대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume 9 Number 1 January · February · March 2019 Kao.or.kr/cjkao eISSN 2384-1230

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편집위원회

편집이사

채 종 문 (원광대학교)

편집위원

배 기 선 (선부부치과) 최 동 순 (강릉대학교) 홍 미 희 (경북대학교) 안 효 원 (경희대학교) 이 상 민 (단국대학교) 김 성 식 (부산대학교) 임 원 희 (서울대학교) 최 성 환 (연세대학교) 장 나 영 (원광대학교)

이 미 영 (관악서울대학교치과병원) 이 경 민 (전남대학교)

이 승 엽 (전북대학교) 임 성 훈 (조선대학교)

Editorial Board

Editor

Jong-Moon Chae (Wonkwang University)

Editorial Board

Gi-Sun Bae (Sun Orthodontic Clinic)

Dong-Soon Choi (Gangneung-Wonju National University) Mihee Hong (Kyungpook National University)

Hyo-Won Ahn (Kyung Hee University) Sang-Min Lee (Dankook University) Seong-Sik Kim (Pusan National University) Won-Hee Lim (Seoul National University) Sung-Hwan Choi (Yonsei University) Na-young Chang (Wonkwang University)

Mi-Young Lee (Seoul National University Gwanak Dental Hospital) Kyung-Min Lee (Chonnam National University)

Seung-Youb Lee (Chonbuk National University) Sung-Hoon Lim (Chosun University)

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2019년 1•2•3월호

CASE REPORT

양악 전방 분절골 절단술을 이용한 성인 과개 교합 환자의 치험례

이영준, 장나영, 채종문 ···

1

특발성 악관절 흡수를 동반한 환자에서의 교정치료 프로토콜

문다날, 이상미, 김 현, 김은정, 이계형 ···

11

안면 비대칭을 동반한 과발산형 골격성 II급 부정교합 환자의 악교정 수술: 증례보고

이미영, 박성진 ···

25

횡적부조화와 전치부 개방교합이 동반된 골격성 I급 장안모 환자의 마이크로 임플랜트를 이용한 수직조절 치험례

배성렬, 장지수, 경희문, 홍미희, 박효상 ···

34

CLINICAL ARTICLE

다양한 연령에서 상악 구치부 전방 이동을 통한 발치 공간 폐쇄 치험례

최재홍, 김명수, 김윤지, 이언화 ···

45

투고안내 ···

59

8 Bialveolar ASO in Class II division 2

16 Stabilization splint

32 2 jaw surgery- hyperdivergent Class II

41 3D CT analysis of posttreat ment

48 Bodily protraction of molar through CR

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v

Clinical Journal of Korean Association of Orthodontists

Janauary•February•March, 2019

CASE REPORT

A Case of Treatment Using Bialveolar Anterior Segment Osteotomy of an Adult Patient with Deep Bite

Young-Jun Lee, Na-Young Chang, Jong-Moon Chae ···

1

Treatment Protocols for Orthodontic Treatment of Patients with Idiopathic Condylar Resorption

Da-Nal Moon, Sang-Mi Lee, Hyun Kim,

Eun-Jeong Kim, Gye-Hyeong Lee ···

11

An Orthognathic Surgery of Hyperdivergent Skeletal Class II Malocclusion Patient with Facial Asymmetry: Case Report

Mi-Young Lee, Sung Jin Park ···

25

Microimplant Supported Vertical Control Treatment for Skeletal Class I Dolichofacial Patient with Transverse Discrepancy and Anterior Open Bite

Seong-Ryeol Bae, Ji-Su Jang, Hee-Moon Kyung,

Mi-hee Hong, Hyo-Sang Park ···

34

CLINICAL ARTICLE

Orthodontic Closures of Extraction Spaces by Molar Protractions in Various Ages

Jae-Hong Choi, Myung-Su Kim, Yoon-Ji Kim, Eon-Hwa Lee ···

45

Information for Authors ···

59

8 Bialveolar ASO in Class II division 2

16 Stabilization splint

32 2 jaw surgery- hyperdivergent Class II

41 3D CT analysis of posttreat ment

48 Bodily protraction of molar through CR

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1 eISSN 2384-1230 Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):1-10 https://doi.org/10.33777/cjkao.2019.9.1.1

ABSTRACT

The treatment of deep bite includes growth modification, orthognathic surgery and orthodontic treatment by intrusion of the anterior teeth or extrusion of the posterior teeth in either or both of the maxillary and mandibular arches. Decision for molar extrusion or incisor intrusion should be decided by the underlying skeletal or dental discrepancies and the vertical positions of the incisal edges of the maxillary incisors relative to the upper lip. Treatment considerations also should include the patient’s facial profile, skeletal pattern, growth potential, and severity of dental malocclusion. This clinical case report presents the surgical orthodontic treatment of an adult patient with deep overbite and skeletal Class

Ⅱ discrepancy. She had a hypodivergent facial pattern, impacted maxillary canine, and traumatic deep bite due to the overeruption of the mandibular anterior teeth. The deep bite was corrected by bialveolar anterior segment osteotomy dramatically. The posttreatment occlusion was significantly improved, with stable interincisal angle and contacts. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):1-10)

Key words Deep bite, Anterior segmental osteotomy, Class Ⅱ malocclusion

CASE REPORT

양악 전방 분절골 절단술을 이용한 성인 과개 교합 환자의 치험례

이영준,¹ 장나영,^1,2 채종문^1,2,3

원광대학교 치과대학 치과교정학교실,¹ 원광대학교 치과대학 치의학연구소,²

Visiting Scholar, Postgraduate Orthodontic Program, Arizona School of Dentistry and Oral Health, A.T. Still University, Mesa, AZ, USA³

A Case of Treatment Using Bialveolar Anterior Segment Osteotomy of an Adult Patient with Deep Bite

