일산병원학술지 2019;18(1):39-44
서 론
복강경을 이용한 수술은 개복수술과 비교할 때 수술 후 통 증이 적고 회복이 빠르며 흉터가 적게 발생하는 미용적 효과 등의 장점이 있다.1하지만 복강경 수술은 개복수술에 비해서 , 수술자의 시야가 제한되는 단점을 극복하기 위해 이산화탄소
(CO2)를 환자의 복강내에 주입하여 기복(pneumoperiton- 을 만
eum) 들어 수술에 필요한 시야와 공간을 확보하는 과정 이 필요하다 하지만 이산화탄소를 통한 기복은 환자의 복압. 의 상승을 유발하며 이는 체내 이 (intra-abdominal pressure)
산화탄소의 흡수를 일으켜 심혈관계 호흡계 및 내장혈류순환, 의 병태생리의 변화를 일으킨다 (splanchnic perfusion) .2
복강경하 담낭절제술을 받는 환자에 있어서 어깨통증(post- 은 수술부위 통증
laparoscopic shoulder pain) (incisional 과 함께 흔히 호소하는 증상이다 수술 후 어깨통증
site pain) .
이 발생하는 기전은 아직까지 명확하게 알려져 있지 않지만 최, 근 연구에 따르면 CO2를 통한 기복의 생성이 어깨 통증의 발생 과 연관된 것으로 보고되고 있다.3-6
기존 연구에 의하면 깊은 수준의 근 이완은 수술 시야의 확보
깊은 근 이완이 복강경하 담낭 절제술 후 발생하는 어깨 통증에 주는 영향
국민건강보험 일산병원 마취통증의학과
최관웅 이해연 배재찬 강상화 , , ,
Effect of Deep Neuromuscular Block on the Shoulder Pain after Laparoscopic Cholecystectomy
Kwan Woong Choi, Haeyeon Lee, Jae Chan Bae, Sang Hwa Kang
Department of Anesthesiology and Pain Medicine, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea
Background: Patients commonly experience postoperative shoulder pain after laparoscopic surgery. Previous studies have reported that a deep neuromuscular block can provide good working conditions for surgeons and reduce postoperative pain in patients by lowering intra-abdominal pressure. The objective of this study was to evaluate the effect of a deep neuromuscular block on shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy.
Methods: Eighty-two patients who were scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomly assigned to the control (group C) or deep neuromuscular block (group D) groups. The patients received 0.6 mg/kg (group C) or 1.2 mg/kg (group D) of rocuronium during anesthesia induction. The deep neuromuscular block state in group D was maintained by continuous infusion of rocuronium (10 16 – mcg/kg/min) by monitoring of post-tetanic count (PTC). Both postoperative shoulder and incisional site pain were assessed in the recovery room and ward for 24 hours.
Results: There were no clinically significant differences in postoperative shoulder pain or incisional pain between the two groups at each time point.
Conclusion: Deep neuromuscular block in laparoscopic cholecystectomy could not reduce postoperative shoulder pain. The limitation of this study was the lack of agreement on the optimal pressure during laparoscopic cholecystectomy.
Key Words: Deep neuromuscular block, Laparoscopic surgery, Postoperative shoulder pain
책임저자 강상화:
경기도 고양시 일산동구 일산로
10444 100
국민건강보험 일산병원 마취통증의학과 전화: (031)900-0299, 팩스: 0303-3448-7107 E-mail : moong73@nhimc.or.kr
본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음
* (NHIMC 2017CR057).
