대한소화기학회지 2009;53:65-67 □ IMAGE OF THE MONTH □
연락처: 김상균, 110-799, 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소 Tel: (02) 740-8112, Fax: (02) 743-6701 E-mail: harley1333@hanmail.net
Correspondence to: Sang Gyun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Insti- tute, Seoul National University College of Medicine, 101, Dahangno, Jongno-gu, Seoul 110-799, Korea
Tel: +82-2-740-8112, Fax: +82-2-743-6701 E-mail: harley1333@hanmail.net
Fig. 1. Chest CT scans. (A) 5.4 cm sized cavitary mass in left lower lobe. (B) Segmental wall thickening with serosal infiltration of proximal jejunum.
원발 폐암의 공장 전이
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
김 상 균
Jejunal Metastasis from Primary Lung Cancer
Sang Gyun Kim, M.D.Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
증례: 64세 여자가 건강검진에서 발견된 폐 종괴를 주소 로 내원하였다. 환자는 특별한 증상을 호소하지 않았고, 신 체 검진에서 이상소견은 관찰되지 않았다. 일반혈액검사에 서 백혈구 6,700/mm3, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 343,000/mm3 이었고, 일반화학검사에서 콜레스테롤 133 mg/dL, 총 단백 6.6 g/dL, 알부민 3.0 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 알칼리 포 스파타제 68 IU/L, AST/ALT 15/10 IU/L이었다.
단순 흉부 촬영 및 흉부 전산화단층촬영에서 좌폐 하부에 5.4 cm 크기의 내부 괴사를 동반하는 종괴가 관찰되었고,
복부에 상부 공장의 벽이 두꺼워져 있으며 조영 증강이 동 반되었다(Fig. 1). 병기 결정을 위해 시행한 양성자 방출 단 층촬영에서도 같은 부위에서 섭취율이 증가되어 있었다. 조 직 진단을 위해 폐 종괴에 대해 경피 세침흡인술을 시행하 였을 때 선암종으로 진단되었다.
전산화단층촬영에서 발견된 공장의 이상소견에 대해 대 장내시경을 이용하여 경구 내시경을 시행하였다. 상부 공장 에서 좁아진 내경을 유발하는 궤양 침윤 병변이 관찰되었고 출혈을 동반하고 있었다(Fig. 2). 조직검사를 시행하였을 때
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Fig. 2. Endoscopic finding shows ulceroinfiltrative lesion with spontaneous bleeding in proximal jejunum.
Fig. 3. Histologic finding shows poorly differentiated adeno- carcinoma (H&E stain, ×100).
Fig. 4. Immunohistochemical stain. (A) TTF1, positive, (B) CDX2, negative.
폐 종괴와 마찬가지로 선암종으로 진단되었다(Fig. 3). 이 환 자의 진단은?
진단: 원발 폐암의 공장 전이
폐암의 소장 전이는 11% 정도로 알려져 있으나 임상적으 로 증상을 나타내는 경우는 매우 드물다.1 이는 소장 전이가 장 폐쇄, 천공, 출혈, 복수 등의 합병증을 동반하는 경우가 드문 것에서 기인하며, 항암화학요법 도중 전이 병변의 괴 사로 인한 천공이 임상적으로 가장 많이 발견되는 것으로 알려져 있다.2,3 최근에는 전산화단층촬영 및 양성자 방출 단층촬영의 발달로 무증상의 환자에게서 발견되는 경우가 점차 증가하고 있는 추세이다.
소장은 원발암보다는 전이 종양의 빈도가 높고, 이 경우
단일 종괴보다는 다발로 발현하는 경우가 많다.4 원발암은 유방암이 가장 많으며, 흑색종, 폐암, 신장암 등에서 호발하 는 것으로 알려져 있다.4 폐암 중에서는 미분화대세포암종 또는 편평상피암종에서 소장 전이가 다소 많지만 선암종에 서도 발생할 수 있다.5
폐암은 비교적 흔하고, 원발 소장암은 상대적으로 드물기 때문에 위와 같이 폐와 소장에 악성 종양이 동반된 경우 대 부분 원발 폐암의 소장 전이로 진단하게 된다. 특히 조직검 사에서 병리학적으로 편평상피암종 또는 소세포암종 등이 증명되는 경우 쉽게 결론을 내릴 수 있다. 그러나, 양쪽 모 두 선암종일 때는 적지만 원발 소장암의 페 전이 가능성도 존재한다. 특히 단일 소장 종괴와 다발 폐 종괴 및 복강 내 다발 림프절 비대가 동반된 경우 임상적으로 원발 소장암의
김상균. 원발 폐암의 공장 전이 67
가능성이 높아지게 된다.
원발 병소의 감별에는 여러 가지 표지자를 이용한 면역조 직화학염색이 도움이 될 수 있다. Thyroid transcription factor (TTF) 1은 갑상선, 폐 및 중추신경계에서 발현하는 전사 인 자로 폐에서는 작은 세기관지 이하의 호흡기계에 분포하고 있으며 폐의 선암종에서 발현이 증가하는 것으로 알려져 있 어 원발 폐암의 감별 진단에 이용되고 있다.6 또한 CDX2는 장 상피 세포의 분화 과정에 관여하는 전사 인자로 선암종 의 발암 과정에도 관여하는 것으로 알려져 있어 선암종의 감별 진단에 이용되고 있다.7 이 환자의 소장 병변 조직 검 사에서는 선(gland)을 형성하는 부분이 매우 미약하였고, 면 역조직화학검사에서 TTF1 양성, CDX2 음성의 결과를 보여 폐가 원발 병변임을 확인하였다(Fig. 3, 4).
환자는 이후 폐암의 소장 전이로 진단하여 항암화학요법 을 시행하였으나, 원발 병소가 점차 진행하고 뇌 전이를 동 반하던 중 사망하였다.
참고문헌
1. Berger A, Cellier C, Daniel C, et al. Small bowel metastases
from primary carcinoma of the lung: clinical findings and outcomes. Am J Gastroenterol 1999;94:1884-1887.
2. Yoon JY, Jung YO. Intussusception induced by jejunal meta- stasis from non-small cell lung cancer. Korean J Intern Med 2003;64:235-239.
3. Antler AS, Ough Y, Pitchumoni CS, Davidian M, Thelmo W.
Gastrointestinal metastases from malignant tumors of the lung. Cancer 1982;49:170-172.
4. Idelevich E, Kashtan H, Mavor E, Brenner B. Small bowel obstruction caused by secondary tumors. Surg Oncol 2006;15:
29-32.
5. McNeill PM, Wagman LD, Neifeld JP. Small bowel meta- stases from primary carcinoma of the lung. Cancer 1987;59:
1486-1489.
6. Perner S, Wagner PL, Soltermann A, et al. TTF1 expression in non-small cell lung carcinoma: association with TTF1 gene amplification and improved survival. J Pathol 2009;217:65-72.
7. Werling RW, Yaziji H, Bacchi CE, Gown AM. CDX2, a highly sensitive and specific marker of adenocarcinomas of intestinal origin. Am J Surg Pathol 2003;27:303-310.
