대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume 10 Number 1 January · February · March 2020 Kao.or.kr/cjkao eISSN 2384-1230

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편집위원회

편집이사

채 종 문 (원광대학교)

편집위원

배 기 선 (선부부치과) 최 동 순 (강릉대학교) 홍 미 희 (경북대학교) 안 효 원 (경희대학교) 이 상 민 (단국대학교) 김 성 식 (부산대학교) 임 원 희 (서울대학교) 최 성 환 (연세대학교) 장 나 영 (원광대학교)

이 미 영 (관악서울대학교치과병원) 이 경 민 (전남대학교)

이 승 엽 (전북대학교) 임 성 훈 (조선대학교)

Editorial Board

Editor

Jong-Moon Chae (Wonkwang University)

Editorial Board

Gi-Sun Bae (Sun Orthodontic Clinic)

Dong-Soon Choi (Gangneung-Wonju National University) Mihee Hong (Kyungpook National University)

Hyo-Won Ahn (Kyung Hee University) Sang-Min Lee (Dankook University) Seong-Sik Kim (Pusan National University) Won-Hee Lim (Seoul National University) Sung-Hwan Choi (Yonsei University) Na-young Chang (Wonkwang University)

Mi-Young Lee (Seoul National University Gwanak Dental Hospital) Kyung-Min Lee (Chonnam National University)

Seung-Youb Lee (Chonbuk National University) Sung-Hoon Lim (Chosun University)

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2020년 1•2•3월호 CASE REPORT

개방교합을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 재수술 치험례

김소현, 이남기, 김영균, 최태현 ··· 1

심한 총생을 보이는 골격성 Ⅱ급 성인 환자에서 비발치 교정치료 치험례

박진영, 안효원 ··· 12

상악 좌측 측절치 결손을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

임희진, 이윤진, 국윤아, 김윤지 ··· 21

골격성 III급 성장기 아동에서 미니스크루 보강형 구개확장장치를 이용한 상악골 전방견인술

이협수, 최동순, 장인산, 차봉근 ··· 34

편측 구치부 교차교합을 동반한 과발산형 골격성 II급 성인의 비수술 치험례

김명수, 이동렬, 이언화 ··· 45

골격성 III급 부정교합 환자의 양악 Anterior Segmental Osteotomy를 동반한 양악 수술교정 치험례

임근오, 박지훈, 안정섭 ··· 55

SPECIAL ARTICLE - Digital Orthodontics-Part 3

맞춤형 브라켓으로의 진화: I. 사전조절된 브라켓의 문제점

임성훈, 김은지 ··· 68

투고안내

8 Resurgery treatment- CBCT superimposition

16 Non-extraction treatment of severe crowding case

50 Biomechanical diagram of orthodontic force system

65 Airway consideration for orthosurgery

26 Virtual treatment objectives (VTO) in surgery-first orthognathic treatment

37 Maxillary protraction with MARPE

77 Effect of bracket profile on the tooth displacement

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v 8 Resurgery treatment-

CBCT superimposition

16 Non-extraction treatment of severe crowding case

50 Biomechanical diagram of orthodontic force system

65 Airway consideration for orthosurgery

26 Virtual treatment objectives (VTO) in surgery-first orthognathic treatment

37 Maxillary protraction with MARPE

77 Effect of bracket profile on the tooth displacement

Clinical Journal of Korean Association of Orthodontists

January•February•March, 2020 CASE REPORT

Retreatment of a Skeletal Class III Patient with Open Bite:

A Case Report

So-Hyun Kim, Nam-Ki Lee, Young-Kyun Kim, Tae-Hyun Choi ··· 1

Non-Extraction Treatment of a Skeletal Class II Adult Patient with Severe Crowding Using Temporary Skeletal Anchorage Devices

Jin-young Park, Hyo-Won Ahn ··· 12

Surgery-First Orthognathic Treatment in Class III Patient with Congenital Missing of Unilateral Maxillary Lateral Incisor

Hee Jin Lim, Yoonjin Lee, Yoon-Ah Kook, Yoonji Kim ··· 21

Maxillary Protraction with Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expander in Children with Skeletal Class III Malocclusions

Hyub-Soo Lee, Dong-Soon Choi, Insan Jang, Bong-Kuen Cha ··· 34

Non-Surgical Treatment of Hyperdivergent Skeletal Class II Malocclusion Adult with Unilateral Posterior Scissor Bite

Myung-Su Kim, Dong-Yul Lee, Eon-Hwa Lee ··· 45

Bimaxillary Surgical Orthodontic Treatment Combined with Bimaxillary Anterior Segmental Osteotomy of Skeletal Class III Malocclusion Patient: Case Report

Keunoh Lim, Ji-Hoon Park, Jung-Sub An ··· 55

SPECIAL ARTICLE - Digital Orthodontics-Part 3

Evolution to the Customized Brackets:

Part I. Problem of Preadjusted Brackets

Sung-Hoon Lim, Eun-ji Kim ··· 68

Information for Authors

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1 eISSN 2384-1230 Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):1-11 https://doi.org/10.33777/cjkao.2020.10.1.1

Dr. 최 태 현 Dr. 김 영 균

Dr. 이 남 기 Dr. 김 소 현

Corresponding author: Tae-Hyun Choi Department of Orthodontics, Section of Dentistry, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13620, Korea

Tel: +82-31-787-7551 E-mail: [email protected] Received: November 4, 2019 / Revised: November 27, 2019 / Accepted: December 2, 2019

ABSTRACT

This case report describes an orthognathic resurgery retreatment of a patient with open bite and temporomandibular joint disorder (TMD). A 19-year-old woman had been referred to the orthodontic department due to the relapse of anterior open bite. She had undergone mandibular orthognathic surgery without any orthodontic treatment 3 years ago for open bite correction. Afterwards, she had been treated for TMJ osteoarthritis with medication, intra-joint injection, and a TMJ stabilizing splint. However, she still complained about the anterior open bite and sole occlusion of the second molar, causing difficulty to chew. To correct the open bite and improve facial esthetics, we performed Le Fort I and bilateral sagittal split ramus osteotomy followed by orthodontic treatment. After 18 months of the total treatment period, the patient's facial profile and functional occlusion were improved by establishment of harmonious facial vertical heights. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):1-11)