를 도우며 낮은 압력의 기복을 이용한 복강경 수술에서 수술 , 후 어깨 통증이 줄어들었다는 보고가 있다.7-10
최근 개발된 sugammadex(Bridion®, Merck Sharp and 는 비탈분극성 근이완 Dohme-MSD, Oss, the Netherlands)
제인 rocuronium에 매우 강한 친화력을 가지며 선택적으로 , 결합하여 근이완을 역전시킨다. Rocuronium을 이용한 매우 깊은 정도의 근 이완에서도 sugammadex는 근이완의 빠른 역 전이 가능하기에 최근 그 사용빈도가 점차 증가하고 있다, .11
이에 본 연구에서는 rocuronium의 지속주입을 통한 깊은 근이완이 복강경하 담낭 절제술을 받는 환자에게서 수술 후 어 깨 통증에 미치는 영향을 알아보며 이러한 깊은 근 이완의 역, 전은 sugammadex를 이용하도록 한다 부가적으로 수술 중 . 복압의 정도 수술 후 통증 진통제의 사용량의 정도 부작용의 , , , 발생 및 환자 퇴원일수에 미치는 영향에 대해서 알아보고자 한 다 또한 본 연구결과에 따라 복강경하 담낭 절제술 환자에서 . 수술 중 깊은 근이완을 유지해야 하는 근거를 마련할 수 있을 것이다.
대상 및 방법
본 연구는 국민건강보험 일산병원의 임상연구윤리위원회의 승인을 받았다.
년 월부터 년 월까지 복강경하 담낭 절제술이 2017 11 2018 9
예정된 만 세 이상 세 미만의 미국 마취과 의사협회 신체19 70 등급(ASA class) 1~3에 해당하는 총 명의 대상자를 모집하82 였다 심각한 심장 호흡기 간 신장 및 뇌신경계 질환이 있는 . , , , 환자나 rocuronium 또는 sugammadex에 과민반응이 있는 환자 임산부 본 연구에 대해 이해를 하지 못하거나 의사소통, , 이 불가능한 환자는 대상자에서 제외되었다.
본 연구는 전향적 무작위 조절연구(prospective random- 로 진행하였으며 모든 대상자들은 ized controlled study) ,
에서 제공된 배정표에 따라 www.randomizer.org/form.htm
대조군과 대상군으로 무작위 배정하였다 연구 참여 동의 획득 . 및 술 전후 평가는 한 명의 연구자(S.H.K)가 시행하였고 이 연, 구자는 수술 중 마취 및 연구약제 투여에 관여하지 않았으며, 대상자 개개인의 배정군을 알 수 없었다 수술 후 통증점수의 . 평가는 numeric rating scale(NRS; 0~10)를 이용하여 연구 담당자(K.W.C)가 수행하였다.
대상자가 수술실에 도착하면 표준 마취감시장치인 심전도 와 맥박산소계측기를 부착하고 혈압을 측정하였다 마취 유도. 를 위해 propofol 1.5~2mg/kg, remifentanil 1µg/kg를 정
주하였으며 대조군(group C)과 대상군(group D)모두 rocu- ronium으로 근 이완을 유발한 후 기관내 삽관을 시행하였다. 마취의 유지는 50% 산소와 흡입마취제인 desflurane으로 하 였으며 수술 중 통증의 조절은 remifentanil을 이용하였다 적. 절한 마취 깊이를 유지하기 위해 bispectral index(BIS)를 감 시하여 그 값을 40~60 정도로 유지할 수 있도록 desflurane 의 투여 농도를 조절하였으며, remifentanil의 투여율은 피 험자의 기저 혈압 및 맥박수의 20% 범위에서 유지될 수 있도 록 농도를 조절하였다 두 군 모두 수술 예상 종료 시점 분 . 30 전에 수술 후 통증 조절을 위한 진통제로 1µg/kg fentanyl의 과 항 구토제인 ramosetron 0.3mg을 정주하였다 수술이 . 끝나면 desflurane remifentanil과 의 투여를 종료하고 배 정된 군에 따라 미리 준비된 근 이완 역전제(group C, glyco- pyrrolate 0.2mg neostigmine 1mg; group D, sugam-과 를 투여한 후 피험자의 의식이 돌아오고 자 madex 4mg/kg) ,
발 호흡의 회복이 확인된 후 발관하고 회복실로 이동하였다.
를 이용한 근이완의 역전시에는 신경근 감시장 Sugammadex
치(nerve stimulator)에서 Post-tetanic count(PTC) 1~2가 회 나타나는 것을 확인한 뒤에 4mg/kg을 정맥투여 하였다.