Young-Jun Lee,¹ Na-Young Chang,^1,2 Jong-Moon Chae³

1Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Wonkwang, Iksan, Korea

2University of Wonkwang, Wonkwang Dental Research Institute, Iksan, Korea

3Visiting Scholar, Postgraduate Orthodontic Program, Arizona School of Dentistry and Oral Health, A.T. Still University, Mesa, AZ, USA

Corresponding author: Na-Young Chang Department of Orthodontics, Wonkwang University Daejeon Dental Hospital, 77 Dunsan-ro, Seo-gu, Daejeon 35233, Korea Tel: +82-42-366-1192 E-mail: [email protected] Received: February 14, 2019 / Revised: February 21, 2019 / Accepted: February 21, 2019

Dr. 채 종 문 Dr. 장 나 영

Dr. 이 영 준

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서론

과개교합을 동반한 골격성 Ⅱ급 부정교합은 환자의 나이 및 잠재된 성장량에 따라 성장 조절, 치성 보상 을 통한 교정치료, 수술적 교정 치료까지 다양한 치 료방법이 제안될 수 있다.¹ 전치부 과개교합은 전치부 의 압하나 구치부의 정출 혹은 둘 다 동반하여 개선 될 수 있으며, 이에 대한 결정은 기반하고 있는 과개교 합의 원인 및 상순에 대한 상악 전치부의 수직적 위치 에 따라서 이루어진다.²

본 증례 보고에서는 과개교합을 동반한 골격성 Ⅱ 급 부정교합 성인 환자에서 양악 전방 분절 골절단술 (bialveolar anterior segment osteotomy)을 통해 비교적 짧은 기간 내에 전치부 과개교합을 개선한 증 례를 소개하고자 한다.

진단

32세 여자 환자로 상악 좌측 견치의 매복과 과개교 합을 주소로 내원하였다. 전신 및 치과적 병력상 특이 사항은 없었다. 구외 소견상 다소 후퇴된 하악을 보이 고 있었으며 뚜렷한 비대칭은 보이지 않았고, 잇몸이 많이 보이는 미소(gummy smile)를 보였다. 구강 내 소견에서는 상·하악 전치부가 심하게 정출 및 설측 경 사되어 있었으며, 이로 인해 깊은 스피 만곡(curve of Spee) 및 14 mm의 심한 전치부 과개교합을 나타내었 다. 정출된 하악 전치는 상악 구개면에 닿아 있었으며, 상악 전치부 치은 및 치아에 교합성 외상을 가하고 있 었고 하악 전치부 순면의 치은 퇴축이 관찰되었다. 또 한, 견치 및 구치의 Ⅱ급 관계 그리고 상악 좌측 유견 치의 만기잔존을 확인할 수 있었다(Figures 1, 2). 파 노라마방사선사진에서 상악 좌측 견치의 매복과 짧

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

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3 A Case of Treatment Using Bialveolar Anterior Segment Osteotomy of an Adult Patient with Deep Bite ｜ Lee et al.

은 전치부 치근, 전반적인 치조골 소실이 보였다. 매복 치의 위치와 방향 및 인접치와의 관계를 정확하게 파 악하기 위하여 cone beam computed tomography (CBCT)를 촬영하였으며, CBCT 영상에서 상악 좌측 견치가 근심 경사되어 구개측에 매복되어 있음을 확인 하였다(Figure 3). 측면 두부계측방사선사진 계측 결 과 ANB는 2.67°로 정상 범주였으나, APDI는 76.83°

로 골격성 Ⅱ급 경향을 나타내었고, ODI는 79.33°로 골격적인 과개교합 경향을 보였다. 프랑크포르트 평 면에 대한 상악 전치의 각도(U1-FH)가 82.38°, 하악 평면에 대한 하악전치 각도(IMPA)가 65.42°로 심한 설측 경사를 나타내었으며 절치간 각도는 187.1°였다 (Figure 3, Table 1). 따라서 본 증례는 골격적으로 경미한 전후방적 하악 결핍과 심한 전치부 과개교합을 갖는 골격성 Ⅱ급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

전치부 과개교합 개선을 위한 전치부 압하에 대한

치료 계획으로는 (1) 교합 거상판 혹은 유틸리티 호선 및 압하 호선을 통한 전치부의 상대적 압하, (2) 미니 임플랜트를 이용한 전치부의 절대적 압하, (3) 양악 전 방 분절 골절단술의 수술적인 방법을 동원한 치료방 법들을 고려할 수 있다. 전치부의 상대적인 압하를 통 한 치료방법은 구치부의 정출이 불가피하며, 본 증례 의 경우 하악지의 성장이 없는 성인 환자이므로 하악 의 후하방 회전이 초래될 수 있기 때문에 Ⅱ급 안모를 악화시킬 수 있다.³ 미니 임플랜트를 통한 교정적 방법 으로만 전치부의 절대적 압하를 계획할 경우 14 mm 의 심한 과개교합을 개선하고 정상적인 수직피개를 얻 기에는 어려울 것으로 예상되었다. 전방 분절 골절단 술의 경우 수술로서 많은 양의 치조골 및 치아 위치 개선을 할 수 있으며, 수술 후 즉각적으로 안모가 개 선되고 치료기간도 단축할 수 있다는 장점이 있다. 환 자는 빠른 치료결과를 원했으므로 환자의 동의를 얻 어 양악 전방 분절 골절단술을 동반한 교정치료를 진 행하기로 결정하였으며, 매복된 상악 좌측 견치에 대 해서는 환자와 상의 후 발치하기로 하였다. 치료는 선

Figure 2. Pretreatment dental casts.

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Figure 3. Pretreatment lateral cephalogram, panoramic radiograph, periapical radiograph and CBCT images.