Key words Bimaxillary surgery, Open bite, Skeletal Class III, Relapse

개방교합을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 재수술 치험례

김소현,¹ 이남기,¹ 김영균,^2,3 최태현¹

분당서울대학교병원 치과 교정과,¹ 구강악안면외과², 서울대학교 치의학대학원 치의학연구소³

Retreatment of a Skeletal Class III Patient with Open Bite: A Case Report

So-Hyun Kim,¹ Nam-Ki Lee,¹ Young-Kyun Kim,^2,3 Tae-Hyun Choi¹

1Departments of Orthodontics, ²Oral & Maxillofacial Surgery,

Section of Dentistry, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea

3Department of Dentistry & Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Korea

CASE REPORT

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서론

개방교합은 재발 가능성이 높아 전통적으로 어려운 치료로 알려져 있으며, 그 원인은 골격적 원인, 치성 원 인 등으로 다양하다. 전치부 개방교합의 기여 요인은 해 부학적 이상, 구강 악습관, 신경학적 이상, 기타 발육 이상 등이 있으며, 턱관절 질환, 특히 특발성 과두 흡수 를 동반한 경우 과두의 흡수와 하악지 높이의 감소로 이러한 전치부 개방교합이 흔히 나타날 수 있다.^1,2 치성 부정교합의 경우 정상 성장 패턴을 동반한 전치부의 저 맹출, 큰 스피 만곡을 보이며 골격성 부정교합의 경우 일반적으로 후안면 고경의 감소, 전안면 고경의 증가, 큰 하악 평면각 등의 특징을 보인다.³

개방교합의 치료는 전통적으로 혀 습관 조절장치, 후 상방 헤드기어, 구치부 교합판 등으로 이루어져 왔으며, 교정용 미니 임플랜트나 미니 플레이트 등의 골격성 고 정원이 도입되면서 이를 활용한 구치부의 함입, 그리고 1급 르포르 골절단술 또는 1급 르포르 골절단술과 하악 수술을 동반한 악교정 수술 등의 방법이 많이 사용되고 있다.⁴ 최근에는 덜 침습적이고 간단하며 환자에게 불편 감을 덜 주는 골격성 고정원을 활용한 구치 함입에 대 한 치료가 많이 이루어지고 있으나, 이에 대한 장기적인 안정성에 대해서 추가적으로 연구가 필요하다는 보고도 있다.^4,5 위와 같은 다양한 치료방법 중 전치부 개방교합 의 원인 및 환자의 나이, 성장, 개방교합의 정도, 골격 패턴, 안모 등 다양한 요인을 고려하여 최종적으로 치 료방법을 결정하게 된다.

개방교합 치료 후 1년 이상의 장기 안정성을 조사한 연구에서 비수술적 방법과 수술적 방법 모두 대략 75%

이상의 안정성을 보인다고 하였으나, 재발되는 경향이 높기 때문에 치료종료 후에도 주의 깊은 관찰과 유지관 리가 중요하다.⁶ 본 보고에서는 교정치료가 동반되지 않 고 악교정 수술만으로 개방교합을 해소하려는 시도 후 재발된 환자에서 이의 재발 원인을 알아보고, 재치료를

위해 교정치료를 동반한 악교정 수술 시 콘빔 전산화단 층촬영(cone-beam computed tomography; CBCT) 과 모델 스캔 데이터를 기반으로 수술 교정을 한 증례 를 소개하고자 한다.

진단

19세 여성 환자가 교합의 불편함과 개방교합을 주소 로 구강악안면외과에서 교정과로 의뢰되었다. 환자는 약 3년 전 우측 턱관절 통증을 주소로 구강악안면외 과에 내원하였고, 골 방사선단층촬영(single photon emission computerized tomography; SPECT) 및 측두하악관절(temporomandibular joint; TMJ) 자기 공명영상(magnetic resonance imaging; MRI) 검사 를 한 결과 양측 TMJ에서 흡수 증가 및 관절 원반의 근심 전위를 보여 골관절염으로 진단되어 약물치료 및 관절 내 주사치료를 받았다. 당시 구외 사진에서는 직선 형의 측모, 골격적 I급 패턴 및 과도한 전안면 고경, 하 악골의 우측 편위와 미약한 상악의 좌측 교합면 경사 를 보였다. 구강 내 사진에서는 상악 좌우 제2대구치만 교합되어 전반적인 개방교합, 상악 전치부의 미약한 크 라우딩, 하악 전치부의 치간 공간을 보였다(Figure 1).

술전 및 술후 교정치료 없이 하악의 양측성 시상분할골 절단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy;

BSSRO)만 시행되었고(Figure 2), 이후 약 1년 4개월 동안 스플린트를 착용하였으나 개방교합이 재발하여 의 뢰된 것이다.

교정과에서의 진단 결과 구외 사진에서는 직선형의 측모를 보였고 하악골의 편위는 없는 상태였다. 또한 좌 측의 미약한 상악 교합면 경사, -2 mm 정도의 수평 피개 및 I급 구치부 관계를 보였으며, 상악 제2대구치 만 교합되었다. 3년 전 구내 사진과 비교하였을 때 전 치부 개방교합의 양은 감소하였으나, 양측 제2대구치만 교합되는 유사한 양상으로 재발되었다(Figure 3). 측

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3 Retreatment of a Skeletal Class III Patient with Open Bite: A Case Report ｜ Kim et al.

Figure 1. Facial and intraoral photographs before the first surgery.

Figure 2. A, Lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph after the first surgery. B, Superimpositions of lateral cephalograms before, after the first surgery and pretreatment.

A B

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면 두부계측방사선사진 분석에서 ANB는 -0.6°, Wits appraisal -7.2 mm로 골격성 III급 부정교합 양상을 보였고, 수직적으로는 SN-GoMe 38.4°로 정상 범위였 으나 후/전안면 고경비가 작았다. 교합 평면은 SN 평면 에 대하여 16.0°로 정상 범위였으며, U1 to SN은 112.3°

로 상악 전치의 순측 경사를 보였고, IMPA는 91.2°로 정상 범주를 보였다(Figure 4, Table 1). 상기 분석 결 과를 토대로 본 환자는 개방교합을 동반한 골격성 III급 부정교합으로 진단되었다.

치료계획

치료목표

전치부와 구치부의 개방교합 해소, 적절한 수평 및 수직피개 확립 및 교합 관계 개선을 통하여 기능적인 회복을 하는 것을 목표로 설정하였다.

