대한소화기학회지 2002;40:268-271
서 론
15)딸꾹질은 횡경막의 갑작스럽고 규칙적인 불수의적 수축 과 성문의 폐쇄로 인해 유발되는 독특한 흡기 소리로 정의 된다. 그 원인으로는 소화기계 이상, 호흡기계 이상, 이비인 후과적 이상, 정신과적 이상, 대사 장애, 중추신경계 이상 등 다양하게 나타나며 그 중 소화기계 이상이 가장 흔한 원 인이다. 난치성 딸꾹질은 딸꾹질이 48시간 지속되거나 치 료에도 반응이 없는 경우로 정의되며, 그 원인은 통상의 딸 꾹질에서와 마찬가지이지만 좀더 심각한 질환을 가질 확률 이 많다.1-4
다발성 경화증의 경우 임상양상은 아주 다양하게 나타난 다. 그 중 난치성 딸꾹질을 주소로 내원하여 다발성 경화증
접수: 2002년 5월 21일, 승인: 2002년 8월 21일
연락처: 김진호, 138-736, 서울특별시 송파구 풍납2동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과 Tel: (02) 3010-3185, Fax: (02) 476-0824 E-mail: [email protected]
으로 진단받은 예는 1979년 McFarling 등5이 보고한 이후 외국에서는 8예 정도가 보고되었으나6-12 아직 국내 보고는 없었다. 최근 저자들은 난치성 딸꾹질로 내원하여 명백한 다발성 경화증으로 진단된 예를 경험하였기에 보고하는 바 이다.16)
증 례
50세 된 여자 환자가 내원 1주 전 갑작스럽게 발생한 딸 꾹질을 주소로 본원에 내원하였다. 딸꾹질은 밤에 수면을 취하지 못 할 정도로 하루종일 지속되었고 3일간 일차 의 료기관에서 약물치료를 하였으나 증상의 호전이 없었으며 동반증상으로는 딸꾹질 시작과 거의 동시에 구토가 시작되
Correspondence to: Jin Ho Kim, M.D.
Departments of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical center
388-1 Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3185, Fax: +82-2-476-0824
E-mail: [email protected]
난치성 딸꾹질을 주소로 내원한 다발성 경화증 1예
울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과학교실
신상효·김경덕·박원철·박상현·박태일·김태협·정헌녕·송희곤 명승재·정훈용·양석균·홍원선·김진호·민영일
A Case of Intractable Hiccup in Multiple Sclerosis
Sang Hyo Shin, M.D., Kyung Duk Kim, M.D., Won Chul Park, M.D., Sang Hyun Park, M.D., Tae Il Park, M.D., Tae Hyup Kim, M.D., Heon Nyoung Jung, M.D., Hee Gon Song, M.D.,
Seung Jae Myung, M.D., Hwoon Yong Jung, M.D., Suk Kyun Yang, M.D., Weon Seon Hong, M.D., Jin Ho Kim, M.D., and Young Il Min, M.D.
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical center, Seoul, Korea
Hiccup is caused by various etiologies. Intractable hiccup is defined as hiccup bouts lasting more than 48 hours or recurring despite various treatments. Intractable hiccup often results from an underlying serious pathologic process, especially CNS problem. Recently, we have experienced a case of multiple sclerosis presenting with intractable hiccup, which has never been reported in Korea. (Korean J Gastroenterol 2002;40:268-271)
Key Words: Intractable hiccup; Multiple sclerosis
신상효 외 13인. 난치성 딸꾹질을 주소로 내원한 다발성 경화증 1예
었고 2주 전부터는 왼쪽 팔꿈치부터 손끝까지 이상 감각 증이 동반되었다. 내원 하루 전에는 화장실 가는 도중 얼 마동안 의식소실이 있었다. 환자는 내원 2달 전 좌안 시력 장애로 외부 병원에서 시신경염 진단 후 치료받은 과거력 이 있었고, 그 외 17년 전 자궁근종수술과 충수염수술의 과거력이 있었으며 가족력은 없었다. 음주력과 흡연력은 없었다.
내원 당시 신체 진찰에서 활력징후는 혈압 110/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3℃였으며, 약간 급성 병색을 띠고 있었지만 지남력과 의식 장애는 없었다. 우안 바깥쪽으로 멍든 흔적이 있었고 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달은 없었다. 흉부 진찰 소견은 정상이었고 복부 진찰에서는 이전 수술 흔적 외에 특이 소견 없었다. 신경학 적 검사에서 양안 동공의 크기는 정상이었고 대광 반사나 외안근 운동검사도 정상이었으나 약간의 좌안 시력 장애를 호소하였다. 두부 감각과 근력 장애는 없었다. 운동검사에 서 근력 장애는 없었고, 감각검사에서 왼쪽 팔의 측면 부위 에 통증 감각과 가벼운 접촉 감각이 떨어져 있었다. 소뇌 기능검사는 정상이었고 보행 장애도 없었다.
