상완골 외상과염의 수술적 치료:
관혈적 방법과 관절경적 방법의 결과 비교
원광대학교 의과대학 정형외과학교실, 중앙대학교 일반대학원 체육학과1
김정우ㆍ박진영ㆍ권석현ㆍ최윤홍ㆍ박정현ㆍ한정규1
Surgical Treatment of Lateral Epicondylitis:
Comparison of Open and Arthroscopic Procedure
Joung Woo Kim, M.D., Jin Young Park, M.D., Seok Hyun Kweon, M.D., Yun Hong Choi, M.D., Jeong Hyun Park, M.D., Joung Kyue Han, Ph.D.1
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Wonkwang University Hospital, Iksan, Korea,
1Department of Physical Education, Chung-Ang University Graduate School, Korea
The outcomes (pain and functional assessment) of Nirschl procedure for lateral epicondylitis was compared with that of the arthroscopic procedure.
From June 2000 to June 2006, 37 patients were treated, 25 with Nirschl procedures and 12 with arthroscopic procedures.
The mean age was 42 (26～62)years old. The pain assessment were evaluated VAS at preoperation, postoperative 1 day, 2 weeks, 4 weeks and last follow up. The functional assessment were score of Roles and Maudsley and grip strength.
There was no significant difference of outcome at preoperation and last follow up. But, there was significant diffe- rence of amount of pain and functional assesment. Nirschl procedure needed 4.2 months to return to work, arthros- copic procedure needed 1.8 months, so there was significant difference (p<0.05).
Surgical procedure is expected to be a good outcome in case which conservative therapy is not responded in the treat- ment of lateral epicondylitis. We recommend that arthroscopic procedure is a reliable in the treatment of recalcitrant lateral epicondylitis because arthroscopic procedure is minimally invasive and allows early rehabilitation and return to normal acti- vities.
Key Words: Elbow, Lateral epicondylitis, Nirschl procedure, Arthroscopic release
책임저자: 김 정 우
570-749, 전북 익산시 신용동 344-2번지 원광대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel: 063-859-1360, Fax: 063-852-9329 E-mail: [email protected]
*본 논문은 2007년도 원광대학교 교내 연구비 지원을 받아 이루어 졌음.
서 론
주관절 외상과염은1873년 Runge1)에 의해 언급되었으며,
1883년 Major가 재래 테니스 주관절(lawn tennis elbow)로 기 술한 이래 흔히들 테니스 주관절로 불리어 왔다. 또한 주관절 주위 동통을 호소하는 질환 중 가장 흔한 질환으로써 전체 인구 중 발병률이1～3% 정도로 주로 40대에서 많이 발병하 며, 내상과염보다 일곱 배 내지 열 배 가량 많이 발생하는 것 으로 알려져 있고, 비 운동선수에서 발생빈도가 높다고 보고되 고 있다2,3). 발병 원인으로는 흔히 가벼운 외상이나 과용에 의 해 생길 수 있으며, Nirschl과 Pettrone4)이 제안한 외상과 부착 부위에서 단 요 수근 신건(extensor carpi radialis brevis, ECRB) 의 기시부가 주된 병변이며, 수술 방법으로 퇴행성으로 변화된 단 요 수근 신건의 기시부의 절제가 중요하다고 주장하였으
Table 1. Patients data of nirschl procedure and arthroscopic procedure
Method Patients No.
(Male/Female)
Mean Age (Min.-Max.)
Dominant elbows
Disease period (months)
Steroid injection(times)
Nirschl Procedure 25 (6/19) 45.3 (29-62) 15 22 (8-72) 3.4 (1-6)
Arthroscopic Procedure 12 (4/8) 40.5 (26-59) 6 18 (6-50) 3.0 (2-5)
며, 현재까지 가장 타당한 가설로 인식되고 있다. 주관절 외 과염의 초기에는 대부분 비 수술적 치료로써 운동요법, 소염 진통제, 보조기 치료, 스테로이드 국소 주사 요법 등으로 치 료했을 때1년 후 90% 이상에서 좋아 진다는 보고가 있으며, 5～10%에서 보존적 치료에 반응하지 않아 수술적 치료가 필 요할 수 있다고 하였다5,6,7). 주관절 외상과염의 수술적 치료 로는 피하 신근 단열술(percutaneous extensor tenotomy), 개방적 단 요 수근 신건 절제술(open ECRB release), 관절경적 단 요 수근 신건 절제술(arthroscopic ECRB release) 등으로 다양한 방법들이 소개되어져 있다6,8,9,10,11,12). 이에 본원에서 시행하고 있는Nirschl과 Pettrone 술식의 관혈적 단 요 수근 신건 절제 술과 관절경적 절제술의 동통 및 기능적 결과에 대해서 비교 분석하고자 한다.