치료계획

상악 구치부 함입을 통한 교정치료만으로 개방교합을 해소하는 것도 고려할 수 있으나, 상악동 함기화가 양 측 구치부에 있어 구치부 함입 치료의 불확실성이 존재 하였다. 한편, 환자는 얼굴 길이의 감소, 중안면부 함입 및 웃을 때 잇몸이 보이는 웃음에 대한 개선의 요구가 있어, 전치부와 구치부의 개방교합 개선을 위하여 상악 골의 재위치를 포함한 2-jaw surgery를 계획하였다.

교정치료는 비발치 치료로 술전의 상·하악 치열의 전후 방/수평 위치는 유지하며 하악치열의 공간 폐쇄를 계획 하였다.

치료경과 및 결과

고정성 교정장치 부착을 동반한 악교정 수술 교 정 진행으로 결정하고 상·하악에 0.018-inch Roth Figure 3. Pretreatment facial and intraoral photographs at retreatment.

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Table 1. Comparison of the cephalometric analyses among before, after first surgery and re-treatment

Measurement Mean Before 1st surgery After 1st surgery Pre-treatment Post-treatment

Skeletal 　　　　　

SNA (°) 81.6 79.3 80.0 79.3 82.9

SNB (°) 79.1 77.7 80.9 79.9 83.4

ANB (°) 2.4 1.6 -0.9 -0.6 -0.5

Wits -2.7 -5.5 -6.5 -7.2 -5.2

SN-GoMe (°) 36.0 40.0 33.6 38.4 33.1

PFH/AFH 66.8 60.6 65.8 62.5 64.6

PFH (mm) 82.8 82.9 86.8 84.9 81.3

Dental 　

U1 to SN (°) 107.0 112.0 113.1 112.3 108.8

U1 to NA (°/mm) 25.2/7.3　 32.7/10.0 33.0/9.7 29.7/9.2 26.0/7.9

L1 to NB (°/mm) 28.4/7.8　 27.6/6.9 24.3/4.7 24.2/3.9 20.1/3.5

Occlusal plane to SN (°) 17.9 19.1 14.6 16.0 12.9

IMPA (°) 95.9 89.9 89.8 91.2 88.1

Soft tissue 　

Upper lip EL (mm) -1.0 -0.5 0.9 -2.6 -1.5

Lower lip EL (mm) 2.0 2.7 7.7 -1.1 -0.8

Figure 4. Pretreatment lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph at retreatment.

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prescription의 자가결찰 브라켓을 부착하였다. 최소 교정치료 후 악교정 수술이 가능하였으나 환자 사정으 로 수술을 미루게 되어 나이티놀 호선을 이용하여 초 기 배열한 뒤, 하악 전치부의 공간 폐쇄를 진행하였다.

약 10개월간의 교정치료 후 악교정 수술을 위해 구강악 안면외과로 의뢰하였다. CBCT와 치아 모델의 스캔 자 료를 활용하여 3차원적인 치아-악골 관계의 재현, 분 석 및 가상 수술을 시행하였다. 이와 안면 연조직 평가 를 바탕으로 상악은 2 mm 전진, 후안면 고경 증가 없 이 전안면 고경을 감소시키기 위하여 후방부 함입과 더 불어 전체 상방이동을 동반한 1급 르포르 골절단술과 이에 따른 하악의 양측성 시상분할골절단술을 시행하 였다. 시뮬레이션을 통해 확립된 상악의 위치로 중간 스플린트를 3D 프린팅하고, 상·하악 치열 간의 최종 수 술 교합을 이용하여 최종 스플린트를 제작하여 악교정 수술을 시행하였다. 악교정 수술 후 1개월간 골격성 고

정원을 이용한 악간 고무줄로 안정하였고, 이후 약 7개 월 간의 술후 교정이 이루어졌다(Figures 5, 6). 상·하 악 치열의 폭경 부조화는 없었으며, 술후 교정은 교합 의 안정과 하악 치열의 잔여 공간 폐쇄로 진행하였다.

2차 수술 후 7개월째 상·하악 전치부에 고정성 설 측 유지장치 부착과 함께 모든 고정성 교정장치를 제거 한 후 가철식 보정장치를 제작하였다. 치료 후 구내 사 진에서 적절한 수평 및 수직피개가 확립되었으며, 양측 구치부는 I급 구치관계를 보였고 치열의 정중선이 일치 하였다. 구외 사진에서는 재초진 시와 비교 시 전체적 인 안모 길이 감소가 나타났으며, 양호한 안모를 보였다 (Figures 7, 8). 측면 두부계측방사선사진과 CBCT 영 상 중첩에서 악교정 수술에 의한 개방교합 개선과 상·

하악골의 위치 변화를 관찰할 수 있었다(Figure 9). 총 치료 기간 18개월이 소요되었다.

Figure 5. Facial and intraoral photographs one month after surgery.

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Figure 6. Lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph one month after surgery.

Figure 7. Posttreament facial and intraoral photographs.

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Figure 8. Post treatment lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph.

Figure 9. A, CBCT superimpositions of before (red) and after (blue) retreatment, B, Cephalometric superimpositions of before, during, and after treatment.

A B

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고찰

전치부 개방교합 치료를 위해 악교정 수술이 시행되 는 경우, 고정성 교정장치 부착을 통한 교정치료를 동 반하여 상악의 상방 이동을 단독으로 실시하거나 양악 수술을 고려할 수 있다. 5 mm 이상의 개방교합이 있 거나 과발산 및 골격적 III급 부정교합의 경우 구치부의 함입을 통한 치료보다는 수술적인 접근이 더 선호되며, 장기적인 안정성 또한 수술적인 치료가 더 좋은 것으로 알려져 있다.^5,7 Proffit 등⁸은 단독으로 상악의 상방 이 동을 시행하였을 때가 상악과 하악 수술 모두 시행하였 을 때보다 안정적인 결과를 나타낸다고 보고하였으며, Teittinen 등⁹도 상악은 수직적, 하악은 수직적, 전후 방적 재발 양상을 보여 유사한 결과를 보임을 보고하였 다.⁹

