Analysis of Utility of Order Communication System in Bone Marrow Transplantation

서론

처방, 조제, 투약에 이르는 복잡한 과정에서 발생할 수 있는 오류를 감소시켜 환자 치료 과정에서의 정확

성과 효율성을 증대시키기 위한 다양한 노력의 결과 로 현재 많은 수의 병원에서 처방 전산시스템이 이용 되고 있다.^1,2) 서울아산병원도 1989년부터 OCS (Order Communication System)를 도입하였고

회원학술보고

조혈모세포 이식에서 사용되는 항암 전산 프로그램의 이용 현황 분석

강유진, 유성길, 조영환*, 신혜영 서울아산병원 약제팀, 동국대학교 일산병원*

Analysis of Utility of Order Communication System in Bone Marrow Transplantation

Yu Jin Kang, Sung Gil Lyu, Young Hwan Jo*, Hye young Sin

Department of Pharmacy, Seoul Asan Medical Center Department of Pharmacy, Dongguk University International Hospital*

Abstract

Ten adult bone marrow transplant recipients who received the conditioning regimen ‘BUCY’and

‘BUFLUATG’from May in 2004 were included in this analysis. We evaluated the orders from D-8 to D-21 and classified causes that isn’t used OCS. In total 9,673 cases, 3,940(41.6%) cases were orders that are used OCS. Among this cases, orders of 1,060 cases are in the bone marrow trans- plantation protocol. The causes are PRN(29%), fever(12%), unusual electrolyte(9%) and so on.

There isn’t meaningful difference between the two conditioning regimen. The results from this study indicate that OCS is used properly in an aspect most of reasons that isn’t used OCS is unpredictable like patients conditions. But, dose modification for accuracy of medication is able to settle through improvement of automatic calculation program.

이로 인해 약품코드, 용량, 투여횟수, 투여방법, 투 여일수 등의 입력오류가 방지되고 처방 변경건수가 감소되는 등 환자의 치료환경이 개선되었다. 처방 전 산시스템의 한 부분으로서 항암 전산 프로그램은 사 용자가 환자의 기본적인 신체정보를 바탕으로 진단 명과 프로토콜을 선택하기만 하면 사전에 입력된 투 여용량과 투여일자 등이 자동적으로 적용되게 하는 프로그램으로서 직접 투여용량을 계산하는 과정이 없어져서 처방의 오류를 줄이고, 처방입력시간을 단 축해서 정확하고 효율적으로 투약 스케줄을 관리할 수 있게 하였다. ^3,4)

특히 조혈모세포 이식 환자 치료과정에서 항암 전 산 프로그램이 필요한 이유는 조혈모세포를 이식하 는 과정에서 고용량의 항암제, 면역억제제, 항생제 등 다양한 약물들이 투여되고 여러 가지 진단 검사가 이루어지므로 처방과 투약 과정에서 오류가 발생될 소지를 안고 있고, 이식 이후에도 규칙적인 추적관찰 이 필요하기 때문이다.

본원의 조혈모세포 이식용 항암 전산 프로그램에는 BUFLUATG, BUCY, CYATG외 20개의 프로토콜 이 입력되어 있다. 조혈모세포 이식환자 모두가 대상 이 되며, 한번에 30일간의 처방이 가능하고, 담당 약 사가 직접 관리하는 시스템을 갖추고 있다.

실제 항암 전산 프로그램 이용도를 파악하고 이 프 로그램이 활용되지 못하는 부분에 대해 분석한 후 현 상황에서의 개선점을 제시함으로써 이 프로그램을 도입하게 된 궁극적인 목표에 도달하기 위한 노력의 일환으로 본 연구가 진행되었다.

연구방법

1. 연구 대상의 선정

2004년 5월부터 서울아산병원에서 조혈모세포 이 식을 받은 환자 중 다빈도 전처치 약물인 BUFLU- ATG와 BUCY를 투여 받은 환자 10명을 대상으로 하였고 이들은 입원 순서대로 선정하였다. 그리고 항 암 전산 프로그램에 입력되어 있는 이 환자들의 이식 전 8일부터 이식 후 21일까지의 총 30일간의 처방을 수집하였다. BUFLUATG와 BUCY를 선정한 이유 는 다빈도로 처방되는 약물이므로 자료수집이 용이

하여 항암 전산 프로그램의 이용 현황과 문제점을 파 악하는데 유리하고, 분석 후 이를 대상으로 프로그램 을 개선했을 때 그 효과도 증대될 수 있다고 판단되 었기 때문이다.