말초혈액검사에서 백혈구 8,800/mm3, 혈색소 11.3 g/dL, 헤마토크리트 34.8%, 혈소판 233,000/mm3이었고, 일반화학 검사에서 혈당이 183 mg/dL로 증가된 것 외에는 정상이었다.
면역혈청검사에서 항핵항체가 speckled pattern으로 역가가 1:80으로 양성이었고 antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)는 음성, 항RNP 항체 음성, 항Sm 항체 음성, 항 ds-DNA 항체 음성, 항Ro 항체 양성, 항La 항체 음성으로 나왔다. 뇌척수액검사에서 백혈구 45/mm3(림프구 97%), 단백질 50.1 mg/dL, 당 71 mg/dL, Oligoclonal band 음성으 로 림프구 증가증이 있었다.
위내시경검사에서 담즙 역류성 위염의 소견이 보였고 복 부 및 골반 단층촬영에서는 간과 신장에 단순 낭종 외의 특 이 소견은 없었다. 안과 검진에서 시력은 정상이었고 좌안 안저검사에서 전반적인 창백함이 관찰되고 시야검사에서 좌안 왼쪽 하단 부위에 시야 결손이 보여 좌안 시신경염으 로 진단되었다. 시력 유발전위검사에서 교차시신경 앞쪽에 전도 장애를 시사하는 소견을 보였다.
내원 후 딸꾹질 조절을 위해 chlorpromazine 25 mg 하루 3회와 amitriptyline 5 mg 하루 2회 복용하고 구토에 대하여 domperidone 10 mg 하루 3회 복용한 뒤 구토는 내원 3일째 소실되었다. 그러나 딸꾹질은 호전되지 않고 이로 인해 수 면 장애가 발생하여 chlorpromazine 50 mg을 자기 전에 추 가하였으며 amitriptyline 10 mg은 자기 전으로 변경하여 복 용한 뒤 내원 7일째 증상은 완전히 소실되었다.
왼쪽 팔꿈치부터 손끝까지의 이상 감각증, 좌안 시신경 염이 동반된 지속적인 난치성 딸꾹질에 대한 중추신경계 질
환을 배제하기 위하여 뇌 및 경추 자기공명촬영을 하였다.
뇌 자기공명촬영 T2 강조영상에서 연수 후방부에 고신호 강도 병변이 관찰되었으며(Fig. 1A), 이는 fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) 영상에서 좀더 명확히 보였다 (Fig. 1B). 경추 자기공명촬영 T2 강조영상에서 경추 3번부 터 6번까지 중앙과 약간 뒤쪽으로 치우쳐져서 경계가 불분 명한 고신호강도 병변이 관찰되었는데(Fig. 2A), 조영증강 에서 약간 증강이 되고(Fig. 2B) 시상면(sagittal plane)으로 보았을 때 연수에도 후방으로 종으로 난 병변을 볼 수 있었다.
Fig. 1. Brian MRI. (A) Axial image from T2-weighted sequence demonstrates bright signal abnormality in the posterior medulla oblongata (arrow). (B) Axial fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) image shows more definite signal abnormality in the posterior medulla oblongata (arrow).
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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 40, No. 4, 2002
Fig. 2. Cervical spinal MRI. (A) Sagittal T2-weighted image of the cervical spine shows diffuse cord signal abnormality from C3 to C6 (black arrowhead) and linear signal abnormality in the posterior medulla oblongata (black arrow). (B) Sagittal enhanced image of cervical spine shows more enhanced lesions in the cervical spine (white arrowhead) and posterior medulla oblongata (white arrow).
이후 환자는 객관적인 중추신경계 이상 소견, 시신경 침 범, 2회 이상의 중추신경계 이상 소견, 뇌 및 경추 자기공명 촬영 소견, 뇌척수액 소견 등을 종합한 결과 명확한 다발성 경화증으로 진단되었다. Methylprednisolone 1 g을 5일간 정
주하고 interferon beta-1b 200만 단위를 피하 주사 후 좌안 시력 장애가 회복되고 더 이상 딸꾹질이 재발하지 않아 퇴 원하였고, 현재 증상 없이 3개월째 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
딸꾹질의 반사궁은 말초신경계로 횡경막신경, 미주신경 과, 교감신경(T6-T12)으로 구성된 구심성 및 원심성 경로와 중추신경계로는 딸꾹질 중추로 생각되는 연수 혹은 경추 (C3-C5)로 이루어져 있다고 알려져 왔다.1-2 측두골과 시상 하부에서도 딸꾹질 발생과 관련이 있다고 보고되고 있다.1-2 이러한 딸꾹질의 해부생리학적 측면에서 볼 때 그 원인은 매우 다양하다고 할 수 있다.