전치부 개방교합의 재발 요인으로는 성장 패턴, 불안 정한 골편 고정 등이 있다고 보고되었으며,⁶ 특히 악교 정 수술이 동반되는 경우 수술의 양상이 안정성에 영 향을 줄 수 있다. 상악의 상방 이동과 하악의 전방 이 동은 높은 안정성을 가지나 상악의 하방 이동이나 하악 의 후방 이동은 안정성이 낮은 것으로 보고되었다.^10,11 Mobarak 등¹²은 양측성 시상분할골절단술을 통해 하 악 전진을 시행한 환자에서 골격 패턴에 따른 장기 안 정성을 비교한 결과 과발산형 그룹에서 더 높은 수평적 재발을 보였으며, 후안면 고경을 증가시키는 반시계방향 의 회전을 동반한 양측성 시상분할골절단술의 전진술 은 예측성이 떨어져서 개방교합의 치료로 사용되어서 는 안 된다고 보고하였다. 또한, Frey 등¹³도 하악의 반 시계방향을 일으켜서 하악 평면각을 감소시키는 하악 시상분할골절단술 전진술의 경우 pterygomasseteric sling을 신장시켜 하악의 원심 골편을 후하방으로 이 동시켜 장기적으로 수직 및 수평적으로 많은 재발을 보 인다고 하였다. 또한 환자의 연령, 이부 성형술의 여부, 많은 양의 하악의 전상방 이동 등이 재발에 영향을 준

다고 보고하였다. 본 환자에서는 이전의 수술 시 하악 의 반시계방향 회전을 동반한 하악의 전진으로 개방교 합의 양이 감소했으며, 이에 따라 교합 평면의 반시계방 향 회전(occlusal plane to SN의 감소)과 후안면 고경 이 증가(약 3 mm)하는 양상을 보였다. 이러한 요인이 하악의 후하방 회전 및 전치부 개방교합의 재발을 일으 킨 주요 요인으로 판단된다. 또한 하악의 전진으로 안모 의 개선 또한 이루어지지 않았다. 본 증례의 치료 시에 는 후안면 고경의 증가 없이 전안면 고경을 줄이고, 교 합 평면각은 술전에 정상 범주임을 고려하여 술후에 유 지 혹은 감소시키며, 환자가 호소하는 잇몸이 보이는 웃음의 개선을 위하여 상악의 상방 재위치를 동반한 양 악 수술을 시행하여 안정적인 결과를 얻고자 하였다.

전통적으로는 충분한 술전 교정을 동반한 후 악교정 수술을 시행하는 것을 고려할 수 있으나, 본 환자는 초 진 시에 교정치료의 선행 없이 악교정 선수술이 단독 으로 선행되었다. 술전 교정치료 없이 수술을 먼저 하 는 선수술의 경우 전체적인 치료기간을 단축시킬 수 있 고 빠른 안모 개선 및 술전 교정 단계에서의 안모의 악 화가 없어 환자의 만족도가 높다는 장점이 있으나 안정 성에 대한 연구가 필요하다는 의견이 있다.¹⁴ 한편, 다 른 연구에서는 비록 더 장기적인 연구가 필요하기는 하 나, 선수술이 수술 후 골격적이나 치아적으로 안정적인 결과를 보였다고 보고하였다.^15,16 하지만 본 환자의 이 전 치료에서는 악교정 수술 시행 후에도 교정치료가 시 행되지 않았으며, 이로 인해 교합의 정착 및 안정된 하 악골의 위치를 얻지 못하였을 수 있다. 초진 시 상악 전 치부의 각도와 술후의 후안면 고경의 증가를 고려할 때 이전 치료에서 술후 교합이 안정적으로 유지되기 어려 웠을 것으로 사료되며, 교정치료가 계획되지 않았더라 도 수술 후 평가를 통해 적절한 교정치료로 연계가 되 지 않은 점이 의문이다. 이를 통해 술후 교합이 안정적 이라고 하더라도 악교정 수술 단독만은 가급적 피해야 하며, 가령 선수술을 시행할 때에도 술후 교정치료를

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통해 교합의 안정화와 함께 악골의 변화를 최소화되도 록 노력해야 함을 시사한다고 할 수 있다.

개방교합의 재발 요인으로 또한 턱관절의 안정성을 고려해 볼 수 있다. 치료 전 턱관절 증상이 존재할 경 우 약물, 물리치료나 교합 안정장치 등을 이용하여 보 존적 치료를 선행하게 된다.¹⁷ 통증과 하악골의 운동 제 한이 없어지고 하악골의 안정된 위치로 유지될 때 교 정/수술 치료를 시작한다.¹⁸ 본 증례의 경우 1차 수술 이 전에 약물 및 관절 재주사 치료를 하였으나, 수술 후에 도 환자가 지속적인 턱관절의 불편감을 호소하였으며, 1 차 수술 종료 후와 재초진 시 TMJ panorama 사진을 비교 시 과두의 형태 변화가 있음을 관찰할 수 있었다 (Figure 10). 1차 수술 후에 안정화 스플린트 등의 치료 를 했음에도 턱관절 부위가 안정되지 않고 과두의 흡수 가 발생하여 해당 기간 내에 후안면 고경의 감소와 교

합 평면각의 증가가 관찰되었다(Table 1). 불안정한 턱 관절 상태와 더불어 술후 교합도 안정되지 않은 것이 이러한 변화를 야기한 것으로 사료된다. 이와 같이 턱 관절의 증상이 잔존하거나 과두흡수증이 진행되는 경 우 턱관절 골개조가 정지될 때까지 기다려야 한다. 턱관 절 안정화 스플린트는 관절 부하를 줄이고 관절의 회복 성 골개조에 도움을 주는 목적으로 사용된다.¹⁸ 본 증례 의 치료 시에는 골 관절염 증상이 완화되고 안정화 스 플린트 사용을 통해 하악골의 안정 후 치료를 하였으 며, 향후 턱관절의 안정 및 관절염의 재발 여부를 추적 관찰하여야 할 것이다.

결론

턱관절 질환을 동반한 전치부 개방교합 환자의 경우

Figure 10. Temporomandibular joint panoramic radiographs of the end of the first treatment (A) and the beginning of the retreatment (B).

A

B

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활동성인 턱관절의 병적 요소를 제거하고안정적인 턱관 절 관계를 얻는 것이 치료 전 선행되어야 하며, 악교정 수술 단독만으로는 안모 개선과 동시에 적절한 교합을 획득하기 어려우므로 반드시 교정치료가 동반되어야 할 것이다. 전치부 개방교합의 경우 하악 전진을 동반한 편 악 수술보다는 상악 또는 양악수술을 동반한 교정치료 를 통해서 전치부의 개방교합 해소 및 장기적으로 안정 성 있는 결과를 가져올 수 있을 것이다. 또한 재발률이 높은 만큼 장기적인 유지 관리 및 추적 관찰이 필요할 것이다.

