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1)서 론
갑상선기능항진증 환자에서 심혈관계 증상은 자주 발견 되는데 동성빈맥, 심방세동 및 심방조동, 발작성 상심실빈맥, 심실빈맥, 심실세동, 방실차단, 협심증, 심부전증, 심근병증 등으로 다양하게 나타난다[1].
그 중에서 동성빈맥, 심방세동, 1도방실차단 등은 흔히 관찰되나, 2도방실차단, 완전방실차단이 병발되는 경우는 드 물며[1~3], 특히 완전방실차단을 가진 환자에서 심장마비가 유발되는 것은 극히 드물다.
저자 등은 갑상선기능항진증에 병발된 완전방실차단을 가진 환자에서 심정지가 유발된 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
접수일자: 2005년 10월 14일 통과일자: 2006년 2월 10일 책임저자: 이호섭, 울산동강병원 내과
증 례
47세 여자 환자가 호흡곤란을 주소로 본원에 입원하였다.
환자는 내원 수개월 전부터 호흡곤란과 심장 두근거림 증상이 있었으며 증상이 점점 심해져 다른 병원에서 받은 종합 검진 상 갑상선기능항진증, 완전방실차단, 심부전 등으로 진단받고 재평가를 위해 본원으로 전원되었다.
내원 시 환자는 관상 동맥질환을 의심할 만한 흉통 등의 증상은 없었다. 또한 교원성 혈관 질환에서 나타나는 열, 관 절염, 피부질환 또는 신경병증의 증상도 없었다. 과거력 및 가족력에는 특이 사항이 없었으며, 다른 약물을 복용한 병력 도 없었다.
활력 징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 분당 30회, 체온 36.5℃로 측정되었다. 의식은 명료하였으며, 정서불안도 보 이지 않았다. 안구돌출은 관찰되지 않았으며, 경부에서 종물 이 촉지되었다.
갑상선기능항진증에 병발된 완전방실차단과 심정지 1예
울산동강병원 내과
이호섭․양윤석․조일권․장선익․정성창
A Case of Hyperthyroidism with Complete Atrioventricular Block and Cardiac Arrest
Ho Sup Lee, Yun Suk Yang, Il Guon Jo, Sun Ik Jang, Sung Chang Jung Department of Internal Medicine, Dong Kang General Hospital
ABSTRACT
The cardiovascular manifestations of hyperthyroidism are sinus tachycardia, paroxysmal supraventricular tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter, atrioventricular block, bundle branch block, angina pectoris, heart failure, and cardiomyopathy. Though complete atrioventricular block is rare, it is important to recognize it in clinical practice because of the possibility of cardiac arrest. We experienced a 47-year-old female patient who had hyperthyroidism with complete atrioventricular block and developed cardiac arrest despite the initiation of an antithyroid drug. We could resuscitate successfully and inserted a temporary pacemaker, but eventually a permanent pacemaker was needed to prevent the recurrence of cardiac arrest. We report a rare case of complete atrioventricular block and cardiac arrest associated with hyperthyroidism with the review of references. (J Kor Soc Endocrinol 21:233~238, 2006)
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흉부 청진상 수포음이나 심잡음은 들리지 않았으나 맥박 은 느리고 불규칙하였다. 복부 촉진상 압통은 없었으며 하지 에 함요부종은 없었다.
일반 혈액검사에서 백혈구 4500/mm3, 혈색소 10.0 g/dL, 혈소판 110×103/mm3으로 관찰되었으며, 적혈구 침강속도는 10 mm/hr로 정상이었고, 프로트롬빈 시간 13 sec, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 25.6 sec, 섬유소원 189 mg/dL이 었으며 FDP는 음성이었다. 전해질 검사와 간기능 검사에도 특이 소견은 없었다. 갑상선기능검사에서 갑상선자극호르몬 0.05 μIU/mL 미만(정상 0.35~5.5 μIU/mL)으로 측정되지 않 았고, 유리티록신은 4.7 ng/dL (정상 0.89~1.76 ng/dL)로 증 가되어 있었으며 TSH 수용체항체는 68.4%로 증가되어 있 었다.
심전도검사에서는 완전방실차단 소견을 보였다(Fig. 1).
심초음파검사에서 심박출률은 47.5%로 측정되었고, 그 외 심막 삼출 등의 소견은 관찰되지 않았다. 흉부 단순 촬영에 서는 심비대 소견이 관찰되었고, 99mTc-Pertechnetate 갑상선 스캔에서는 갑상선의 미만성 종대 및 섭취율의 증가가 관찰 되었으나 냉결절은 보이지 않았다.
