Ngiodysplasia in Gaint Diverticulum of Transverse Duodenum Causing Massive Gastrointestinal Bleeding: A Case Report

대한방사선의학회지 1998; 39: 1185-1187

다량의 출혈을 유발한 횡행섭이지장의 거대게설내 혈관이형성증 : 1 예 보고1

최필엽

·

이상욱

·

권재수

·

성영순

·

노명호

·

권오준2

십이지장게실은 상부위장관조영술 시행시 2-5%에서 우연히 발견되는 질환이다. 대부분 vater 팽대부 2.5cm 이내의 십이지장 두 번째 부위의 내측에서 발생하며 증상을 일으키지 않는다. 그러나 드물게 게실염， 출혈， 파열， 누루형성 등과 같은 합병증을 야기시킬 수 있고 십이지장의 세 번째와네 번째 부위에서도발생한다.

저자들은 80세 여자 환자에서 다량의 위장관출혈을 일으킨 횡행십이지장의 거대게실 증 례를경험하였기에 상부위장관조영술과혈관조영술소견을보고한다.

십이지장게실은 상부위장관조영술 시행시 2-5%에서 발견 되는 흔한 질환으로 vater팽대부 주위의 십이지장 두 번째 부 위에서 흔히 발생하며 90%정도에서는 증상을 일으키지 않는 다. 그러냐 드물게 게실염， 출혈， 파열， 누루형성， 총담관과 혜장 관 폐쇄 그리고 십이지장폐쇄 등의 합병증을 야기시킬 수 있고 십이지장의 세 번째와 네 번째 부위에도 30-40%정도 발생한 다. 십이지장 게실에서 출혈이 발생하는 원인으로는 출혈성이 소성위점막， 위석， 게실주위의 혈관파열， 염증， 종양， 용종， 혈관 이형성증 등이 통반되어 있을 때로 알려져있다. 이에 저자들은 십이지장 세 번째 부위에서 발생한 거대게실에 동반된 혈관이 형성증이 다량의 위장관출혈을 일으킨 증례를 경험하였기에 문 헌 고찰과 함께 증례를 보고한다.

증례보고

80세된 여자 환자가 어지려움과 혈변을 주소로 본원 응급실 로 내원하였다. 내원 10일전부터 혈변이 발생하였고 내원 당일 개인병원 방문시 검사한 혈액검사에서 혈색소가 6g/ dl로 감소 하여 본원으로 전원 되었다. 환자는 이전에 혈변이나 피를 토한 적은 없었다. 과거력상 3년전에 좌안 백내장으로 수숨을 하였 고 깐건전부터 양쪽 무릎에 관절염 증상으로 약물치료를 해오고 있으며 1년전부터 고혈압으로 치료를 해오고 있었다. 환자는 술이나 담배는 하지 않았다. 내원시 환자는 약간의 속쓰렴과 복 부 통증을 호소하였으나 이학적 검사에서는 복부는 부드럽고 압통이나 복막 자극 징후는 없었으며 장운동은 정상이었다. 결 막검사에서 벤혈성 징후를 보였고 혀가 탈수되어 보였으며 항 문 검사에서 혈변이 보였다.

l 성균관대학교의과대학 마산삼성병원 진단방사선과 2마산상성병원 해부병려과

이 논문은 1998년 3월 30일 접수하여 1998년 9월 15일에 채돼되었음

•

혈압이 100/60 mmHg, 맥박이 90회， 혈색소가 6g/ dl, 헤마 토크리트 (hematocri t) 가 19%였고， 백혈구수는 10000/ul였 다. Amylase는 정상 범위였고 간기능검사， 소변검사， 전해질검 사는 정상이었으며 혈액응고기능들도 정상이었다. 비강영양관 (nasogastric tube) 삽입시 약 500ml의 맑은 액체가 나왔으며 출혈은 없었다. 내시경 검사에서 위전정부위의 정막이 충혈되 어 있고 위하체부위의 대만부위에 작은 궤양들이 있었으나 출 혈소견은 없였다. 십이지장구부에 미세한 궤양이 있었고 십이 지장의 두 번째 부위까지 틀어갔으나 출혈부위를 찾을 수 없었 으며 그 이상은 진업하지 않았다. 하부위장관출혈을 의심하고 대장내시경을시행하여 맹장 부위까지 진입하였을때 대장전체 가 혈변으로 가득차 있었으나 출혈부위는 보이지 않았다. 그래 서 소장부위의 병변을 의심하고 소장조영술을 시행하였고 십이 지장 세 번째 부위에서 위쪽 방향으로 거대게실이 관찰되였으

Fig. 1. Small bowel follow through shows a large diver- ticulum located along the superior aspect of the third portion of the duodenum.