REFERENCES

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(18)

Dr. 안 효 원 Dr. 박 진 영

Corresponding author: Hyo-Won Ahn Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University,

23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea Tel: +82-2-958-9390 E-mail: [email protected] Received: November 13, 2019 / Revised: December 22, 2019 / Accepted: December 22, 2019

ABSTRACT

In skeletal Class II patients with crowding, decision of extraction is a critical step for treatment planning. Recently, non-extraction treatment has been increased in accordance with advancement of orthodontic devices, widespread use of temporary skeletal anchorage devices (TSADs), and application of appropriate biomechanics. Resolution of crowding can be achieved through interproximal reduction, total distalization, expansion of the dental arches and mandibular incisors proclination. Especially arch form development was observed in arch width of canine and premolar areas after treatment. For treatment of Class II patients with severe crowding, strategic use of arch form development and total distalization can extend the scope of non-extraction treatment with a combination of passive self-ligating brackets, wide archwires and TSADs. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):12-20)

Key words Class II malocclusion, Severe crowding, Non-extraction treatment, Total distalization, Arch form development

심한 총생을 보이는 골격성 Ⅱ급 성인 환자에서 비발치 교정치료 치험례

박진영, 안효원

경희대학교 치과대학 치의학전문대학원 치과교정학교실

Non-Extraction Treatment of a Skeletal Class II Adult Patient with Severe Crowding Using Temporary Skeletal Anchorage Devices

Jin-young Park, Hyo-Won Ahn

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Korea

(19)

13 Non-Extraction Treatment of a Skeletal Class II Using TSADs ｜ Park & Ahn

서론

부정교합 환자에서 발치 교정치료를 할지 비발치 교 정치료를 할지에 대한 판단은 필요한 입술의 후방 이동 량, 크라우딩 정도, 악궁의 폭경, 전치 각도 및 크기, 그 리고 환자의 선호도 등을 고려하여 결정한다. 발치와 비발치의 경계 증례에서 비발치 치료로 계획을 세워 진 행했을 때 필요한 공간을 얻기 위해 악궁 확장이나 전 치부 치간 삭제, 전체 치열의 원심 이동의 방법을 사용 한다. 구치 후방 이동 시 고려사항으로 제3대구치 유 무 및 후방 이동 경로에 포함되는 치조골에 대한 평가 가 필요하며, 필요시에 임시골격성고정원(temporary skeletal anchorage devices; TSADs)을 식립한다.

본 증례 보고에서는 심한 크라우딩을 보이는 Ⅱ급 환 자에서 비발치로 치료한 증례를 제시하고자 한다.

진단

37세 1개월의 여자 환자가 “이가 삐뚤삐뚤해요.”라는 주소로 내원하였다. 환자는 약 10년 전부터 치열이 울

퉁불퉁해서 치석이 잘 쌓이는 편이라고 스스로 인지하 고 있었고, 교정치료를 위해 본과에 내원하였다.

초진 시 측면 안모 사진에서 턱은 후퇴되었으나 턱끝 은 발달되었고, 입술은 얇은 편으로 함몰된 형태를 보 였으며, 전치 노출도는 부족한 편이었다. 초진 시 구 강 내 사진에서 국소적으로 상악 우측 측절치와 상악 좌측 대구치 부위 반대교합과 함께 좌측 III급, 우측 I 급 구치 관계 및 견치 관계, 근심 경사된 하악 구치, 폭 이 점점 가늘어지는 치열궁 형태, 상악 6 mm, 하악 8 mm의 심한 크라우딩이 관찰되었다(Figure 1).

방사선사진 소견

측면 두부계측방사선사진 분석에서 골격성 Ⅱ급(SNA:

75.8°, SNB: 72.0°, ANB: 3.8°)과 정상의 안면고경 패 턴[Bj¨ork sum: 399.7°, Frankfort mandibular plane angle (FMA): 29.6°]을 관찰할 수 있었다. 상악 전치는 설측 경사(U1 to FH: 96.9°)를 보이며, 하악 전치의 경 사[L1 to mandibular plane (IMPA): 86.9°]는 정상 범 주 내에 포함되었다(Table 1).

파노라마방사선사진에서 상·하악 제3대구치는 존재

Figure 1. Pretreatment intraoral photographs.

(20)

하지 않았고, 하악 좌측 제2대구치에 수직적인 골소실 이 나타나 미약한 동요도를 보이고 있었다(Figure 2).

치료계획

크라우딩의 양을 고려하였을 때 상악과 하악의 소구 치 발치를 동반한 교정치료를 우선적으로 고려하였고, 입술에 대한 후퇴를 원하지 않았기 때문에 추가적인 전 치부의 견인이 없도록 구치부를 최소 고정원으로 이용 한 발치 공간 폐쇄를 계획하였다.

두 번째 계획은 입술을 많이 악화시키지 않는 범위 내에서 공간을 확보하는 것으로 이를 위한 방법으로 다 음의 4가지를 고려할 수 있다. 첫째, 상·하악 치열을 원

심 이동시키고 둘째, 치열궁을 조절함으로써 상·하악 폭경 부조화를 개선하고 셋째, 치간 삭제로 전치부의 심한 크라우딩을 해소하며 넷째, 상악 전치부 순측 경 사를 허용함으로써 공간을 얻는 것이다.

환자는 과도하게 발달된 근육(high musculature) 으로 교합력이 강하여 발치 공간 폐쇄 시 불리할 것으 로 예상되고, 치성의 악궁 협착이 보여 miniscrew- assisted rapid palatal expander (MARPE) 없이도 확장의 가능성이 존재하였다. 치성 악궁 협착은 성인 여성의 상악 견치간 폭경의 평균치가 36.18 mm¹인 것 과 비교하여 환자는 30 mm로 평균보다 짧다는 것과 초진 시 전산화단층촬영영상에서 견치와 소구치가 설 측 경사되어 있는 것으로 확인할 수 있었다. 또한 상악 Table 1. Pretreatment and posttreatment cephalometric measurement

Mean Initial Final

SNA (°) 81.7 75.8 75.9

SNB (°) 79.0 72.0 72.1

ANB (°) 2.8 3.8 3.8

N perp-Pt. A (mm) 2.0 -4.4 -4.3

N perp-Pog (mm) -0.3 -13.1 -12.9

Sum (°) 395.7 399.7 399.6

FMA (°) 25.4 29.6 30.4

U1-FH (°) 116.6 96.9 107.9

IMPA (°) 90.1 86.9 100.2

Interincisal angle (°) 128.3 146.6 121.5

Figure 2. Pretreatment lateral photographs (A), cephalogram (B), and panoramic radiograph (C).

