Giant cell tumor in long bones: The significance of marginal sclerosis for the differential diagnosis

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대 한 방 사 선 의 학 회 지 1993; 29(2) : 307~311

Journal of Korean Radiological Society, March, 1993

장골에서 발생한 거대세포종 : 변연경화 소견의 의의*

연세대학교 의과대학 진단방사선과학교실 김 희 진·서 진 석·박 창

- Abstract-

Giant Cell Tumor in Long Bones: The Significance of Marginal Sclerosis for the DifferentialDiagnosis

Hee Jin Kim, M.D., Jin Suck Suh, M.D., Chang Yun Park, M.D.

Departmeηt

0/

Diagηostic Radiology, Yonsei University, College

0/

Mediciηe

Plain radrographs of thirty nine patients with giant cell tumor of long bone and CT scans of twenty patients among the thirty patients were reviewed retrospectively to evaluate the frequency and significance of sclerosis of the tumor margin.

The sclerosis of the tumor margin was observed on plain radiographs in thirteen patients(33.3%) and they were located either on epiphyseal or on both epiphyseal or metaphyseal portion of the tumor.

The authors concluded that the giant cell tumor should not be excluded from the differential entities eventhough the tumor has the marginal sclerosis.

Index Words: Bone neoplasms 4.31, 4.3182

Bone neoplasms, CT diagnosis 4.12112 Bones, radiography 4.1

서 론

거대세포종은 장골의 말단에서 발생하는 원발성 골종양 으로서 한쪽으로 치우친 골용해성 병변을 보이며 골피질 이 밟아지고 골이 팽창되며 섬세한 골소주를 나타낸다.

병변의 경계는 불분명하나 때로는 분명히 보이는 경우도 있고， 병변 변연의 경화와 골막반응은 일반적으로 관찰되 지않는다(1， 2). 장골의 말단에서 발생하는 병변중 비교적 흔하게 볼 수 있는 질병으로는， 거대세포종， 연골육종，

단순골낭종， 동맥류골낭종 등이 있고 이런 경우에 병변 경계부위의 경화의 유무， 병변의 석회화， 골막반응의 유 무를 판별하는 것이 감별진단에 도움이된다.

거대세포종의 경우에는 병변 변연의 경화가 드물다고 알려져있지만 저자들은 거대세포종으로 진단된 예에서도

종종 이러한 조견을 관찰할 수 있었으므로， 종양 변연의 경화 유무가 거대세포종의 진단에 도움이 될 수 있는가를 규명하기 위하여 변연 경화의 출현 빈도와 위치를 확인하 고， 변연 경화와 여기에 영향을 미치는 인자와의 관계를 분석하여 보았다.

대상 및 방법

1978년부터 1991년까지 세브란스병원에 내원하여 골의 거대세포종으로 확진된 환자는 모두 43명이었고 이중 장 골에서 발생한 경우가 39예， 편평골에서 발생한 경우가 3 예 있었다. 종양의 발생부위는 장골에서는 대퇴골의 원위 부 15예， 경골의 근위부 12예， 경골의 원위부 2예， 대퇴 골의 근위부 2예， 비골의 근위부 2예， 상박골의 근위부 3

* 본 논문은 1992 년도 연세대학교 학술연구비 지원으로 이루어짐 이 논문은 1992 년 8월 28 일 접수하여 1992 년 12 월 15일에 채택되었음.

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예， 요골의 원위부 3예였으며， 그외에 경추 2예， 천골 1

예， 종골 1예였다. 거대세포종은 대부분 장골에서 발생

하며， 장골의 말단에서 골용해병변이 관찰되는 경우 병변 변연의 경화유무가 감별진단에 중요한 소견중의 하나이므로 39예의 장골에서 발생한 거대세포종을 대상으로 이들의 단순촬영 소견과 20예의 CT소견을 분석하였다. 성별은 남자가 23명， 여자가 16명이었으며 연령은 15세에서 57 세까지였고 평균연령은 32.2세 였다.

종양 변연의 경화는 정상골과 병변사이에서 관찰되는 고밀도로 정의하였고， 단 병변과 골의 피질이 닿아있는 부분에서 고밀도가 관찰되는 경우에는 정상 피질과 경화 소견을 구분할 수 없으므로 경화의 유무를 판단하는데 제 외시켰다.

