원발병소가 갑상선인 전이성 두개골 종양 2례
- 증 례 보 고 -
동국대학교 의과대학 신경외과학교실
강한석·박용석·이영배·이규춘·목진호·김한식
= Abstract =
Skull Metastasis of Thyroid Carcinoma
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-- Case Report ----
Han Sug Kang, M.D., Yong Seok Park, M.D., Young Bae Lee, M.D., Kyu Chun Lee, M.D., Jin Ho Mok, M.D., Han Sik Kim, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Dong Guk University, Kyungju, Korea
he authors present two cases of lytic skull metastasis from thyroid carcinoma. The first case is a 62-year-old female who was diagnosed as thyroid cancer one year ago. She complained a mass over the right parietal area but showed no neurological abnormalities. The mass didn’t invade the dura, and was completely removed.
Histopathological examination revealed the insular thyroid carcinoma, composed of undifferenciated cells that were responded to thyroglobulin in immunohistochemical staining. The second case is a 75-year-old female who com- plained a mass over the right parietal and neck area without any neurological abnormality. The mass was confined to the epidural region which was associated with osteolytic change of skull. It was also completely removed. His- topathological examination of mass revealed the follicular thyroid carcinoma.
KEY WORDS：Thyroid carcinoma・Skull metastasis・Insular type・Follicular type.
서 론
전이성 두개골 종양은 전체 두개골 종양의 약 10%정도 차지한다고 하며, 흔히 폐, 유방, 두경부, 전립선등에서 전이 가 되는 것으로 알려져 있다5)6). 갑상선 종양은 폐, 골격계, 임파선, 간장등의 장기에 잘 전이 되는데, 이중 골격계는 폐 다음으로 흔히 전이되는 장기로 알려져 있다. 그러나 두개골 로의 전이는 문헌에 따라 약간의 차이는 있으나 골 전이의 1.2～5.8%정도로 드물며2)5)6), 국내에서도 드물게 보고 되 고 있다7). 특히 갑상선 종양의 두개강내로의 전이는 매우 드 물다고 한다8).
본 교실에서는 병리조직학적 소견상 갑상선이 원발 병소 로 확진된 두개골 종양 2례를 경험하였기에 문헌고찰과 함 께 보고하는 바이다.
증 례
증 례 1：
환 자：백○○, 62세, 여자.
주 소：우연히 발견한 우측 두정부 두피 종괴.
과거력：특이 사항 없음.
현병력：1년 전 갑상선 암 진단후 갑상선 절제술 및 방사 선 옥소 투여 치료중인 환자로 내원 5일전 우연히 발견한 우 측 두정부 두피 종괴를 주소로 내원하였다.
이학적 소견：우측 두정부에 6×5×5cm 크기의 종괴가 관찰되었다. 종괴주변의 피부 발적은 없었으며, 촉진시 종괴 는 약간 단단하게 느껴졌으나 압통은 없었다.
신경학적 검사：특이 이상소견 없었음.
임상검사 소견：말초혈액검사, 혈액 생화학검사, 혈청검 사, 뇨검사 및 갑상선 기능검사상특이 소견은 없었다.
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방사선학적 소견：두개골 단순 방사선 촬영상 우측 두정 부에 골용해성 병변을 보였고(Fig. 1), 두부 전산화 단층 촬 영상에는 우측 두정부에 골 미란을 동반한 등밀도의 비교적 경계가 명확한 뇌경막외 종괴의 양상을 보였다(Fig. 2).
수술 소견：두피를 절개시 6×5×5cm 크기의 황색 종
괴가 확인되었다. 종괴는 부드러웠고 혈관이 풍부하였으나, 경막과 경계가 분명하고 경막 침범소견이 없어 비교적 쉽게 제거되었다. 종괴의 제거후 육안상 정상이라고 확인되는 범 위까지 두개골을 제거하였으며, 두개골 성형술은 시행하지 않 았다.
병리조직학적 소견：췌장의 췌도를 연상케하는 세포소 패 턴과 주변골조직과 혈관을 침윤한 소견이 관찰되고 있다. 면 역화학염색에서 세포질내 내강이 갑상선 글로블린에 양성 이 었고, 일부에서는 CK, NSE 및 S100에 양성을 보이는 부위 도 관찰되어 갑상선 여포성 암종의 변형인 도암종의 전이로 진단 하였다(Fig. 3).