Table 1. Comparison of cephalometric measurements

Mean Pretreatment Posttreatment

SNA (°) 81.6 75.7 74.8

SNB (°) 79.1 73.0 72.3

ANB (°) 2.4 2.7 2.4

Wits (mm) -2.7 -4.7 -4.3

Mandibular body length (mm) 78.0 78.2 77.9

APDI 85.7 76.8 76.6

Gonial angle (°) 126.0 109.4 109.4

Sum (°) 393.3 393.2 393.0

Ramus height (mm) 51.6 49.3 49.5

Post/Ant (%) 65.0 68.0 68.4

SN-MP (°) 33.3 33.2 33.0

ODI 72.1 79.3 78.8

U1 to SN (°) 107.0 75.4 98.9

U1 to FH (°) 116.0 82.4 106.6

IMPA (°) 95.9 65.4 100.2

Interincisal angle (°) 124.0 187.1 127.0

Upper lip EL (mm) -1.0 0.6 0.6

Lower lip EL (mm) 2.0 -4.7 -3.5

Stmi-Me’/Sn-Stms 2.0 2.1 2.1

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수술로서 양악 전방 분절 골절단술 시행 후 고정식 교 정치료를 진행하기로 하였다.

치료경과 및 결과

하악 전치부에는 브라켓을 부착할 수 없어 상악 전 치열 및 하악 구치부에만 브라켓 부착을 시행한 뒤 surgical treatment objective (STO) 및 셋업 모델 (set-up model)을 통하여 술후 예상되는 교합을 확

인하였고, 스플린트를 제작하였다(Figures 4, 5). 매 복된 상악 좌측 견치 및 만기잔존된 유견치를 발치한 후 소구치의 발치 없이 전방 분절의 골절단을 시행하 였고 플레이트로 고정하였다. 하악 우측 골절단 부위 의 치근간 골은 충분하지 않았으나 외과의와 상의 후 분절 골절단술을 시행하였다. 수술 직후 즉각적으로 전치부 수직피개가 많이 감소하였음을 확인할 수 있었 다(Figure 6). 수술 후 입원 기간 동안 하악 전치부에 브라켓 부착 후 상·하악에 0.016 inch 나이티놀(Ni-

Figure 4. STO images using Simplant.

Figure 5. Set-up model.

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Ti) 호선을 삽입하였다(Figure 6). 치료 2개월 후 상·

하악에 0.016×0.022 inch 나이티놀 호선을 삽입하였 으며, 하악 전치부 총생이 완전히 해소되는 데 비교적 많은 시간이 소요되었다. 치료 7개월 후 0.016×0.022 inch 스테인리스강 호선(stainless steel archwire) 으로 교체(Figure 7)함과 동시에 하악에 남아 있는 스피 만곡을 개선하기 위해 호선 상에 역 스피 만곡 을 부여하였다. 상악 우측 측절치 및 제1소구치 사이 에 개방 코일 스프링을 적용하여 임플랜트 식립을 위 한 공간을 형성하였고, 이후 폐쇄 코일 스프링으로 공 간을 유지하였다. 환자의 직업상 병원에 내원하기 어 려움을 호소하였으므로 치료 22개월 후 조기에 장치

를 제거하였다(Figure 8).

치료종료 시 3 mm의 양호한 수직 피개를 확인할 수 있었으며 전치부 외상성 교합 접촉이 사라짐에 따 라 하악 전치부의 치은 퇴축이 개선되었음을 볼 수 있 었다. 치근 간 거리가 충분하지 않아 술후 예후가 우려 되었던 하악 우측 견치 및 제1소구치는 실활 등의 이 상 없이 잘 유지되었다. 골절단 부위에서 공간이 다시 생기는 재발을 방지하기 위하여 상악은 우측 견치에 서 좌측 제1소구치까지, 하악은 좌·우측 제1소구치까 지 연장된 고정식 유지장치를 부착하였다(Figures 8, 9). 구외사진에서는 적절한 전치 노출도를 보였고, 잇 몸이 많이 보이는 미소가 개선되었다(Figure 8). 치료

Figure 6. Panoramic radiograph and intraoral photograph after ASO.

Figure 7. Progress intraoral photographs at 2 months (top) and 7 months (bottom).

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Figure 8. Posttreatment facial and intraoral photographs.

Figure 9. Posttreatment dental casts.

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후 파노라마방사선사진에서 양호한 치근 평행도 및 수 술 부위의 적절한 치조골 높이를 확인하였다(Figure 10). 치료 전·후 측면 두부방사선계측사진 중첩 및 분 석 결과, 상·하악 전치부의 양호한 순측 경사 및 압하 가 이루어진 것을 확인할 수 있었고, 절치간 각도 또한 정상 범주 내에 있었다(Figure 11, Table 1).

고찰

전치부 과개교합은 교정 임상에서 많이 마주하지

만 치료하기 어려운 경우가 많다. 5 mm 이상의 심한 과개교합의 경우 아동의 20%, 성인의 13% 가까이에 서 관찰된다고 알려져 있다.⁴ 전치부 과개교합은 숨겨 진 다양한 골격적 혹은 치성적 부조화에 기반하고 있 는 경우가 많으므로, 과개교합을 이러한 다양한 원인 에 따른 임상 소견으로서 접근해야 한다. El-Daw- latly 등⁵의 연구에 따르면 과개교합의 요인으로 하악 각 각도(gonial angle)가 골격적으로 가장 영향력 있 는 것으로 제시되었으며 하악 평면각은 하악 하연의 실제 수직적 위치나 각도를 나타내지 않는다고 하였

Figure 10. Posttreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.

Figure 11. Superimposition of the lateral cephalograms at pretreatment (black) and posttreatment (red).

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다. 본 증례에서도 또한 하악 평면각이 하악각 각도 보다 낮은 값을 보였다. 또한, 과개교합은 치성적으로 증가된 스피 만곡과 가장 연관성이 있었고, 그 다음 으로 상악 전치부의 과도한 맹출과 관련이 있으며, 전 치부의 설측 경사는 가장 낮은 연관성을 나타내었다.

본 증례 역시 과도한 하악의 스피 만곡과 상악 전치 부의 정출이 과개교합의 주된 요인이었다. 따라서 과 개교합의 치료방법에 대한 결정은 환자의 안모 및 전 치 노출도, 잔여 성장량, 전치부 압하 혹은 구치부 정 출에 필요한 양, 치근 흡수, 치료기간 등을 고려하여 이루어져야 한다.

