Elmslie-Trillat-Marquet 술식을이용한재발성슬개골아탈구또는탈구의치료결과

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목 적 :슬개골의 부정정열을 동반한 슬개골의 아탈구 또는 탈구의 수술적 치료 방법 중 Elmslie-Trillat-Marquet 술식을 이용한 치료 후 임상 및 방사선학 적 결과를 후향적으로 분석하고자 하였다.

대상 및 방법 :1993년 5월부터 2000년 3월까지 슬개골 재발성 아탈구 또는 탈구로 Elmslie-Trillat-Marquet 술식을 이용해 치료 받은 환자 14명, 15예를 대상으로 하였다. 평균 경과관찰 기간은 54.5개월(12개월-8년 10개월)이었다. 수술 후 치료 결과에 대한 평가는 주관적 평가, 객관적 평가, 그리고 방사선 학적 검사를 이용하였다.

결 과 :재발성 슬개골 탈구의 원인으로는 고위슬개골이 11예, 외측 지대 경직이 8예, 슬개골 이형성은 7예(46%), 대퇴과의 이형성은 13예(86%), 관절 이완성이 1예였다. Q각은 수술 전 평균 28.5^°에서 수술 후 평균 13^°로 교정되었다. Cox의 평가기준을 이용한 주관적 평가에서는 양호 이상이 13예(87%) 였으며, Fulkerson의 기능적 슬관절 점수를 이용한 객관적 평가에서는 14예(93%)에서 양호 이상의 결과를 보였다. 방사선 소견상 수술 전과 비교하여 경 골 결절부는 평균 8 mm 높아 졌고, Insall-Salvati 지수와 일치각은 통계적으로 유의하게 교정되었고(p<0.001), 외측 아탈구와 외측 경사도 전례에서 교정 되었다. 합병증으로는 비흡수성 봉합사에 의한 자극이 1예 있었고, 전위된 경골 결절부의 골절이나 불유합, 감염, 피부괴사 등은 없었으며, 슬개골 탈구의 재발도 없었다.

결 론 :Elmslie-Trillat-Marquet 술식은 부정 정열이 있는 재발성 슬개골 아탈구 또는 탈구의 치료시 슬개골 정열을 3차원적으로 교정해줄 수 있는 효과적 인 수술 방법이다.

색인 단어 :슬개골, 재발성 탈구, Elmslie-Trillat-Marquet

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Elmslie-Trillat-Marquet 술식을 이용한 재발성 슬개골 아탈구 또는 탈구의 치료 결과

김진구∙문형태∙황인환∙최덕신∙문정석

인제대학교 서울백병원 정형외과

723 723 통신저자 : 김 진 구

서울시 중구 저동 2가 85 인제대학교 서울백병원

TEL: 02-2270-0028∙FAX: 02-2270-0024 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2002년도 대한 슬관절학회 춘계학술대회에서 발표되었음.

Evaluation of the Elmslie-Trillat-Marquet Procedure for Recurrent Patellar Subluxation or Dislocation

Jin Goo Kim, M.D., Hyung Tae Moon, M.D., In Hwan Hwang, M.D., Deog Shin Choi, M.D., and Jeong Seok Moon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea

Purpose :To assess the clinical and radiographic results of the Elmslie-Trillat-Marquet procedure used to treat recurrent patellar sublux- ation or dislocation with patellar malalignment.

Materials and Methods :A total of 15 knees in 14 patients were evaluated at an average of 54.5 months (12 to 106) following the Elmslie- Trillat-Marquet procedure; carried out between May 1993 and March 2000. The evaluation included subjective, objective and radiographic assessments.

Results : The causes of recurrent patella dislocation were patella alta (11 knees), tight lateral retinaculum (8 knees), patella dysplasia (7 knees), femoral condyle dysplasia (13 knees) and joint hyperlaxity (1 case). The average preoperative Q-angle was 28.5^°and the post- operative angle 13^°. Subjective evaluation using Cox’s criteria showed excellent or good results in 13 knees (87%), and the objective evaluation using Fulkerson’s functional knee score showed excellent or good results in 14 knees (93%). The mean anterior tibial tubercle displacement was 8 mm (7-11 mm), and the patella congruence angle and Insall-Salvati index were significantly corrected (p<0.001).