수술후 경과：수술후 18일째 신경학적 결손 없이 퇴원하 였다. 퇴원 당시 다른 장기에 전이를 의심할만한 소견은 없 었다. 갑상선 홀몬 투여와 방사선 동위원소 치료를 2회(6개 월 간격) 시행하였으며, 매달 외래를 통해 주기적인 관찰중 술후 18개월째 추적 뇌전산화 단층촬영상 우측 두정부에 등 밀도의 작은 경막외 종괴가 발견되었다. 종괴가 비교적 작고, 상시상 정맥동 근처에 위치하여 통상적 방사선 치료를 권유 하여 시행중, 종양출혈로 추정되는 뇌내혈종으로 사망하였다.
증 례 2：
환 자：김○○, 75세, 여자.
주 소：우측 두정부 두피 종괴.
과거력：특이사항 없음.
현병력：내원 약 4개월전 우측 두정부에 동통을 동반한 두 피 종괴로 개인병원에서 치료 받았으나 증세 호전 없어 본원 에 내원 하였다.
Fig. 2. Brain CT scan in Case 1. In the noncontrast scan, a homogenous well marginated ovoid mass lesion is seen, causing a right parietal bone defect. Post-contrast CT show marked enhancement.
Pre-Contrast Post-Contrast Fig. 1. Plain skull x-ray film in Case 1. A osteolytic change is
seen in the parietal area(arrow).
이학적 소견：우측 두정부에 약 5×3×3cm 크기의 비교 적 단단한 종괴가 관찰되었다. 주변 피부은 약간 발적되어 있 는 상태였으며, 촉진시 통증을 호소하였다. 아울러 목의 갑상 선 부위가 비정상적으로 비후해 있어 갑상선종이 의심되었으 며, 종괴가 촉지되었다.
신경학적 검사：특별한 이상소견은 없었다.
임상검사 소견：말초혈액검사, 혈액 생화학검사, 혈청검사 및 뇨검사는 정상 범위였으며 갑상선종을 의심하여 시행한 갑상선 기능 검사상 갑상선 기능 항진의 소견이 관찰되었다.
방사선학적 소견：두개골 단순 방사선 검사상 두정부에 두 개의 골용해성 병변이 관찰되었으며(Fig. 4), 두부 전산화 단층 촬영상 우측 두정부에 두개골 전층의 골 미란을 동반한
등밀도의 두피종괴 소견이 보였다(Fig. 5).
수술소견：두피를 절개시 5×3×3cm 크기의 황색 종괴가 확인되었다. 종괴는 비교적 부드러워 제거가 용이하였으나,
Fig. 3. Case 1：Several tumor cell nests replacing bony trab- eculae. Some tumor cells contain recognizable colloid like subst-ance(arrow). Tumor thrombi are attached to vascular wall in lower field(H & E, ×200).
Fig. 4. Plain skull x-ray film in Case 2. Multiple osteolytic lesions are seen in the parietal region.
Pre-Contrast Post-Contrast
Fig. 5. Brain CT scan in Case 2. In the noncontrast scan demonstrates a isodense skull mass lesion which eroded both the inner and outer tables. Scanning with contrast material showed marked enhancement without parenchymal involvement.
혈관이 풍부하여 출혈이 심하였다. 그러나 경막과 경계가 분 명하고 경막의 침범소견이 없어 비교적 쉽게 제거되었다. 종 괴의 제거후 종괴주변부 두개골을 정상두개골이라고 육안적 으로 확인되는 범위까지 제거한후 methyl metacylate를 이 용하여 두개골 성형술을 시행하였다. 좌측 두정부 병소는 환 자측의 거부로 제거하지 않았다.
병리학적 소견：종양은 다양한 크기의 잘 분화된 여포로 구성되어져 있으며, 면역화학염색에서 여포내강과 종양세포 질에서 갑상선 글로블린에 양성을 보여 갑상선 여포성 암종 으로 진단 되었다(Fig. 6).
수술후 경과：환자는 병리조직학적 진단후 더 이상의 검사 및 치료를 거부하고, 수술후 8일째 신경학적 결손 없이 퇴원 하였으며, 환자에 대한 추적은 되지않았다.