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최필엽 오1: 다랑의 출혈을 유발한 횡행십이지장의 거대게실내 혈관이형성증

a

A B

Fig. 2. Selective superior mesenteric arteriogram.

A. Arterial phase demonstrates small vascular mass (arrow) from inferior pancreatod uodenal artery at superior and right lateral aspect of duodenal diverticulum

B. Capillary phase shows 강(travasation of contrast medium into diverticulum at the third portion of the duodenum.

찮f

Fig. 3. On histologic examination, the duodenal mucosa shows an increase in mononuclear cells with focal ex- travasation of red blood cells (open arrow). The duodenal submucosa shows multiple large ectatic venules (white arrows). There is a dilated venule (black arrow) extend from the submucosa to the mucosa (H & E, X 100).

며 (Fig. 1) 그 외에 이상 소견은 없었다. 많은 양의 수혈을 시행 하였으나 혈색소 수치가 떨어지고 혈변이 계속되어 출혈부위를 알기 위해 상장간막혈관조영술을 시행하였다. 혈관조영술에서 십이지장게실의 우상부에서 하부훼장십이지장 동맥으로부터 공급받는 작은 혈관종괴와 조영제의 혈관외 유출이 관찰되었고 조기 정맥조영은 관찰되지 않았다 (Fig.2).

게실절제술을 시행하였고 현미경소견상 게실내의 점막층에 단세포들이 증가되어 있었으며 혈관외 유출로 인한 출혈소견이

있고 점막하층에 여러 개의 커진 혈관들이 보여 혈관이형성증 으로 확진되었다 (Fig. 3). 환자는 수술후 혈변이 없어지고 혈색 소수치가 11.6g / dl로 안정되어 수술후 10일째 퇴원하였다.

고 찰

십이지장게실은 대장 다음으로 위장관에서 흔히 발생한다.

십이지장게실의 정확한 발생율은 알 수 없지만 위장관조영술을 시 행한 환자의 2-5%에서 발생되고 부검시 22%까지 보고되 며 내시경역행춰l 담관조영술을 시행한 환자중에 23%정도 발견 된다(1). 십이지장게실은 나이가 들수록 발생율이 증가하여 40

대 이후에 흔하고 남녀에서 거의 같은 비율로 발생하나 여자에 서 약간 많이 발생할 수 있다 (2).

십이지장게실의 67%정도가 두 번째 부위의 내측에서 발생 하며 대 부분은 vater팽 대부의 2.5cm 이내에 발생한다. 그러니 드물게 십이지장의 외측과 후측벽에서도 발생할 수 있으며

8-

26%에서는 다발성 십이지장게설을 가질 수 있다(3). vater팽 대부 주위로 십이지장게실이 많이 생기는 이유로는 총담관과 혜장관이 십이지장에 들어가는 부위의 십이지장 벽이 선척적으 로 약하기 때문이라고 설명하는 저자도 있다 (2). 약 30-40%

에서는 십이지장의 세 번째와 네 번째 부위에서 발생한다고 보 고되며(1， 4) 십이지장게실은 상부위장조영술이나 내시경으로 쉽게 진단된다.

십이지장게실의 합병증으로는 담혜도와 십이지장의 폐쇄와 그로 인한 담도염과 취l 장염， 염증으로 인한 게설염， 파열， 농양 과 누루형성， 폐혈증 그리고 여러 가지 원인으로 인한 출혈 등 이 보고된다 (2). 십이지장게실에서 출혈이 발생하는 원인은 정 확하게 알려져 있지 않지만 어떤 게설은 Mekel’s diverticulum 에서 처럼 이소성위점막을 동반하거나， 게실내 위석을 가지고 있어 점막에 자극을주어 정막궤양이 생기거나，게섣 주위의 혈 관을 자극하여 파열시키거나， 게실내에 종양이 동반되거나，

1186

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혈관이형성증 등이 동반되어 있을 때 출혈을 일으킨다(1 -6).

흥미있는 점으로는 출혈을 일으켰다고 보고된 많은 증례들이 vater팽대부에서 먼 위치의 십이지장에서 발생한 게실이었다 (1- 3). 저자들의 증례에서도 십이지장 세 번째 부위에 발생하 였으며 십이지장게실이 출혈을일으킨 원인은현미경소견상혈 관이형성증으로 확진되었다.

