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대한근전도∙전기진단의학회지 12(2):147~150, 2010 J Korean EMG Electrodiagn Med
서 론
대상포진은 전체 인구의 10~20%가 일생을 살아가면 서 한번쯤 이환되는 매우 흔한 질환이다.1 어린 시절 수 두 감염후 뒤뿌리 신경절에 잠복하고 있던 수두 바이러 스(Varicella-zoster)의 활성화가 원인이며 주로 고령,
면역 저하자, HIV감염자, 종양 환자에서 흔히 발생한 다.2 뒤뿌리 신경절을 주로 침범하여 해당 신경 피부 분 절의 발진과 통증이 흔한 증상이며 흉추 분절에서 가장 빈번하게 발생한다. 대상 포진으로 인한 운동 신경 마 비는 1886년 Broadbent가 처음 보고하였고3 침범 부 위에 따라 얼굴신경마비, 삼차신경마비, 횡격막 마비,
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Department of Neurology, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine 108, Pyung-Dong, Jongno-Ku, Seoul, 110-746, Korea
TEL: 82-2-2001-2101, FAX: 82-2-2001-1284, E-mail: [email protected] 투고일: 2010년 11월 3일, 수정일: 2010년 12월 1일, 게재 확정일: 2010년 12월 1일
대상포진 후 발생한 복벽의 가성 탈장
- 전기 생리학적 검사와 영상학적 검사의 소견
성균관대학교 강북삼성병원 신경과
김봉제∙서범천∙김용범∙정필욱∙문희수∙윤원태∙진동관∙박용식∙윤병석
– Abstract –
A Case of Post-herpetic Pseudohernia - Electrophysiologic and Radiologic Findings
Bong-Jae Kim, M.D., Bum Chun Suh, M.D., Ph.D., Yong Bum Kim, M.D., Ph.D., Pil-Wook Chung, M.D., Ph.D., Heui-Soo Moon, M.D., Ph.D., Won Tae Yoon, M.D.,
Dong-Kwan Jin, M.D., Yong Shik Park, M.D., Byung Suk Yoon, M.D.
Department of Neurology, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Republic of Korea
Background: Segmental zoster paresis occurs only 1-5 percent patient with herpes zoster. Although, tho- racic area is the most frequent region of zoster, zoster paresis involving thoracic myotome is relatively rare. Furthermore, it is difficult to assess the clinical and electrophysiological findings.
Case: A 76-year-old man visited neurology department due to right abdominal lancinating post-herpetic pain. We could see the old skin lesion of zoster and right lower abdominal protrusion on examination and abdominal CT revealed mild right abdominal wall distension without visible other intraabdominal pathol- ogy. Nerve conduction study of intercostal nerve demonstrated low compound motor action potentials (CMAPs) on right T10, T11 compared with left one, and needle electromyography showed mild denerva- tion potentials in right rectus abdominis (T10-T11 myotome) and T10 paraspinal muscle.
Conclusion: Abdominal pseudohernia could be presented in patient with zoster in lower thoracic level and electrophysiologic study help to define pathologic status of post-herpetic pseudohernia.
Key Words: Herpes zoster, Pseudohernia, Zoster paresis
김봉제∙서범천∙김용범∙정필욱∙문희수∙윤원태∙진동관∙박용식∙윤병석
복벽 마비, 비뇨생식계 마비 그리고 상하지 마비 등이 보고 되었다.4 이중 복벽 마비는 매우 드물게 보고가 되 고 있으며 주로 임상적으로 진단을 하고 그치는 경우가 대부분이었다. 대상포진과 연관된 가성 탈장 증상을 보 인 환자에서 신경전도검사와 침근전도검사를 포함한 전 기생리학적 검사를 시행하여 병변의 국소화를 증명한 사례가 있어 이를 보고하고자 한다.
증 례
76세 남자 환자가 3개월 전부터 지속되는 우측 복부 의 통증을 주소로 자가 약물치료를 지속하였으나 효과 가 만족스럽지 않아 본원 신경과를 방문하였다. 1년 전 부터 통증이 지속되는 동일 부위에 피부 발진이 발생하 여 외부 피부과에서 치료를 받은 기왕력이 있으며 이후 에도 피부 병변의 호전과 악화가 반복 되어 6개월 전부 터는 본원 피부과에서도 경과 관찰 중이었다. 그 밖에 양성 전립성 비대와 불면증으로 치료 중이었으며 당뇨 와 결핵을 포함한 다른 병력은 없었다. 신경과 내원 당 시 오른쪽 하복부에 제 10번 흉추의 피부분절을 따라 피부에 색소 침착이 남아 있는 상태였으며 동일 부위로 따끔거림과 작열통을 호소하고 있었고 약을 먹지 않으 면 하루 종일 지속되었으며 VAS (visual analogue scale)상 5~6점에 해당되었다. 시진상 통증 호소 주위 로 우하복부에 복벽 돌출 소견이 관찰되었으나 환자는 발생시기에 대해서 알지 못하였다(Fig. 1A, B). 복부 청진은 정상이었으며 촉진상 복부 종괴는 촉진되지 않 았다. 병변측 피부분절의 갈비뼈에서 소리 굽쇠를 이용 한 진동감각을 측정하였고 정상측에 비해 감소 소견이 관찰되었으며 그밖에 신경학적 검사는 정상이었다. 시 행한 복부 단층 촬영상에서 동측 배바깥빗근의 위축이 의심되는 소견 외 복부 종괴 등의 이상 소견은 없었고 (Fig. 2) 단순 X선 촬영상 경한 척추증(spondylosis) 만 동반되어 있었다.
