정중 신경내 혈관종 - 증례 보고 -

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CASE REPORT

ISSN 1598-3889∙eISSN 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2011;16(3):175-178.

SURGERY OF THE HAND

JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR

서론

정중 신경내 혈관종은 매우 드물어서 문헌상으로 보고된 예 가 10예 안팎이다. 저자들은 정중 신경내 혈관종을 가진 33세 남자 환자에 대한 증례 보고를 하고자 한다. 환자의 주소는 혈 관종의 기계적 압박으로 인한 수근관 증후군 증상이었다. 미 세수술적 절제를 통해 증상의 완전한 회복을 가져왔다.

증례

2010년 1월 33세 남자 환자가 한달간의 우측 제3, 4수지의 저림과 간헐적 통증을 주소로 내원하였다. 환자의 통증은 손 목의 사용 여부와 관계없이 휴식 시에도 간헐적으로 발생하였

다. 환자의 직업은 컴퓨터 프로그래머이었으며 특별한 외상 병력은 없었다. Phalen 검사상 양성 반응을 보였고, 티넬 징 후(Tinel`s sign) 또한 양성으로 나타났으며 굽힘근지지띠에서 약 1 cm 근위부에서 나타났다. 촉진 검사상 만져지는 종괴는 없었으나 환자 병력상에 내원 일주일전 특별한 외상없이 손목 부위에 멍든 것처럼 피부에 병변이 생긴 뒤 국소적인 부종과 함께 압통이 발생하였다고 호소하였다. 단순방사선 소견상 특 이 소견은 보이지 않았고, 신경전도 검사상 수근관 증후군의 결과를 보였다. 기질적 이상을 확인하기 위하여 초음파 검사 를 시행하여 보기로 하였다. 초음파 검사상 굽힘근지지띠에서 약 1 cm 정도 근위부에 위치한 정중 신경에 비균질의 저에코 음영(heterogeneous hypoechogenicity)을 보이는 약 0.5×

0.3 cm 크기의 종괴가 관찰되었다(Fig. 1).

정중 신경내 혈관종 - 증례 보고 -

Intraneural Hemangioma of the Median Nerve - A Case Report -

김정래∙서재성∙권문수

영남대학교 의과대학 정형외과학교실

접수일2011년 6월 30일 수정일2011년 8월 26일 게재확정일2011년 8월 30일 교신저자서재성

대구광역시 남구 대명동 317-1 영남대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL053-620-3640 FAX053-628-4020 [email protected]

*본 논문은 2010년도 제11차 세계수부외과학회 학술대 회에서 포스터 발표되었음.

정중 신경내 혈관종은 매우 드물어서 극히 적은 수의 증례만이 보고되고 있다. 저자 들은 정중 신경내 혈관종을 가진 33세 남자의 증례를 보고하고자 한다. 환자는 한 달 간의 수근관 증후군 증상을 호소하여 내원하였다. 수술 전 초음파상 우측 손목 부위 의 정중 신경에 종괴가 발견되었다. 수술을 시행하여 종괴를 완전히 제거하였으며 조 직병리학적 검사를 통하여 정중 신경내 혈관종을 확진하였다. 술 후 환자의 증상은 완전히 회복되었으며 어떠한 신경학적 결손도 관찰되지 않았다.

색인단어:신경내 혈관종, 정중 신경, 수근관 증후군

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수술은 미세수술 기법을 이용한 절제수술이 시행되었다. 수 술은 전신마취하에 지혈대를 시행 후 진행되었으며 굽힘끈지 지띠(flexor retinaculum)를 절개하고 난 후 정중신경의 신경 집내에 검붉은 종괴가 관찰되었다. 신경외막을 박리한 뒤에 부드럽고 둥근 형태의 정중 신경의 영양 혈관(feeding vessel) 에서 기인한 혈관종으로 의심되는 종괴를 관찰할 수 있었다.

부분적으로 신경다발과의 유착된 종괴를 조심스럽게 신경속 박리(interfascicular dissection)를 시행하여 비교적 용이하 게 제거할 수 있었다. 정중신경의 모든 다발은 어떠한 결손도 없이 보존되었으며, 따라서 신경이식 또한 필요치 않았다(Fig.

2). 지혈대를 풀어 출혈 경향을 확인하였으나 점상 출혈외에 심한 출혈 양상은 관찰되지 않았다. 제거한 신경외막은 봉합 술을 시행하지 않고 배액관을 삽입한 뒤 피부를 봉합하였다.

