대한소화기학회지 2007;49:356-363
내시경점막하박리법을 이용한 조기위암과 위선종의 치료
동아대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
장진석ㆍ이은주ㆍ이성욱ㆍ이종훈ㆍ노명환ㆍ한상영ㆍ최석렬ㆍ정진숙*
Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer and Gastric Adenoma
Jin Seok Jang, M.D., Eun Joo Lee, M.D., Sung Wook Lee, M.D., Jong Hun Lee, M.D., Myung Hwan Roh, M.D., Sang Young Han, M.D., Seok Reyol Choi, M.D.,
and Jin Sook Jeong, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Radiology*, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea
Background/Aims: Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) is a new endoscopic mucosal resection (EMR) tech- nique which enables en bloc resection even in large and depressed lesions. The aims of this study were to assess the therapeutic efficacy and the safety of ESD in gastric adenoma and in early gastric cancer (EGC). Methods:
We analyzed 101 lesions in 101 patients. ESD with insulated-tipped (IT) knife were performed in 52 adenomas and 49 EGCs from January 2003 to December 2005 in Dong-A University Hospital. Results: The mean size of the lesion was 2.58 cm (0.7-4.5 cm). En bloc resection rate was 90.1% which was influenced by size (p＞0.05).
Complete resection rate was 83.2% even in large or in malignant tumors (p＞0.05). Bleeding after ESD occurred in 41.6%. Tumor recurrence rate was 2.0%. Conclusions: ESD with IT knife is effective for the treatment of EGC and gastric adenoma even in large or in malignant lesions without definite increased risk of complications.
(Korean J Gastroenterol 2007;49:356-363)
Key Words: Endoscopic submucosal dissection; Early gastric cancer; Adenoma
접수: 2007년 3월 7일, 승인: 2007년 4월 15일
연락처: 최석렬, 602-715, 부산시 서구 동대신동 3가 1번지 동아대학교병원 내과
Tel: (051) 240-2970, Fax: (051) 240-2087 E-mail: [email protected]
* 이 논문은 2005학년도 동아대학교 학술연구비(공모과제)의 지원을 받았음.
Correspondence to: Seok Reyol Choi, M.D.
Department of Internal Medicine, Busan, Dong-A University College of Medicine, 1, Dongdaesin-dong 3-ga, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
Tel: +82-51-240-2970, Fax: +82-51-240-2087 E-mail: [email protected]
서 론
위암은 우리나라에서 가장 흔한 소화기암이고, 조기위암 은 전체 위암에서 보고자에 따라 차이는 있지만 많게는 50%까지 보고되고 있다. 최근 들어 이런 조기위암을 적응 증에 맞춰 수술절제술이 아닌 내시경 절제술을 시행하여 여 러 기관에서 좋은 성적을 보고하고 있다. 1980년대부터 시 행한 내시경점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)
은 변화와 발전을 거듭하여 1990년대 후반부터는 기존의 방 법과는 질적, 양적으로 많은 변화가 있었다. 특히, 일괄절제 의 중요성이 강조되면서 큰 병변에 대해 분할절제를 하지 않고 일괄절제를 하는 수기가 개발되었는데, Ono1가 insu- lated-tipped diathermic knife (IT knife)를 이용한 내시경점막 하박리법(endoscopic submucosal dissection, ESD)을 활성화시 켜 큰 병변은 물론 종양 반흔이 있는 병변에서도 일괄절제 가 가능하게 되었다. 이외에도 hook knife2와 가는 올가미를
장진석 외 7인. 내시경점막하박리법을 이용한 조기위암과 위선종의 치료 357
이용하는 flex knife법3 등이 개발되어 현재 이용되고 있다.