신경근 감시장치는 수술 중 근이완의 상태를 보기 초 간15 격으로 train-of-four(TOF) 및 분 간격으로 5 PTC를 측정 하였으며, group C(대조군 의 경우 마취 유도시에만 ) rocuro-
을 투여하였고 대상군 의 경우 nium 0.6mg/kg group D( ) ro-
을 마취 유도시 투여한 이후 감시 하에 curonium 1.2mg/kg
으로 지속 주입하였으며 투여량이 최대
10~16mcg/kg/min ,
를 넘지 않도록 하였다
16mcg/kg/min .
본 연구에서 보고자 하는 주요 관찰항목인 수술 후 어깨 통 증뿐 아니라 부가적으로 알아보고자 했던 수술 부위 통증을 다음과 같은 시점에 NRS를 통해서 측정하였다. NRS 0~10는 점까지 측정하였으며 통증이 하나도 없는 경우를 상상할 수 0, 있는 최악의 통증이 으로 대상자에게 설명을 한 뒤 그 점수10 를 말하도록 하였다 통증 점수의 측정은 회복실과 병실에서 이. 루어졌으며 회복실에서는 입실직후 입실 분 후 퇴실 직전, , 10 , 까지 총 번에 걸쳐서 어깨통증과 수술부위 통증 명치의 통증3 , 을 측정하였다 병실에서는 수술 종료 후 . 4, 8, 12 24및 시간에 서 동일한 항목에 대해서 측정하였다 또한 두 군 모두에서 회. 복실 및 병실에서 사용한 총 진통제의 양도 측정하였다 부가적. 으로 수술 중 복강내압을 알아보기 위해 복강경이 들어간 직 후, 분 그리고 분 총 차례에 걸쳐서 복강내 압력15 30 3 (mmHg) 을 측정하였으며 환자의 수술 후 회복의 지표가 될 수 있는 가, 스 배출시간 및 입원기간도 함께 알아보았다.
기존 연구에서 복강경하 수술에서 복강내 압력이 12mmHg 보다 낮은 경우에 어깨통증 발생율의 relative risk 47% 가 감 소한다고 하였으며 이에 따라서 본 연구에서 깊은 근 이완이 , 어깨통증의 발생율을 1/3으로 감소시킨다고 가정했을 때, al-
에서 군당 명의 대상자가 필요하며 pha 0.05, power 90% 37 , 중도탈락을 고려하여 각 군당 명으로 총 명의 대상자를 41 82 연구에 참여시켰다 통계자료의 표시는 정규분포를 따르는 연. 속형 자료의 결과는 평균 표준편차로 정규분포를 따르지 않± , 는 연속형 자료는 중위수 사분위 범위 로 표시하였다 또한 두 ( ) . 군에서 시간의 변화에 따른 측정지표의 변화도 확인하기 위해 선형복합모델(linear mixed model)을 적용하였다 통계분석. 은 PASW statistics 18(SPSS Inc. USA)를 사용하였으며 자료 의 특성에 따라 independent t-test(혹은 Mann-Whitney
또는 또는
rank sum test), Chi-square( Fisher’s exact test) repeated measures ANOVA with the Bonferroni correc-
를 사용하였다 통계의 결과는
tion . p 값이 0.05 미만일 때 통계 적으로 유의한 것으로 간주하였다.