변연경화의 위치를 알기위하여 경화가 종양의 골단부에 있는지 골간단부에 있는지의 여부를 관찰하였다. 경화의 정도를 세분하여 병변의 변연의 길이와 비교하여 경화가 병변 변연의 1/4 이하에서 관찰되는 경우를 Grade 1, 변연의 1/4 이상 1/2 이하에서 관찰되는 경우를 Grade

II, 변연의 1/2이상에서 관찰되는 경우를 Grade !II, 변

연의 전체에서 관찰되는 경우를 Grade IV로 분류하여 관 찰하였다.

경화의 발생과 다른 요인과의 상관 관계를 알아보기 위 하여 종양의 위치， 체중을 지지하는 하지와 체중을 지지

a

하지 않는 상지의 장골에서의 발생빈도， 증상 기간과의 관계를 비교하였다.

골단의 크기에 대한 조양의 크기를 비교하기 위하여 종 양의 장경의 길이를 병변이 위치한 골단의 너비로 나누어 그 비를 구하였다.

통계학적인 분석은 t 검정법과 x²-검정법을 사용하였다 (p=0.05)

7~ ξ크 과

39예의 거대세포종 환자 중 골의 단순촬영상 13예(33.

3%)에서 병변 변연의 경화를 관찰할 수 있었다. 종양의 위치는 모든 예에서 장골의 골단부와 골간단을 동시에 침 범하고있었으며， 변연의 경화는 종양의 골단부에만 있는 경 우가 8예 (Fig. 1), 종양의 골단부와 골간단에 함께 있 는 경우가 5예 였으며， 골간단부에만 있는 경우는 없었 다. 단순촬영에서 경화가 관찰된 13예의 경화 정도는

Grade 1 이 5예， Grade II 가 3예， Grade III 가 3예，

Grade IV가 2예였고 이중 종양 변연의 전체에서 경화가 관찰된 1예는 골용해성 병변이 경계가 분명하며 종양의 변연 전체를 둘러싸는 경화의 소견을 보여 동맥류골낭종 과 감별하기 힘들었다(Fig.2). 이중 9예에서는 CT 촬영

Fig. 1. Giant cell tumor with marginaI sclerosis on the epiphyseaI portion of the tumor.

a. An eccentricaIly located

,

well defined osteolytic lesion with a sclerotic margin is seen in the epiphys뻐 portion of the tumor on the plain radiograph.

b. On CT scan, the sclerotic rim is visuaIized on the epiphysis, as well as a subtle corticaI disruption.

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a

김희진 외 : 장골에서 발생한 거대세포종

을 시행하였는데， 5예는 단순촬영과 CT가 같은 정도의 경화정도를 나타내었고， 4예는 단순촬영보다 CT에서 더 높은 정도의 경화를 나타내었다 (Table 1)

장골에서 거대세포종의 발생부위는 대퇴골의 말단부가 가장 많았고， 그 다음으로는 경골 근위부， 상완골 근위부 의 순이었으며， 변연경화가 있던 예와 경화가 없던 예에 서 종양 발생부위의 분포는 통계학적인 유의성이 없었다.

종양 변연의 경화는 하지의 체중을 지지하는 장골에서 는 대퇴골의 원위부에서 15예중 6예， 경골의 근위부에서 12예중 4예， 경골의 원위부에서 2예중 1 예가 관찰되었고，

대퇴골의 근위부에서는 2예 모두 경화가 없었으므로， 이 들 31예중 11예(34%)에서 경화가 있었다. 이와 비교하 여 체중을 지지하지않는 장골에서는 상박골의 근위부에서 3예중 1예， 비골의 근위부에서 2예중 1예에서 경화가 관

Table 1. Correlation of Grade Between the Plain Radiography and CT in Terms of Mar밍n외 Sclerosis

CT

GI GII GIII G IV Total Plain

G 1 2 0 2 0 5

GII 0 1 2 0 3

GIII 0 0 0

G IV 0 0 0 1 1

Total 2 5 1 9

g u

m

따 P

p ‘

m

‘ 야 (

빼

g

m N

熾

N G

Table 2. Frequency of the Marginal Sclerosis Ac- cording to the Lesion of Long Bones