환자는 입원 후 propylthiouracil (PTU) 일일 300 mg, captopril 일일 37.5 mg, furosemide 일일 40 mg, aspirin 일 일 100 mg을 복용하기 시작하였고, 완전방실차단은 지속되 었으나, 증상은 없는 상태였다. 내원 후 10일째 의식소실과 심정지가 발생하였고 당시 호흡수는 10회 미만, 의식은 반 혼수 상태였다. 기관 내 삽관 시행 후 심폐 소생술을 시행하 였다(Fig. 2). 심폐 소생술 20분 정도 시행 후 심박수 50~100 회 정도로 회복되었고 인공호흡기로 호흡을 유지하였다. 당일 일시적 심박동기를 삽입하였고 그 후 정상 심박수를 유지하
Fig. 1. Routine electrocardiography on the day of admission. Complete atrioventricular block with ventricular premature contractions can be noted.
였다(Fig. 3).
내원 후 19일째 심전도상 규칙적인 리듬을 보여 심박동기 를 제거하였으며(Fig. 4), 23일째부터 심정지가 발생한 후 중 지하였던 PTU (일일 300 mg)를 다시 복용하기 시작하였으 나, 내원 후 40일째 일반혈액검사에서 백혈구 1200/mm3, 혈 색소 7.6 g/dL, 혈소판 118×103/mm3, 중성구 3.4%이고 열이
동반되어 무과립구증 진단 하에 유발 약제로 생각되는 PTU 를 중단하였고, filgrastim (recombinant human granulocyte -colony stimulating factor) 75 mcg을 정맥 내로 투여하기 시작하였다. 47일째 시행한 일반혈액검사에서 백혈구 8100/mm3, 혈색소 8.9 g/dL, 혈소판 175×103/mm3, 중성구 75.7% 로 회복되어 filgrastim 투여를 중단하였다. 내원 54일 Fig. 2. Electrocardiography on the time of cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest.
Ventricular fibrillation and accelerated idioventricular rhythms were noted.
Fig. 3. Electrocardiography after insertion of temporary pacemaker.
째 갑상선기능검사상 갑상선자극호르몬 0.05 μIU/mL 미만, 유리티록신 5.1 ng/dL 로 측정되어 내원 67일째 방사성 요오 드 치료(Na131I 5 mCi)를 시행하였고, 74일째 시행한 갑상선 기능검사상 갑상선자극호르몬 0.05 μIU/mL 미만, 유리티록 신 5.4 ng/dL로 관찰되었다. 이후 고식적인 치료를 하면서 관찰하던 중 내원 후 119일째 다시 의식 소실을 보였고, 당 시 심박수는 40회였으며, 심전도상 완전방실차단을 보여 타 병원으로 전원 후 영구 심박동기를 삽입하였다.
그 후 외래에서 추적 관찰 하던 중 갑상선 기능검사에서 갑상선자극호르몬 0.05 μIU/mL 미만, 유리티록신 6.0 ng/dL 이상으로 관찰되어 첫 방사성요오드 치료 후 79일째 방사성 요오드치료(Na131I 8 mCi)를 시행하였다. 두 번째 방사성요 오드치료 시행 후 현재까지 1년 2개월째 외래 추적 관찰 중이 며, 최근 시행한 갑상선기능검사상 갑상선자극호르몬 0.05 μIU/mL 미만, 유리티록신 1.3 ng/dL로 관찰되었다.
고 찰
갑상선기능항진증은 갑상선 호르몬이 혈중으로 과분비되 어 나타나는 질환으로 체내 기관의 기초대사율이 증가되고, 이로 인하여 신경계, 위장관계, 근골격계 및 심혈관계 등에 연관된 증상과 징후가 나타나는 질환이다[4].
갑상선기능항진증 환자에서 나타나는 심혈관계 증상과 징후는 아드레날린 과잉상태의 임상상과 유사하지만, 실제 로는 혈중 카테콜라민 농도가 감소되어 있고 그로 인해 교 감신경계가 카테콜라민에 과민하게 반응하여 교감신경의 긴 장성이 증가된 것이다[3,6]. 그리고 갑상선 호르몬에 의한 심박동수 변화와 심주기에서 불응기(refractory period)의 단 축과 같은 전기 생리학적 변화의 기전은 부분적으로 나트륨 펌프의 농도와 나트륨, 칼륨 투과성(permeability)의 증가에 대한 갑상선 호르몬의 작용에 관련된다[6].
갑상선 호르몬은 전신 혈류 저항은 낮추고 심박출량과 심 근 수축력은 증가시켜 심근 비대를 일으킨다[7]. 그리고 갑 상선기능항진증이 있는 환자에서 확장된 심실, 심근세포의 비대, 부종, 간질과 혈관주위의 섬유화, 심근세포의 괴사와 세포침윤이 있는 경우 심장전도 체계에 영향을 주게 되어 방실차단이 발생할 수 있고[8], 갑상선 호르몬은 심근세포에 서 자동능의 증가와 방아쇠 작용(triggered activity)을 향상 시켜 심율동의 증가를 일으킨다[9].