본 증례의 환자는 성인으로 더 이상의 성장이 남아 있지 않았으므로 구치부의 정출이 이루어질 경우 하 악골의 시계방향 회전으로 인해 Ⅱ급 안모가 악화될 여지가 있었다. 또한, 상악 전치부의 노출도 많은 편이 었으므로 상·하악 전치부의 압하를 주요한 치료목표 로 삼았다. 중절치의 압하 시에는 치근이 피질골에 접 촉하여 치근이 흡수될 가능성이 생길 수 있으므로 전 치를 순측 경사시킨 후 압하가 이루어져야 하며, 이러 한 이유로 치료기간이 증가될 수 있다.⁶ 또한 Parker 와 Harris⁷는 상악 중절치의 구개측 치근 토오크 부 여와 치근 흡수의 증가 사이에 강한 상관관계가 있음 을 보고한 바 있다. 본 증례의 경우 필요한 전치부 압 하량이 많고, 환자가 치료기간이 짧게 걸리기를 원하 였으므로 양악 전방 분절 골절단술을 동반한 교정치 료를 진행하였다.

전방 분절 골절단술은 보통 전방 분절을 치체 또 는 경사 이동시킴으로써 상·하악 전방부의 만족할만 한 수직적, 수평적 관계를 형성하게 된다. 이러한 방법 은 치료기간이 짧고, 3차원적인 이동이 가능하며, 치 아 이동량이 많고, 심미적인 개선효과가 크다는 장점 이 있으나, 구개측 혈종 및 골편의 괴사, 치수 괴사에 의한 치아의 변색, 절개 부위의 치은 열개 등의 합병 증이 생길 수 있으므로 주의해야 한다.⁸

과개교합의 치료 안정성에 있어서는 절치간 각도가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. Riedel⁹은 치료 종료 시의 절치간 각도가 큰 경우 과개교합의 재 발과 연관된다고 제안한 바 있으며 Nanda와 Burn- stone¹⁰ 또한 치료 종료 후 2년간 전치부 치축 경사와 수직피개가 잘 유지된 요인으로 적절한 치축 경사가 얻어졌기 때문이라고 하였다.

본 증례의 경우 치료종료 후 하악 골절단 부위의 치 간 공극(spacing)이 발생하였으며, 환자의 개인적 사 정상 Ⅱ급 교합관계를 유지한 채로 치료를 종료하였던 점이 아쉬운 점으로 남았다. 치료기간이 좀 더 있었다 면 상악 미니 임플랜트를 통한 상악 전체 치열의 원심 이동을 시행하였으면 좋았을 것으로 생각된다.

결론

본 증례는 심한 과개교합을 가진 성인 Ⅱ급 부정교 합 환자에서 양악 전방 분절 골절단술을 동반한 교정 치료를 통해 기능적으로나 심미적으로 만족할 만한 치료결과를 얻을 수 있음을 보여주었다.

Acknowledgements

이 성과는 2018년도 정부(과학기술정보통신부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임 (NRF-2018R1C1B5045033).

REFERENCES

1. Chen YJ, Yao CC, Chang HF. Nonsurgical correction of skeletal deep overbite and class II division 2 malocclusion in an adult patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:371-378.

2. Park HS, Kim JY, Kwon TG. Treatment of a Class II deepbite with microimplant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:397-406.

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3. Jung MH. Vertical control of a Class II deep bite malocclusion with the use of orthodontic mini-implants.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;155:264-275.

4. Proffit W, Fields H, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 5th ed. St Louis: Mosby; 2012.

5. El-Dawlatly MM, Fayed MM, Mostafa YA. Deep overbite malocclusion: analysis of the underlying components. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:473-480.

6. DeVincenzo JP, Winn MW. Maxillary incisor intrusion and facial growth. Angle Orthod 1987;57:279-289.

7. Parker RJ, Harris EF. Directions of orthodontic tooth

movements associated with external apical root resorption of the maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:677-683.

8. Gunaseelan R, Anantanarayanan P, Veerabahu M, Vikraman B, Sripal R. Intraoperative and perioperative complications in anterior maxillary osteotomy:

a retrospective evaluation of 103 patients. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1269-1273.

9. Riedel RA. A review of the retention problem. Angle Orthod 1960;30:179-199.

10. Nanda R, Burnstone CJ. Retention and Stability in Orthodontics. Philadelphia: Saunders; 1993, p. 61-79.

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CASE REPORT

특발성 악관절 흡수를 동반한 환자에서의 교정치료 프로토콜

문다날,^1,6 이상미,^2,6 김 현,^3,6 김은정,^4,6 이계형^5,6

용봉 선이고운치과,¹ 일산 스타치과,² 바른이갖기 김현치과,³ 클리브랜드치과,⁴ 여수21세기치과,⁵ 로스교정치과의사회⁶

Treatment Protocols for Orthodontic Treatment of Patients with Idiopathic Condylar Resorption

Da-Nal Moon,^1,6 Sang-Mi Lee,^2,6 Hyun Kim,^3,6 Eun-Jeong Kim,^4,6 Gye-Hyeong Lee^5,6

1Seonigowoon Orthodontic Clinic, Gwangju, Korea

2Star Orthodontic Clinic, Goyang, Korea

3Barun2 Dental Clinic, Gunpo, Korea

4Cleveland Orthodontic Clinic, Gwangju, Korea

521st Century Orthodontic Clinic, Yeosu, Korea

6Roth Orthodontic Society

Corresponding author: Gye-Hyeong Lee 21st Century Orthodontic Clinic, 162 Yeoseo-ro, Yeosu 59721, Korea Tel: +82-61-654-2279 E-mail: [email protected] Received: February 14, 2019 / Revised: February 21, 2019 / Accepted: February 21, 2019