2. 연구의 가정

항암 전산 프로그램에 입력되어 있는 사항은 서울 아산병원 조혈모세포 이식용 프로토콜과 일치하고, 모든 처방은 환자의 치료 목적으로만 발생한다는 점 을 가정하였다.

3. 통계적 분석

항암 전산 프로그램을 이용하지 않은 처방을 항목별 로 분석하기 위해 Mann-Whitney U Test를 시행하 였고, 재원일수에 따른 항암 전산 프로그램의 이용률 을 분석하는 과정에서 선형회귀법을 사용하였다.

4. 항암 전산 프로그램의 이용 현황

가. 항암 전산 프로그램의 이용 여부에 따른 분류 대상 환자들의 처방을 항암 전산 프로그램의 이용 여부에 따라 분류한 후 항암 전산 프로그램을 이용하 지 않은 처방은 별도로 조혈모세포 이식용 프로토콜 에 있는 것과 없는 것으로 분류하였다. 이는 프로토 콜에는 존재하고 있는 처방 중의 항암 전산 프로그램 이용률을 알아보기 위해서이다.

나. 항암 전산 프로그램의 이용률

항암 전산 프로그램의 이용도를 파악하기 위해서 전체 처방 중에 항암 전산 프로그램을 이용한 처방의 비율과 프로토콜에 존재하고 있는 처방 중에 항암 전 산 프로그램을 실제로 이용한 처방의 비율을 보았다.

또한 전처치 약물에 따른 항암 전산 이용도 변화가 있는지 알아보기 위해 전처치 약물별로 항암 전산 프 로그램의 이용률을 비교하였다.

5. 항암 전산 프로그램을 이용하지 않은 처방의 분석 항암 전산 프로그램을 이용하지 않은 처방은 그 사 유를 분석한 뒤 사유별로 분류하였다. 프로토콜에 존 재하는 처방의 사유로는 용량/제형 변경을 목적으로

한 항암 전산 프로그램 처방의 변경, PRN처방, 반납 등의 문제해결을 위한 항암 전산 프로그램의 재입력, 항암 전산 프로그램에 입력되지 않은 약/진단검사 처방, 항암 전산 프로그램 처방의 취소, 입원 날자의 변경 등의 사유로 항암 전산 프로그램을 이용하지 못 한 처방 등이 있었다. 그리고 프로토콜에 존재하지 않는 처방의 사유로는 발열, 정맥영양공급, 전해질/

수액 공급, complication(통증, 속쓰림, 구토, 변비, 설사, 혈압상승, 혈당상승, 피부발진, 수면진정제, 소화제, 이뇨제), PRN처방, premedication, 프로 토콜에 없는 진단 검사 등이 있었다. 또한 이러한 사 유들을 전처치 약물별로 나누어 비교하였다.

연구결과

1. 환자별 특성 비교

연구 대상이 되는 환자의 특성을 BUFLUATG와 BUCY군 간에 비교한 결과 성별과 진단명에 있어서 는 큰 차이가 없었지만, 나이면에 있어서는 BUCY군 이 BUFLUATG군 보다 높은 연령대를 나타냈다 (Table 1).

2. 전처치 약물

조혈모세포 이식 과정에서 조혈모세포를 이식하기 에 앞서 환자의 면역반응을 감소시키기 위한 전처치 과정이 이루어지는데 이 과정에서 면역억제 기능을 가진 약물 몇 가지가 조합되어 투여된다. BUFLU- ATG는 busulfan (0.8 mg/kg q6hr)이 이식 전 7,6 일에, fludarabine (30 mg/㎡)이 이식 전 7일부터 2 일까지, thymoglobulin (3 mg/kg)이 이식 전 4일

부터 1일까지 투여되고, BUCY는 busulfan (0.8 mg/kg q6hr)이 이 식 전 7일 부 터 4일 까 지 , cyclophosphamide (60 mg/kg)가 이식 전 3일부터 2일까지 투여 된다.

3. 항암 전산 프로그램의 이용도

총 처방건수 9,473건을 대상으로 항암 전산 프로 그램의 이용도를 분석한 결과 항암 전산을 이용하지 않은 처방은 3,940건(41.6%)으로 나타났고, 이 중에 서 프로토콜에 있는 처방의 건수는 1,060건(26.9%), 프로토콜에 없는 처방의 건수는 2,880건(73.1%)로 나타났다. 결과적으로 전체 처방 중 항암 전산 프로 그램의 이용률은 58.4%, 프로토콜에 있는 처방 중의 항암 전산 프로그램 이용률은 83.4%임을 알 수 있었 다. 전처치 약물별로 비교한 결과는 BUFLUATG와 BUCY간에 큰 차이를 보이지 않았다(Table 2).

