대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

2017년 1•2•3월호

* 본 잡지는 매 분기마다 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

27 매복치 견인 실패 증례

34 Superelastic wire를 사용한 개 방교합의 치료 증례

43 구치부 후방이동과 압하를 통 한 개방교합의 치료 증례

52 교정용 미니 임플란트의 하악 구치부 식립 관련 가이드

CASE REPORT

다양한 연령에서의 가위교합의 치료 박준범 / 미소사랑치과

매복치 실패증례의 임상적 고찰 유조광ㆍ이긍철ㆍ문철현

가천대학교 길병원 치과센터 치과교정과

Improved superelastic wire (ISW)를 사용한 개방교합의 치료 황순신ㆍ윤우강ㆍ정주령ㆍ김경호

연세대학교 치과대학 교정과학 교실. 강남세브란스 병원. 두개안면기형 연구소

악관절 내장증을 동반한 개방교합 환자에서 Mini-screw를 이용한 구치 후방이동 및 압하 치험례

김준우ㆍ이진우 / 단국대학교 치과대학 치과교정학 교실

CLINICAL TIP

하악 치열의 원심이동을 위한 교정용 미니임플란트의 적용 허 욱 / 아너스치과의원

투고안내

52 61 2

43 27

34

2 가위교합의 치료 증례

서론

구

구치부 가위교합은 대개 넓은 상악골과 좁은 하 악골의 악골 부조화에서 발생하게 된다. 그러나 대 개 하악 치조골은 좁은 경우가 많지만 기저골(basal bone)은 정상인 경우가 대부분이다. 이와 같은 가 위교합환자에서 상악 구치는 하악 대합치와 교합 되지 못하고 과도하게 맹출하고 협측으로 경사지 게 되며, 하악 구치는 과도하게 설측 경사지게 되 어 심각한 교합장애를 초래하게 된다. 이와 같은 교합 장애가 조기에 치료되지 못한다면 안면비대

칭, 악관절 장애 등을 유발할 수도 있다.³ 구치부 가 위교합 자체가 악관절 장애를 유발하지는 않지만 보상된 저작습관과 편측저작을 오래하게 된다면 temporomandibular dysfunction을 야기할 수 있다.⁴ 그러나 이와 같은 구치부 가위교합은 초기에는 심 미적으로 큰 문제를 야기 하지도 못하고, 저작에도 큰 불편감을 느끼지 못해 환자나 환자 보호자가 자 각하지 못하고 방치되는 경우가 많다. 학교 구강검 진에서 발견되어 혼합치열기 초기에 내원하기도 하지만 성인이 되어 내원하는 경우도 종종 있다. 혼 합치열기 초기에는 상악구치의 정출량과 하악 구 치의 설측 경사 정도가 작아 쉽게 개선 될 수 있으 나 성장이 종료된 경우는 구치의 정출량도 많고 안 면비대칭이 골격적으로 존재하여 치료가 쉽지는 않다. 또한 가위교합을 가진 환자에서 가위교합측

미소사랑치과 경기도 안산시 단원구 고잔동 535-4

031-483-5788 E-mail: [email protected] ^{Dr. 박 준 범}

저작기능은 완전히 상실되어 편측저작을 하게 된 다. 이에 다양한 연령의 가위교합 치료 증례를 통 해 다양한 치료 방법과 예후를 살펴보고자 한다.

증례 1

진단

9세 4개월 된 남자 환자로 전치부 반대교합을 주 소로 내원하였다. 반대교합뿐만 아니라 오른쪽 구 치부는 제1유구치, 제2유구치. 제1대구치 모두 가

위교합을 보이고 있었다(그림 1). 매우 넓은 상악 폭경에 비해 좁은 하악 폭경을 보여주고 있다. 가위 교합을 보이는 오른쪽에서 상악 구치는 협측으로, 하악 구치는 설측으로 경사진 것을 관찰할 수 있다.

상악에서는 총생이 없었으며, 하악에서는 –1.0mm 의 아주 경미한 총생만이 관찰되었다. 정중선은 하 악이 상악에 대해 1mm 좌측으로 편위되어 있었으 며 정모 사진에서 심한 비대칭은 관찰되지 않았다.

반대교합은 functional factor(기능적 요소)를 가지 고 있었다. 초진 측모두부계측방사선사진 분석에서 ANB 0.9도, APDI 89.3도, U1 to FH 113.8도, IMPA

그림 1. 초진 시 안모 및 구강 내 사진

그림 2. 초진 시 측모두부방사선 사진 및 파노라마 사진

95.9도, Interincisal angle 126.1도, Gonial angle 124.6도를 나타냈다. 파노라마사진에서는 상, 하악 4전치만 교환한 상태였고 나머지 영구치는 개수와 위치에서 정상범주 내에 있었다(그림 2, 3). 이상의 정보들을 바탕으로 우측 구치부 가위교합을 동반 한 기능성 III급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

기능성 반대교합에 의해 하악골이 전방에 위치하 게 되고 이는 상, 하악 관계에 악영향을 미쳐 심한 가위교합양상을 보여주고 있다. 우선 FR III를 사 용하여 반대교합을 개선한 후 가위교합을 치료하 기로 하였다. 가위교합은 상악에서 coffin spring을 이용하여 폭경을 감소시키고, 하악에서는 lingual arch를 사용하여 폭경을 증가시켜 개선하기로 하였 다.