ABSTRACT

Treatment of orthodontic patients with idiopathic condylar resorption (ICR) is challenging for orthodontists due to the continuous change of occlusion caused by the unstable condylar position as well as the symptoms in the temporomandibular joint (TMJ). As an unstable condylar position makes clinicians lose the criteria for occlusal treatment, stabilization of TMJ with splint therapy should precede any occlusal treatment. This article presents a recommended protocol of orthodontic treatment in a patient with ICR. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):11-24)

Key words Idiopathic condylar resorption, Mandibular stabilization, Stabilization splint

Dr. 이 계 형 Dr. 김 은 정

Dr. 김 현 Dr. 이 상 미

Dr. 문 다 날

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서론

교정의들을 상당히 당황스럽게 만드는 상황 중 하 나는 치료 전, 치료 중 또는 치료 후에 나타나는 악 관절증이다. 그 중 특발성 악관절 흡수(idiopathic condylar resorption; ICR)는 악관절에 나타나는 가 장 침습적인 근골격적 퇴행성 질환으로, 10대에서 20 대 초반 여성에서 호발하며 그 후에는 발생이 줄어드 는 특징이 있다.^1-3 ICR은 교합과 안모의 기능적, 형 태적 변화를 초래하게 되는데, 다수의 ICR 환자에서 는 악관절증의 증상이 동반되지만 약 25% 정도의 환 자에서는 증상이 없이 발병한다는 보고가 있어, 교정 의가 교정치료에 임할 때에 이에 대한 면밀한 평가가 필요하다.⁴

ICR은 개인의 적응력을 넘어서는 기능적 요구(functional demand)가 있는 경우에 발생한다고 알려 져 있다.⁵ 즉, 호르몬, 전신적 상태 등으로 결정되는 개 인의 적응력과 교합 변화, 이상기능(parafucntion), 외상 등 관절에 가해지는 기능적 부하가 균형을 이 루지 못하면 악관절의 퇴행성 변화가 나타나게 된다 는 것이다.^6-8 ICR이 특히 사춘기 여성에게서 호발한 다는 점은, 이 질환이 개인의 적응력 중 호르몬의 영 향과 상당 부분 관련된 것으로 설명될 수 있다. 연 구에 따르면, 하악 과두의 연골과 골의 대사에 관여 하는 에스트로겐이 감소된 경우나 에스트로겐 수용 체가 증가된 경우, 과두 흡수가 나타나는 것으로 알 려져 있다.^6,9,10 ICR 환자에서 대부분 양측성으로 과 두의 흡수가 나타나는데, 이런 특징은 ICR이 유전 적, 호르몬적 원인과 관련 있다는 사실을 나타낸다.

ICR 환자에서 많은 경우 하악관절 원반의 변이(disc displacement)를 동반하여 나타나는데, 이러한 측두 하악관절(temporomandibular joint; TMJ) 조직 사 이 정렬 관계의 변화가 기능적인 부하에 대한 적응력 에도 영향을 미친다고 생각될 수 있다. 또한 이는 ICR

이 TMJ의 골조직의 변화뿐만 아니라 관련 연조직의 변화와도 관련이 있다는 점을 시사한다.⁹

ICR에 의한 하악 과두의 흡수는 하악지를 길이를 감소시켜 하악을 시계방향으로 회전하게 하여 후퇴 된 위치에 있게 한다. 이에 따라, 전치부 개방교합을 동반한 II급 골격 관계와 같은 전형적인 임상적 특징 을 나타내게 된다.^2,8 또한, 과두 흡수는 과두의 위치 를 불안정하게 만들어 불안정한 교합을 나타내게 된 다. ICR 환자는 교합 및 안모의 변화를 개선시킬 수 있는 교정치료나 악교정 수술치료를 필요로 하게 되는 데, 불안정한 교합이라는 질환의 특성 때문에 ICR 환 자의 치료에 있어 더욱 주의 깊은 접근이 필요하다.

ICR 환자에서의 교정치료 증례를 살펴보면서 하악 과두의 안정성을 고려한 ICR 환자의 진단과 치료 프 로토콜을 제안하고자 한다.

진단

“덧니가 있고 입이 튀어나왔어요”를 주소로 내원한 17세 여자 환자로 특별한 전신적 병력은 없었다. 문진 시 음식을 씹을 때 턱관절 부분에 불편감이 있다고 하 였고 약간의 개구 제한이 있었다. 초진 안모사진상 입 술의 돌출과 턱 끝의 우측 편위가 관찰되었다. 전치부 에 약간의 크라우딩이 관찰되었고 다소 얕은 수직피 개를 보이고 있었다(Figure 1).

임상 검사를 통해, 개구 및 폐구 시 턱관절 부위 의 양측성 관절잡음이 확인되었고, 턱관절 부위 촉 진 시에 통증이 있는 것이 확인되었다. 환자는 이중 교합(dual bite)을 보였으며, 이는 중심 관계 교합위 (centric relation occlusion; CRO)-최대 교두감합 위(maximal intercuspal position; MIP) 간의 부 조화가 있는 상태로 생각되어 환자의 석고모형을 반 조절성 교합기(SAM Prazisionstechnik GmbH, München, Germany)에 탑재하였다. CRO와 MIP

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13 Treatment Protocols for Orthodontic Treatment of Patients with Idiopathic Condylar Resorption ｜ Moon et al.

간의 부조화 양을 확인하기 위해 하악 과두 위치평 가 기구인 하악골 위치 표지기(mandibular position indicator; MPI)를 이용하였다. 교합기에 탑재한 모 형상에서 II급 견치 및 구치 관계가 좀 더 심화되어 보 였고, 수직피개가 좀 더 얕아진 양상을 나타내었다.

MPI 기록에서 좌우측 모두 하악 과두가 전하방으로 신장(distraction)된 것으로 평가되었다(Figure 2).