대상 및 방법
1. 대 상
본원에서2000년 6월부터 2006년 6월까지 상완골 외상과 염으로 진단받은 환자 중6개월 이상 보존적 치료에 반응하 지 않아 수술적 치료를 시행한43예 중 1년 이상 추시가 가 능하고, 스포츠활동이 가능하였던 37례를 대상으로 하였으 며, 이 중 25례는 Nirschl 술식을 이용한 방법으로, 12례는 관 절경적 방법으로 수술하였다. 연구 초기에는 주로 Nirschl 술 식을 이용하였고, 2005년 부터는 환자의 선택에 따라 치료 방법을 선택하였다. 수술은 동일한 1인의 술자에 의해 시행 되었다. 6개월 이하의 보존적 치료기간이나 골연골 결손증, 유상 인대의 활액막염과 요골신경 포착 증후군 등 동반 병변 이 있는 경우는 제외를 하였다. 환자의 평균연령은 Nirschl 술 식을 이용한 군에서45.3(29～62)세였고, 이중 여자 19례, 남 자가6례로 여자가 많았으며, 우세수가 15례였다. 관절경적 술식을 이용한 군에서는40.5(26～59)세였고, 이중 여자가 8 례, 남자가 4례로 여자가 많았으며, 우세수는 6례였다. 평균 스테로이드 국소주사는Nirschl 술식을 이용한 군에서 3.4(1
～6)회, 관절경적 술식을 이용한 군에서는 3.0 (2～5)회였다. 수
술적 치료는 외측부 압통과 통증기간이 6개월 이상 지속된 경우, 약물요법이나 스테로이드 주사요법에 반응이 없는 경 우로 제한하였다. 평균 이환기간은 Nirschl 술식을 이용한 군 에서 22개월 (8개월～6년)이었고, 관절경적 술식을 이용한 군에서는18개월 (6개월～4년 2개월)이었다(Table 1).
2. 방 법
수술 방법은Nirschl 술식을 이용한 군에서는 상완골 외상 과 위로 약3～4 cm의 피부 절개를 한 후 장요 수근 신건과 신전근 건막의 전방 가장자리 사이를 절개한 후 단요수근신 건의 기시부에서 색이 퇴색하고, 흐물흐물하게 퇴행성 변화 된 건 조직을 확인한 후 건 원위부를 정상 건 조직으로부터 절제하고, 동시에 총 신전건과 장 요 수근 신건에서 기시부 의 퇴행성 병변을 확인하였다. 저자들이 개방적 술식으로 시 행한 총25례 중 모든 예에서 단 요 수근신건에 퇴행성 변화 를 보였으며, 5례에서는 총 신전건에도 퇴행성 변화를 동반 하였고, 2례에서는 단 요 수근신건에 석회성 병변이 동반되 었다. 절제된 부위의 외상과 피질골 부위에 혈류를 증가시켜 신선한 섬유조직으로 대체를 유도하기 위해 드릴을 이용하 여3개의 구멍을 뚫었다. 장 요 수근 신건과 건막을 흡수성 봉합사를 이용하여 단단히 봉합하였다(Fig. 1). 수술 후 1주 간 장 상지 석고 부목을 이용한 고정 후 수술 후1주째부터 수동적 관절운동을 시행하였고, 수술 후 4주째부터 통증이 없는 범위내에서 일상적 활동과 함께 능동적 운동을 허용하 였다. 관절경적 방법으로 시행한 12례는 모두 전신 마취하에 측와 위치(lateral decubitus position)에서 상완에 지혈대를 감 고, 압박붕대를 시행한 후 16 G 바늘을 이용하여 soft spot에 20～30 cc의 생리식염수를 주입한 후 척골신경에 주의하면서 근위부 전내측 삽입구(proximal anteromedial portal)를 이용하 여30도 2.7 mm 관절경을 삽입하여 관절내를 보면서 동반병 변이 존재하는 가를 확인하였고, 근위부 전외측 삽입구(proximal anterolateral portal)를 작업삽입구(working portal)로 하여 외측 앞쪽 단 요 수근 신근과 관절막의 변성된 부위나, 퇴축된 부 위를 소파기(shaver)나 아스로케어(arthrocare)를 이용하여 원
Fig. 1. Intraoperative photograph. A. Degeneration of common extensor origin. B. Excision of degenerative tissue.
