공 증 촉 탁 위 임 장

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[별지 제12호서식]

수임인

성명 주소 생년월일 연락처

위의 사람을 본인의 대리인으로 정하여 주요르단왕국대사관에서 다음 사항에 관한 공정증서의 작성(사서증서의 인증 또는 확인)을 촉탁하는 일체의 권한을 위임합니다.

다 음

년 월 일

위임인

성명 ( 서 명 )

주소 생년월일 연락처 20208-05411일 93.11.10 승인

210mm × 297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)