파노라마방사선사진상에서 양측 하악 과두 모두가 평탄화되고 후방으로 경사진 형태를 보였다(Figure 3). 측면 두부방사선규격사진상에서 ANB는 3.5°로 골 격적 I급 양상을 보였고, SN-MP는 35.5°로 수직적으 로는 큰 문제는 없었으며, U1 to SN는 123.0°, IMPA

는 105.0°로 상악 및 하악 전치의 전방경사를 나타내었 다(Figure 3, Table 1). 콘빔 전산화단층촬영(cone- beam computed tomography; CBCT) 영상에서 양 측 하악 과두의 용적(volume)이 감소되었으며 표층 피질골의 연속성이 없음을 확인하였다(Figure 4).

이러한 자료들을 바탕으로, 환자의 하악 과두가 안 정되지 않은 위치에 있다고 판단하였다. 환자의 증 상을 해소하고, 치료계획 수립을 위한 기준이 되는 교합을 확인하기 위해 부가적인 과정이 필요한 것으 로 생각되었다. 이에 따라 환자에게 상호보호교합 (mutually protected occlusion)이라는 이상적인 교 합의 양상을 부여한 안정화 스플린트(stabilization

Figure 1. Pre-treatment facial and intraoral photographs.

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Figure 2. Pre-treatment intraoral photographs in maximum intercuspal position (MIP) and pre-treatment dental casts mounted in centric related occlusion (CRO). With Mandible position indicator (MPI) data, CRO-MIP discrepancies at joint level is visualized. Our patient presented a downward direction of CRO-MIP condylar distraction.

Figure 3. Pre-treatment panoramic and lateral cephalometric radiographs.

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Table 1. Cephalometric measurements

Measurement Norm Pretreatment Poststabilization Posttreatment

SNA (°) 82.0 87.0 87.0 87.0

SNB (°) 79.0 83.5 82.0 84.5

ANB (°) 2.5 3.5 5.0 2.5

Wits (mm) -2.5 -4.0 -1.0 -2.0

SN-MP (°) 33.5 35.0 38.0 33.5

Ramus height (mm) 51.5 47.5 44.0 45.5

U1-SN (°) 104.0 123.0 123.0 113.0

U1-NA (°) 22.0 36.5 36.5 26.5

U1-NA (mm) 4.0 12.5 12.5 6.0

IMPA (°) 90.0 105.0 105.0 94.0

L1-NB (°) 25.0 43.0 43.0 32.0

L1-NB (mm) 4.0 10.2 10.5 7.1

U1/L1 (°) 124.0 95.0 93.0 119.0

Upper lip (mm) 0.0 5.0 5.5 0.0

Lower lip (mm) 0.0 6.5 8.0 0.0

Figure 4. Pre-treatment cross-sectional CBCT images showing condylar resorption on both sides. Loss of the continuity of cortical bone and thin condylar surface are present.

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splint)를 장착하도록 하였다(Figure 5).

안정화 스플린트를 장착하는 동안 4주 간격으로 환 자를 내원시켜, 스플린트상에 부여한 교합의 요소들 이 유지될 수 있도록 내원 시마다 장치를 조정하였다.

더불어, 하악 과두의 위치 변화를 확인하기 위해 매 내원 시 MPI 자료를 채득하였다. 환자의 증상은 스플 린트를 사용한 지 2개월 정도 후에 개선되었고, MPI 자료로 평가한 하악의 위치는 스플린트 사용 6개월 후에 안정적으로 유지되었다. 스플린트 요법을 시행

한 지 6개월 후 파노라마방사선사진과 CBCT 영상에 서 하악 과두가 형태 변화 없이 유지되는 것을 확인 하였고, 하악 과두의 표층에 있는 피질골의 연속성을 확인하여 하악 과두가 안정화된 것으로 평가하였다 (Figures 6-9).

하악 과두의 안정화가 확립된 후, 환자 진단을 위한 자료를 다시 채득하였다. 하악 과두 안정화 과정을 통 해, 환자의 하악 과두가 전상방으로 위치되면서 하악 이 시계방향 회전을 나타내어 수직적인 경향이 심화되

Figure 5. Stabilization splint fabricated articulator to reproduce mutually protected occlusion. Occlusal surface of splint presents si- multaneous centric contacts in centric related occlusion (CRO) and was adjusted to provide suitable anterior guidance which provid- ed immediate disclusion of posterior teeth in protrusive and eccentric movements.

Figure 6. Occlusion changes during the splint therapy at 2 months (top), 4 months (middle) and 6 months (bottom).

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Figure 7. Comparison of pre and post stabilization dental models mounted in centric related occlusion (CRO). Changes in mandible position indicator (MPI) data during splint therapy shows upward seating of the condyles in the fossa from their initial positions.

Figure 8. Post-stabilization panoramic radiograph.

었고(SN-MP 38.0°), 골격적 II급 양상(ANB 5.0°)을 보이게 되었으며, 전치부 개방교합이 나타나게 되었다 (Figure 10, Table 1).

치료계획

하악 과두가 안정화 된 후의 상태를 바탕으로 2가 지 치료계획이 수립되었다. 첫 번째는 상악골의 후방

함입 및 하악골의 전방이동을 동반한 악교정 수술이 다. 두 번째로는 상악 제1소구치와 하악 제2소구치 발 치, 그리고 미니 임플랜트 고정원을 이용한 상악 구치 함입을 통해 하악의 반시계방향 회전을 도모하여 전 치부의 개방교합을 해소하는 절충 교정치료를 계획하 였다. 2가지 치료계획을 환자에게 제안하였고, 환자는 절충 교정치료를 선택하였다.

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Figure 9. Post-stabilization cross-sectional CBCT images showing the continuity of cortical bone of condylar heads.

Figure 10. Comparison of pre and post-stabilization cephalograms and cephalometric superimposition. Black: pre-treatment, blue:

post-stabilization.