결 과
대조군(group C)과 대상군(group D)에서 두 군 간의 성별, 나이 키와 체중, , ASA class 및 수술 중 투여된 수액의 양은 유 의한 차이를 보이지 않았다(Table 1). 본 연구에서 주로 관찰 하고자 했던 수술 후 어깨 통증은 각각의 시간대에 회복실 및 병실에서 측정한 값이 두 군 간에 임상적으로 의미 있는 차이 가 없었으며 수술 부위 통증과 상복부 통증 또한 의미 있는 차, 이를 보이지 않았다(Table 2, Figs. 1-3). 또한 두 군간의 수술 중 복강내 압력도 차이는 없었다(Table 2, Fig 4). 부가적으로
알아보았던 수술 중 및 수술 후 진통제의 총 투여량과 환자의 수술 후 가스 배출시간 및 입원기간 역시 의미 있는 차이를 보 이지 않았으나 수술 중 투여한 , remifentanil의 총 투여량이 깊은 근 이완을 유지한 group D에서 대조군에 비해 임상적으 로 유의한 차이를 보였다(group D 384.24±114.44 vs group C 450.73±133.59; p = 0.0178; Table 3).
고 찰
수술 후 통증은 수술 이후에 불가피하게 따르는 중요한 부작 용이다 이는 각종 합병증의 위험을 높이며 수술 후 환자의 회. 복을 지연시킬 뿐 아니라 환자의 삶의 질에도 영향을 미치게 된 다.12복강경을 이용한 수술의 경우 수술적 절개 부위가 적어 수 술 후 통증이 감소되어 환자의 회복이 빠르고 추가적으로 흉터 가 적게 남는 미용적인 효과도 있어서 최근 복부 수술이나 흉부 수술의 대부분은 복강경을 이용해서 이루어지고 있다.1또한 담 낭 절제술의 경우 복강경을 도입하면서 수술적인 합병증의 감 소와 수술 후 회복의 촉진을 통한 재원기간의 감소의 장점이 뚜 렷하여 최근에는 기존의 개복 수술을 거의 대체하고 있다.13
하지만 수술 중 시야와 공간 확보를 위해 이산화탄소를 이용 한 기복(pneumoperitoneum)을 만드는 과정에서 발생하는 복강 내 압력의 상승은 체내의 이산화탄소의 흡수를 일으켜 내 장혈류순환 및 병태생리의 변화를 일으킨다.2 또한 복강경하 수술을 시행 받은 환자에서 수술 부위 통증뿐만 아니라 횡경 막하 통증과 어깨의 통증도 흔하게 호소하는 것을 볼 수 있는 데 아직까지 이 기전에 대해서는 명확하게 알려져 있지는 않, 으나 기복의 생성이 복강 내 횡경신경 말단(phrenic nerve
을 자극이 어깨통증의 발생의 중요한 원인이라고 최 ending)
Total (N=82) Group D (N=41) Group C (N=41) p-value
Sex 0.1453
Male 24 (29.27%) 9 (21.95%) 15 (36.59%)
Female 58 (70.73%) 32 (78.05%) 26 (63.41%)
Age 44.65±11.06 44.71±9.82 44.59±12.29 0.9605
Height (cm) 162.69±8.45 162.86±8.42 162.53±8.59 0.8603
Weight (kg) 67.82±12.17 65.32±11.99 70.33±11.96 0.0618
ASA class 0.3896
1 59 (71.95%) 32 (78.05%) 27 (65.85%)
2 20 (24.39%) 7 (17.07%) 13 (31.71%)
3 3 (3.66%) 2 (4.88%) 1 (2.44%)
Fluid intake (ml) 372.47±117.87 383.25±118.94 361.95±117.33 0.4196
Group D: deep neuromuscular block group; Group C: control group Table 1. Demographic data
Total (N=82) Group D (N=41) Group C (N=41) p-value p-value (adjusted)
IAP (mmHg)
T1 11.13±3.02 10.63±2.64 11.66±3.32 0.1316 0.3948
T2 11.48±1.84 11.08±1.62 11.89±1.98 0.0553 0.1659
T3 11.88±7.09 10.42±1.08 13.14±9.59 0.3098 0.9294
Incision site pain
P1 4.72±2.3 4.65±2.3 4.78±2.32 0.8002 >.9999
P2 5.25±1.89 5±1.63 5.49±2.1 0.2474 >.9999
P3 4±1.66 3.75±1.51 4.24±1.77 0.1818 >.9999
W1 3.76±2.3 3.59±2.38 3.92±2.24 0.5262 >.9999
W2 2.9±2.06 2.63±1.99 3.15±2.11 0.2682 >.9999