그래서 현재 점막절제술 방법은 크게 이전의 고전적인 방법 (conventional EMR; non-endoscopic submucosal dissection, EMR)과 ESD법으로 나뉜다. ESD는 병변을 일괄 절제할 수 있어 병변의 경계를 정확하게 평가하여 큰 병소를 절제할 수 있다는 장점이 있으나 시간이 오래 걸리고, 출혈 및 천공 과 같은 합병증의 발생률이 높다.4 이에 저자들은 조기위암 과 위선종에서 ESD의 치료성적을 분석하여 그 효용성과 안 전성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상2003년 1월부터 2005년 12월까지 입원하여 조기위암 및 위선종으로 진단되어 ESD을 받은 총 101명의 환자, 101예 의 병변을 대상으로 후향 조사하였으며, 평균 연령은 59.7 세, 남녀비는 1.81:1이었다.
2. 방법
1) 절제술 방법
ESD 시술방법은 병변의 바깥 경계에서 2 mm 떨어진 위 치점막을 따라 아르곤전리기체응고기(argon plasma coagula- tion, APC)를 이용하여 표시(marking)하고 1:1,000 농도의 에 피네프린을 포함한 인디고카민 첨가 생리식염수를 표시된 점막 주변을 따라 여러 차례 점막하층에 주사침으로 주입하 여 병변을 충분히 거상시켰다. 거상된 병변 주위로 5 mm의 정상 점막부위의 간격을 두고 360o로 정상점막을 절개하였 다. 절개된 부위로 IT knife (KD-610L, Olympus Optical, Co., Ktd, Tokyo, Japan)를 이용하여 혼합파(ICC 200 mode, 40W 절개파, 20W 응고파, Effect 2)를 통전하며 병변의 점막하 층을 따라 근위부에서부터 박리하여 완전히 절제하였다 (Fig. 1). 이때 올가미는 사용하지 않았으며, 다른 종류의 절 개도를 추가로 사용하지 않았다.
2) 절제 표본의 처리 과정과 판정
얇게 펴서 고정판에 핀으로 고정한 절제 표본을 육안으로 APC로 표시한 절제 예정 범위가 모두 포함되었는지를 확인 하였고, 분할절제에서는 병변을 테두리 모양에 따라 최대한 재구성하여 확인하였다.
조직 염색은 H-E 염색을 시행하였고, 절제 표본의 병변과 가장 가까운 정상 점막을 축으로 평행하게 2 mm 간격으로 절편을 제작하여 일괄절제에서는 절제 표본의 바깥 변연에 서, 분할절제에서는 재구축된 조직 표본의 변연에서 2 mm 이상 암세포가 없고 수직 방향으로는 심부 변연의 1 mm 이 상에서 암세포가 없는 경우에 완전절제로 판정하였다.
점막하층 침윤이 있거나 혈관 또는 림프관 침윤이 있는 경우에는 절제 표본의 심부 변연에서 정상 조직이 1 mm 이 상이 관찰되더라도 불완전절제로 판정하였고, 4조각 이상으 로 분할절제되어 재구축이 불가능한 경우와 절제 조직의 변 형으로 완전절제 여부를 판정할 수 없는 경우에도 불완전절 제로 판정하였다.
3) 추적 검사
시술 후 퇴원과 함께 환자에게 4주에서 8주간 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 투여하였고, 3개월, 6개 월, 12개월째 추적 내시경검사와 시술 부위에 대한 생검을 실시하였으며 특이 소견이 없으면 12개월 후에는 매년 추 적 내시경검사와 복부 전산화단층촬영을 실시하였다. 완전 절제 시에는 계획대로 추적하였고, 변연부에 병변이 존재 하면 추가로 시술 부위에서 생검을 실시하여 잔여 병변이 없는 경우에는 계획대로 추적하였으며, 대개 12-24개월째 에 재발이 진단5,6되므로 12개월째 내시경검사 때 복부 전 산화단층촬영을 함께 시행하였다. 12개월째 내시경검사와 복부 전산화단층촬영상 특이 소견이 없으면, 이후부터는 매년 추적 검사를 하였다. 추가 실시한 생검에서 병변 양성 (생검에서 형성이상이나 암종이 확인된 경우)으로 나온 경 우는 추가로 ESD를 시행하거나 APC을 이용해 전기 소작 하였고 조기위암에서 점막하 부위까지 침범된 경우는 수술 을 시행하였다.