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J Korean Soc Surg Hand Vol. 16, No. 3, September 2011

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FFFFiiiigggg.... 1111.... Preoperative ultrasonographies of ((((AAAA)))) cross-sectional view and ((((BBBB)))) longitudinal view reveal a mass with heteroge- neous echogenicity in the median nerve at the wrist level.

FFFFiiiigggg.... 2222.... ((((AAAA)))) A bulk of the mass is seen at surgical explo- ration. ((((BBBB)))) After Resection of nerve sheath and interfascicu- lar dissection, mass is seen. ((((CCCC)))) A mass of the median nerve was removed totally.

FFFFiiiigggg.... 3333.... Microscopic view of cavernous hemangioma shows

vascular structures in fibrocollagenous stroma (H&E stain,

200).

제거된 종괴는 0.3×0.3 cm의 크기였으며, 조직병리학적 검 사를 통해 정중 신경내 해면상 혈관종으로 확진되었다(Fig.

3).

수술 후 진찰상 환자에게서 통증, 불변감, 신경학적 결손 등 은 발견되지 않았다. 수술 후 1년간 추시 관찰한 결과 Phalen 검사와 티넬 징후 모두 음성으로 나타났으며 후유증이나 혈관 종의 재발은 없었다.

고찰

말초 신경의 종양은 수부에 발생하는 모든 종양 중에서 5%

미만을 차지하는 드문 질환이다¹. 크게 신경원성 종양과 비신 경원성 종양으로 나눌 수 있다. 신경원성 종양으로는 신경초 종(schwannoma), 신경섬유종 등이 있고, 비신경원성 양성 종양으로 섬유지방 침착(fibrofatty infiltration)이나 신경내 지방종 및 혈관종, 결절종 등이 있다². 그 중에서도 정중 신경 내 혈관종은 매우 드는 질환으로, 대부분의 환자에서 정중 신 경 경로를 따라 수장측(palmar aspect) 종괴의 양상으로 나타 난다³. 종괴의 신경 압박이나 포획으로 인한 신경 증상을 나타 내며, 대부분 수근관 증후군의 증상을 유발하며, 드물게 레이 노드 현상(Raynaud`s phenomenon)을 일으키기도 한다⁴.

수근관 증후군의 증상을 유발하는 흔하지 않은 원인으로 비 교적 젊은 연령에서 정중 신경에 발생하는 섬유성지방종이나 혈관종, 신경초종, 결절종 등이 있으며 드물게 기질적인 근건 계 기형이 있다⁵. 이는 일반적인 수근관 증후군으로 오진될 수 있다. 이러한 오류를 막기 위하여 촉진 시에 압통을 유발하는 종괴가 정중 신경 경로 선상에 만져지면 의심해보아야 하겠다.

진단에 있어서 영상학적인 검사로 자기공명영상이나 전산 화 단층촬영, 초음파 등을 유용하게 사용할 수 있다^6-9. 자기공 명영상는 해부학적 위치, 크기 및 주위 조직과의 연관성 등에 대한 유용한 정보를 제공해 주며 종괴의 성상에 대해서도 일 부 정보를 제공한다⁶. 혈관종은 T1, T2 강조 영상상 모두에서 고신호 강도를 나타내며 조영증강 시 종종 영양 혈관을 관찰 할 수 있다. 자기공명영상 소견으로 감별해야할 종괴로 신경 초종과 신경내 결절종 등이 있는데, 신경초종은 T1 강조 영상 에서 중간신호 강도를 보이며, T2 강조 영상에서는 전반적으 로 중간신호 강도를 보이며 부분적으로 이질성 고신호 강도를 보인다⁷. 신경내 결절종은 T1 강조 영상에서 저신호 강도를 보 이며, T2 강조 영상에서는 균질성 고신호 강도를 보여 감별 진 단에 도움을 줄 수 있다⁷. Feyerabend 등⁸은 조영증강 저등급 축면 전산화단층촬영(lesser degree computed axial tomography)으로 신경내 혈관종의 진단적 유용성을 보고하

였다.