Lateral subluxation and patellar tilt angle were corrected in all cases. The only complication was an irritation due to nonabsorbable suture material. There were no redislocations, infections, nonunions, or fractures of the transferred tibial tubercle during the follow-up period.

Conclusion :The Elmslie-Trillat-Marquet procedure for recurrent patellar subluxation or dislocation can basically correct malalignment tridimensionally.

Key Words : Patella, Recurrent dislocation, Elmslie-Trillat-Marquet

Address reprint requests to Jin Goo Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital 85, 2-ga, Jeo-dong, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea Tel : +82.2-2270-0028, Fax : +82.2-2270-0024 E-mail: [email protected]

서 론

슬개골의 부정 정열을 동반한 슬개골 재발성 아탈구 또는 탈 구에서 치료의 기본은 비수술적인 보존적 치료 방법이나, 적절 한 보존적 치료에도 불구하고, 증상이 지속되거나 아탈구 또는 탈구가 재발할 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 재발성 슬개 골 아탈구 또는 탈구의 수술적 치료는 크게 외측 지대 유리술, 근위부 재정렬, 원위부 재정렬, 근위부 및 원위부 재정렬, 신전 기전의 재정열을 동반한 슬개골절제술 등 다양한 수술 방법들이 알려져 있지만 적절한 수술적 치료 방법의 선택은 쉽지 않다.

본 연구에서는, 재발성 슬개골 아탈구 및 탈구로 수술을 받은 환자들 중에서 신전 기전의 원위부 재정열 술식에 속하는 Elm- slie-Trillat 술식^3,17)과 Marquet 술식¹³⁾을 변형한 Elmslie-Tril- lat-Marquet 술식¹⁵⁾으로 치료받은 환자들의 임상 및 방사선학 적 치료 결과에 대해서 후향적으로 평가해 보고자 하였다.

연구 대상 및 방법

1993년 5월부터 2000년 3월까지 Elmslie-Trillat-Marquet 술 식¹⁵⁾을 이용해 치료한 전체 18예 중, 1년 이상 경과 관찰이 가 능하였던 14명, 15예를 대상으로 하였다. 평균 경과 관찰기간은 54.5개월(12개월-8년 10개월)이었다.

환자의 나이는 17세에서 55세로 평균 29.5세 였으며, 남자가 4명, 여자가 10명이었다. 수술 적응증은 골격적으로 성숙한 환 자 중에서 재발성 슬개골 아탈구 또는 탈구의 진단으로 최소 3 개월 이상의 비수술적 치료에 실패한 경우로 하였다. 재발성 슬 개골 아탈구 및 탈구의 진단은 병력, 이학적 검사 그리고 방사 선학적 소견으로 하였는데, 수술 전과 수술 후 이학적 검사에서

불안검사(apprehension test), 수동적 슬개골 경사 검사(pas- sive patellar tilt test), Q-각 측정, 관절의 이완성 검사를 실시 하였다. 경과 관찰 시 임상적 평가는 Cox의 기준을 이용한 주관 적 평가³⁾와 Fulkerson의 기능적 슬관절 점수⁷⁾를 이용한 객관적 평가로 실시하였다.

수술 전, 후 방사선 검사에는 전후방 촬영 및 30^°굴곡 측면 촬영, Merchant 축상을 기본적으로 촬영하였고, Skyline view, motion CT 또는 자기공명영상 촬영을 필요에 따라 실시하였다.