4) 통계
통계 처리는 SPSS version 11.0 (statistical package for the social science, SPSS Inc. Chicago, IL) 프로그램을 이용하였 으며, 시술 및 병변 관련 인자에 대해서는 Chi-square test 및 Mantel-Haenszel test를 이용하여 분석하였고, 출혈 관련인자 를 찾기 위한 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며, 모든 통계치는 p값이 0.05 미만인 경우에 유의하다고 판정 하였다.
결 과
1. 병변의 특징총 101예 중 선종은 52예(51.5%), 조기위암은 49예(48.5%) 였고, 병변 위치는 전정부가 61예(60.4%)로 가장 많았고 상 위체부 12예(11.9%), 중위체부 5예(5.0%), 저위체부 23예 (22.7%)였다. 병변 크기는 절제된 표본에서 장경과 단경을 측정하였고 최대 장경으로 측정하였을 때 2-3 cm이 56예 (55.4%)로 가장 많았고 2 cm 미만은 23예(22.8%), 1 cm 미만 은 7예(6.9%), 3 cm 이상은 15예(14.9%)로 평균 2.58 (0.7-4.5) cm였다(Table 1). 육안으로 융기형 병변이 78예(77.2%), 평탄
358 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 49, No. 6, 2007
A
D E F
B C
Fig. 1. Endoscopic images of resecting early gastric cancer by endoscopic submucosal dissection. (A) A 25×20 mm sized flat and nodular lesion is noted on the anterior wall of the antrum. (B) Circumferential marks are made at several points at least 3 mm apart from the outline of the lesion. (C) Incision is done around the lesion using a needle knife with sufficient lateral margin. (D) Dissection of the submucosal tissue is performed under the circumcised area with a IT knife. (E) The lesion is completely resected. (F) The resected specimen revealed 28
×25 mm in size.
Table 1. Characteristics of the Patients and Lesions
Characteristics of the patient
Number of the patient (cases) 101 Mean age (years) 59.7
Male:Female 1.81:1
Characteristics of the lesion Size (mm)
＜10 7 (6.9%)
10-19 23 (22.8%)
20-29 56 (55.4%)
≥30 15 (14.9%)
Location
Upper Body 12 (11.9%) Mid Body 5 (5.0%) Lower Body 23 (22.7%) Antrum 61 (60.4%)
Table 2. Relationships between Size and En bloc Resection Rate
Size (mm)
Resection
＜10 10-19 20-29 ≥30 Total
En bloc 7 23 53 8 91
Piecemeal 0 0 2 5 7 Unable to evaluate 0 0 1 2 3
Total 7 23 56 15 101
p-value ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.036
형 또는 함몰형이 23예(22.8%)였다.
2. 크기에 따른 일괄절제와 분할절제
ESD를 시행한 총 101예 중 일괄절제 91예(90.1%), 분할절 제 10예(9.9%)였다. 병변이 2 cm 미만인 경우 30예 모두에 서 일괄절제가 이루어졌고, 2 cm 이상인 71예 중 분할절제 및 평가 불가능한 병변이 10예(14.1%)로, 병변이 2 cm-3 cm
인 경우 분할절제 경향이 높아졌으나 유의성은 없었으며 3 cm 이상의 큰 병변에선 유의하게 분할절제율이 증가하였다 (p=0.036) (Table 2).
3. 크기에 따른 완전절제율
총 101예 중 완전절제는 84예(83.2%)였고, 불완전절제는 평가 불가능한 병변 1예를 포함하여 17예(16.8%)였다. 불완 전절제된 17예 중 1 cm 미만은 2예, 2 cm 미만 5예, 2-3 cm 6예, 3 cm 이상은 4예로, 2 cm 이상인 경우의 완전절제율이 2 cm 미만의 경우보다 조금 낮았으나 유의하지는 않았다
Jang JS, et al. Endoscopic Submucosal Dissection for EGC and Gastric Adenoma 359
A
C D
B
Fig. 2. Endoscopic images of recur- rence after endoscopic submucosal dissection. (A) A 20×30 mm sized hyperemic and flat lesion is noted on the anterior wall of the distal an- trum. (B) The lesion is resected us- ing needle knife and IT knife. (C) Uneven coarse edematous mucosal change is noted on the ESD site after 3 months. (D) Mucosal lesion with easy touch bleeding and irre- gular mucosal fold is noted on the ESD site after 6 months.