A B C

(21)

전치부가 구개측으로 경사되어 입술이 후퇴되어 있었기 때문에 전치부의 약간의 순측 경사를 허용하는 상태였 고, 하악 좌측 제2대구치의 치주가 좋지 않아 발치 후 최소 고정원으로 전방 이동시키기에는 불리하였으며, 환자가 발치를 원하지 않음을 고려하여 비발치로 심한 전치부 크라우딩을 해소하기로 결정하였다.

치료경과 및 결과

치료과정

효율적인 치료를 위해 선택적으로 상악 견치, 소구 치, 대구치에 수동형 자가결찰 브라켓(Damon MX^®, Ormco Corp. Orange, California)을 부착하였다. 치 료 시작 첫째 날 상악 후방 분절을 원심 이동하기 위한 임시 골격성 고정원으로 상악 양쪽 구치부의 제2소구치 와 제1대구치 사이에 각각 미니 임플랜트(Jeil medical, Seoul, Korea; 1.4 mm, 6.0 mm)를 식립하였다.

원형 Copper-나이티놀 와이어(0.014-inch to 0.018-inch)로 초기 배열 및 레벨링하는 과정에서 구 치부의 TSADs와 견치 브라켓 사이에 스테인리스강 와 이어로 묶음으로써 ‘lip force effect’의 효과와 함께 구 치부 치아를 수동적으로 직립시켰다. 또한 넓은 와이어 폭경과 입술 힘의 작용으로 와이어 폭경, 특히 견치간, 소구치간 폭경이 넓혀지면서 치열궁 폭경 조절을 통해 전치부 크라우딩이 해소되었다.

이후 하악 견치, 소구치, 그리고 대구치에 수동 자가 결찰 브라켓을 부착하였다. 어느 정도 초기 배열이 되 었을 때 상악의 전치에 낮은 토크를 가지는 브라켓을 부착하였고, 이후 하악의 전치에 낮은 토크를 가지는 브라켓을 부착하였다.

각형 Copper-나이티놀 와이어(0.014 × 0.025- inch to 0.018 × 0.025-inch)로 후기 배열 및 레벨링 하는 과정에서 구치부의 TSADs와 견치 브라켓 사이에 탄성 체인을 위치시켜 약한 견인력을 가함으로써 전치

의 순측 경사를 최소화하면서 구치를 직립시켰다.

각형 스테인리스 강 와이어(상악: 0.018 × 0.025- inch; 하악: 0.017 × 0.025-inch)를 브라켓(0.022- inch 슬롯)에 삽입한 후 구치부의 TSADs와 전치부 사 이에 탄성 체인을 위치시켜 약한 견인력을 가함으로써 전체 치열을 후방으로 움직였다.

안정적인 교합의 형성을 위해 고무줄의 사용을 지 시하였다. 또한 파노라마방사선사진을 찍어 치근 사 이의 평행도를 확인하고, 마무리 과정으로 넘어갔다 (Figure 3).

총 치료기간 15개월 동안 17번의 내원으로 처음에 원 하였던 교정치료의 목표를 달성할 수 있었다.

치료결과

치료 후 구내사진에서 양측 모두 기능적인 I급 구치 관계와 적절한 수직피개 및 수평피개, 정중선 일치를 보 이고 있다(Figure 4). 환자도 교정치료 후 자신의 안모 와 치열에 매우 만족해 하였다(Figure 5).

치료 전과 후를 비교하였을 때, 상악과 하악 모두 견 치, 소구치부에서의 치성 확장이 뚜렷하였다. 상악에서 견치부의 폭경 증가는 6 mm, 소구치부는 4 mm, 대 구치부는 3 mm로 나타났고, 하악에서는 견치부가 6 mm, 소구치부는 6 mm, 대구치부는 1 mm의 증가를 보였다. 이를 통해 심한 크라우딩이 해소되면서 양측 모 두 I급 구치부 관계를 달성할 수 있었다(Figure 6).

치료 전후 측면 두부계측방사선사진을 중첩해보면 상 악 전치 절단연이 1.5 mm 순측 경사 이동과 하악 전치 절단연이 2.5 mm 순측 경사 이동, 상악 구치와 하악 구 치 모두 약 1~1.5 mm 원심 이동하였으며, 치근 직립이 효과적으로 달성되었다(Figure 7). 초진 시 모델상에서 계측한 전치부 볼튼비는 77.2%로 이상적인 값과 동일 하였고, 상악과 하악 치아에서 모두 균일하게 약 1~1.5 mm 인접면 삭제를 하여 공간을 얻어냄으로써 순측 경 사를 최소화시키면서 크라우딩을 해소하였다.

(22)

Figure 3. Intraoral photographs at 2 months (A), 4 months (B), 6 months (C), 8 months (D), and 10 months (E).

Figure 4. Posttreatment intraoral photographs.

A

B

C

D

E

(23)

Figure 5. Posttreatment lateral photographs (A), cephalogram (B), and panoramic radiography (C).

A B C

Figure 6. Occulsal cast transverse measurement comparisons.

(24)

3D 모델 스캔 영상을 중첩하여 occlusogram에서 보 았을 때, 견치와 소구치부에서 후방으로 이동하면서 동 시에 측방으로 확장되는 것을 확인할 수 있다. 하악에

서는 전치부 순측 경사로 악궁의 폭이 증가되며 크라우 딩이 해소되었다(Figure 8).

Figure 7. Pretreatment (black) and posttreatment (red) superimpositions.

Figure 8. Pretreatment (yellow) and posttreatment (blue) occlusogram superimpositions.

(25)

고찰

교정용 장치의 발전, TSADs의 보급화, 이에 결부된 생역학의 적용으로 발치와 비발치 치료의 경계 증례에 서 비발치에 대한 선호도가 증가하고 있다. 최근 한국 에서 평균 연령 19.5세, 14,510명의 환자를 대상으로 교 정치료에 대한 선호도 조사 시 2005년부터 2015년 사 이에 비발치 치료가 55% 정도까지 증가하는 추세라고 보고하였다.² 발치를 동반한 교정을 했을 경우 비발치 치료보다 평균적으로 8개월의 기간이 더 오래 걸렸다.

