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2공식 담낭절제술의 임상적 유용성
포천중문의과대학 분당차병원 일반외과 안창욱ㆍ고현석ㆍ강성일ㆍ강봉수ㆍ정철운
A Comparative Analysis of the Beneficially Effect of the Two-Trocar Laparoscopic Cholecystectomy
Chang-Wook Ahn, M.D., Hyun-Seok Ko, M.D., Sung-Il Kang, M.D., Bong-Su Kang, M.D., Chul-Woon Chung, M.D.
Department of Surgery, Pochon CHA University Bundang CHA General Hospital, Sungnam, Korea
Purpose: A new technique for laparoscopic cholecystectomy using only two trocars with the assistance of retraction sutures has been utilized with the goal to minimize further surgical invasiveness. The clinical effectiveness of this technique was evaluated in comparison with the use of the conventional four-trocar technique.
Methods: Forty-two patients who underwent a two-trocar laparoscopic cholecystectomy and 42 patients who underwent a conventional laparoscopic cholecystectomy were compared in a prospective study between January 2006 and September 2006. Patients with severe inflammatory cholecystitis were excluded from the study population. Variables such as operation time, complications, conversion to an open pro- cedure, hospital days and satisfaction grades were compared.
Results: There were no complications for patients undergoing either procedure. There was one case where a patient that underwent the two-trocar procedure ultimately underwent a
conversion to the use of the conventional four-trocar technique, but there were no cases where a patient underwent a conversion to the use of an open cholecystectomy. For operation time and hospital stay there were no significant differences for patients that underwent either procedure. Patients who underwent the two-trocar procedure were nearly satisfactory in terms of cosmetic effect as well as pain alleviation.
Conclusion: A two-trocar cholecystectomy is technically feasible and provides more satisfaction for cosmetic effect and pain alleviation as compared to the use of the conventional four-trocar procedure. Therefore, the use of the two-trocar cholecystectomy is recommended for well-selected patients.
Key words: Laparoscopic cholecystectomy, 2-trocar technique, Minimal-invasive surgery 중심단어: 복강경식 담낭절제술, 2공식 담낭절제술, 최소침습수술
※ 통신저자：정철운, 경기도 성남시 분당구 야탑동 361 우편번호：463-712
포천중문의과대학 분당차병원 외과 Tel：031-780-5250, Fax：031-780-5259 E-mail：[email protected]
서 론
복강경적 담낭절제술은 처음 시작된 1985년 이래로1 발전 과 보급을 거듭하여, 이제는 복부 외과적 영역에서는 담낭 절제술의 표준적 술식이 되었다. 또한 이 수술방법의 더 큰 의미는 무엇보다도 복강경을 이용한 수술의 최소 침습적 효과를 술기적으로 안정적으로 완성하게 되었다는 데서 찾 아볼 수 있다. 보편적으로 현재 행하여 지고 있는 복강경 담낭수술은 10 mm의 카메라용 투관침을 제외한 2개 내지 는 3개의 5 mm 기구용 투관침을 사용하는 3공식 혹은 4공 식 담낭절제술이나, 최근 최소침습의 효과를 위해 보다 작 은 구경의 카메라나 투관침을 이용하기도 한다.2,3 그러나 작은 카메라나 수술도구는 시야확보의 문제나 담낭을 들어
올리거나 조직을 분리하는데 있어서 기술적인 어려움이 있 는 것으로 알려져 있으며, 장비의 비용적 측면을 보더라도 한정된 적응증에서만 그 효과를 극대화 할 수 있을 것이다.
이에 저자들은 수술의 미용적 효과와 최소침습의 정도를 고려한다면 과감히 기구용 투관침 하나만 이용한 2공식 담 낭절제술이 가능함을 발표한 적이 있다(2002 춘계외과학회 비디오 발표). 저자들은 보다 많은 경험의 축적을 통해 비록 제한적 적응증이기는 하지만 이러한 술기가 일반적인 4공식 담낭절제술과 비교할만한 안정성이 있으며 특히 비침습적 효과의 측면에서 권장해 볼만한 술식인가를 조사하였다.