초음파는 주변의 근건조직과의 동적인 접근성을 파악하기 에 유용한 검사이다⁹. Lee 등⁹은 말초 신경에 생긴 종괴를 진 단함에 있어서 초음파의 유용성을 강조하였다. 그러나 말초 신경에 발생하는 종괴의 소견 중 신경초종은 경계가 분명한 타원형의 저에코 영상을 띄는 비균질의 에코음영을 나타내기 때문에 감별하기 어렵고, 신경내 결절종은 초음파상에 소엽상 의 저에코 영상을 나타내어 혈관종과의 감별이 쉽지 않다⁹. 그 러므로 방사선학적으로 감별진단을 하기 위하여 초음파와 함 께 자기공명영상을 시행하는 것이 도움이 되며, 결국 확진은 수술적 제거를 통한 조직학적 검사가 수반되어야 한다⁷. 다른 검사로 혈관조영술은 도움이 되지 못하며 천자생검(neddle biopsy)은 신경손상을 줄 수 있으므로 시행해서는 안된다⁸.

수술 과정에서 가장 중요한 것은 신경다발에 손상을 주지 않으면서 병변의 완전 절제를 시행하는 것이다⁶. 이를 위해 루 페(surgical loupes)를 착용하거나 현미경하 수술 등의 장비가 필요하다. Patel 등⁴은 혈관종의 불완전 제거 시에 재발된 증 례를 보고하면서 혈관종의 완전제거 및 신경이식술이 근치적 수술법이며 기능회복 또한 탁월하다고 주장하였으나, 수술 중 신경 다발손상이 없을 경우 추가적인 신경이식술은 필요치 않 다¹⁰. 본 증례 또한 수술 중 신경다발 손상이 없었으며, 따라서 신경이식술 또한 필요하지 않았고, 수술 후 신경학적 결손도 발견되지 않았다. 그러나 수술 중 수근관 증후군의 치료인 굽 힘근 지지대의 절개의 시행과 동시에 혈관종 제거를 함께 시 행하였기 때문에 증상을 유발한 주요한 원인을 혈관종이라고 단정 짓기에는 한계점이 있었으나 환자의 국소적 압통이 일반 적인 티넬 징후가 발생하는 굽힘근 지지대의 근위부로 정중신 경 경로 선상에서 발생했다는 점과 수술 시 신경다발과의 부 분적인 유착의 소견으로 보아 혈관종이 증상을 유발한 것이라 고 생각된다.

결론적으로 비교적 젊은 환자에게서 수근관 구획 증후군의 증상과 함께 정중신경 경로 선상에서 발생하는 국소적인 압통 이 있다면 정중 신경내 종괴를 의심해보아야 하며, 정확한 진 단을 위하여 초음파 혹은 자기공명검사 등의 추가적인 검사를 시행해 보아야 한다. 초음파상 비균질의 저에코 음영을 보이 면 신경에서 기원한 종양으로 의심하고, 자기공명영상에서 T1, T2 강조 영상 모두에서 고신호 강도를 보이면 신경내 혈 관종이 의심하여야 하며, 현미경하 근치적 절제술이 효과적인 치료방법으로 생각되며 조직학적 검사로 확진하여야 한다.

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Jung Rae Kim, et al. Intraneural Hemangioma of the Median Nerve

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Intraneural Hemangioma of the Median Nerve - A Case Report -

Jung Rae Kim, MD, Jae Sung Seo, MD, Moon Soo Kwon, MD

Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Hospital, Yeungnam University College of medicine, Daegu, Korea

Hemangioma of the median nerve is very rare and a few cases of intraneural hemangioma of this nerve have been reported in the literature. We present a case of 33-year-old man who had an intraneural hemangioma of the median nerve. He complained of symptoms of carpal tunnel syndrome for a month. On preoperative ultrasonography, a mass of the median nerve was observed in the region of the right wrist. At surgery, a mass of the median nerve was removed totally and histopathologic examination confirmed an intraneural hemangioma of the median nerve. The symptoms were relieved completely without any neurologic deficit after the operation.

Keywords:Intraneural hemangioma, Median nerve, Carpal tunnel syndrome

Received:June 30, 2011Revised:August 26, 2011 Accepted:August 30, 2011

Correspondence to:Jae Sung Seo, MD

Department of Orthopaedic Surgery, Yeungnam University College of Medicine, Daemyungdong 317-1, Namgu, Daegu 705-030, Korea

TEL:+82-53-620-3640 FAX:+82-53-628-4020 E-mail:[email protected]

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