고 찰
갑상선 종양의 골 전이는 10～40%까지 다양하게 보고되 고 있으며1), 전이가 잘되는 부위는 늑골, 흉골, 척추골, 골반 골, 두개골등으로 알려져 있다6). 갑상선 종양이 골로 전이가 잘 되는 이유는 골수내의 모세혈관벽은 얇으며, 혈관이 골수 내에 있기 때문에 쉽게 위축되지 않고, 혈류가 느리고, 미세 혈관이기 때문에 정체가 잘 되기 때문으로 설명하고 있으며, 이런 이유로 적색골수에 잘 전이 된다고 한다7). 두개골로 전 이의 빈도는 1.2～5.8%정도로 보고되고 있으며2)6)7), 두개강 내로의 전이는 매우 드물다고 한다8).
성별로는 남자보다 여자에서 흔하며, 60～70대의 노년층에 서 많이 발생 한다5)6). 병소는 대개 단발성으로 두부의 뒤쪽 에 잘 생기며, 상당히 풍부한 혈관분포를 가지는데, 두개골 후방부로 많이 전이되는 이유는 종양이 주로 외경동맥을 통
해 두개골로 전파 되기 때문이라고 한다6).
임상증상은 주로 두개골 궁융부에서 만져지는 무통의 연성 두피종괴로 대개 신경학적 증상은 없으나, 전이된 종양의 크 기가 커서 뇌를 압박하거나, 두개강 내압이 증가된 경우, 뇌 실질로 전이 된 경우 신경학적 결손 소견을 보일수 있다. 본 증례도 모두 노년의 여성환자였으며, 병소도 두정부에 위치하 면서 두개골 파괴는 심하였지만 종괴가 주로 경막외에 한정 되어 있어 별다른 신경학적 증상은 없었다.
진단방사선학적으로 단순두개골 촬영상 병소는 비교적 둥 근 모양의 골용해성 소견만을 보이며, 풍부한 혈관 분포로 혈 관촬영이나 뇌전산화 단층촬영상 조영증강을 나타낸다고 한다.
병리조직학적 분류로 갑상선 종양은 유두성형(papillary type), 여포성형(follicular type), 역형성형(anaplastic type), 수질성형(medullary type)등으로 나눌수 있는데 이중 유두 성형이 가장 흔하다고 한다. 그러나 골 전이 특히 두개골 전 이를 잘하는 병리조직학적 형태는 여포성형이라고 하는데 이 는 여포성형이 혈행성 경로를 통해 전파되기 때문이다5). 반 면 유두성형은 천천히 자라면서 주로 주변 림프조직을 따라 전파되기 때문에 골 전이는 드물다고 한다5). 본 증례도 모두 여포성형으로 진단되었는데, 특히 한 예는 여포성형의 변형인 도암종형(insular carcinoma)로 진단 되었다. 갑상선 종양 의 도암종형의 경우 원발성 종양의 발생빈도가 매우 드물기 때문에 아직까지 두개골 전이에 대한 보고는 없는 것으로 판 단되어, 본 증례를 통해 보고하는 바이다.
원발성 갑상선종양이 진단된 이후 중추신경계로 전이가 일 어나기까지의 기간은 6개월에서 11년(평균 2년)까지 다양 하게 보고되고 있다2).
두개골로 전이된 갑상선 종양의 치료는 갑상선종양의 완 전 제거와 가능한 전이부 종양의 완전 절제술이다. 만약 완 전 제거가 불가능한 경우는 술후 I131을 이용한 방사선치료와 갑상선자극호르몬을 이용한 약물요법이 권장되고 있다6). 전 이 병소 부위에 I131의 흡수가 미약하다고 판단되는 경우는 통상적 방사선 치료가 추천되며, 아울러 내인성 갑상선 자극 호르몬의 억제가 암조직의 발현을 방해한다는 의미에서 갑상 선 호르몬의 투약도 필요하다고 한다3). 저자의 경우에서도 수술은 가능한 종양을 완전 적출하는 방향으로 시행되었으며, 술후 보조요법으로 치료를 거부한 경우를 제외하고 방사선 동위원소 치료와 갑상선 홀몬 투여로 TSH 억제치료를 병행 하였다. 수술후 방사선 동위원소 치료의 효과는 ① 잔존암 내 지 육안적으로 보이지 않는 미세암(미세 전이암)을 파괴할 수 있고 ② 정상 갑상선 조직을 소멸시킴으로써 thyroglo- bulin 이나 I131 whole body scan으로 추적검사가 용이해 진다는 점이다. 투여용량은 뼈 전이의 경우 1차로 200mCi투
Fig. 6. Case 2：Well differentiated follicles in left side infilt- rated into adjacent bone. A gland lumen contains re- cognizable colloid(arrow head)(H & E, ×200).