특성 전처치 약물

BUFLUATG BUCY P 나이(yr)

중간값 25 42 0.016

범위 17∼34 32∼47

성별

남자 4 5

여자 1 0

진단명

급성골수성백혈병(AML) 4 4

급성림프구성백혈병(ALL) 1 0

만성골수성백혈병(CML) 0 1

Table 1. 환자별 특성 비교

전체 처방 BUFLUATG BUCY

총 처방 건수 9,473건 4,620건 4,853건

변경 처방 건수 3,940건(41.6%) 1,916건(41.5%) 2,024건(41.7%)

프로토콜에 있는 처방 변경 건수 1,060건(26.9%) 532건(27.8%) 528건(26.1%) 프로토콜에 없는 처방 변경 건수 2,880건(73.1%) 1,384건(72.2%) 1,496건(73.9%)

전체 처방 중 항암 전산 이용률 58.4% 58.5% 58.3%

프로토콜에 있는 처방 중 항암 전산 이용률 83.4% 83.6% 84.2%

Table 2. 항암 전산 프로그램의 이용도

4. 재원일수별 처방 경향 변화

이식 전 8일부터 이식 후 21일까지의 처방을 일자 별로 분석한 결과 입원 초기에는 항암 전산 프로그램 의 이용률이 90%이상에 달했으나 재원일수가 증가 하면서 이용률이 감소하는 경향을 보였다. 이는 시간 이 지남에 따라 환자의 증상변화에 따르는 처방이 증 가되기 때문에 상대적으로 항암 전산의 이용률이 감 소한 것으로 보인다(Fig. 1).

5. 항암 전산 프로그램을 이용하지 않은 처방의 사 유 분석

가. 프로토콜에 있는 처방의 변경 사유

프로토콜에 존재하는 처방 중에 항암 전산 프로그 램을 이용하지 않은 사유에 대해 분석한 결과 용량/

제형 변경을 목적으로 항암 전산 프로그램을 변경한 처방(19%), PRN처방(19%), 반납 등의 문제로 인하 여 항암 전산 처방을 재입력한 경우(19%)가 가장 높 게 나타났다(Fig. 2).

나. 프로토콜에 없는 처방의 변경 사유

프로토콜에 없는 처방이 추가된 사유를 분석한 결 과, PRN처방(29%)이 가장 많은 부분을 차지했고, 발열(12%), 프로토콜에 없는 진단 검사(11%), 전해질 이상(9%), 속쓰림(9%) 등의 순으로 나타났다. 이 사 유들은 대부분 환자의 증상 변화에 따라 발생하는 처 방들로 미리 예측하기에는 어려움이 있어 일률적으 로 항암 전산 프로그램에 반영하기에 적합하지 않은 것이었다(Fig. 3).

다. 전처치 약물별 사유 분석결과 비교

프로토콜에 있는 처방의 변경 사유를 전처치 약물 별로 비교했을 때 두 군간에 유의한 차이가 나는 항 목은 없었다(Table 3). 프로토콜에 없는 처방의 사유 를 전처치 약물별로 비교한 결과 complication 항 목에서만 유의하게 BUCY군이 BUFLUATG군 보다 높게 나타났고, 다른 항목에서는 차이를 나타내지 않 았다(Table 4).

항암 전산 이용률 (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

00 10 20 30

재원일수 (일) y = -1.4628 × +81.771 R² = 0.7519

계열 1 선형 (계열 1)

Fig. 1 - 재원일수별 처방 경향

■ 항암전산처방 변경

■ 항암전산처방 재입력

■ 항암전산을 사용하지 않은 진단검사

■ 항암전산에 입력되지 않은 약/주사처방

■ PRN 처방

■ 항암전산처방 취소

■ 항암전산에 입력되지 않은 진단검사

■ 19%

■ 19%

■ 19%

■ 17%

■ 16%

■ 6%■ 4%

Fig. 2 - 프로토콜에 있는 처방의 변경사유

■ PRN 처방

■ 전해질이상

■ 통증조절

■ 구토

■ 혈당조절

■ 설사

■ 안구건조

■ keep vein

29%

12%

9% 11%

9%

6%

4%

4%

3%

3%2%

■ 발열

■ 속쓰림

■ 혈압조절

■ hydration

■ 소화제

■ 치질

■ 고콜레스테롤혈증

■ premedication

■ 프로토콜에 없는 진단검사

■ 정맥영양공급

■ 피부발진/소양감

■ 변비

■ 수면진정제

■ 출혈

■ 이뇨제 . . . .