Table 3. Relationships between Size and Complete Resection Rate
Size (mm)
Resection
＜10 10-19 20-29 ≥30 Total
Complete 5 18 50 11 84
Incomplete 2 5 6 3 16 Unable to evaluate 0 0 0 1 1
Total 7 23 56 15 101
p-value ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
Table 4. Relationships between Histology and Complete Resec- tion Rate
Histology
Adenoma (52) EGC (49)
Resection Total
LGD HGD WD PD
(27) (25) (46) (3)
Complete 22 17 39 3 81
Incomplete 3 7 7 0 17 Unable to evaluate 2 1 0 0 3
Total 27 25 46 3 101
p-value ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05
LGD, low-grade dysplasia; HGD, high-grade dysplasia; WD, well-differentiated adenocarcinoma; PD, poorly-differentiated ade- nocarcinoma.
(p=0.112) (Table 3).
4. 조직 분화도에 따른 완전절제율
총 101예 중 병변이 위선종은 52예, 위선암종은 49예였다.
위선종 52예 중 저도형성이상은 27예, 고도형성이상은 25예 로 저도형성이상의 완전절제율은 81.5% (22/27), 고도형성이 상은 68.0% (17/25)였다. 위선암종 49예 중 고분화선암종 46 예와 저분화선암종 3예의 완전절제율은 84.5% (39/46)와 100.0% (3/3)였다. 이와 같이 고분화선암종이거나 저도형성 이상인 경우 완전절제율이 유의하게 높았고(p=0.041), 고도 형성이상의 경우 완전절제율이 이들보다 상대적으로 낮으 나 유의성은 없었다(Table 4). 불완전절제된 17예 중 선행
병변이 위선종이었던 경우는 10예로 저도형성이상 3예 (17.6%, 3/17), 고도형성이상 7예(41.2%, 7/17), 위선암이 7예 (41.2%, 7/17) 모두 고분화 선암종이었다. 불완전절제된 17 예 중 수술은 4예에서 시행되었는데, 4예 중 2예는 추가 ESD를 시행하였다가 6개월 후 같은 부위에서 고분화선암종 이 발견되어 수술을 시행하였고(Fig. 2), 2예는 점막하층으 로의 침윤 소견이 있어 바로 수술을 시행하였다. 나머지 3 예 중 2예는 모두 첫번째 시술 후 같은 부위에서 재발이 확
360 대한소화기학회지: 제49권 제6호, 2007
Table 6. Location of the Lesions in Incompletely Resected Cases
Location AW PW GC LC
Upper body 0 17.6% (3/17) 0 11.8% (2/17) Mid body 0 5.9% (1/17) 0 11.8% (2/17) Lower body 0 0 0 5.9% (1/17)
17.6% 11.8% 11.8% 5.9%
Antrum
(3/17) (2/17) (2/17) (1/17)
17.6% 35.3% 11.8% 35.3%
Total
(3/17) (6/17) (2/17) (6/17)
AW, anterior wall; PW, posterior wall; GC, greater curvature;
LC, lesser curvature.
Table 5. Clinical Course of Incompletely Resected Cases
Histology
Adenoma (10) EGC (7)
｝｝
LGD (3) HGD (7) WD (7) PD (0)
Operation 23.5% (4/17) Additional ESD 11.8% (2/17)
PDT 5.9% (1/17)
APC 11.8% (2/17)
Observation 17.6% (3/17) 29.4% (5/17)
EGC, early gastric cancer; LGD, low-grade dysplasia; HGD, high-grade dysplasia; WD, well-differentiated adenocarcinoma;
PD, poorly-differentiated adenocarcinoma; ESD, endoscopic submucosal dissection; PDT, photodynamic therapy; APC, argon plasma coagulation.