Fig. 2. Arthroscopic photograph. Arthroscopic release of the extensor carpi radialis brevis (ECRB) origin.
Fig. 3. VAS at pre-operation.
위부 1～2 cm 정도를 충분히 절제한 후 상완골 외상과 부위 의 피질골에 대해서는 절삭기(burr)를 이용하여 피질골 제거 술을 시행하였다(Fig. 2). 동반 병변으로 5례의 활액막 비후 에 대해서는 활액막 제거술을 시행하였고, 1례에서는 유리체 (loose body)가 존재하여 유리체 제거술을 시행하였다. 수술 후2～3일 정도 장 상지 석고부목을 이용하여 고정한 후 부 종이 없어진 후 통증이 허용하는 범위 내에서 조기 능동적 관절운동을 시행하였다.
3. 임상적 평가
수술 전, 수술 후의 동통의 평가는 visual analogue scale (VAS) 를 이용하여 술 후1일째, 2주, 4주에 시행하였으며, 최종 추
시시는 일상생활과 스포츠활동을 하는 경우에 있어서VAS 점수를 평가하였다. 기능적 평가로는 주관절 관절운동 범위 와 최종 추시시Roles와 Maudsley의 평가법를 이용하여 양호 이상을 만족할 만한 치유로 판정하였고, 양측의 파악력을 측 정하여 두 군의 결과를 비교하였으며, 또한 직장으로의 복귀 까지의 기간을 추시 관찰하였다. 결과의 통계학적 분석은 Wil- coxon test와 paired t-test를 이용하여 분석하였다.
결 과
수술 전 동통의 평가에서 VAS는 Nirschl 술식을 이용한 군에서 평균9.2였고, 관절경적 방법을 이용한 군에서는 평 균9.3로 두 군간에 의미 있는 차이는 없었으나(p>0.05, Fig.
3), 수술 후 1일째와 2주째에는 Nirschl 술식을 이용한 군에서 는 평균4.2과 3.0이었고, 관절경적 방법을 이용한 군에서는 평균2.9과 2.3로 두 군간에 의미 있는 차이를 보였다(p<0.05, Fig. 4). 그러나 최종 추시 시 시행한 일상생활과 스포츠활동 에 대한VAS점수에서는 Nirschl 술식을 이용한 군에서 0.8과 2.0이였고, 관절경적 방법을 이용한 군에서는 0.6과 1.8로 두 군간에 의미있는 차이는 없었다(p>0.05, Fig. 5). 하지만, VAS 점수는 수술 전과 비교하여 수술 후 두 군에서 모두 의미있게 호전되었다. 기능적 평가 방법으로 최종 추시시 Roles와 Maud- sley의 평가법에서는 Nirschl 술식을 이용한 군에서 양호 이상 이 23례(92%), 보통이 1례(4%), 불량이 1례(4%)였으며, 관절경
Fig. 4. VAS at post-operation.
Fig. 5. VAS at last follow-Up.
Fig. 6. Funtional assessment at last follow-up.
적 방법을 이용한 군에서는 양호 이상이11례(92%), 보통이 1 례(8%)의 결과를 얻을 수 있었다(Fig. 6, p>0.05). 건측과 비교 한 술 전 및 수술 후 파악력에서는Nirschl 술식을 이용한 군 에서는 수술 전 평균59%에서 수술 후 95.3%로 의미있는 증 가를 보였으며(p<0.05), 관절경적 방법으로 시행한 군에서는 수수술 전 평균63.2%에서 수술 후 평균 94.7%로 의미있는 증가를 보였다(p<0.05). 그러나 수술 후 두 군간의 의미있는 차 이는 없었다. 관절 운동면에서 Nirschl 술식을 시행한 2례에 서10도 이하의 신전장애는 있었지만, 그 외에는 모두 정상 적인 관절운동을 확인할 수 있었다. 또한 두 군에서 술 전 및 술 후의 관절운동에서 의미 있는 차이는 없었다. 수술 후 일상생활로의 복귀는 Nirschl 술식으로 시행한 군에서는 평
균4.2개월이였고, 관절경적방법으로 시행한 군에서는 평균 1.8개월로 두 군간에 의미 있는 차이를 보였다(p<0.05). 그 외 관절경적 수술을 시행한12례 중 5례에서 활액막 비후 소견 이 있어 활액막 제거술을 시행하였고, 1례에서 유리체 존재 하여 유리제거술을 시행하였다. 또한 수술로 인한 불안정성 이나 신경손상으로 인한 마비는 없었으며, Nirschl 술식으로 시행한1례에서 동통이 수술 후에도 3개월 이상 지속되어 재 수술 시행하였으며, 수술 방법은 다시 Nirschl 술식을 이용하 였으나, 수술 소견상 재발성 병변이 존재하여 제거 후 신전근 봉합술 시행하였다. 수술 후 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
또한 관절경으로 시행한1례에서 근위부 전외측 삽입구(pro- ximal anterolateral portal)에 관절액에 의한 낭종이 형성이 되 었으나, 별다른 증상은 없어서 보존적 치료 시행하였다.