또한 수술을 동반한 환자의 비율도 증가하는 것을 통해 환자들의 치료에 대한 선호도는 치료의 기간에도 영향 을 받음을 알 수 있고, 비발치 치료를 선호하는 것도 같 은 맥락이라고 볼 수 있다.

비발치 치료에서 공간 확보의 전략은 크라우딩을 해 소하기 위해 인접면 삭제, 구치부의 원심 이동, 전치 의 순측 경사, 그리고 치열궁의 횡적 확장이다.^3,4 특히 TSADs의 개발로 고정원을 보강함으로써 전체 치열을 후방으로 원심 이동하는 것은 비발치 치료의 좋은 전 략이 되고 있다.⁵ 이때 상악 제1대구치의 원심 이동량에 대해서 Sar 등⁶은 평균적으로 2.8 mm를 얻을 수 있다 고 했다. 원심 이동의 힘은 견치나 전치의 훅에 적용되 며, 협측 치조골의 후방부에 놓여진 TSADs에서 가해 진다. 최근의 연구들은 전체 원심 이동은 상악 전치를 2.62 mm 견인할 수 있고, 상악에서 치열궁 공간 부조 화(arch length discrepancy; ALD)를 2.06 mm 해 결할 수 있다고 했다.⁷ 이때 Kim 등⁸은 원심 이동을 제 한하는 해부학적인 구조물로 상악은 상악 결절, 하악은 하악체의 설측 피질골을 언급하며 원심 이동에 있어 공 간적인 제한점이 존재한다고 했다.

수동적 자가결찰 시스템과 넓은 폭경의 치열궁 형태 를 초기 배열 및 레벨링하는 과정 동안 사용하면 치열 궁 폭경, 특히 견치간, 소구치간 폭경이 넓혀지는 치열 궁 형태 조절이 일어난다. Lip force effect의 작용과

함께 더욱 효율적으로 진행되며, 기능적인 적응을 하 면서 치열궁 형태를 재형성한다.⁹ 이때 이러한 현상이 골 자체를 생성하면서 이루어지는 것인지 아니면 치아 의 경사 이동(axial inclination)에 의한 것인지에 대해 서는 논란이 되고 있다. Nam 등¹⁰은 Damon system 이 치아의 순측 또는 협측 경사 이동(tipping)을 통해 서 치열궁이 확장되는 것이라고 하였고, Atik과 Ciğer¹¹ 또한 상악 구치가 협측으로 더 많이 경사되는 것 이외 에는 기존의 결찰 에지와이즈 브라켓으로 한 것과 중요 한 차이가 없다고 하였다. 반면 Vajaria 등¹²은 Damon system으로 치료한 27명과 기존의 결찰 브라켓으로 치료한 16명을 비교하였으며, Damon system으로 치 료한 군에서 상악과 하악의 견치간, 소구치간, 대구치간 폭경이 모두 유의미하게 증가하였음을 보여주었다.

본 증례에서 중요한 부분은 (1) working wire를 사 용한 원심 이동을 하기 전에, 레벨링 단계에서의 구치부 의 직립을 얻었다는 것이며, (2) round tripping을 피 하기 위해 초기 단계에서 전치부에 브라켓 부착을 하 지 않고 선택적인 브라켓 부착을 하였다는 것이다. 한 가지 아쉬운 점은 교합력이 강한 근육이 과도히 발달 된 환자에서 전체 치열이 교합 간섭 없이 효과적으로 원심 이동하기 위해서 교합 거상을 시행하지 못한 점이 다. 본 증례는 처음에 계획한 만큼 구치부의 후방 이동 을 달성할 수 없었지만 상당부분 치열궁의 횡적 확장 (transverse expansion)을 도모하였고, 이에 대한 장 기적인 안정성에 대해 추적 관찰이 필요할 것이다.

결론

본 증례는 심한 크라우딩을 보이는 골격성 II급 부정 교합 성인 환자에서 인접면 삭제, 구치부의 원심 이동, 전치의 순측 경사, 그리고 치열궁의 횡적 확장을 통하 여 비발치로 양호한 치료 결과를 얻을 수 있음을 보여 주었다.

(26)

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(27)

21 eISSN 2384-1230 Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):21-33 https://doi.org/10.33777/cjkao.2020.10.1.21

Dr. 김 윤 지

Dr. 이 윤 진 Dr. 국 윤 아

Dr. 임 희 진

Corresponding author: Yoonji Kim Department of Orthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea Tel: +82-2-2258-1776 Fax: +82-2-537-2374 E-mail: [email protected] Received: November 28, 2019 / Revised: December 26, 2019 / Accepted: January 6, 2020

ABSTRACT

This case report describes a surgery-first orthognathic treatment of a skeletal Class III patient with congenital missing of a maxillary lateral incisor. A 24-year-old male presented with a chief complaint of mandibular prognathism. Clinical examination showed concave facial profile with moderate crowding. Intraorally, he exhibited both Class III molar relationship, mild crowding in both arches, and 3.0 mm negative overjet. The maxillary dental midline was deviated 3.0 mm to the left, caused by congenital missing of the maxillary left lateral incisor. The cephalometric analysis showed skeletal Class III malocclusion with a hyperdivergent pattern. For skeletal overcorrection of mandibular prognathism and asymmtery, bilateral sagittal split ramus osteotomy was performed with surgery-first approach. To correct the maxillary midline deviation, maxillary right second premolar was extracted. Maxillary left lateral incisor was substituted with the canine by orthodontic space closure. With careful pre-operative orthodontic planning, surgery-first orthognathic treatment was successfully treated with satisfying esthetics. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):21- 33)

Key words Surgery-first approach, Minimal presurgical orthodontics, Class III malocclusion, Congenital missing, Canine substitution

상악 좌측 측절치 결손을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례

임희진, 이윤진, 국윤아, 김윤지 가톨릭대학교 서울성모병원 치과교정과

Surgery-First Orthognathic Treatment in Class III Patient with Congenital Missing of Unilateral Maxillary Lateral Incisor

Hee Jin Lim, Yoonjin Lee, Yoon-Ah Kook, Yoonji Kim

Department of Orthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

CASE REPORT

(28)