Table 7. Relationships between the Incidence of Bleeding and Characteristics of the Lesion
Characteristics of the lesion Bleeding p-value
Size (mm) 0.055
＜10 0% (0/42) 10-19 19.0% (8/42) 20-29 64.3% (27/42) ≥30 16.7% (7/42)
Location 0.098
Upper body 16.7% (7/42) Mid body 9.5% (4/42) Lower body 26.2% (11/42) Antrum 47.6% (20/42)
Histology 0.036
Adenoma (18)
LGD 28.6% (12/42) HGD 14.4% (6/42) Cancer (24)
Well 50.0% (21/42) Poorly 7.0% (3/42)
LGD, low-grade dysplasia; HGD, high-grade dysplasia; Well, well-differentiated adenocarcinoma; Poorly, poorly-differentiated adenocarcinoma.
인되어 추가 ESD를 시행하여 완전절제를 확인하였고, 다른 1예는 광역동 치료법(photodynamic therapy, PDT)을 시행하 여 이후 추적검사에서 재발 없이 경과 관찰 중이다. 위선암 종을 제외한 10예 중 고도형성이상 2예는 첫 시술 당시 육 안으로 불완전절제가 의심되어, 잔여 병변 부위에 APC를 시행하였고, 이후 추적 검사에서 더 이상 잔여 병변은 발견 되지 않았으며, 나머지 고도형성이상 5예, 저도형성이상 3 예는 환자가 추가 시술을 거부하여 추가 시술 없이 추적 내 시경검사와 생검으로 관찰 중이다(Table 5).
5. 위치에 따른 완전절제율
불완전절제된 17예는 위치로 볼 때 전벽부 3예, 후벽부 6 예, 대만부 2예, 소만부 6예로, 불완전절제가 많았던 부위는 주로 후벽부와 소만부에 위치하였지만 통계적인 유의성은
없었다(Table 6). 그리고 전정부와 체부 병변 여부에 따라서 완전절제율에 유의한 차이는 없었다.
6. 합병증
ESD와 관련된 합병증으로는 출혈이 가장 흔해서 전체 101예의 병변 중 42예(41.6%)에서 관찰되었다. 출혈은 발생 시기에 따라 나누어 볼 때 시술 중 출혈이 35예(83.3%, 35/42), 시술 후 24시간 이내 출혈이 7예(16.7%, 7/42)이고, 24시간 이후 출혈은 없었다. 시술 중 혹은 24시간 이내 발생 한 출혈 42예 중 혈색소가 1 g/dL 이상의 감소를 보였거나, 수혈이 필요한 경우는 8예(19.0%, 8/42)였으며, 출혈에 대한 처치로 대부분 금속 클립을 사용하였으며, 일부에서 APC를 사용하였고, 나머지 34예는 자연적으로 지혈되었고 수술이 필요한 경우는 없었다. 병변 크기에 따른 출혈 빈도는 2.0-2.9 cm에서 64.3%(27/42)로 높았지만 이보다 큰 3.0 cm 이상인 경우에는 16.7%(7/42)로 의미는 없었다(p=0.055). 위 치에 따른 출혈 빈도는 전정부인 경우 47.6% (20/42)로 가장 높게 나타났으나, 다른 부위와 비교할 때 의미는 없었다 (p=0.098). 조직 유형에 따른 출혈 빈도는 선종 52예 중 저도 형성이상 28.6% (12/42), 고도형성이상 14.4% (6/42), 선암종 49예 중 고분화선암종 50.0% (21/42), 미분화선암종 7.1%
(3/42)에서 출혈을 보여 위선암종에서 형성이상에 비해 유의 하게 출혈이 많았다(p=0.036, Table 7). 그리고 출혈 위험인
장진석 외 7인. 내시경점막하박리법을 이용한 조기위암과 위선종의 치료 361
자를 찾기 위해 다변량 분석 결과 병변 크기는 상관 없고 (p=0.378), 위치(p=0.008)와 조직학적인 유형이 의미있는 차 이를 보였다(0.034).