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치료경과 및 결과

상악 양측의 제1소구치와 하악 양측의 제2소구치 를 발치한 후 교정치료를 시작하였다. 상악 구치부의 함입을 위해 상악 제1, 2대구치 사이의 구개측에 미 니 임플랜트를 식립하여 함입력을 가하였다. 추가적 으로, 구개부에서 5 mm 정도 띄운 상태로 횡구개호 선(transpalatal arch)을 장착하여 혀의 힘을 이용한 부가적인 함입력을 도모하였다. 또한 좌·우 상악 제1, 2대구치 사이 협측에도 미니 임플랜트를 식립하여 협 측에서도 구개측과 더불어 상악 구치에 함입력을 가하 였고, 이를 II급 교합관계 개선에도 이용하였다. 악간 고무줄은 하악 과두의 위치에 영향을 줄 수 있기 때문 에 사용하지 않았고, 치아 이동 시에 정출이 야기되지 않도록 주의하였다(Figure 11). 치료한 지 26개월 후, 기능교합을 위한 적절한 수평피개와 수직피개를 갖는

상태로 치료를 마무리하였다(Figure 12). 파노라마방 사선사진과 CBCT 영상에서 하악 과두의 형태가 스 플린트 요법 후 상태와 비교하여 큰 변화 없이 유지되 었으며, 하악 과두의 피질골의 연속성도 양호함을 확 인하였다(Figures 13, 14). 치료 종료 후 측면 두부방 사선계측사진 중첩에서 상악 구치 함입에 따른 하악 의 반시계방향 회전에 의한(SN-MP 33.5°) 안모의 개 선이 확인되었다(Figure 15, Table 1).

고찰

ICR은 악관절의 위치 및 교합의 변화를 초래하기 때문에 교정 진단과 치료 계획 수립을 어렵게 한다.⁹ ICR은 관절 원반의 변위(displaced disc)와 같은 연 조직의 변화로부터 시작된다. 이어서 활성기(active phase)에 하악 과두의 골 표면을 덮고 있는 섬유연골

Figure 11. Intraoral photographs showing treatment progresses. The intrusion force was applied to the maxillary posterior teeth from TSADs and TPA.

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Figure 12. Post-treatment facial and intraoral photographs.

Figure 13. Pos-treatment panoramic and lateral cephalometric radiographs.

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(fibrocartilage)의 침식이 일어나고, 뒤이어 피질골 (osseous condyle)의 표층 및 연골밑뼈(subchondral bone)의 흡수가 순차적으로 일어나면서 과두의 용적 이 소실되게 된다.^1,7 통증과 개구 제한은 환자의 상태 가 활성기(active phase)에 있다는 것을 알려주는 지 표로 생각할 수 있으며, 이런 증상 후 하악 과두가 편 평화되고 피질골의 연속성이 회복되면서 기능적인 부 하에 대해 적응된 안정기(reparative phase)로 진행

하게 되는데, 이 시기가 되면 통증이나 개구 제한이 해소된다.⁹ 환자가 ICR의 활성기(active phase) 상태 에 있다면, TMJ가 생역학적 자극에 굉장히 민감하게 반응할 수 있기 때문에 교정치료나 악교정 수술과 같 은 치과 치료는 행해져서는 안 된다. 따라서 임상가 는 ICR 환자에서 질환의 진행 정도를 파악하여 환자 가 회복기에 있는 것을 확인하고 교합치료를 시작해 야 한다.

Figure 14. Post-treatment cross-sectional CBCT images showing the continuity of cortical bone of condylar heads.

Figure 15. Comparison of pre and post-stabilization and post-treatment cephalograms. Cephalometric superimposition. Black:

pre-treatment, blue: post-stabilization, red: post-treatment.

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ICR은 방사선 사진을 통해 평가될 수 있다. ICR 환 자는 파노라마방사선사진상에서 하악 과두 전상방의 평탄화 및 불완전한 피질골층(outer cortex layer)의 양상을 나타낸다. 측면 두부방사선규격사진상에서는 하악이 시계방향으로 회전되어 후퇴되어 있고, 후안면 고경이 짧은 전치부 개방교합을 동반한 II급 부정교합 의 특징을 나타낸다. CBCT 영상에서는 활성기 상태 의 경우 과두 전상방 표면의 피질의 온전성(cortical integrity)이 소실된 것이 발견되며, 안정기 상태의 경우 과두의 흡수는 있지만 표층의 피질골은 부드럽 게 연결된 양상을 보인다.⁹ 하지만 이처럼 방사선 사진 을 이용하여 하악 과두의 크기나 형태 등을 영상학적 으로 평가할 수는 있지만, 촬영 조건에 따른 신뢰도 (reliability), 방사선 노출 등의 측면을 고려했을 때, 방사선 사진만으로 환자의 ICR 진행 정도를 평가하 여 안정기에 접어들었음을 확인하고 치료를 시작하기 란 매우 어렵다.

ICR 환자에서 악관절의 안정성을 좀 더 정확히 확 인하기 위한 방법으로 안정화 스플린트(stabilization splint)를 이용한 스플린트 요법이 이용되고 있으며, 여러 연구에서 평탄교합면 스플린트나 하악전방위치 스플린트 등의 다른 종류의 스플린트보다 훨씬 효과 적임을 밝힌 바 있다.^11,12 임상적으로 안정화 스플린트 를 이용한 스플린트 요법을 통해 악관절의 위치 변화 를 가시적으로 확인할 수 있고, 나아가 악관절을 안 정화시킴으로써 환자의 적절한 과두의 위치를 확인하 고, 이를 바탕으로 적절한 치료계획을 수립할 수 있 다.^13,14

안정화 스플린트는 상호보호교합이라는 이상적인 교합개념(occlusal scheme)을 구현한 장치이다. 안정 화 스플린트의 장착은 환자에게 이상적인 기능교합을 부여해주어, 하악 과두의 변위를 야기하는 보호성 상 호수축(protective co-contraction)을 제거하게 된 다. 이에 따라 하악 과두는 근골격적으로 안정화된 위