치료경과

먼저 반대교합을 개선하기 위해 FR III를 사용하 였다. FR III 사용 5개월 후 반대교합은 개선되었 다(그림 4). 그러나 가위교합은 개선되지 않았다.

이후 가위교합을 개선하기 위해 상악에는 coffin spring을 포함한 posterior bite block을 장착하였 다(그림 5). Posterior bite block은 인상 채득 후 상, 하악 모형을 verticulator에 mounting 한 후 제작 하였다. 정상교합을 보이는 왼쪽은 bite block 제 작 시 교합 형태를 유지시켜 주어 상, 하악 폭경 조 절시 변화가 최소화되도록 하였으며, 가위교합 을 보이는 오른쪽 bite block은 평편하게 제작하여 상, 하악 폭경 조절시 쉽게 움직일 수 있도록 하였

그림 3. 초진 시 측모두부방사선 사진 계측치

다. 상악 제1대구치에 band를 만들어 고정식으로 posterior bite block을 장착하였다. Cementation 전 에 coffin spring 폭경을 줄여 cementation하였으며, 이후 plier로 coffin spring을 활성화하여 상악 폭경 이 지속적으로 감소할 수 있게 하였다. 하악에서 는 lingual arch를 사용하였다. Lingual arch를 제작

한 후 lingual arch를 넓혀서 cementation하였다. 이 후 두 번 활성화를 통해 하악 치열이 지속적으로 넓 어지게 하였다. Lingual acrh를 제거한 후 넓혀 다시 cementation하는 방법으로 활성화하였다. 4개월 후 상악의 coffin spring은 제거하였다(그림 6). 가위교 합이었던 오른쪽은 교합이 개선된 모습을 보이지

그림 4. FRIII를 사용하여 반대교합 개선 후의 구강 내 사진

그림 5. 가위교합을 개선하기 위하여 상악에는 coffin spring을 포함한 posterior bite block을 고정식으로 장착하고, 하악에는 lingual arch를 장착하였다.

그림 6. 가위교합이 개선된 후, 상악의 posterior bite block을 제거한 후의 구강 내 사진. 가위교합이었던 우측은 교합이 되지만 좌 측은 심한 후방부 개방교합을 보인다. 그러나 이것은 dentoalveolar compensation에 의해 한 달 이내에 개선된다.

그림 7. 가위교합이 개선된 후의 구강 내 사진

그림 8. 가위교합이 개선 된 2년 후의 안모 및 구강 내 사진. 개선된 가위교합은 정상적으로 유지 되었으나 새로 맹출 한 우측의 제2대구치는 설측경사를 보이고 있다.

그림 9. 가위교합 개선 후의 방사선 사진

증례 2

진단

8세 8개월 된 남자환자로 오른쪽 저작장애를 주

소로 내원하였다. 오른쪽 구치부는 제1유구치, 제 2유구치. 제1대구치 모두 가위교합을 보이고 있었 다(그림 11). 매우 넓은 상악 폭경에 비해 좁은 하 악 폭경을 보여주고 있다. 가위교합을 보이는 오른

그림 11. 초진 시 안모 및 구강 내 사진

쪽에서 상악 구치는 협측으로, 하악 구치는 설측으 로 경사진 것을 관찰할 수 있다. 상악에서는 2mm의 공간이 있었으며 하악에서는 총생이 없었다. 정중 선은 하악이 상악에 대해 1.5mm 좌측으로 편위되 어 있었으나 정모사진에서 심한 비대칭은 관찰되 지 않았다. 초진 측모두부계측방사선사진 분석에서 ANB 5.0도, APDI 78.0도, U1 to FH 127.7도, IMPA 92.4도, Interincisal angle 120.8도, Gonial angle

그림 12. 초진 시 측모두부방사선 사진 및 파노라마 사진

그림 13. 초진 시 측모두부방사선 사진 계측치

129.6도를 나타냈다. 파노라마사진에서는 상, 하악 4전치만 교환한 상태였고 나머지 영구치는 개수와 위치에서 정상범주 내에 있었다(그림 12, 13). 이상 의 정보들을 바탕으로 우측 구치부 가위교합을 동 반한 II급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

가위교합은 상악에서 coffin spring을 이용하여 폭 경을 감소시키고, 하악에서는 lingual arch를 사용하 여 폭경을 증가시켜 개선하기로 하였다.