No. of the patients

Site With Without Total

sclerosis sclerosis

Weight bearing bone 11 20 31

Distal femur 6 9 15

Proximal tibia 4 8 12

Proximal femur 0 2 2

Distal tibia 1 2

b Non-weight bearing 2 6 8

Fig. 2. Giant cell tumor with marginal sclerosis of bone

the both epiphyseal and metaphyseal portion Proximal humerus 1 2 3 a. Dense sclerotic rim surrounding entire tumor is Distal radius 0 3 3 seen in the plain radiograph. This lesion could hardly Proximal fibula 1 2 be differentiated from an 때eurysmal bone cyst.

b. Dense marginal sclerosis is seen on CT scan as Total 13 26 39 well

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찰되었고， 요골의 원위부에서는 3예 모두에서 경화가 관 찰되지 않았으므로， 이들 중에서는 8예중 2예 (25%) 에서 경화가 관찰되었다 (Table 2). 그러나 체중을 지지하는 골과 지지하지 않는 골 사이의 변연경화 빈도는 통계학적 으로 유의성이 없었다.

변연의 경화와 종양의 크기의 상관관계를 관찰하기 위 하여 종양의 크기의 비가 1보다 큰 경우를 비교하여 보았 다. 경화가 있는 경우에는 13예중 5예， 경화가 없는 경우 에는 26예중 13예가 종양 크기의 비가 1보다 켰으며， 통 계학적으로 유의성은 없었다.

경화와 증상이 있는 기간과의 관계는 경화가 있는경우 증상이 1개월에서 84개월(평균 20개월) 동안 있었고， 경 화가 없는 경우는 3개월에서 60개월(평균 137H 월) 이었 으나， 통계학적 유의성이 없었다.

고 찰

거대세포종은 젊은 성인에서 발생하는 원발성 골종양의 약 5%를 차지하는 비교적 드문 종양이다 (2) . 거대세포종 은 20대 에 서 가 장 흔 히 발 견 되 며， 70-80%의 환 자 가 20-40세이고， 남자보다 여자에서 더 빈번하다. 가장 흔 히 발생하는 곳은 대퇴골의 말단， 경골의 근위부， 요골의 말단부이다. 장골에서 발생하는 경우는 골단과 골간단에 걸쳐 한 쪽으로 치우쳐서 위치하고 골단부를 흔히 침범한 다. 거대세포종의 골용해 병변은 경계가 분명하고， 보통 경화 소견은 동반하지 않는다(1-3). 그러나 Hudson 등 (3) 은 단순촬영상 장골에서 발생한 45예의 거대세포종 중 17예에서 부분적인 병변 변연의 경화 소견을 보고하였다.

Moser 등 (4) 은 하지의 체중을 지지하는 장골에서 생길 경우에 때로는 희미하고 불완전한 경화를 동반한다고 하 였지만， 병변 전체를 둘러싸는 환상의 경화는 매우 드물 다고 하였다. 이것은 경화가 생기기 위해 필요한 시간보 다 거대세포종의 생물학적인 활성도가 매우 빠르다는 사 실로 설명하였다. 본 연구에서는 장골에서 발생한 거대세 포종의 39예 중 13예(1/3) 에서 종양의 변연에서 경화의 소견을 관찰하였고， 그 빈도는 체중을 지지하는 장골과 체중을 지지하지않는 장골사이에 차이가 없었다.

각각의 골마다 장골 골단의 너비가 다르므로， 서로 다 른 골에서 종양의 크기를 비교하기 위하여 골단의 너비에 대한 종양 장경의 비를 구하여 이것과 변연경화의 관계를 보았지만 통계적으로 유의성이 없었다. 이외에도 변연경 화와 종양의 발생부위， 증상이 있던 기간과의 관계도 통 계학적으로 유의성이 없었다.

거대세포종은 골의 양성종양이면서도 재발율이 매유 높 으므로 수술전에 정확한 침범범위를 확인하는 것이 수술 방법의 선택과 소파술의 범위를 결정하는데 도움이 되므 로 CT(1 ， 4 ， 5 ， 6)나 핵자기공명영상(7， 8)의 방법으로 수술 전 평가를 시행하고 있다.