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Fig. 3 - 프로토콜에 없는 처방의 변경사유

사유 BUFLUATG BUCY P

항암전산처방 변경 85 120 0.31

PRN처방 78 124 0.22

항암전산처방 재입력 136 61 0.31

항암전산처방 취소 92 90 0.84

항암전산을 사용하지 않은 진단검사 65 101 0.42

항암전산에 입력되지 않은 진단검사 40 23 0.69

항암전산에 입력되지 않은 약/주사처방 36 9 0.42

Table 3. 프로토콜에 있는 처방의 변경 사유 분석

사유 BUFLUATG BUCY P

발열 231 107 0.15

전해질/수액 162 177 0.69

영양공급 94 89 0.31

Complication* 261 597 0.03

PRN처방 450 390 0.69

진단검사 182 124 0.69

Premedication 4 0 0.15

Table 4. 프로토콜에 없는 처방의 변경사유 분석

* Complication : 구토, 통증, 혈압상승, 혈당상승, 속쓰림, 설사, 진정/수면제, 소화제, 이뇨제, 안구건조, 치질, 출혈, 피부발진, 고 콜레스테롤혈증

고 찰

조혈모세포 이식환자 10명 각각의 30일간의 처방 인 9,473건을 대상으로 항암 전산 프로그램의 이용 도를 분석한 결과 전체 처방 중의 항암 전산 프로그 램의 이용률은 58.4%로 나타났다. 그리고 조혈모세 포 이식용 프로토콜에 있는 처방을 대상으로 한 항암 전산 프로그램의 이용률이 83.4%, 입원 초기에 항암 전산 프로그램의 이용률은 90%이상으로 나타났다.

그런데 항암 전산 프로그램을 이용하지 않은 처방을 분석한 결과 대부분의 사유가 환자의 증상 변화에 따 라 발생하는 예측이 불가능한 처방이고, 이러한 처방 들은 일률적으로 항암 전산 프로그램에 적용하기에 적합하지 않다는 점에서 지금의 항암 전산의 이용률 은 적절하다고 볼 수 있었다. 또한 전처치 약물별로 나누어 비교한 결과는 항암 전산 프로그램의 이용도 면에서는 큰 차이가 없었다.

프로그램의 개선 방안은 처방을 프로그램화시키기 에 적합한 것인지를 바탕으로 이루어져야 하는데 적 합한 것으로는 프로토콜에는 존재하고 있으나 항암 전산 프로그램에 반영하지 못한 처방들이 있을 수 있 다. 조혈모세포 이식 당일의 premedication항목이 나, PRN처방들은 그 입력일수를 연장함으로써 해결 을 모색할 수 있다. 하지만 환자마다 다른 기저질환 이나 이식상황에 따라 발생하는 처방이나, 환자의 증 상변화와 같이 예측 불가능한 처방들은 프로그램화 시키기에 적합하지 않으므로 현재의 시스템 안에서 는 개선이 쉽지 않음을 알 수 있다.

본 연구의 한계점은 많은 환자를 연구의 대상으로 하지 못했다는 점에 있다. 이 때문에 전처치 약물군 별 환자의 특성면에서 나이차를 극복하지 못했고, 분 석 결과를 각각의 프로토콜에 즉시 반영하기에는 무 리가 있었다. 따라서 앞으로의 연구는 더 많은 환자 의 처방을 분석하여 분석결과를 통한 개선방안을 직 접적으로 항암 전산 프로그램에 적용시킬 수 있도록 이루어져야 할 것이다.

결 론

현재 조혈모세포 이식환자를 대상으로 사용되고 있

는 본원의 항암 전산 프로그램은 계획된 약/진단 검 사 처방에는 대부분 적용되고 있다. 환자마다 다양하 게 나타나는 이식상황과 증상변화 모두를 반영할 수 는 없지만, 반복되는 처방들을 간단히 적용함으로써 처방 입력시간을 줄여 환자 치료과정의 효율성을 높 이고, 투여용량 자동계산, 과용량 투약 방지 등의 기 능으로 프로토콜에 따른 정확한 처방이 가능할 수 있 게 한다는 점에서 조혈모세포 이식환자의 치료에 있 어서 매우 유용하게 사용되고 있다.

참고문헌

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Sangho Moon. Toward efficient medication error reduction: error-reducing informa- tion management systems. Journal of Medical System. 2003;27(6):553~560 3. 항암화학요법 처방전산시스템에 의한 처방 정확

도에 관한 연구, 김정태

4. Gilad. J. Kuperman, MD, PhD, and Richard F. Gilson, MD, PhD. Computer Physician Order Entry: Benefit, Costs, and Issues.

Ann Intern Med. 2003;139:31~39