대한소화기학회지 2004;44:292~295
서 론1)
외상이나 질병의 결과로 혈관과 담도계의 연결이2)이루 접수: 2004년 월2 24 ,일 승인: 2004년 월9 28일
연락처 동석호 서울시 동대문구 회기동 번지: , 1 경희의료원 내과
Tel: (02) 958-8233, Fax: (02) 968-1848 E-mail: [email protected]
어져 혈류가 담도계를 통하여 십이지장으로 내려가는 상태 를 혈액담즙증이라고 한다.1혈액담즙증이라는 용어는 1948 년 Sandblom2이 세의 남아에서 외상 후에 생긴 혈액담즙7 Correspondence to: Seok Ho Dong, M.D.
Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine
1 Hoeki-dong, Dongdaemoon-gu, Seoul 130-702, Korea Tel: +82-2-958-8233, Fax: +82-2-968-1848
E-mail: [email protected]
사용에 의한 비외상성 혈액담즙증 예
Warfarin 1
경희대학교 의과대학 내과학교실 외과학교실, *
홍종욱한요셉이종후김남훈임근우정용희동석호김효종 김병호장영운이정일장 린홍성화*
A Case of Non-traumatic Hemobilia due to Warfarin Therapy A Case of Non-traumatic Hemobilia due to Warfarin Therapy A Case of Non-traumatic Hemobilia due to Warfarin Therapy A Case of Non-traumatic Hemobilia due to Warfarin Therapy
Jong Wook Hong, Jong Wook Hong, Jong Wook Hong,
Jong Wook Hong, M.D., Yo Seb Han,Yo Seb Han,Yo Seb Han,Yo Seb Han, M.D., Jong Hoo Lee,Jong Hoo Lee,Jong Hoo Lee, M.D., Nam Hoon Kim,Jong Hoo Lee, Nam Hoon Kim,Nam Hoon Kim, M.D.,Nam Hoon Kim, Keun Woo Lim,
Keun Woo Lim,Keun Woo Lim,
Keun Woo Lim, M.D., Yong Hee Joung,Yong Hee Joung,Yong Hee Joung,Yong Hee Joung, M.D., Seok Ho Dong,Seok Ho Dong,Seok Ho Dong,Seok Ho Dong, M.D., Hyo Jong Kim,Hyo Jong Kim,Hyo Jong Kim,Hyo Jong Kim, M.D., Byung Ho Kim,
Byung Ho Kim,Byung Ho Kim,
Byung Ho Kim, M.D., Young Woon Chang,Young Woon Chang,Young Woon Chang, M.D., Joung Il Lee,Young Woon Chang, Joung Il Lee,Joung Il Lee,Joung Il Lee, M.D., Rin Chang,Rin Chang,Rin Chang, M.D.,Rin Chang, and Sung Wha Hong,Sung Wha Hong,Sung Wha Hong,Sung Wha Hong, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Surgery*, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Hemobilia is a hemorrhage into the biliary tract that may follow surgical trauma, liver biopsy, aneurysms, extra- or intra-hepatic tumors of the biliary tract, gallstones, and inflammatory lesion of liver, especially helminthic or pyogenic. Sometimes, it is associated with primary liver cancer. An 84 year-old woman was admitted because of continuous right upper quadrant pain 4 days before admission. Physical examination revealed decreased skin turgor, icteric sclerae and severe tenderness on right upper quadrant abdomen. She had no hepatosplenomegaly, and no rebound tenderness. She has been taking warfarin for 3 weeks before admission because of atrial fibrillation. On admission, serum bilirubin and transaminase were elevated. The level of hemoglobin and hematocrit were 11.3 g/dL and 37.4%, respectively. HBsAg was negative, but IgG anti-HBc and anti-HBs were positive and anti-HCV was negative. Parasite skin test and stool ova count demonstrated non-specific findings.