딸꾹질의 원인은 그 심한 정도에 따라서 단순 일과성 딸 꾹질과 난치성 딸꾹질로 나뉘며 단순 일과성 딸꾹질은 과 식이나 과음으로 인한 위의 팽창, 공기연하증, 흡연, 주위 환경 혹은 소화기관의 급격한 온도 변화(예를 들어 추운 곳 에서 더운 곳으로 급격히 이동하거나 아주 차가운 음료나 음식을 먹을 때) 등이 흔한 원인이다.1-2 난치성 딸꾹질은 크게 기질적, 정신적, 원인 불명 등 3가지로 나누어진다. 기 질적인 원인은 중추성, 말초성, 대사성으로 나누어지며, 그 중 중추성은 다시 구조적 질환으로 종양, 뇌수종, 뇌실복막 강단락, 탈수초성 질환이 있고, 혈관성 질환으로 중풍, 동정 맥 기형, 외상에 의한 뇌혈관 손상이 있고, 그 외 중추신경 계 감염성 질환으로 3가지로 나누어진다.2 기질적 원인은 정신적, 원인 불명과는 달리 수면시에도 발생하며 본 예의 환자에서도 수면시에 발생하였다. 난치성 딸꾹질은 48시간 이상 지속되거나 치료에 반응이 없는 경우로서 1968년 Mayo clinic에서 최초로 220명의 환자를 대상으로 원인별 분류를 하였고 이중 중추신경계 질환인 경우는 38명으로 보고하였으나 다발성 경화증에 대한 보고는 없었다.3 국내 에서는 1985년 최 등이 딸꾹질과 동반된 반추성 식도염에 대한 보고를 한 바가 있다.4
다발성 경화증은 탈수초성 질환으로 그 발현 증상이 매 우 다양하며 첫 증상으로 진단하기에 매우 힘든 질환으로, 진단은 6가지의 진단기준에 만족하는 정도에 따라 결정된 다. 1979년 3예에서 다발성 경화증에서 난치성 딸꾹질이 나 타남이 최초로 보고되었는데, 난치성 딸꾹질은 다발성 경 화증이 뇌간에 발생하여 정상적인 억제작용이 발생하지 않 아 생긴다는 가설을 제시하였다.5 이후 1987년부터 1999년 까지 일본에서 6예, 미국에서 1예 및 타이완에서 1예가 보 고되었지만 아직까지 국내 보고는 없었다.6-12 외국 예에서 는 이미 다발성 경화증 진단 후에 난치성 딸꾹질이 발생한 경우도 있고 본 증례처럼 난치성 딸꾹질을 주소로 내원하 여 다발성 경화증을 진단받은 경우도 보고되었는데, 환자 270
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들 대부분의 예에서 난치성 딸꾹질 외에 수면무호흡증후군, 급성 호흡부전, 오심 및 구토, 실신등의 동반된 증상들이 있었다고 보고했다.5-12 그 증례들에서는 대부분 연수 부위 에 뇌 자기공명촬영 T1 강조영상에서 저신호강도 병변이, T2 강조영상에서는 고신호강도 병변이 관찰되었고,7-10 1예 에서 경추 부위(C5-C6)에 병변이 발견됨을 보고하였다.11 난치성 딸꾹질은 1예를 제외하고는 대부분 부신 피질 호르 몬에 잘 반응하였고 다발성 경화증과 동반된 신경학적 증 상들도 같이 호전되었다고 하였으며, 부신 피질 호르몬에 반응이 없었던 경우는 carbamazepine과 clonazepam으로 치 료하여 효과가 있었다고 하였다.11
본 증례는 난치성 딸꾹질과 함께 구토 증상이 있었고 그 외 호흡부전이나 수면무호흡증후군 등의 증상은 없었으며 부신 피질 호르몬 사용 이전에 다른 약제로 상기 증상이 이 미 호전이 되었고 뇌 자기공명촬영에서 연수뿐만 아니라 경추에도 병변이 있어 이전에 딸꾹질의 중추로 간주되고 있는 두 병변을 모두 포함하고 있어서 어느 병변이 딸꾹질 의 원인인지는 감별이 불가능하였다.
다발성 경화증에서 항핵항체 양성률은 역가 1:80 이상을 기준으로 하였을 때 22.5%이며 speckled pattern과 hom- ogeneous pattern이 각각 반반씩 차지하고 항핵항체가 있으 면 다발성 경화증이 악화되었음을 시사한다는 보고가 있으 며,13 항Ro 항체는 다발성 경화증에서 양성으로 나올 수 있 지만 임상적 의미가 없다는 보고도 있다.14 본 증례는 항핵 항체와 항Ro 항체가 모두 양성이었다.
다발성 경화증은 초기 증상만으로 진단하기 어려운 질환 이고 수많은 증상으로 발현되므로 진단이 늦어질 수 있기 때문에 난치성 딸꾹질로 내과를 방문하는 경우에는 우선 말초성 원인을 배제한 후에 중추성 원인에 대한 검사가 필 요하다고 하겠다. 저자들은 국내에서는 최초로 난치성 딸 꾹질을 주소로 내원하여 다발성 경화증으로 진단된 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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