치로 이동하게 된다.^11,13 안정화 스플린트의 장착을 통 해 변위된 관절 원반의 원래 위치를 되찾게 하거나, 변 형된 관절 원반의 형태를 회복시킬 수는 없다. 하지만 안정화 스플린트의 사용은 관절 원반의 후방 조직을 섬유화시켜서 ‘가성 디스크(pseudodisc)’를 형성하도 록 하여, 하악 과두가 안정적으로 위치하고 기능하기 에 호의적인 환경을 만들어준다.^15,16 이러한 일련의 과 정들을 통해 환자의 하악 과두는 상방에 가성 디스크 가 개재된 상태로 관절와 내의 최전상방에 위치할 수 있고, 더불어 대부분의 경우 환자의 관련 증상이 개 선된다. 이는 기능적으로 안정된, 재현 가능한 과두의 위치가 달성된 것으로 평가될 수 있다. 이렇게 하악 과 두의 안정화가 이루어진 후에 이를 기준으로 한 진단 과 치료계획 수립이 이루어져야 한다.^15,17

안정화 스플린트는 환자의 석고모형을 중심위 관계 (centric relation)로 탑재한 교합기상에서 제작하는 것이 추천된다. 안정화 스플린트는 일반적으로 상악 치아에 장착하도록 제작되는데, 중심교합 상태에서 모 든 하악 치아와 균등한 접촉이 있어야 하며, 전방 및 측방 운동 시에 구치의 즉시 이개가 발생할 수 있도록 전방부에 전치유도를 위한 사면각(angle of ramp)을 형성해주어야 한다.

환자가 스플린트를 사용하다 보면 보호성 상호수축 이 사라지면서 하악 과두의 위치가 변하게 되어 스플 린트상의 교합에도 변화가 생긴다. 따라서 술자는 환 자를 주기적으로 내원하게 하여 안정화 스플린트상의 교합을 확인하고, 장치상에 부여한 이상적인 기능교 합이 유지될 수 있도록 안정화 스플린트를 조절해주 어야 한다. 더불어, MPI와 같은 하악 과두위치 평가 기구를 통해서 매 내원 시 하악 과두의 위치 변화를 기록할 필요가 있다. 하악 과두의 위치가 3개월 정도 일정하게 유지되면 하악 과두가 안정화되었다고 평가 할 수 있다.^11,18

ICR 환자의 경우 심한 전치부 개방교합과 후퇴된 하

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악으로 인해 악교정 수술을 통한 개선을 필요로 하는 경우가 상당하다. 하지만 수술 후에 하악 과두에 가해 지는 부하나 자극이 환자의 적응력을 넘어서는 경우 에는 과두의 흡수가 나타날 수 있다는 점을 간과해서 는 안 된다.^19,20 특히 악교정 수술 후 많게는 30% 정 도까지 과두 흡수가 일어나는 보고 등을 고려하면 더 욱 조심스러운 접근이 필요하다.²¹

따라서 ICR 환자에서 악교정 수술을 하는 경우 하 악의 안정화 확립 및 유지에 있어 주의 깊은 접근이 필요하며, 좀 더 보존적인 방법으로 미니 임플랜트 고 정원을 이용한 교정적 접근이 대안이 될 수 있을 것으 로 생각된다. 최근 많은 연구에서 미니 임플랜트 고정 원을 이용한 구치부 함입으로 성공적인 교합 및 안모 의 개선을 발표한 바 있다.^22-26 미니 임플랜트 고정원 을 이용한 구치부 함입은 하악을 반시계 방향으로 회 전시켜서 교합과 안모의 개선에 상당한 효과를 나타

낸다.^27-29 미니 임플랜트 고정원을 이용한 구치부 함

입은 안정적으로 유지되는 것으로 생각되는 바³⁰ ICR 환자의 교합 및 안모의 개선을 위해 효과적으로 이용 될 수 있는 방법으로 생각된다.

결론

ICR 환자에서의 교정치료는 TMJ의 증상 및 불안 정한 하악 과두 위치에 의해 지속적으로 변화하는 교 합 때문에 진단과 치료를 위한 명확한 기준을 설정하 는데 있어서 혼란스러울 수 있다. 따라서 치아 이동 전 에 하악 과두의 안정성을 확보하는 것이 무엇보다 중 요하다. 안정화된 하악의 위치를 확인하고 이를 기준 으로 교정치료를 진행해야 한다. 또한, 교정치료 시에 는 하악 과두를 변위 시킬 가능성이 있는 역학은 적 용하지 않도록 주의해야 한다.

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Dr. 이 미 영

ABSTRACT

In a patient with severe skeletal discrepancy, maximal aesthetic and functional effects can be achieved through orthodontic treatment combined with orthognathic surgery. The position of the maxilla is an important part of treatment planning, and proper presurgical orthodontic treatment and surgical planning are needed to select the best position of maxilla. The purpose of this case report is to describe the considerations in orthodontic treatment and orthognathic surgery in a patient with hyperdivergent skeletal Class II malocclusion with asymmetry. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):25-33)

Key words Class II malocclusion, Asymmetry, Orthognathic surgery, LeFort I osteotomy

CASE REPORT

안면 비대칭을 동반한 과발산형 골격성 II급 부정교합 환자의 악교정 수술: 증례보고

이미영,¹ 박성진²

관악서울대치과병원 치과교정과,¹ 차의과대학교 강남차병원 구강악안면외과²

An Orthognathic Surgery of Hyperdivergent Skeletal Class II Malocclusion Patient with Facial Asymmetry: Case Report

Mi-Young Lee,¹ Sung Jin Park²

1Department of Orthodontics, Gwanak Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea

2Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Gangnam CHA Hospital, CHA University School of Medicine, Seoul, Korea

Corresponding author: Mi-Young Lee Department of Orthodontics, Gwanak Seoul National University Dental Hospital,

1 Gwanak-ro, Gwanak-gu, Seoul 08826, Korea Tel: +82-2-6747-6535 e-mail: [email protected] Received: February 14, 2019 / Revised: February 20, 2019 / Accepted: February 20, 2019

Dr. 박 성 진