30^°굴곡 측면상에서 Insall and Salvati 방법¹¹⁾에 의해 슬개골 높이를 측정하였고, 슬개건과 슬개골 길이비가 1.2 이상인 경우 를 고위슬개골로 분류하였으며, 교차징후로 대퇴과의 이형성을 분류하였다⁴⁾(Fig. 1, 2). Merchant 축상에서는 슬개골 일치각 (Congruence angle)을 측정하였고(Fig. 1, 2), Skyline view 또는 motion CT 촬영 중 슬관절 30^° 굴곡상에서 Wiberg와 Baumgartl의 분류법^2,19)에 따라 슬개골의 모양을 분류하고 III형 과 IV형을 이형성으로 분류하였다. Fulkerson 등⁷⁾의 방법으로 슬개골 경사각(tilt angle)(Fig. 3)과 일치각을 측정하여 슬개골 외측 경사(Tilt)와 아탈구로 평가, 분류하였다. 외측 경사는 외 측 슬개대퇴각 또는 경사각이 내측으로 열린 경우로 하였으며, 아탈구는 일치각이 정상범위인 -8^°(SD 6^°)를 벗어난 경우로 하 였다.

수술 전, 후의 Insall-Salvati 지수와 일치각의 비교는 Wilcox- on signed rank test를 이용하여 유의성을 검증하였다.

1.수술 방법

환자를 앙와위로 눕히고, 전신마취 하에서 이학적 검사를 실 시하였으며, 대퇴부에 지혈대를 감고, 수술할 하지에 소독 및 드 래핑을 실시하였다. 먼저 관절경 검사를 시행한 후에, 슬개골 중

Fig. 1.Preoperative radiograph. A: Knee lateral radiograph shows patella alta. Insall-Salvati Index (c/a)=2.2, B: Merchant view. Sul- cus angle is 147^°and congruence angle (C.A) is+41^°. (a: patella length, b: Blumensaat’s line, c: patellar tendon length).

A B

Fig. 2.Postoperative radiographs on the same patient of Fig. 1 after the Elmslie-Trillat-Marquet procedure. A: Knee lateral radiograph.

Patella alta is partially corrected. ( Insall-Salvati index=1.7), B: Mer- chant view denoting congruence angle (C.A) of -33^°. (a: patella length, b: Blumensaat’s line, c: patellar tendon length d: tibial tuberosity height).

A B

C.A

c b a

d

a C.A

b

c

앙에서 경골 결절 하부 7 cm까지 절개 하고, 외측 지대 이완술 을 실시한 후, 슬개 대퇴관절의 관절막에 절개를 실시하였다.

경골 조면을 2×6×1 cm 크기로 절골하여 슬개골 불안정성 이 교정될 정도로 내측 전이 시키면서, 전방 이동 시켰고, 고위 슬개골이 있을 때는 수술 전 측면 방사선 검사상 Insall-Salvati ratio가 1.2 정도 되는 위치로 원위부 이전술을 동시에 시행하였 다(Fig. 4). 절골된 골편을 고정하기 전에 K강선으로 임시 고정 하여 슬개골 maltracking이나 슬개-대퇴 관절의 마찰 또는 압 력정도, 대퇴 과간부에서 슬개골의 위치를 무릎관절 운동으로 확인한 후 4.5 mm 피질골 나사 2개를 사용하여 고정하였다. 수 술 후 6주간 부분 체중 부하를 시행하였으며, 방사선 소견 및 임상 증상을 고려하여 이후 전체중부하를 허용하였다.

결 과

수술 전 이학적 검사에서는 전례에서 불안 검사 양성 소견을 보였고, 수동적 슬개골 기울기 검사에서는 8예에서 양성 소견을 보였다. 2예의 경우는 대퇴부 골수염으로 수술을 받은 병력이 있는 환자로 외측 지대 경직이 있었고, 이 중 한 환자는 관절의 과이완성을 보이는‘mal-loose 증후¹⁾’양성 환자였다. Q-각은 모든 환자에서 15^° 이상으로 비정상이었고, 평균 Q각은 28.5^° (SD 1.92^°)였다(Table 1).

수술 후 이학적 검사에서는 불안 검사 및 수동적 슬개골 경사 검사는 모두에서 음성으로 교정되었다. 수술 후 평균 Q-각은 13^°(SD 2.48^°)로 교정되었고, 최종 경과 관찰 기간동안의 평균 Q각은 13.1^°(SD 2.49^°)였다(Table 1).

수술 전 재발성 탈구의 원인으로는 슬개골 외측 지대 경직이 8예(53%), 슬개골 및 대퇴골 이형성이 각각 7예(47%), 13예 (87%), 고위 슬개골이 11예(73%), 관절 이완성이 1예(7%)였 다(Table 2).