Stool occult blood was strongly positive, and prothrombin time was markedly prolonged. According to endoscopic retrograde cholangiopancreatography, common bile duct was dilated, and filled with blood clot but there was no stone in bile tree. After two weeks, serum transaminase, bilirubin, hemoglobin, hematocrit, and CA19-9 were normalized. We report a case of hemobilia, occurring in a patient with continuous warfarin use. (Korean J(Korean J(Korean J(Korean J Gastro
Gastro Gastro
Gastroenterol 2004;44:292-295)enterol 2004;44:292-295)enterol 2004;44:292-295)enterol 2004;44:292-295) Key
Key Key
Key Words:Words:Words: Hemobilia; Warfarin; Endoscopic retrograde cholangiopancreatographyWords:
홍종욱 외12 . Warfarin인 사용에 의한 비외상성 혈액담즙증 예1 293
증의 증례와 다른 사람들의 증례 예를 모아서 외상성 혈8 액담즙증을 보고한 데서 유래한다.
혈액담즙증의 원인은 크게 외상에 의한 것과 비외상성에 의한 것으로 나눌 수 있으며 외상에 의한 경우 수술이나, 간생검 후에 생긴 것까지 합하면 약 절반 가까이 된다.3,4 비외상성 혈액담즙증은 드물며 원인으로는 종양과 염증 및 동맥류5가 있다 혈액담즙증의 증상으로는 주징인 황달. 3 , 위장관 출혈 및 담선통이 있으며 그 외의 증상으로는 드물 지만 열이 나거나 복부에 종괴가 촉지된다 비외상성 혈액. 담즙증에 대한 국내 보고로는 간담도계 악성 종양과 관련 된 예5 ,6 간담도계 염증과 관련된 예가 보고된 바 있으며3 화농성 담낭염으로 담낭적출술을 시행받은 후 발생한 경우 도 있었다.7 외상이나 종양 등의 출혈을 일으킬 만한 특별 한 원인 없이 담낭내 동맥 출혈로 인한 경우8등이 있다 이. 에 저자들은 심방세동으로warfarin을 투여받은 후 발생한 비외상성 혈액담즙증 예를 보고한다1 .
증 례
세 여자가 일 간의 우상복부 동통을 주소로 내원하였
84 4
다 고혈압으로 년 전부터 항고혈압제로. 5 atenolol 25 mg, 를 매일 복용 중이었고 enalapril 10 mg, indepamide 2.5 mg , 내원 약 주 전부터 내원일까지 심방세동의 치료를 위해3 매일warfarin 2 mg, amiodarone 200 mg을 복용 중이었다. 또한 좌측 하지 폐색성 동맥경화증으로 개월 전에 본원3 외과에서 혈전제거술 및 혈관성형술을 시행받았다 환자는. 내원 일 전부터 시작된 우상복부 동통 및 오심 구토를 주4 , 소로 입원하였으며 진찰 소견으로는 혈압, 150/80 mmHg, 맥박110 / ,회 분 호흡20 / ,회 분 체온36.6 였다 공막 및 피. 부는 황달이 심하였으며 탈수로 인해 피부의 긴장도는 감
소되어 있었고 심음은 불규칙하면서 빠른 양상이었다 우. 상복부에 심한 압통은 있었으나 반사통은 없었으며 간 비, 장의 종대나 사지의 부종은 없었다 말초혈액검사에서 백. 혈구 22,160/mm3,중성구 분획93.1%,혈색소11.3 g/dL,헤 마토크리트37.4%,혈소판225,000/mm3였고 혈청생화학검, 사에서AST 556 U/L, ALT 464 U/L, 알칼리 포스파타제 339 U/L, -GT 290 U/L,총 빌리루빈5.5 mg/dL이었다 혈. 청 총 단백은6.8 g/dL,알부민3.8 g/dL, BUN 31 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL, Na 130 mmol/L, K 3.2 mmol/L, Cl 91 mmol/L,아밀라제56 U/L,리파아제7 U/L였다 프. 로트롬빈 시간은24.9 (international normalized ratio, INR초
는 초로 연장되어 있었다 4.00), aPTT 54.1 .