Pradhan’s이 제시한 방식5에 따라 제 10번, 11번 흉 추의 갈비 사이 신경에서 신경전도검사를 양측에서 모 두 시행하였으며 근전도 검사의 경우 9번부터 11번 흉
추의 척추옆근육과 이와 같은 신경지배를 받는 동일 근 육분절의 배곧은근에서 실시하였다. 신경전도검사상 10 번 흉추의 갈비 사이 신경에서 compound motor action potentials (CMAPs) 진폭은 정상측에서 2.4 mV, 병변측에서 1.5 mV 그리고 11번 흉추에서는 각 각 2.3 mV 그리고 0.8 mV가 기록되었다(Fig. 3).
근전도 검사에서 9번 흉추의 척추옆근육과 동일 근육 분절의 배곧은근에서는 정상 소견이었고 10번과 11번 흉추 척추옆근육에서는 각각 증가된 삽입활동전위와 함 께 경도의 잔떨림전위와 양성예파가 관찰되었다. 동일 10번 흉추 근육 분절의 배곧은근에서는 삽입활동전위의 증가와 함께 감소된 운동단위의 점증양상을 보였으며 11번 흉추 근육 분절의 배곧은근에서는 경도의 잔떨림 전위, 양성예파와 함께 감소된 운동단위의 점증양상이 관찰되었다. 통증은 pregabalin, tramadol, aceta- minophen으로 적절하게 조절되었으며 2개월 후 복벽 돌출은 호전되었다(Fig. 1-C).
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Fig. 1. Photograph of the patient. Photograph shows abdominal protrusion (arrow) and skin lesion (T10 dermatome) at the right flank (A, B). Two months later, the abdominal protrusion was improved (C).
A B
Fig. 2. Abdomial CT finding of the patient. Abdominal CT revealded a distension of right lower flank and thin- ning of external oblique muscle (arrow) which locates in same side compared with left one.
C
고 찰
대상 포진 감염에서 운동 신경병증이 발생하는 경우 는 흔하지 않은 경우로 1~5%의 환자에서 감각 증상을 호소한 동일 분절에서 발생할 수 있다고 알려져 있다.6 대상포진 연관 운동마비에서도 복벽 마비는 드물게 발 생하는데 1,210명의 피부 대상포진 감염환자를 대상으 로 시행한 연구에서 운동 마비를 보인 61명 중 단 2명 만 복벽 마비를 보였다.4 운동 신경의 침범에 대한 발병 기전은 명확하게 알려져 있지는 않으나 뒤뿌리 신경절 의 바이러스가 전각 세포로 전파되고 이후 신경근과 신 경총 그리고 말초신경에 염증이 진행되면서 발생하는 것으로 알려져 있다.7 임상증상은 피부 병변이 사라지고 나서2~3주 경과 이후 운동 마비가 수시간에서 수일에 걸쳐 급성적으로 발생하는데 침범한 운동신경에 따라 마비는 다양하게 나타난다. 운동신경의 손상을 객관적 으로 확인하고 바이러스가 침범한 신경 분절의 정확한 위치 국소화를 위해서는 신경전도검사와 침근전도검사 를 시행하는 것이 중요하나 복부 마비로 인한 가성 탈 장의 경우 검사를 시행해야 할 신경을 선택하기가 힘들 고 숙달된 검사자가 필요하다는 점에서 사지나 얼굴에 서 발생하는 다른 운동 마비에 비해 검사 시행이 원활
하게 이뤄지기 힘들다. 드물게 보고가 된 국내 및 외국 의 증례에서도 임상적 진단을 하거나 침근전도검사의 부분적 시행에 그치는 경우가 대부분이었다.
본 증례에서는 Pradhan’s이 제시한 방법을 이용하여 신경전도검사를 시행하였으며 손상이 의심되는 갈비 사 이 신경에서 정상측에 비해 의미있는 CMAPs의 감소 를 확인하여 운동신경의 손상을 확인함과 동시에 병소 의 국소화도 같이 확인할 수 있었다. 근전도 검사에서 도 손상된 신경의 지배를 받는 척추옆근육과 같은 근육 분절의 배곧은근에서 탈신경전위를 관찰하고 감소된 운 동점증양상을 확인함으로써 신경병에 의한 근육마비를 확진할 수 있었다. 복부 종괴, 허리탈장, 라임병, 다발 성 신경뿌리증, 척수 구멍증, 당뇨성 신경병증 등에 의 한 복부 탈장에 대한 감별을 위하여 복부영상검사가 필 요하다.8 대상 포진 신경통 이후 발생한 복벽 마비인 경 우 예후가 양호하여 증상 발생후 12개월 안에 완전히 회복되는 경우가 75%에 달한다.9 본 증례에서도 언제 부터 복벽 마비가 있었는지는 확실하지 않으나 경과 관 찰 2개월만에 호전된 소견이 관찰되었다. 따라서 대상 포진에 의한 마비가 의심되는 경우에는 통증에 대한 보 존적 치료를 시행하고 경과 관찰을 하는 것이 중요하다 고 하겠다.
대상포진 후 발생한 복벽의 가성 탈장-전기 생리학적 검사와 영상학적 검사의 소견
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Fig. 3. Compound muscle action potential of intercostal nerve. Nerve conduction study showed low CMAPs on right intercostal nerves compared with left side. (A) CMAPs of the left T10 intercostal nerve, (B) left T11, (C) right T10, (D) right T11.
A B
C D
김봉제∙서범천∙김용범∙정필욱∙문희수∙윤원태∙진동관∙박용식∙윤병석
참고문헌
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