수술 시 시행한 관절경 검사에서는 골연골 골절이 5예, 내측 반월상 연골 손상이 1예, Outerbridge 분류상 III, IV 단계의 골연골 병변이 2예 있었다.

Cox의 평가기준³⁾을 이용한 주관적 평가에서는 10예(66.7%) 에서 우수(Excellent), 3예(20%)에서 양호(Good), 2예(13%) 에서 보통의 결과를 얻었으며 불량(Poor)은 없었다.

Fulkerson의 기능적 슬관절 점수⁷⁾를 이용한 객관적 평가에서 는 10예(66.7%)에서 우수, 4예(26.7%)에서 양호, 1예(6%)에 서 보통의 결과를 보였다(Table 3).

방사선학적 평가상 수술 전 1.29 (0.9-1.6)였던 평균 Insall- Salvati 지수는, 수술 후 1.08 (0.9-1.2)로 교정되었다. 전체 15 예 중 11예(73%)는 고위슬개골을 보였다. 경골 결절부의 전내 측 전위로 인한 높이 증가는 평균 8 (7-11) mm였다. 슬개골 일치각(Congruence angle)은 수술 전 평균 +22.1^°(SD 12.44^°)에서 수술 후 -11.7^°(SD 15.3^°)로 교정되었다(Table 4).

Fig. 3.Preoperative CT showing the measurement of the patella tilt angle (PTA). It also shows type III patella by Wiberg classifica- tion and a hypoplastic femoral trochlear.

PTA

Fig. 4.Intraoperative photograph showing a three-dimensionally shifted tibial tubercle.

Tibial tubercle size 2×6×1 cm

SD; standard deviation.

Preop Postop Last follow-up Positive apprehension 15 cases (100%) 0 0

test

Positive passive 8 cases (53%) 0 0 patellar tilt test

Mean Q-angle 28.5^°(SD 1.92^°) 13^°(SD 2.48^°)13.1^°(SD 2.49^°) Table 1.Physical Examination Findings

*; Type III or IV by Classification of patella morphology, according to Wiberg and Baumgartl¹⁹⁾.

Cases (%) Tight lateral retinaculum 8 (53%) Abnormal patella shape* 7 (47%)

Patella alta 11 (73%)

Dysplasia of femoral condyle 13 (87%) Generalized ligamentous laxity 1 (6.7%) Table 2.Causes of recurrent patellar dislocation

수술 전, Fulkerson 등의 분류상 슬개골 외측경사(tilt)와 외 측 아탈구를 함께 보인 예는 8예(53%)였으며, 나머지 7예 (47%)에서는 아탈구만 보였다. 수술 후에는 15예 모두에서 외 측경사와 외측 아탈구가 교정되었다(Table 4).

평균 54.5개월 경과 관찰 기간동안 경골 골절 이전 부위에서 의 불유합, 감염, 골절, 고정나사의 실패 등의 합병증은 보이지 않았고, 슬개골 재탈구, 피부괴사도 없었다. 1예에서 비흡수성 봉합사의 자극으로 인한 통증으로 국소마취하 봉합사 제거술이 필요하였다.

고 찰

재발성 슬개골 아탈구 및 탈구의 치료는 보존적 치료가 우선 적으로 시행되어 질 수 있다. 하지만 부정 정열을 동반한 경우 나 다른 정적 또는 동적인 불안정 원인 요소를 가진 경우에는 재발이 흔하며, 이로 인해 발생되는 슬개골을 비롯한 슬관절 내 부 구조물의 손상은 비가역적인 경우가 많고, 젊은 나이에 발생 하여 조기에 퇴행성 변화를 초래하기가 쉽다. 그러므로 일정 기 간 동안의 보존적 치료가 효과가 없는 경우나 재발한 경우는 수 술적 치료가 필요하다. 역사적으로 100여가지가 넘는 많은 수술 적 치료 방법들이 소개되어져 왔고 다양한 결과들이 보고되고 있다. 따라서 수술적인 치료를 시행할 경우에는, 각 수술 방법에 대한 장점 및 한계에 대한 이해, 그리고 재발성 불안정성의 원 인 및 발생 기전에 대한 명확한 이해를 가지고, 환자의 나이나 활동도, 관절 연골이나 슬관절 내부의 상태 그리고 부정 정열의 형태를 고려하여 매 증례마다 개별화된 술식을 적용해야 한다.