이런 갑상선기능항진증에서 보이는 완전방실차단 발병의 위험인자로는 감염성 질환, 류마티스열, 저칼슘혈증, 열성질 환, 디지털리스, 베타 차단제, 그리고 승모판막폐쇄부전 등 의 심장 질환 등이 있다[4,8]. 한편 완전방실차단은 갑상선 기능저하증에서 갑상선 호르몬 치료를 받는 동안 갑상선 중 Fig. 4. Electrocardiography after removal of the temporary pacemaker.
독증상이 발생한 환자에게서 나타난 보고가 있었고, 갑상선 기능항진증을 치료 후 정상 갑상선기능 상태(euthyroid state)가 되었다가 다시 갑상선중독증이 재발되면서 방실차 단이 나타난 경우도 보고되었다[8].
갑상선기능항진증과 관련된 심근염에서 갑상선호르몬은 방실결절, 히스속과 그 분지에 간질성 염증반응을 일으키고, 이는 PR 간격 연장의 원인이 된다[10]. 그리고 갑상선기능 항진증에 급성 편도선염, 성홍열(scarlet fever) 등의 급성염 증 동반시 심근에도 이차적 염증반응에 의해 방실차단을 초 래할 수 있다[11].
Osman 등[8]은 그레이브스병에서 항미크로솜항체, 항갑 상선글로불린항체, 갑상선자극면역글로불린 등이 직접 심장 전도조직에 영향을 주는지는 아직 밝혀지지 않았으나, 항 핵 항체와 항Ro/SSA항체, 항La/SSB 항체는 심장 전도조직에 영향을 준다고 보고 하였다. 또한 Muggia 등[12]은 1도방실 차단이 완전방실차단으로 진행할 수 있고, 갑상선중독증, 심 근염에 의해서도 완전방실차단이 나타날 수 있다고 보고하 였다.
갑상선기능항진증에서 가장 흔한 심혈관계 징후는 동빈 맥이고, 두 번째로 흔한 것은 심방세동이다[2]. 동빈맥은 수 면시 심박동수가 분당 90회 이상으로 나타나며, 환자는 심 장 수축력이 증가되어 심계항진을 느낀다. 발작성 상심실성 빈맥도 나타날 수 있으며 심부전 없이 소량의 부종소견이 있을 수 있다. 결국 울혈성 심부전으로 진행한다[4]. 또한 심 비대, 심부전, 양심실 이완이 다른 기저 심질환없이 갑상선 기능항진증에서 나타날 수 있다[13]. 완전방실차단의 경우 감소된 심박출량에 의한 증상 및 징후들과 실신이 나타날 수 있다[14].
갑상선기능항진증 환자에서 병발된 전도장애의 진단을 위해서는 주기적 심전도 관찰이 필요하며[3], Ro/SSA, La/SSB 등에 대한 자가 항체검사, 24시간 심전도 검사, 답 차 시험, 심장초음파 검사, 전기 생리학적 검사, 관상동맥 조 영술과 심내막 심근 생검이 고려되어야 한다[2,15].
완전방실차단의 치료는 실신이나 박동성 심계항진 등의 증상이 있는 경우 일시적 또는 영구적 심박동기를 삽입하는 것이지만[14], 항갑상선제 투여만으로도 치료가 되었다는 보 고도 있었다[3]. 그리고 베타 차단제, 또는 칼슘 차단제 투여 에 신중하여야 하고, 퇴행성 또는 허혈성 심질환이 없는 경 우 집중적인 항갑상선 치료를 하여야 한다[2]. 그러나 본 증 례의 경우는 완전방실차단은 있었으나 증상이 없었고 PTU 를 사용 중 심정지가 발생하여 일시적 심박동기와 영구적 심박동기를 삽입하였다.
한편, 심방세동의 경우 다수에서 정상 갑상선기능을 유지 한 후 15주까지 정상 심율동으로의 전환을 기대하고 그 후 계속된 심방세동은 전기적 제세동기를 시행한 보고가 있었 다[16].
요 약
갑상선기능항진증과 연관된 심혈관계 증상은 자주 발견 되는데, 동성빈맥, 심방세동, 1도방실차단 등이 흔하며 2도 방실차단 및 완전방실차단도 드물게 보고되고 있다. 그러나 완전방실차단이 있는 경우에 실신이나 심정지 등의 증상이 동반되는 경우는 매우 드물다. 완전방실차단이 병발된 갑상 선기능항진증 환자에서는 항갑상선제 등을 포함한 갑상선 치료를 시행하면서 심전도의 주기적 검사를 통해 임상경과 관찰을 하고 있다. 그러나 국내에서는 갑상선기능항진증에 병발된 완전방실차단이 있는 환자에서 심정지가 나타난 예 가 없었으며, 저자들은 일시적, 영구적 심박동기 삽입을 통 해 환자의 삶을 유지할 수 있었던 1예를 경험하였기에 보고 하는 바이다.
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