고 찰
상완골 외 상과염의 수술적 치료는 문헌상에서15가지 이 상의 수술적 방법이 소개되어져 있으나6,8,9,10,13,14), 대부분의 보고에서 공통적인 것은 보존적 치료에 실패했을 때 수술적 치료을 시행하며, 대부분의 논문에서 양호 이상의 결과를 보 고하고 있다. 또한 다양한 보존적 치료에 반응이 없을 때 ESWT (extracorporeal shock-wave therapy)을 이용하여 치료할 수 있 으며7), Boddeker and Haake 등이 보고한 meta-analysis 연구에서 69～92%에서 양호 이상의 결과를 보고하였으나, 2002년 Mul- ticenter 연구에서 ESWT의 효과는 제한적인 효과를 보인다고 보고하였다15,16). 다양한 개방적 술식의 결과를 보면 단 요 수
근 신건 기시부 병소의 절제술을 이용한 수술적 치료를 통해 Nirschl과 Pettrone4)은85%, Shin 등17)은100%, Lee 등18)은89
%에서 양호 이상의 만족스러운 결과를 얻을 수 있었으며, 본 저자들도Nirschle 술식을 이용하여 92%에서 만족스러운 결과를 얻었다. 그 외에도 여러 문헌을 통해 언급한 Nirschl 과Pettrone4)의 병인론에 의거한 여러 수술 방법이 소개되었 는데, 그 중 Baummgard와 Schwartz8)는 경피적 해리술을 사 용하여91%에서 우수한 결과를 보고하였다. 이 술식의 단점 으로는 불완전한 병리조직의 절제로 인한 재발의 가능성이 있으며, 관절 내 병소를 볼 수 없는 단점이 있다. 또한 Ruben- thaler 등19) 개방적 술식과 내시경적 Hohmann 술식의 비교에 서 두 군 모두에서 좋은 결과를 얻었다고 보고한 바 있다.
최근 몇 년 사이에 상완골 외상과염의 수술적 치료로 관 절경적 절제술에 대한 많은 보고가 있었으며11,26), Grifka 등22) 은 관절경적 절제술을 통해85%의 우수한 결과를 보고하였 으며, 관절 내 병소를 확인하여 치료할 수 있다고 보고하였 다. 그러나 단점으로는 수술 술기의 어려움과 신경이나 주요 혈관의 손상의 위험이 있다고 보고하였다. Owen 등11)은 관 절경적 절제술은 관절내의 동반병변을 같이 치료할 수 있고, 최소 침습(minimal invasive)술식으로 조기 재활과 빠른 이전 직업으로 복귀가 가능 하다고 하였다. Smith 등23)은 단요 수 근 신건을 제거하는데 있어 요골두를 이등분 하는 선의 후방 으로 절제하지 않으면, 주관절의 안정성는 유지된다고 하였 고, Cummins 등24)은 관절경적 절제술 후 잔존하는 현미경적 병변이 수술 후 나쁜 결과와 관련이 높다고 하였다. 본 저자 들도 관절경적 절제술시 요골두의 후방으로 가지 않기 위해 노력 하였으며, 또한 병적인 인대를 최대한 제거하려하였고, 관절경적 유리술의 결과로92%에서 양호 이상의 결과를 얻 을 수 있었다. 수술 후 스포츠활동이나 이전 직업으로 복귀 기간에 있어서 Nirschl과 Pettrone4)경우 평균 6.1개월이었으 며, Zingg과 Schneeberger 등25)은 5±6개월이었고, 본 연구에 서도4.2개월로 큰 차이는 없었다. Rubenthaler 등19)은 내시경 적 절제술 후3.3주에 이전 직업으로 복귀하였다고 하였으며, Baker 등26) 관절경적 절제술 후 이전 직업으로 복귀가 2.2 주, Owens 등11)은6일째에 이전 직업으로 복귀가 가능하여 개방 적 절제술에 비해 회복기간을 단축할 수 있었다고 주장하였 다. 그러나 본 연구에서 1.8개월로 다른 저자들에 비해 이전 직업으로의 복귀 기간이 길었으나, Nirchl 술식에 비해 의미 있는 감소를 볼 수 있었다.