재발성 슬개골 아탈구나 탈구를 유발하는 다양한 정적인 요소 와 동적인 요소가 존재하는데 슬개골 외측 구조물의 경직성과

비대, 내측 구조물의 이완과 약화, 그리고 신전 기전의 부정정열 을 유발하는 신전 기전의 이형성으로 요약할 수 있다. 이런 요 인들은 혼재되어 복합적으로 작용하여 아탈구나 탈구를 유발한 다. 또한 재발성 슬개골 탈구는 젊은 나이에 호발하며, 재발성 탈구나 아탈구는 관절연골을 포함한 슬관절 내부 구조물 손상이 동반된 경우가 많다⁹⁾. 따라서 수술적 치료를 시행할 경우 교정 가능한 모든 원인 인자를 근본적으로 교정해줄 수 있는 수술적 치료방법이 필요하다.

외측 슬개 지대 이완술은 슬개골의 외측경사는 교정가능 하 나, 외측으로의 아탈구 또는 탈구를 교정할 수가 없으며, 이 술 식에 내측 보강술을 추가한 방법은 Rider 등⁴⁾의 사체연구에서 처럼 슬관절 신전시 외측으로 경사 및 이동을 보이는 제 2형의 슬개골 궤도(tracking) 교정에는 효과가 있으나, 부정 정렬된 슬관절 신전기전 교정은 불가능 하여, Q각이 정상이고 고위 슬 개골이 없는 매우 제한된 경우에 한해서만 사용될 수 있는 한계 가 있다. 본 연구대상 중 1예에서 외측 슬개지대 이완술 및 내 측 보강술을 시행한 후 슬개골 탈구가 재발하여, Elmslie-Tril- lat-Marquet 술식¹⁵⁾을 이용해 재수술을 시행하였으며 2년 10개 월의 경과 관찰 기간 동안 재탈구는 없었고, Fulkerson의 기능 적 슬관절 점수 99점으로 우수한 결과를 보였다.

근위부 재정렬 술식은 재발성 슬관절 불안정에 중요한 요소인 동적 요소(특히 내측 광근)를 교정해 주는 일종의 대퇴사두근 성형술로서 Madigan¹²⁾, Insall¹⁰⁾ 등에 의해서 시도되었다.

Scuderi 등¹⁶⁾은 Insall의 방법을 이용한 수술의 9년간의 경과 관찰을 보고하면서 Insall의 결과 보다 좋지 않은 81%의 만족스 런 결과를 발표하였으며, 넓은 골반과 증가된 대퇴부 전방 경사 그리고 외반슬을 보이는 여자환자에서는 남자 환자들 경우보다 결과 좋지 않다는 결과를 발표했다. 이는 슬개골 불안정성의 원 인이 되는 정적인 요소를 교정할 수 없는 근위부 재정열 술식의 한계에서 비롯된 것으로 사료된다. 또한 Abraham 등¹⁾은 근위 부 재정열 술식에서 92%의 만족스런 결과를 보고하였으나, 연 골연화증을 가진 환자에서는 2년 뒤 87%로, 5년에서 11년간 경 과 관찰하였을 때는 만족스런 결과가 55%로 급격히 저하되는 결과를 보고하였다. 근위부 재정열 술식은 또한 재탈구의 합병 증이 1.2%로 많다고 보고 하였다.

1938년 Hauser⁸⁾는 경골 결절을 내측 및 원위부로 이전시키 는 원위부 재정열 술식을 발표하였고, 1963년 Marquet¹³⁾은 경 골 결절을 2-2.5 cm 전방 전위시키는 술식을 발표하였다.