W3 2.45±1.73 2.21±1.58 2.68±1.86 0.2355 >.9999
W4 2.15±1.81 2±1.86 2.31±1.77 0.4698 >.9999
Epigastric pain
P1 1.86±2.33 1.5±2.04 2.22±2.56 0.1667 >.9999
P2 2.06±2.41 1.73±2.12 2.39±2.64 0.2163 >.9999
P3 1.69±1.96 1.2±1.36 2.17±2.32 0.0246 0.1722
W1 2.51±2.82 2.36±2.83 2.67±2.83 0.6328 >.9999
W2 1.78±2.21 1.71±2 1.85±2.42 0.7829 >.9999
W3 1.39±1.77 1.47±1.61 1.32±1.93 0.6996 >.9999
W4 1.09±1.55 1.38±1.48 0.78±1.59 0.0909 0.6363
Shoulder pain
P1 0.65±1.31 0.63±1.05 0.68±1.54 0.8437 >.9999
P2 0.49±0.91 0.45±0.75 0.54±1.05 0.6702 >.9999
P3 0.41±0.83 0.33±0.62 0.49±1 0.3805 >.9999
W1 0.71±1.28 0.83±1.48 0.59±1.04 0.4168 >.9999
W2 0.73±1.43 1.08±1.73 0.4±0.98 0.0386 0.2702
W3 0.64±1.22 0.82±1.23 0.47±1.2 0.2235 >.9999
W4 0.69±1.44 0.9±1.41 0.47±1.46 0.2042 >.9999
IAP: Intra-abdominal pressure; T1: scope entry time; T2 and T3: 15min and 30min after scope enter; P1: PACU admission; P2: 10 minutes after PACU admission; P3: discharge from PACU; W1: 4hrs after surgery; W2: 8hrs after surgery; W3: 12hrs after surgery; W4: 24hrs after surgery Table 2. Comparison of intra-abdominal pressure (mmHg) and pain score (Numeric rating scale)
Fig. 1. Comparison of postoperative shoulder pain. Bridion is deep neuromuscular block group. (PA: PACU admission;
P10: 10 minutes after PACU admission; PD: discharge from PACU; W4: 4 hours after surgery; W8: 8 hours after surgery; W12: 12 hours after surgery; W24: 24 hours after surgery)
Fig. 2. Comparison of postoperative incision site pain.
Bridion is deep neuromuscular block group. (PA: PACU admission; P10: 10 minutes after PACU admission; PD:
discharge from PACU; W4: 4 hours after surgery; W8:
8 hours after surgery; W12: 12 hours after surgery;
W24: 24 hours after surgery)
근 연구에서 보고되었다.3-6
기존 연구에 따르면 일반적으로 사용하는 압력(11~12mmHg) 보다 낮은 압력(8~9mmHg)으로 복강경하 담낭 절제술을 시 행하였을 때 수술 후 어깨 통증이 줄어들었으며,14,15산부인과 수술에서 깊은 수준의 근 이완이 이루어질 경우 수술 시야 확 보를 도와주고 이와 동시에 복강내 압력을 줄여 복강경 수술 후 어깨 통증이 줄어들었다고 보고하였다.7-10이에 본 연구자 들은 마취 중 깊은 근 이완의 유지가 복강경하 담낭절제술에서 수술 후 어깨 통증의 감소에 도움이 될 것이라고 가정하고 이 연구를 진행하였다.
하지만 본 연구의 결과에서는 깊은 근 이완을 유지한 군에, 서 대조군과 비교하여 어깨 통증 정도의 차이는 없었으며 절개 , 부위 통증 및 횡경막하의 통증의 정도 또한 차이가 없었다 추. 가적으로 회복실 및 병동에서 수술 후 통증을 조절하기 위해 투여된 진통제의 양과 환자의 수술 후 회복의 지표 중 하나인 가스 배출시간 및 입원기간도 임상적으로 의미 있는 차이를 보 이지 않았다.