대상 및 방법 1) 환자군
2006년 1월부터 2006년 9월까지 담낭결석이나 담낭용종 으로 포천중문의대 분당차병원 외과에 입원하여 복강경적 담낭절제술을 시행받은 216명의 환자 중에서 특별히 염증 이 심하여 수술후 배액관을 설치하였거나 수술 중 유착이 있는 경우를 제외하고 2공식으로 수술한 환자(이하 2공식)
Fig. 2. Procedure of the 2-trocar laparoscopic cholecystectomy: (A, B) The fundus and the Harmann’s pouch of the gallbladder were hooked up with the suture nylon and manipulated for the optimal view during the dissection. (C) The cystic duct and the artery were dissected. (D) The gallbladder was detached from the liver under the scope of 30 degree perspective.
Fig. 1. Immediate post-operative view of the patient after 2-trocar method of laparoscopic cholecystectomy.
42명과 보편적인 4공식으로 수술한 환자(이하 4공식) 42명 을 대상으로 하였다. 환자군의 선정기준은 수술전에는 초 음파나 복부단층촬영 등의 영상적 진단결과를 참고하여 담 낭의 부종이나 팽만이 심하거나 만성적 염증으로 위축된 담낭염은 배제하였으며, 수술당시에는 육안소견상 특별히 염증이 심하지 않고 해부학적 변이가 없는 환자로서 현재 는 증상이 사라졌거나 증상의 발현에서 수술까지의 경과시 간이 2일이 경과하지 않은 환자들을 대상으로 하여 전향적 으로 각각의 비교군으로 할당하였다.
2) 수술방법
복강경적 담낭절제술의 일반적인 30o 카메라, 투관침 및 기구를 사용하되, 카메라를 위한 배꼽부위의 10 mm 투관침 한 개와 박리 및 절단용 기구를 위한 상복부의 5 mm 투관침 한 개만을 사용하였다(Fig. 1).
기복이 형성되고 담낭의 위치와 상태가 확인된 후, 직침 나이론 2-0 봉합사를 우측 전면액와선 위치의 7번째 늑간에
Table 1. Patient demographics and operative outcome
2-trocar group (n=42)
4-trocar group
(n=42) p value
Male：Female Mean Age (years) Mean Op time (minutes)
Postoperative mean hospital day (days) Complication (cases)
Conversion (cases) To 3-trocar To open
1：2.82 45.7 39±16
2 0 1 0
1：1.8 46.8 41±15
2.5 0 0 0
NS*
NS NS NS NS
NS
*NS = not significant.
Table 2. NRS (numeric rating scale) scores for satisfaction after cholecystectomy 2-trocar group
(n=42)
4-trocar group
(n=38) p value
NRS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Frequency pain
Cosmetic effect
0 0 6 14 22 0 0 2 11 29
0 2 18 14 4 1 9 19 9 0
＜0.0001
＜0.0001 삽입하고 담낭 체두부를 떠서 거상하게되면 담낭의 하르트
만낭과 담낭관이 확인되는데, 이 때 필요에 따라서 캘롯 삼 각지대의 시야를 확보하기 위하여 추가적인 봉합사의 사용 이 있을 수 있다. 담낭의 박리와 절단 및 체외유도의 과정은 일반적인 4공식과 같다(Fig. 2).
3) 분석 및 통계처리
수술시간은 마취가 끝난 후 복강경수술에 필요한 각종 기구와 장치를 준비하여 첫 투관침을 설치하는 시간부터 담낭절제 후 담낭의 체외유도까지의 시간을 측정하였고, 환자의 재원기간, 개복술로의 전환 유무, 합병증의 유무 등 을 의무기록과 수술기록지 및 비교항목의 프로토콜을 분석 하여 연구를 시행하였다.
한편 서로 다른 수술방법에 따른 환자의 통증과 미용적 효과에 대한 만족도는 0-5 Numeric Rating Scale (NRS)을 사 용하여 수술 후 1주일 째 발사를 위해 외래를 찾은 환자에 대해서는 통증에 대한 만족도를 질의하고, 수술 후 6개월 이후에는 미용적 효과에 대한 만족도를 추적질의하여 측정 하였다.