Nirschl 술식과 관절경을 이용한 술식을 비교 분석한 보고 가 많지 않으며, 통계학적으로 볼 때 몇 가지 문제점이 있을
수 있다. 첫째, 두 군간에 수술 방법을 선택함에 있어 무작위 로 선택을 하기가 힘들다는 점으로 이는 선택에 있어 편견 (selection bias)의 문제점으로 들 수가 있으며, 둘째, 두 군의 수술 전 조건이 같을 수 없다는 점과 셋째, 두 군의 환자수 가 많이 차이가 나는 점이 통계학적 문제가 된다고 볼 수 있 다. 저자들은 본원에서 시행한 Nirschl 술식과 관절경적 방법 으로 시행한 두 군에 대해서 동통의 측면에서 볼 때 수술 후 1일째와 2주째 관절경적 절제술을 시행한 군에서 동통의 의 미있는 감소를 보였고(p<0.05), 4주째와 최종 추시에는 두 군 간에 차이는 보이질 않는 것으로 볼 때, 이는 아마도 Nirschl 술식 에서는 상완골 외상과 피질골에 드릴을 이용하여 구멍 을 뚫어 섬유화를 촉진하는데, 이로 인해 수술 후 초기에 통 증이 심한 것으로 보이며, 또한 이전 직업으로의 복귀에 있 어 의미 있는 차이는Nirschl 술식은 신전건의 전반적인 손상 을 주는데 반해 관절경적 술식은 병변부위만 제거함으로써 빠른 이전 직업으로의 복귀가 가능하다고 생각된다.
난치성 상완골 외상과염의 치료에 있어Nirschl 술식을 이 용한 수술적 치료와 관절경을 이용한 단 요 수근 신건 절제 술 모두 좋은 결과를 얻을 수 있었으나, 수술 후 초기 통증 및 이전 직업으로의 복귀면에서 관절경적 절제술이 더 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 그러나 이는 단기 추시 결과로 향후 장기적인 추시 후 재평가가 필요할 것으로 보인다.
결 론
상완골 외 상과염에 대한Nirschl 술식을 이용한 단 요 수근 신건 절제술과 관절경을 이용한 술식의 결과를 비교 분석하고 자 하였다.
2000년 6월부터 2006년 6월까지 본원에서 상완골 외상과염 으로 진단받은 환자 중6개월 이상 보존적 치료에 반응하지 않 아 수술적 치료를 시행한43예 중 동반 병변이 없고, 1년 이상 추시가 가능하였던37예를 대상으로 하였고, 평균 연령은 42 (2 6～62)세 였으며, Nirschl 술식이 25례 관절경적 방법이 12례였 다. 동통의 평가는 VAS점수를 이용하여 술 전 및 수술 후, 2주, 4주, 최종 추시 시 평가하였고, 기능적 평가는 Roles와 Maudsley 의 평가법 및Grip strenth를 이용하여 평가 하였다.
수술 전 및 최종 추시시 환자들의 동통 및 기능적 평가는 두 군 간에 의미있는 차이는 없었으나, 수술 후와 수술 후 2주째 동통은Nirschl 술식에 비해 의미있게 적었으며(p<0.05), 또한 이전 직업으로 복귀는Nirschl 방법은 4.2개월이었고, 관절경 적 방법은1.8개월로 의미 있는 차이를 보였다(p<0.05).
상완골 외상과염에 대한 치료로 보존적 방법에 반응을 하 지 않을 경우 수술적 방법은 좋은 결과를 얻을 수 있었으며, 특히 관절경적 방법은 수술 후 동통의 완화와 환자의 일로의 복귀가Nirschl 술식 보다 빨라 추천할 만한 수술 방법이라 사료된다.
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