음성 와 는 양성이었으며
HBsAg , IgG anti-HBc anti-HBs , 음성이었다 암표지자 중 와
anti-HCV . CEA -FP은 정상이 었으나CA 19-9은299 U/mL로 증가되어 있었다 간흡충피. 부반응검사는 음성이었고 대변잠혈검사는 양성이었다 또, . 한 대변도말검사에서 간흡충의 충란은 발견되지 않았다.
내원 개월 전 시행한 복부전산화단층 촬영에서 간 양엽의3 간내담도들이 말초 부위까지 전반적인 확장을 보이며 담도 주위 조영증강이 보여 간흡충 감염에 합당한 소견으로 보 였다 내원 당시 촬영한 전산화단층촬영에서는 양측 간관. 들이 만나는 합류에서 원위부 총담관까지 폐색의 소견이었 으며 총담관의 확장이 보이고 내부는 혈종이 차 있는 소견 이었다(Fig. 1A). 간내담도는 심한 확장을 보이고 좌엽 내 측 분절에서는 심한 간내담도 확장과 주변의 간실질이 저 음영을 보여 완전히 액화되지 않은 농양 형성의 병변으로 생각되었다(Fig. 1B).담낭은 심하게 팽창되어 있으며 최대 지름이6 cm정도로 측정되었고 또한 담낭저에는 약간 음, 영이 증가되어 보이는 병변이 있어서 담낭 내부에도 혈종 이 있는 것으로 보였다 담낭 주변에는 염증에 의한 침윤이.
Fig.Fig.Fig.
Fig. 1.1.1.1. Enhanced abdominal CT finding. (A) There are some hematomas in dilated intrahepatic bile ducts. (B) Intrahepatic bile ducts are dilated in periphery, and there is a large low-density area at left medial segment of liver. That mass is suggested as not-fully liquefied abscess.
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 44, No. 5, 2004 294
Fig. 2.
Fig. 2.Fig. 2.
Fig. 2. MR cholangiopancreatography. There is a large filling defect suggesting hematoma or blood clot in bile duct (white arrow), but there is no definite mass on distal common bile duct or pancreatic area.
Fig. 3.
Fig. 3.Fig. 3.
Fig. 3. Duodenoscopic finding. It shows edematous and bulging papilla with fresh blood and blood clot.
있어서 담낭염의 소견으로 생각되었다 자기공명 췌담관조. 영술에서는 간내담도들이 미만성 확장 소견을 보이며 말초 부위까지 늘어나 있어 간흡충증의 소견을 보이고 있으며, 간내 및 간외담도 내에 다발성 음영 결손들이 보이고 있어 혈병들로 생각되었다 원위부 총담관과 췌관의 원위부는. 경한 확장 소견을 보이고 있으며 원위부 총담관이나 췌장, 두부에서 종괴는 관찰되지 않았다(Fig. 2).십이지장경 소견 에서 바터씨 팽대부가 융기되어 있고 유두부에 혈병이 있 었다(Fig. 3).담관조영술에서 총담관은 확장되어 있었으며 원위부 총담관에 충만 결손을 보여 혈병이나 담석으로 생 각되었고(Fig. 4)후에 수술 소견에서 혈병으로 판별되었다. 이 때 담즙 및 혈병을 배출하기 위하여 담도배액관을 삽입 하였다.