Ferguson 등^5,6)은 Marquet 술식¹³⁾을 변형하여 경골결절을 1.25 cm 전방 전위시켜서 Marquet 술식과 비슷한 생역학적 효 과를 보여주었고, Marquet 술식의 단점인 피부괴사, 경골 이전 부 골절 등의 합병증을 줄일 수 있다고 하였다.

Fulkerson 등⁷⁾은 사체에서의 접촉 압력 실험을 통해, 경사 절골술로 경골 골절부를 전내측으로 각각 8 mm, 8.4 mm 이동 시켜 슬개골 외측 관절면에 가해지는 압력을 줄이고, 내외측 관 절면에 가해지는 압력의 균형을 유지시킬 수 있다고 보고하였다.

*value: average (SD), ^�Wilcoxon signed rank test.

Preop Postop Significance (n=15)^� Insall-Salvati Index* 1.29 (0.22) 1.08 (0.11) p<0.001 Congruence Angle* +22.1^°(12.44^°) -11.7^°(15.3^°) p<0.001 Increased tibial tuberosity 8 mm (0.8 mm)

height*

Tilt + Subluxation (cases) 8 0

Subluxation (cases) 7 0

Table 4.Radiographic assessment

Fulkerson score Subjective evaluation

Excellent 10 (66.7%) 10 (66.7%)

Good 3 (20%) 4 (26.7%)

Fair 2 (13%) 1 (6%)

Poor 0 0

Table 3.Clinical assessment

저자들은 재발성 아탈구 또는 탈구의 수술적 치료시 Roux- Elmslie-Trillat 술식 및 Marquet 술식을 변형하여 외측 연부조 직 이완술, 내측 reefing, 경골 결절의 전방 및 내측 전위술을 시행하였고, 고위슬개골이 동반된 경우에는 경골 결절의 전방, 내측 및 원위 이전술을 시행하였다. 외측 연부조직 이완술로 슬 개골의 경사를 교정하였고, 내측 reefing으로 슬관절 운동시 슬 개골의 비정상적 궤적을 교정 하였다. 또한 경골 결절을 전방으 로 평균 8 mm 이동 시킴으로써 피부 합병증 없이 대퇴 슬개 관절에 가해지는 압력을 감소 시켰다. Tsujimoto 등¹⁸⁾은 컴퓨터 단층 촬영을 이용한 연구에서 슬개골 아탈구나 탈구를 가진 군 에서 정상 군에 비해 경골결절이 외측으로 위치하고 있다고 보 고 하였는데, 저자들은 경골결절을 내측으로 이전시켰고, 이학 적 검사에서 Q각과 방사선학적 일치각이 정상 범위에 들도록 교정 함으로써 슬개골 외측에 가해지는 압력을 감소시키고, 슬 개골 내외측 관절면에 가해지는 힘의 균형을 이루었으며, 슬관 절 굴곡 신전 운동 때 생기는 슬개골의 비정상적 궤도 운동을 교정하였다. 슬개골 불안정성에 중요한 요소인 고위 슬개골을 경골 결절의 원위 이전술로 정상범위 또는 정상 범위에 가깝도 록 교정하였다. 결론적으로 저자들은 이 상기 술식으로 다양한 원인으로 발생한 재발성 슬개골 아탈구 또는 탈구를 재발 없이 근본적으로 치료할 수 있었고, 14예(93%)에서 양호(Good) 이 상의 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다. 감염, 불유합, 이전된 경골 결절부의 골절, 피부괴사 등의 합병증은 없었다. 끝으로 이 연구는 대조군이 없는 후향적 연구이며, 또한 수술 결과에 대한 장기간의 경과 관찰이 필요할 것으로 본다.

결 론

Elmslie-Trillat-Marquet 술식은, 부정정열이 동반된 재발성 슬개골 아탈구 또는 탈구를 재탈구나 피부괴사 등의 흔한 합병 증 없이 원인이 되는 다양한 인자들을 3차원적으로 교정해줄 수 있는 효과적인 수술 방법이며, 경골 결절을 8 mm 전방 전위 시키는 것으로도 만족할 만한 효과를 얻을 수 있다고 할 수 있 으나 좀 더 장기간의 경과 관찰과 기초적인 연구가 보강되어야 할 것으로 사료된다.

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