혈관이형성증은 현미경소견상 점막과 점막하층의 정상 혈관 들이 커져있는 양성혈관종양으로 특히 점막하층의 정맥확장이 특정적이다. 원인은 정확하게 알 수 없지만 60-70대의 나이가 많은환자에서 발생하는후천적퇴행성질환으로알려져 있고신 부전， von Willebrand’s disease, 대동맥 협착， 간경화， 폐질환 환자들에서 높은 발생율을 보인다. 위장관출혈의 원인 질환중 의 하나로 대장에서 흔하며 그 중에서도 맹장과 상행대장에 가 장 흔하고 소장， 하행대장， 직장 S자결장， 상부위장관에서도 발 생한다.상부위장관에서는위에서 가장흔하며 십이지장에서도 발생하고 드물게 식도에서도 발생한다. 혈관이형성증은 혈관조 영숭이나내시경으로진단이 가능하고특정적인 혈관조영술소 견으로는 작은 과혈관동맥들이 모여 만들어진 작은 혈관종양과 조기 정 맥 조영 이 관찰된다 (7， 8).

출혈성십이지장게실의 진단법으로는 내시경， 방사성 동위원 소， 혈관조영술들이 있으며 내시경과 혈관조영술은 출혈성게설 의 치료에도 이용될 수 있다 (3， 6). 그러나 저자들의 증례에서 처럼 내시경은 십이지장의 세 번째와 네 번째부위에 발생한 게

실은 놓칠 수도 있으므로 출혈이 계속될 때는 방사성 동위원소 검사나 혈관조영술이 필요하다( 4).

참 고 문 헌

1. Franceschi 0, Castillo W, Yuh J, Chen P. Endoscopic diagnosis of upper gastrointestinal tract bleeding from a duodenal diver- ticulum. Gastrointest Endosc 1987; 11(5); 383-384

2. Balkissoon J, Balkissoon B, Leffall L, Posey O. Massive upper gastrointestinal bleeding in a patient with a duodenal diver ticulum : a case report and review of the literature. J Natl Med Assoc. 1992;84(4):365-367

3. Ghahremani GG, Hietala SO. Arteriography of a bleeding duo denal diverticulum. F Gastrointest Radio/ 1977 ^’ 22( 5) : 445-448 4. Rioux L, Groseilliers SO, Fortin M, Mutch 00. Massive upper

gastrointestinal bleeding originating from a fourth-stage duo- denal diverticulum: a case report and review of the literature

JCC 1996; 39(6): 510-512

5. Afridi SA. Fichtenbaum CJ, Taubin H. Review of duodenal div erticula. Am J Gastroenterol 1991; 86(8): 935-938

6. Choudari CP, Luman W, Eastwood MA, Palmer KR. Bleeding duodenal diverticlum. Endosc 1995; 27 : 284

7. Stanley B. Angiomatous lesions. Abrams’ angiography. 4th ed.

Litt/e, Brown and Company 1977; 1571-1573

8. Foutch PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1993; 88 : 807-818

J Korean Radiol Soc 1998; 39 : 1185-1187

Angiodysplasia in Gaint Diverticulum of Transverse Duodenum Causing Massive Gastrointestinal Bleeding :

A

Case Report

¹

Pil-Yeob Choi, M.D., Sang-Wook Lee, M.D., Jae-Soo Kwon, M.D., Young-Soon Sung, M.D., Myoung-Ho Rho, M.D., Oh-Joon Hwon, M.D2

.

J Department of Radiology, Masan Samsung HospitaL College of Medicine, Sungkyunkwan University 2Department of Pathology, Masan Samsung Ho쟁ital， College of Medicinζ Sungkyunkwan University

The incidence of duodenal diverticulum found incidentally during upper gastrointestinal roentgenographic examination varies between 2

%

and 5

%.

The majority of cases occur along the medial aspect of the second portion of the duodenum, within 2.5 cm of the ampulla of Vater. The majority of duodenal diverticula are asymptomatic, but in some cases, complications such as diverticulitis, hemorrhage, perforation, and fistula formation occur in the third and fourth portions of the duodenum. We describe a case of giant diverticulum of the transverse duodenum, revealed by UGI and angiography, massive gastrointestinal bleeding in a 80-year-old patient.

Index words: Duodenum, diverticula Duodenum, hemorrhage

Gastrointestinal tract, hemorrhage

Address reprint requests to: Pil-Yeob ChoL M.D., Department of Radiology, Masan Samsung HospitaL U 50, 2Hapsung-Dong, Hwoiwon-Gu, Masan, 630-522, Korea, Tel. 82-551-90-6092 Fax.82-551-90-6555

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