본 연구에서 두 군 사이에서 수술 후 어깨 및 수술 부위 통 증의 차이가 발생하지 않았던 이유는 다음과 같이 해석할 수
있을 것 같다 본 연구에서 연구자들은 깊은 수준의 근 이완이 . 유지가 되고 있는 경우라면 동일한 압력이 복강내 횡경신경 말, 단에 작용한다고 하더라도 일반적인 수준의 근 이완의 상태보 다는 이에 미치는 영향이 적을 것이라고 가정하였다 하지만. , 결과에서 알 수 있듯이 본 연구에서는 10~13mmHg의 복강 내 압력이 유지되고 있었으며(Table 2), 이는 깊은 근 이완을 유발하지 않고 진행한 기존 연구에서 어깨 통증의 발생을 줄 이기 위해 유지한 압력인 8~9mmHg보다는 높은 일반적인 수 준의 기복을 만들기 위한 압력이다.14,15따라서 깊은 수준의 근 이완을 유지하는 것보다는 절대적인 복강내 압력을 줄여주는 것이 수술 후 어깨 통증의 발생은 줄이는데 매우 중요한 요소 라고 해석할 수 있을 것 같다 하지만 최근 발표된 메타 분석 결. 과에 의하면 연구자에 따라 어깨통증 및 복부의 통증의 차이가 없는 것으로도 보고되기도 하였다.16
본 연구에서 주로 관찰하고자 하는 지표는 아니었으나 깊은, 근 이완을 유지한 군에서 수술 중 통증 조절을 위해서 투여된
의 양이 대조군에 비해 임상적으로 의미 있는 차 remifentanil
이를 보였다(Table 3). 이 결과를 나타낸 원인에 대해서는 더 연구를 해 봐야 확인할 수 있겠지만 마취 중 깊은 근 이완의 유,
Total (N=82) Group D (N=41) Group C (N=41) p-value
Remifentanil (mcg) 417.49±128.06 384.24±114.44 450.73±133.59 0.0178
Fentanyl (mcg, at PACU) 54.69±14.27 51.04±5.1 58.33±19.03 0.0813
Tridol (mg, at Ward) 80.32±58.96 92±74.55 67.05±30.26 0.1342
Gas pass time (hour) 27.05±13.08 28.46±14.19 24.43±11.27 0.5256
Hospital stay time (day) 4.23±1.41 4.1±1.02 4.37±1.71 0.3922
Table 3. Comparison of intraoperative and postoperative analgesics, gas pass time and hospital stay
Fig. 3. Comparison of postoperative epigastric pain.
Bridion is deep neuromuscular block group. (PA: PACU admission; P10: 10 minutes after PACU admission; PD:
discharge from PACU; W4: 4 hours after surgery; W8:
8 hours after surgery; W12: 12 hours after surgery;
W24: 24 hours after surgery)
Fig. 4. Comparison of intra-abdominal pressure (mmHg).
Bridion is deep neuromuscular block group. (TI: scope entry time; 15min: 15 minutes after scope enter; 30min:
30 minutes after scope enter)
지가 수술 중 혹은 수술 후의 통증의 발생 기전에 어느 정도 연 관이 있을 것으로 사료된다.
결론적으로 본 연구를 통해서 알 수 있는 사실은 복강경을 이용한 담낭절제술에서 수술 후 어깨 통증을 줄이기 위해서 는 깊은 근 이완을 유지함과 동시에 외과의사의 수술 시야를 방해하지 않는 조건하에서 최대한 낮은 복강내 압력을 유지 하는 것이 필요하다는 것이다 하지만 기존의 다른 연구들에서. 도 본 연구와 같이 수술 후 통증에 차이가 없는 결과가 보고되 었던 것을 고려하여 볼 때,17,18복강경 수술에서 발생하는 어 깨 통증을 줄이기 위해서는 이를 유발하는 병태생리에 대한 깊 은 연구가 더 필요할 것으로 생각한다.
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