치료 및 경과에서 삽입된 담도배액관이 일탈되어 경피경 간 담도배액술을 통한 배액을 시도하여 총담관의 응혈을 제거해 주었고 그 외 보존적 치료를 실시하였다 혈색소와. 헤마토크리트는 입원 당시11.9 g/dL, 37.4%로 출혈 소견을 보여2 pint의 충전 적혈구를 수혈하였고 주 후의 검사에, 2 서12.3 g/dL, 39.2%로 회복되었으며 내원 당시 양성이었, 던 대변잠혈검사는 음성으로 나와 더 이상의 위장관내 출 혈은 발생되지 않았음을 알 수 있었다 또한 내원 당시의. 연장된 프로트롬빈 시간은warfarin복용을 중단하고 신선 동결 혈장 및 비타민K투여 후INR 4.0에서1.0로 정상화 되었다 또한 증가되었던 빌리루빈치와. AST, ALT,알칼리 포스파타제 등은 감소되어 본원 외과로 전과되어 담낭절제 술 및 자관 삽입술을 시행 받았으며 이 때 시행한 조직생T 검에서 만성 담낭염 소견을 보였다.
고 찰
혈액담즙증은 어떤 원인으로 인해 혈류가 담도계로 나오 는 것으로,2 원인으로는 외상 및 간생검 담석증 간동맥의, , 동맥류 암 간괴사 간농양 등이 있으며 이 중 수술 및 생, , , 검 등의 의인성 외상이 가장 흔하며,9,10 드물게는 원충류 감 염으로 인해 유발될 수도 있다.11 본 환자에서와 같이 항응 고제인warfarin의 복용에 의한 출혈 경향으로 인한 혈액담 즙증은 드물다.12-14혈액담즙증에 의한 증상으로는 심한 복 통이 상복부나 우상복부에 발생하며 때로는 어깨쪽으로 방 사되기도 하며 토혈이나 하혈이 잘 생기고 황달이 발생하, 기도 한다 혈액담즙증. 355예 중90%에서 급성 위장관 출 혈이 있었으며70%에서 담도계 산통, 60%에서 황달이 발 Fig. 4.
Fig. 4.
Fig. 4.
Fig. 4. Tubo-cholangiogram finding. Common bile duct is dilated and there are filling defects in distal CBD when contrast media was injected through the PTBD tube.
Hong JW, et al. A Case of Non-traumatic Hemobilia due to Warfarin Therapy 295
견된다.15 그 외로 토혈이나 하혈이 없이 대변잠혈이 발생 할 수 있는데 폐쇄성 황달이 있으면서 대변 잠혈이 같이 있 는 경우 반드시 혈액담즙증을 고려해야 한다 본 환자에서. 도 흑색변이나 혈변은 없었으나 대변잠혈검사가 양성이었 다 또한 대량의 위장관 출혈이 있는 환자가 상부위장관이. 나 대장의 출혈 병소가 없으면서 담도내 질환의 병력이 있 는 경우 반드시 혈액담즙증에 의한 대량 위장관 출혈을 고 려하여 초음파검사 복부전산화단층촬영이나 내시경 역행, 성 췌담관조영술을 시행해야 한다.8
혈액담즙증의 진단은 복부초음파검사와 전산화단층촬영, 내시경 역행성 췌담관조영술 혈관조영술 등으로 하며 치, , 료는 대개의 경우 보존적 치료로 호전되며 동맥류로 인한 혈액담즙증의 경우 색전술을 시행할 수 있고 출혈이 멎지, 않으면 본 환자에서와 같이 내시경 역행성 췌담관조영술이 나 경피경간 담도배액술을 통한 배액을 시키거나 외과적 수술을 시행하기도 한다.7
본 환자의 경우 내원 개월 전에 시행한 복부전산화단층3 촬영에서 간흡충증 감염과 유사한 소견을 보여 기생충에 의한 혈액담즙증일 가능성을 배제할 수 없으나 기생충피부 반응검사에서 음성이고 대변에서의 기생충란검사 역시 음 성이며 그 후 별다른 치료 없이 지내오다 갑작스런 증상, 발현으로 내원하여 검사한 결과 혈액담즙증 소견을 보였으 므로 기생충에 의한 혈액담즙증은 배제할 수 있다 또한 그. 외의 혈액담즙증을 일으킬 수 있는 외상 및 수술 병력이나 동맥류 담석 염증 등의 여러 다른 유발 인자들이 본 예에, , 서는 없었으며 이에 항응고제 복용으로 인한 출혈 경향 증, 가로 유발된 혈액담즙증이라고 진단할 수 있다 항응고제. 복용 후 발생한 출혈은 대개 구조적인 기저 질환이 있는 경 우에 잘 발생하며 특히 프로트롬빈 농도가, 15% 이상인 경 우에는 이런 구조적인 병변이 있는 경우가 대부분이었으나
이하인 경우는 구조적인 기저 질환을 찾기 힘들었다
15% .16
복용 후 출혈 경향으로 인한 혈액담즙증이 발생할 Warfarin
경우 이 출혈 경향을 교정하는 것이 매우 중요한데 신선 냉 장 혈장 비타민, K등을 주사하며,13,14본 환자에서도 즉각 적인 항응고제 복용 중단 및 신선 냉장 혈장과 비타민 K 투여 후 출혈 경향은 호전되었다.