또 하나의 주요 합병증인 천공은 시술 중 환자가 심한 복 통을 호소하여 바로 시행한 X-ray에서 air가 확인된 미세 천 공(microperforation)이 2예(2.0%)에서 발생하였다. 1예는 병 변의 위치가 상복부 후벽에 위치하였고, 조직검사상 분화형 선암종, 크기는 2.0 cm로 내시경 클립 시술로, 1예는 병변의 위치가 하복부후벽에 위치하였고, 조직검사상 분화형 선암 종, 크기는 1.8 cm로 금식, 비위관 삽입 및 항생제 치료 등 보존 치료만으로 회복되었다.
7. 재발
시술 후 총 추적 기간은 1-24개월로 평균 14.2개월이었고, 재발 빈도는 2.0% (2/101)로 완전절제된 경우는 재발은 관찰 되지 않았다. 재발이 확인된 2예의 경우 1예는 첫 시술 후 3 개월째 재발이 확인되어 추가 ESD 후 경과 관찰 시 재발이 없었으며, 1예는 시술 후 6개월째 재발이 확인되어 수술을 시행받았다.
고 찰
내시경점막절제술은 장기를 보존할 수 있고 시술에 따른 환자의 삶의 질 저하가 적은 장점이 있어 위선종 및 조기위 암을 포함한 점막 내 병변 치료에 널리 유용하게 이용되고 있다. 일본의 경우 최근 조기위암으로 진단받은 환자의 50% 정도에서 내시경 점막절제술을 시행하고 있으며 우리 나라에서도 그 시술 빈도가 증가하고 있다. 특히 ESD와 같 은 새로운 내시경점막절제술 기법이 발달함에 따라 병변이 크거나 평탄형, 함몰형이더라도 수술보다 저렴하고 안전하 게 치료하는 것이 가능해졌다. 일반적으로 일괄절제는 병리 평가의 정확도를 높이고 재발률의 위험도를 낮추기 때문에 내시경 점막절제술의 표준 방법으로 제시되어 왔다.6 ESD 는 병변이 크거나 평탄형, 함몰형인 경우에도 일괄절제를 시행하기 위해 개발된 방법이다.7-9 이번 연구에서 ESD를 시 행한 환자에서 일괄절제율은 90.1%로 기존 EMR을 시행한 환자의 일괄절제율인 66.7-70.0%에 비해 절제율이 높았다.5 병변 크기가 3 cm 미만의 병변에선 일괄절제율이 96.5%로 여전히 높은 경향을 보여 이 경우는 ESD 방법이 일괄절제 율을 높일 수 있을 것으로 생각한다. 이번 연구에서 3 cm 이상인 경우는 병변의 위치, 술자의 수기력 등을 고려하여 야 하지만 크기가 3 cm 미만이 경우 분할절제율이 높고, 또 병변 위치가 비교적 시술이 어려운 상위체부나 후벽부에 위 치한 경우는 EMR을 시행한 환자와 비교하여 일괄절제율에 큰 차이가 없는 것을 볼 때 ESD 시행 전 병변 위치, 접근성,
술자의 능력을 고려하여 시행하는 것이 바람직하며, 분할절 제가 된 병변은 주의깊은 추적 검사가 필요하다.
조기위암에 대한 국내 점막절제술의 완전절제율은 병리 적인 완전절제율이 47-94.3%로 보고되었다. 최근에는 절제 술의 발전과 경험 축적으로 완전절제율을 높게 보고하고 있
다.10,11 이번 연구에서도 완전절제율이 86.2%로 나타났다.