여하고 역시 6~12개월 간격으로 반복 투여하는데 총 용량은 어린이는 500mCi, 성인은 800~1000 mCi가 넘지 않도록 해야한다10).
갑상선 종양의 예후는 병리조직학적 분류와 관계가 있으 나, 타 장기로 전이만 되지 않으면 비교적 양호한 것으로 알려져 있다. 그러나 골 전이가 있을 경우 평균 생존기간이 3.1년에서 4.5년 정도로 비교적 불량한 것으로 보고되고 있
다4)6)7). Rossi등9)은 갑상선 종양의 골전이시 생존율은 1) 혈
관침식 유무, 2) major capsule invasion, 3) 종양의 크기, 4) 성별, 5) 연령등과 연관이 있다고 하면서, 특히 50세 이하 의 여자에서 사망률이 낮았다고 하였다.
본 증례에서도 갑상선 종양의 전이가 확인된 시점에서 수 술과 보조요법을 병행하여 치료중 약 25개월째에 환자가 사 망하여, 갑상선종양의 골전이시 예후는 매우 불량함을 알수 있었다.
결 론
원발병소가 갑상선인 전이성 종양의 예후는 비교적 불량하 다고 알려져 있으나, 갑상선 및 전이부 종양의 가능한 완전 적출후 TSH 억제치료 및 주기적인 방사선 동위원소 치료를 병행함으로써 재발율과 사망률을 감소시킬수 있을것으로 사 료되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
•논문접수일：2000년 5월 3일
•심사완료일：2000년 6월 12일
•책임저자：이 영 배
780-714 경북 경주시 석장동 1090-1 동국대학교 의과대학 신경외과학교실
전화：054) 770-8230, 전송：054) 770-8234 E-mail：[email protected]
References
1) Abrams HL, Spiro R, Goldstein N：Metastasis in carcinoma.
Analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 3：74-85, 1950 2) Biswal BM, Bal CS, Sandhu MS, Padhy AK：Management
of intracranial metastases of differentiated carcinoma of thy- oid. J Neuro-Oncol 22：77-81, 1994
3) Crile G Jr：The endocrine dependency of papillary car- inomas of the thyroid, in Smithers D(ed)：Tumours of the Thyroid Gland. Edinburgh：Churchill Livingstone, 1970, Vol 66, pp269-275
4) Grebe SKG, Hay ID：Follicular thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin N Am 24：761-801, 1995
5) McCormack KR：Bone metastasis from thyroid carcinoma.
Cancer 19：181-184, 1977
6) Nagamine Y, Suzuki J, Katakaru R, Yoshimoto T, Matoba N, Takaya K：Skull metastasis of thyroid carcinoma. J Neu- rosurg 63：526-531, 1985
7) Park CO, Chae KB, Kim Y, Ha YS：Tremendous Skull Me- tastasis From Follicular Thyroid Carcinoma. J Kor Neurosur Soc 18：1103-1107, 1989
8) Parker LN, Wu SY, Kim DD, Kollin JK, Prasasvinchai S：
Recurrence of papillary thyroid carcinoma presenting as focal neurologic deficit. Arch Int Med 146：1985-1987, 1986 9) Rossi RN, Cady B, Silverman ML, Wool MS, Remine SG, Ho-
dge MB, et al：Surgically incurable well-diffentiated thyroid carcinoma. Arch Surg 123：569-574, 1988
10) Thompson NW：Differentiated thyroid carcinoma. In Wh- eeler MH and Lazarus JH(ed) Disease of the thyroid：Pat- hophysiology and management, London, Chapman & Hall, pp368, 1994