저자들은 특별한 원인 질환 없이 심방세동 치료를 목적 으로 항응고제를 복용하고 있던 환자에서 갑자기 발생한 우상복부 동통 및 오심 황달로 내원하여 검사한 결과 출혈, 경향으로 인한 혈액담즙증으로 진단하여 경험하였기에 문 헌 고찰과 함께 보고한다.
참고문헌
1. Bismuth H. Hemobilia. N Engl J Med 1973;288:617-619.
2. Sandblom P. Hemorrhage into biliary tract following trauma:
"traumatic hemobilia". Surgery 1948;24:571-586.
3. Sandblom P. Iatrogenic hemobilia. Am J Surg 1986;151:
754-758.
4. Sandblom P. Hemobilia. Surg Clin North Am 1973;53:
1191-1201.
5. Stauffer JT, Weinman MD, Bynum TE. Hemobilia in a patient with multiple hepatic artery aneurysms: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1989;84:
59-62.
6. Sohn JM, Park JG, Oh SK, et al. Non-traumatic hemobilia.
Korean J Gastroenterol 1982;14:103-108.
7. Kim TJ, Lee SM, Eom JH, et al. A Case of hemobilia associated with obstructive jaundice. Korean J Gastroenterol 1992;24:1458-1462.
8. Im ES, Dong SM, Lim JH, et al. A Case of hemobilia associated with spontaneous gallbladder hemorrhage.
Korean J Gastroenterol 1999;19:1005-1010.
9. Yoshida J, Donahue PE, Nyhus LM. Hemobilia: review of recent experience with a worldwide problem. Am J Gastroenterol 1987;82:448-453.
10. Rockey DC. Gastrointestinal bleeding. In: Sleisenger MH, Feldman M, Friedman LS, eds. Gastrointestinal and liver disease. Volume 1. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2002:
242.
11. Wong RK, Pleura DA, Mutter ML, Heit HA, Birns MT, Johnson LF. Hemobilia and liver flukes in a patient from Thailand. Gastroenterology 1985;88:1958-1963.
12. Pollack BJ, Chak A, Dahman B, Sivak MV Jr. Warfarin therapy complicated by recurrent hemobilia in a patient with sarcoidosis. Gastrointest Endosc 1997;46:72-76.
13. Jolobe OM. Hemobilia: a possible cause of jaundice in patients receiving anticoagulants. J Hepatol 1995;22:597- 598.
14. Goldsmith JC, Drossman DA, Blatt PM. Hemobilia complicating warfarin therapy. South Med J 1979;72:748- 750.
15. Sandblom P, Mirkkovitch V. Minor hemobilia. Clinical significance and pathophysiological background. Ann Surg 1979;190:254-264.
16. Zweifler AJ. Relations of prothrombin concentration to bleeding during oral anticoagulant therapy. N Engl J Med 1962;267:283-285.