다른 국내 보고12,13를 분석하면, 내시경점막절제술 후 병변 이 2 cm 이상일 때 재발이 증가하였고, 완전절제율의 성적 이 좋지 않았고, 그리하여 분할절제도 많아지고 추적 관찰 에서도 재발율이 높아졌다. 반면 류 등14은 대표적 ESD법인 IT knife를 이용하여 2-3 cm인 경우 완전절제율이 86.3%, 3 cm보다 큰 경우도 75%로 높게 나타나 2 cm 이상의 병변에 서 ESD법은 기존의 방법들의 한계를 극복할 수 있는 대안 임을 제시하였다. 이번 연구에서 불완전절제율이 1 cm 미만 에서 2예, 3 cm 이상의 경우 4예로 병변의 크기에 따른 절 제율의 유의한 차이는 없었지만 1 cm 미만의 경우 환자수 가 너무 작아 의미를 두기는 어렵다. 병변 위치를 보면 불완 전절제된 총 17예 중 체부나 전정부에 위치한 경우와는 무 관하게 후벽과 소만에 위치한 경우가 각각 6예로 가장 많았 는데, 이는 내시경 접근이 어려워 비교적 시술이 힘든 부위 이기 때문이다. 조직학적으로 분화형의 조기위암과 저도형 성이상에서는 완전절제율이 유의하게 높았으나, 고도형성 이상의 경우에는 오히려 불완전절제가 많았는데, 이는 병변 이 위선종인 경우 위치가 다소 어렵거나 크기가 큰 경우에 도 확대 적응하여 ESD를 시행한 것이 영향을 미쳤을 것이 다. 결국, 고도형성이상에서와 같이 병변의 크기와, 위치, 조 직 유형이 완전절제율에 영향을 준 것으로 보인다. 따라서 병변 크기가 2 cm보다 큰 경우는 위치를 고려하여 병변이 전벽이나 대만에 위치한 경우에 좀 더 적극적으로 ESD를 시도할 수 있을 것이다.
점막절제술의 합병증은 출혈이 가장 많으며, 그 외 천공 과 통증 등이 있을 수 있다. 출혈 빈도는 보고자에 따라 1.2-22%로 다양하며 환자의 성별 및 연령, 시술 전 진단, 병 변의 위치나 크기, 육안적인 형태, 시술 방법, 절제 조직 수 등은 영향을 미치지 않는다.15 이번 연구에서는 출혈이 41.6%로 비교적 높게 나타났으나, 대부분이 시술 중의 경미 한 출혈로 내시경 치료만으로 지혈되어 수술 치료는 필요하 지 않았다. 한편 선종에 비해 조기위암에서 유의하게 출혈 이 많은 것으로 나타나 암성 변화 유무가 출혈 빈도에 영향 을 줄 것으로 생각한다. 그 외 병변의 크기나 위치 등은 출 혈 빈도에 유의한 영향을 미치지 않았다.
또 하나 중요한 합병증 중 하나인 천공은 드물지만, 보통 은 0-6.7%로 보고되고 있다.16-18 현재까지 천공의 크기, 수반 된 복막염 정도 등에 따른 천공의 치료 방법은 정립되지 않 았으나, 최근 수술이 아닌 내시경 치료로 성공한 증례19,20 및
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미세천공(microperforation)의 제한적인 경우에 한해서 보존 요법만으로 성공한 예21 등이 보고되었다. 이번 연구에서도 천공이 발생한 경우는 단 2예(2.0%)로 모두 발생 즉시 진단 되어 1예는 내시경 클립 시술로, 1예는 보존 요법만으로 치 료하였다. 시술 후 통증은 전형적으로 절제된 부위 바로 위 에 국소적으로 발생하며 하루 2회 표준 용량의 PPI 제제를 복용하거나 진통제로 조절할 수 있다.18
위선종이나 조기위암에서 내시경 점막절제술의 문제는 치료 후 장기 성적인데, 아직까지 5-10년간의 추적 관찰 성 적에 대해 정식으로 검토되고 출판된 논문(peer-reviewed formal article)은 발표되지 않고 현재까지의 성적은 대부분 단기 재발률과 치료 성적에 대해 발표되고 있다.22 이에 따 르면 내시경점막절제술 후 추적 관찰 결과 병변이 클수록 재발률은 증가하였고, 유의성은 없었으나 분할절제나 불완 전절제 때 재발이 증가하는 경향을 보였으며, 특히 병변이 큰 경우에 EMR을 시행할 때는 분할절제 및 불완전절제율 이 높아지는 경향을 보여 정기적인 추적 검사가 필요하였 다. 김 등13은 108명의 조기위암 환자의 109병변에 대한 치 료성적을 보고하였는데 병변 위치가 위각부와 전정부인 경 우가 체부나 분문부에 비해 완전절제율이 유의하게 높았다.