두 군에 있어서의 수술시간, 재원일수 등의 비교는 independent t-검증을 이용하였으며, 환자의 만족도의 비교 는 Wilcoxon Two-Sample test를 사용하였으며 p값 0.05 이하 를 유의 있는 것으로 설정하였다.
결 과 1) 환자의 특성
대상환자들은 2공식(n=42)이 남자 11명, 여자 31명이며, 4공식(n=42)은 남자 15명, 여자 27명이었다. 두 군의 평균나 이는 2공식과 4공식이 각각 45.7세와 46.8세이었다. 수술의 적응증으로는 담낭용종이 2공식과 4공식에서 각각 4예(9.5%) 있었고, 나머지는 모두 담낭염이었다.
2) 수술시간, 재원기간 및 합병증
수술시간은 2공식이 최장 88분, 최단 15분이었고, 4공식 은 최장 80분, 최단 25분 이었으며, 평균수술시간은 2공식 이 39±16분, 4공식이 41±15분으로 두 군간의 차이는 없었 다(p=0.774). 2공식이나 4공식에서 개복술로 전환한 예는 없었으며, 2공식에서 수술 중 시야확보가 어려워 투관침 한 개를 추가하여 3공식으로 전환한 경우가 1예 있었다. 수술 후 합병증은 없었으며 수술후 평균 재원일은 2공식과 4공 식이 각각 2일 및 2.5일로 통계적 차이는 없었다(p=0.073) (Table 1).
3) 수술 후 만족도
수술 후 7일 째 발사를 위해 외래를 찾은 환자에 대하여 시행한 통증에 대한 만족도는 2공식 환자들이 새로운 수술
방식에 의해 통증이 적다고 주관적으로 느끼는 경우가 4공 식 환자들 보다 더 많았으나 통계적인 유의성은 없었다. 6 개월 후 에 시행한 추적질의에서는 4공식의 환자 중에서 4명이 추적불가능 하였으나 (n=38), 미용효과에 대한 만족 도는 대부분의 2공식 환자들에게서 매우 만족한 것으로 답 변하여(Table 2), 통계적으로 유의한 만족도의 차이를 보였 다(p＜0.0001).
고 찰
복강경 담낭절제술은 이제 담낭절제의 표준술식이 되었 으며, 이로 인하여 외과영역에서 복강경적 수술이 다른 장 기에서도 많이 확대하게 된 것에 큰 기여를 하였다. 술기의 보편화가 이루어짐에 따라 복강경 수술의 장점인 최소침습 성을 확대하고자 하는 노력이 있어왔는데, 이는 우선 투관 침의 수를 줄이는 것에서 시작되었으며 이러한3공식은 현 재 국내외에서도 많이 시행되고 있다.4-7 그러나 투관침을 한 개 줄이는 것은 미용적 혹은 경제적 효과는 있어도 이로 인해 전체적인 수술후 통증의 변화는 크게 다르지 않은 것 으로 보고되고 있다.8 근래에는 이보다 나은 미용효과와 최 소침습적 효과를 위해서 우선 5 mm보다 더 직경이 가는 3 mm 혹은 2 mm 투관침을 사용한 복강경 담낭절제의 결과 가 발표되었는데,3,9,10 이는 특히 소아에서 5 mm 카메라와 병행하였을 때 탁월하게 유용하고 미용적 효과도 뛰어나지 만, 무엇보다도 기구의 내구성이 약하고 염증이 심한 경우 에는 담낭천공을 잘 유발하며 작은 구경의 카메라의 겨우 시야가 좁아지는 단점이 지적되었다.11,12