서론

상악 측절치의 결손은 치과영역에서 발견되는 비교적 흔한 발육성 치아 이상(developing dental anomaly) 으로, 그 유병률은 1.55%에서 1.91% 정도로 보고되고 있다.^1,2 결손된 치아에 대한 치료는 교정적 치아 이동에 의한 공간 폐쇄, 고정식 혹은 가철식 보철물에 의한 보 철적 수복, 그리고 치아 자가 이식 등의 방법을 이용할 수 있다.^3,4 각 증례에 따른 올바른 치료계획을 세우기 위해 임상가는 환자의 연령, 골격적 혹은 치성 부정교 합의 양상, 크라우딩의 양, 입술의 돌출 정도, 측모 프 로파일, 그리고 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하 여야 한다.^3,5

이러한 치아의 발육성 문제는 독립적으로 혹은 다양 한 형태의 골격성 및 치성 부정교합과 동반되어 나타나 는데, 특히 심한 골격성 부정교합과 동반될 때 치료는 더 어려워지게 된다. 심한 상·하악골 간의 부조화는 치 아 이동에 의한 절충치료만으로는 심미적이고 안정적인 치료결과를 얻기 어렵기 때문에, 악교정 수술을 동반한 교정치료를 필요로 한다. 악교정 수술이 계획되면 수술 후 안정된 상·하악골 및 상·하악 치열의 관계를 수립하 기 위한 술전 교정이 진행되어야 한다. 이 과정에서 골 격성 부조화에 보상이 일어난 상·하악 전치 치축을 정 상적인 각도로 개선시켜야 하며, 상·하악 악궁의 폭경 도 술후 양호한 교합 관계가 이루어지도록 치료한다.

그러나 최근에 즉각적인 안모의 개선을 원하는 환자 의 요구가 증가함에 따라, 술전 교정 과정이 없는 혹은 최소한으로 하는 선수술이 관심을 얻고 있다. 선수술을 시행하면, 수술 직후에 완전히 안정적인 교합을 달성하 기 위한 치아 이동이 이루어지지 않은 상태이므로, 수 술 직후 불안정한 교합을 보이게 되며 수술의 안정성을 예측하기가 어려울 가능성이 있다.

본 증례는 상악의 편측 측절치 결손을 동반한 골격성 III급 환자에서 최소한의 술전 교정으로 심미적인 안모

와 기능적이고 안정적인 교합을 달성하였기에 이를 소 개하고자 한다.

진단

24세 남자 환자가 “아래턱이 나와서 수술하고 싶어 요.”를 주소로 본원 구강악안면외과에 내원하여, 술전 교정을 위해 본원 치과교정과로 의뢰되었다. 초진 시 정 모에서 미소 시 상악 전치의 노출은 적절하였으나, 상 악 치열의 정중선은 좌측으로 변위되어 있었다. 뚜렷한 상악골의 경사는 관찰되지 않지만, 턱끝은 우측으로 편 위된 비대칭을 보였다. 측모에서는 하안면부의 돌출로 인해 오목한 안모를 보였다.

구내에서는 전치부의 반대교합을 보였고, 좌우측 III 급 구치와 견치 관계가 관찰되었다. 상악 좌측 측절치 의 선천적 결손으로, 상악 치열의 정중선이 좌측으로 3 mm 변위되어 있었으며, 하악 치열의 정중선은 우측으 로 1 mm 변위되어 있었다. 상악 측절치 결손 공간은 남아 있지 않았으며, 오히려 상악에서는 경미한 크라우 딩을, 하악에서는 중등도의 크라우딩을 보였다. 또한 교 합면에서 보았을 때, III급 구치 관계로 인하여 대합치 가 없는 상악 제2대구치는 과맹출되어 있었고, 횡적 치 아치조성 보상에 의해 하악 구치부는 설측 경사되어 있 었다(Figure 1). 특이할 만한 내과적 병력과 악관절의 기능 이상은 없었다.

측면 두부방사선계측사진에서 전후방적으로는 하악 골 과성장에 의한 골격성 III급 부정교합(ANB: -1.9°, A point-N perpend: 0.7 mm, Pog-N perpend:

6.5 mm)을, 수직적으로는 과발산형의 경향(FMA:

25.9°, ODI: 58.3°)을 보였다. 치성적으로 상악 전치는 프랑크포르트 평면과 교합 평면에 대하여 다소 설측 경 사(U1 to FH: 106.0°, U1 to occlusal plane: 63.9°) 되어 있었으며, 하악 전치도 골격적 부조화에 대한 보 상으로 약간 설측 경사(IMPA: 80.0°, L1 to occlusal

(29)

23 Surgery-First Orthognathic Treatment in Class III Patient with Congenital Missing of Unilateral Maxillary Lateral Incisor ｜ Lim et al.

plane: 74.7°)되어 있었다. 프랑크포르트 평면에 대한 교합평면의 각도는 10°로 정상 범주에 속했다(Figure 2A, Table 1).

파노라마방사선사진상에서 상악 좌측 측절치의 결손 이 관찰되었으며, 결손 공간은 폐쇄되어 있었다. 상악 좌우측 제3대구치와 하악 우측 제3대구치가 매복되어 있었으며, 상악에는 양측으로 매복 제4대구치도 관찰 되었다(Figure 2B). 상악 우측 중절치의 치근은 다소 짧았으며, 좌우측 치아 형태도 차이를 보였다(Figure 2C). 상기 소견을 종합하여, 본 환자는 상악 좌측 측절 치 결손과 비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

치료목표

이 환자에서 치료 목표는 (1) 골격성 III급 관계의 개 선을 통한 심미적인 안모의 형성, (2) 적절한 교두 감합 을 이루는 교합 관계의 확립, (3) 이상적인 수평, 수직피 개의 형성, (4) 상·하악 치열의 정중선을 안모 정중선에 일치, 그리고 (5) 결손된 상악 좌측 측절치를 상악 좌 측 견치로 대체하여 심미성 증진을 목표로 하였다.

치료계획

환자의 주소인 하악 전돌을 개선하기 위해, 악교정 수술을 동반한 교정치료를 계획하였다. 상악골의 위치 는 전후방적으로 정상 범주에 속했고, 미소 시 상악 전 치의 노출과 구개평면 및 교합 평면의 경사도가 적절하 여 수직적인 교정이 필요하지 않을 것으로 판단하였다.

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.