이러한 결과들로 보아 내시경점막절제술의 적응증을 확대 하고자 한다면 ESD법 시행이 필요하다.
EMR 적응증은 일본의 경우 가장 많이 이용되고 있는 기 준23으로, 크기와 상관없이 궤양이 없는 분화형암종(중등도 분화암 포함), 궤양이 있지만 3 cm 미만인 분화형 암종이다.
저자 역시 적응증을 바탕으로 환자를 선별하고 있으며, 물 론 병변의 존재 부위 등에 의해 다양한 EMR법을 사용하고 있지만, 일단 병변의 크기가 2 cm 이상으로 큰 경우에는 원 칙적으로 ESD를 시행하고 있다. 그리고 근래 들어 국내에 서도 활발한 논의가 있었는데 2005년 10월, 대한소화기내시 경학회에서 EGC에 대한 EMR 치료지침으로 제시한 내용을 보면 저등급의 형성이상이라도 3-4년간 추적 검사를 통해 암이 발견되는 경우가 있어 위암처럼 완벽하게 시술을 할 것과 시술시간은 보통 30-40분으로 박리 시 출혈이 있으면 hot biopsy forceps 등으로 지혈을 시도하며, 시술 중에는 가 능한 클립을 사용하지 않도록 권유하고 있다.
결론으로, ESD은 기존의 EMR에 비해 일괄절제율 및 완 전절제율이 높으며 이는 크기가 2 cm보다 큰 경우에도 유 의한 감소를 보이지 않았다. 다만 병변이 3 cm 이상인 경우 에는 분할절제율이 증가하였으나 불완전절제율 및 재발의 유의한 증가는 보이지 않아 최근 ESD법의 적응 대상이 확 대되는 것에 대한 하나의 근거가 될 수 있으나 여기에는 좀 더 장기적인 추적 관찰이 필요하다. 한편 시술 후의 출혈 및 천공 등 합병증의 빈도나 정도가 심각하지 않고 기존의 EMR법과 큰 차이를 보이지 않아 ESD법이 비교적 안전한
시술이라 생각하지만 시술자의 숙련 정도나 완전절제 여부, 그리고 병변 위치, 조직학적 분화도가 결과에 영향을 미칠 수 있다.
요 약
목적: 내시경점막하박리법(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 큰 병소를 일괄절제할 수 있다는 장점이 있으나 시 간이 오래 걸리고, 출혈과 천공과 같은 합병증의 발생률이 높다. 저자들은 위선종과 조기위암에서 ESD의 치료성적을 분석하여 ESD의 효율성과 안전성에 대해 알아보고자 하였 다. 대상 및 방법: 2003년 1월부터 2005년 12월까지 동아대 학교병원에 입원하여 위선종 및 조기위암으로 진단되어 ESD을 받은 101명의 환자에서 총 101예의 병변을 대상으로 후향으로 조사하였다. 결과: 1) ESD가 시행된 병변의 평균 크기는 2.58 cm였다. 2) ESD군의 일괄절제율은 90.1%였으 며, 이는 병변의 크기가 큰(≥3 cm) 경우에 유의하게 감소하 였다. 3) 완전절제율은 83.2%로, 병변 크기에 따른 차이는 없었으나 저도형성이상과 고분화형조기위암에서 특히 완전 절제율이 높았다. 4) 출혈은 41.6%로 응급 수술이 필요할 만 큼의 유의한 출혈은 없었고, 내시경 치료로 쉽게 지혈하였 다. 5) 재발률은 2.0%였다. 결론: ESD법은 조기위암과 위선 종의 치료법으로 효과적이고 비교적 안전한 방법으로 향후 장기적인 추적 관찰이 필요하다.
색인단어: 내시경점막하박리법, 조기위암, 위선종
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