박리용 투관침의 수를 하나로 하여 최소침습의 효과를 보고자 하는 2공식 담낭절제술은 이미 몇몇 시술자에 의해 보고된바 있는데, 가령 T. Mori 등은 절제할 담낭을 들어올 리는 목적으로 봉합사를 사용하였으나 16게이지의 주사침 을 통하여 봉합사를 집어넣는 방법을 택하였으며 기술적인 문제는 없었다고 하였다.13 그러나 이 방법은 저자 들이 수 행해 본 바로는 16게이지 주사침을 통해 복강 안으로 집어 넣은 봉합사가 침의 절단면에 의해 잘리는 경우가 발생하 며, 담낭의 기저부를 올가미 씌우 듯이 들어 올리는 것이기 때문에 조작 중에 빠져버리는 경우도 발생하곤 하였다. 저 자들의 방법과 가장 유사한 형태로 시술한 D. Lomanto 등이 발표한 42예의 경우는 평균수술시간이 42분, 재원일수가 1.6일로 일반적인 4공식 담낭절제술과 차이가 없으며 미용 효과와 비용효용에서는 더 우수한 것으로 나타났다.14 저자 들의 경우에도 수술시간과 재원일수에 있어서 일반적인 4 공식과 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 이 술기의 핵심 은 투관침의 역할을 견인용 봉합사가 대신 하는 것이기 때 문에 시야확보와 박리에 유리한 위치에 봉합사를 걸어 견 인하는 것에 있으며, 경우에 따라 견인위치를 바꾸든가 봉 합사를 추가하여도 복벽손상은 거의 없다. 또한 해부학적
문제나 수술중 출혈 등으로 기술적으로 더 이상 이러한 방 법을 진행하기 어려운 경우에는 기존의 방식대로 제3 혹은 제4의 투관침을 삽입하면 되므로 어려운 상황에서 쉽게 벗 어날 수 있다. 2공식 담낭절제술에서는 견인된 하르트만낭 의 측후방의 시야확보를 위하여 30도 경사의 카메라가 필 수이며, 부종이 심하거나 주위조직과 유착이 있는 담낭의 경우에는 기존의 3공 내지는 4공식으로 전환하는 것이 안 전할 것으로 생각된다.
2공식 담낭절제술은 무엇보다도 시야와 조직박리가 4공 식보다 제약을 받으므로 시술의 대상으로는 우선 염증이 심하지 않은 담낭결석증이나 담낭용종을 적응증으로 하는 것이 좋겠고 특히 체구가 작거나 복벽이 얇고 미용적 손상 에 우려가 큰 환자에게 권장할 만하다. 저자들은 2002년 처 음으로 2공식 담낭절제술을 대한외과학회 춘계학술대회에 서 비디오 발표한 이래로 여러 종류의 담낭절제 예에서 이 러한 술식을 시도하였는바, 담낭의 부종이나 팽만이 심한 경우에는 견인사가 담낭을 찢는다든가, 담즙의 누출이 심 하여 시야가 안 좋아지는 문제가 발생하여 이 연구에서도 이런 경우를 배제하였다. 또한 담낭농양이나 악성이 우려 되는 담낭용종의 경우에는 견인사로 인한 복강감염이나 종 양파종의 가능성도 있을 것으로 생각되어 본 연구의 대상 환자 선정에서 배제하였다.
환자 중에서 2공식 담낭절제술 후의 미용적 만족도는 특 히 수개월 후 주위 사람으로부터 기존의 방식보다 복벽천 공이 적다는 사실을 인지하면서 더 크게 상승적으로 작용 하는 것을 관찰할 수 있었다. 이는 투관침 수를 줄임으로 해서 환자 본인의 주관적 만족이 심리적 상승효과를 얻는 것으로 해석할 수 있겠다. 기술 상 안정된 수술을 위한 학습 곡선은 기존의 전통적 4공 내지는 3공식 담낭절제술에 능 숙한 외과의라면 10예 내외에서 완성되리라 보는데, 무엇 보다도 담낭의 형태나 질환의 정도가 수술의 난이도를 결 정하는 요인이 될 것이다.
결 론
복강경을 이용한 담낭절제술이 보편화 됨에 따라 보다 덜 침습적인 방식으로 기존의 술기를 개선 혹은 보완해 나 가려는 시도가 이루어 지고 있는 바, 봉합사를 이용한 2공식 담낭절제술(a method of suture assisted two-trocar laparos- copic cholecystectomy)은 염증이 심하지 않고 해부학적 변이 가 적은 양성담낭질환의 수술에서 보다 적은 비용과 높은 미용적 및 통증완화 효과를 얻을 수 있는 안정적인 수술방 식의 하나가 될 수 있다.
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