본 연구에서 단순촬영상 거대세포종의 변연에 경화가 있던 예중 CT를 촬영한 전예에서 CT상 경화를 관찰할 수 있었고， 경화가 관찰되는 경우 단순촬영보다 CT에서 그 범위를 더 정확히 볼 수 있으므로， 경화를 관찰하는데 단순촬영보다 CT가 더 좋은 방법이라 하겠다.

장골의 발단에 위치하는 병변이 있는 경우 감별해야할 질환으로는 동맥류골낭종， 연골아세포종， 내연골종， 혈관 종， 섬유성 이형성증 퉁이있으며 병변 경계의 명확도， 변 연경화의 유무， 연골기질의 유무， 골막반응의 유무를 관 찰하는 것이 감별에 도움이 된다. 동맥류골낭종은 골간단 에 한쪽으로 치우친 골용해성 병변을 나타내며， 경계가 분명하고 변연에 경화를 통반하거나， 경화가 관찰되지않 는 경우도 있다 (9). 연골아세포종은 변연에 환상의 경화 를 나타내는 경우가 많고， 양성을 시사하는 골막반응을 일으키며， 골단부에만 국한되고， 연골기질을 형성한다

(10,11). 내연골종의 기질은 연골아세포종과 비슷하며，

침범된 골의 골단까지는 퍼지지 않는다 (2) . 혈관종과 섬 유성 이형성증은 변연의 경화를 더 흔히 동반하지만， 골 의 관절하 부위까지는 퍼지지 않으며 간유리 같은 방사선 소견을 보이는 경우에는 섬유이형성증의 가능성이 높다

(12).

본 연구에서 단순촬영상， 장골에서 발생한 거대세포종 의 1/3에서 변연의 경화를 관찰할 수 있었고， 경화의 위 치는 병변의 골단부에만 있거나， 골단부와 골간단부에서 동시에 관찰되었다. 변연경화의 정도를 평가하는 데는 CT가 단순촬영보다 더 도움이 되었다.

따라서 골단부에 위치하는 골용해성 병변의 변연에 경 화가 동반된 경우에도 거대세포종의 가능성을 고려해야 한다고사료된다.

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1. ResIÚck D, ^Niway와naG. Diangosis of bone and joint disorders. 2nd ed. Philadelphia: Saunders,

1988; 3757-3776

2. Dahlin DC, Unrú KK. Bone tumors. 4th ed.

Springfield: Charles Thomas, 1986; 119-140 3. Hudson TM, Scheibler M, Springfield DS.

Enneking WF, Hawkins IF, SpaIÚer SS.Radiolo-

- 310-

(5)

gy of giant cell tumor of bone: Computed tomography, arthro-tomography, and scintigraphy.

Skeletal radiol 1984; 11 :85-95

4. Moser RP, Kransdorf MJ, Gilk.ey FW, Manaster B

J.

Giant cell tumor of the upper extrimity.

RadioGraphics 1990; 10:83-102

5. De Santos LA, Murray JA. Evaluation of giant cell tumor by computerized tomography. Skeletal radiol 1978; 2:205-212

6. Soye 1, Levine E, Desmet AA, Nett JR. Comput- ed tomography in the evaluation of masses arising in or near the joints of extremities. Radi- ology 1982; 143:727-732

7. Herman SD, Mesgarzadeh M, Banakdarpour A,

D왜inka MK. The role of magnetic resonance imaging in giant cell tumor of bone. Skeletal radi이

1987; 16:635-643

김희진 외 : 장골에서 발생한 거대세포종

8. Zimmer WD, Berquist TH, McLeod RA, et al.

Bone tumors: Ma뺨tic resonance imaging ver- sus computed tomography. Radiology 1985;

155:709-718

9. Dahlin DC, MecLeod RA. Aneuπsmal bone cyst and other nonneoplastic conditions. Skeletal radiol 1982; 8:243-250

10. Hudson TM

,

Hawkins IF. Radiological evaluation of chondroblastoma. Radiolo망， 1981; 139:1 -10

11. McLeod RA

,

Beabout jW. The roentgenogra- phic features of chondroblastoma. AJR 1973;

118:464-471

12. Daffner RH, Kirks DR, Gehweiler JA Jr, Heaston DK. Computed tomography of fibrous

dyspl때a. 때 R 1982; 139:943-948

n