치료경과

가위교합을 개선하기 위해 상악에는 coffin spring 을 포함한 posterior bite block을 장착하였고, 하악 에는 lingual arch를 사용하였다. Cementation 전에 coffin spring 폭경을 줄여 cementation하였으며, 이 후 plier로 coffin spring을 활성화하여 상악 폭경이 지속적으로 감소할 수 있게 하였다. Lingual arch를 제작한 후 lingual arch를 넓혀서 cementation하였 다. 이후 한 번의 활성화를 통해 하악 치열이 지속 적으로 넓어지게 하였다. 5개월 후 상악의 posterior bite block과 lingual arch를 동시에 제거하였다(그림 14). 폭경 관계는 개선되었으나 심한 구치부 이개를

그림 14. 상악의 posterior bite block과 하악의 lingual arch를 동시에 제거한 후의 구강 내 사진. 가위교합측과 정상측 모두 구치부 개방교합을 보이고 있다.

그림 15. 장치 제거 40일 후의 구강 내 사진. 구치부 개방교합은 dentoalveolar compensation에 의해 모두 정상 교합으로 개선되 었다.

그림 16. 초진 시 안모 및 구강 내 사진

그림 17. 가위교합개선 5년 후의 방사선 사진

하악 우측 제1대구치의 결손으로 하악 우측 제2대 구치는 근심 설측으로 경사되었으며, 상악 제1, 2대 구치는 심하게 정출되어 있었다. 상악에서는 우측 견치의 맹출을 위한 공간만큼 부족하였으며 하악

경사를 보였고, 상악 우측 견치는 매복되어 있었 다. 상, 하악 제3대구치는 모두 존재하였다(그림 19, 20). 이상의 정보들을 바탕으로 우측 구치부 가위교 합을 동반한 II급 부정교합으로 진단하였다.

그림 18. 초진 시 안모 및 구강 내 사진

치료계획

공간 확보를 위해 상악에서는 우측 매복견치, 좌 측 제2소구치를 발치하기로 하였다. 이후 미니 임 플란트와 cross elastics를 사용하여 가위교합을 개 선하기로 하였다. 상악 우측의 제3대구치는 발치하 기로 하였으며, 하악 우측의 제1대구치 결손 부위 는 제2, 3대구치를 전방 견인하여 공간을 모두 폐쇄 하기로 하였다.

치료경과

가위교합을 개선하기 위해 상악 우측 제1대구치 부위 협, 설로 각각 2개의 미니 임플란트를 식립하 여 제1대구치와 제2소구치 압하를 시도하였고, 좌 측 구치부는 blue resin block을 올려 교합을 이개하 였다. 소구치부에 cross elastic을 사용하여 가위교 합을 먼저 개선하였다(그림 21). 이후 우측 제1대구 치와 소구치부의 가위교합을 개선한 후 상악에 브 라켓을 부착하였다(그림 22). 좌측 구치부의 blue resin block은 조금씩 높이를 줄였다. 이때 상악에서 는 매복 견치를 발치하였다. 상악 우측 제2대구치 는 협측 튜브에서 설측의 미니 임플란트로 power chain을 걸어 압하와 직립을 동시에 시도하였고, 하 악에서는 .016×.022 stainless steel wire를 후방으 로 연장하고 제2대구치 교합면에 lingual button을 붙히고 power chain을 걸어 직립과 압하를 시도하 였다(그림 23). 직립과 압하가 진행되면서 lingual button은 교합면에서 설면으로 이동 부착하였다. 이 때 소구치부에 cross elastic을 걸어 하악 anchor를 보강하였다. 우측 가위교합은 개선되고 있으며 하 악 우측 제3대구치가 완전 맹출하였다(그림 24). 이 때 제3대구치가 맹출하는 시기여서 제2대구치 전 방견인에 도움이 되었다. 하악 우측 제2대구치에도

그림 19. 초진 시 측모두부방사선 사진 및 파노라마 사진

그림 20. 초진 시 측모두부방사선 사진 계측치

그림 21. 협, 설로 각각 2개의 미니 임플란트를 식립하여 상악 제1대구치와 제2소구치 압하를 시도하였고, 좌측 구치부는 blue resin block을 올려 교합을 이개하였다. 소구치부에 cross elastic을 사용하여 소구치부 가위교합을 개선하였다.

그림 22. 우측 제1대구치와 소구치의 가위교합을 개선한 후 상악에 브라켓을 부착하였다.

그림 23. 상악 우측 제2대구치는 설측의 미니 임플란트를 이용하여, 하악 제2대구치는 .016X.022 stainless steel wire를 후방으로 연장하여 직립과 압하를 시도하였다.

그림 24. 우측 가위교합은 개선되고 있으며 하악 우측 제3대구치가 맹출하였다.

그림 25. 하악 우측 제2대구치에도 브라켓을 붙이고 .018X.025 NiTi wire를 넣었다.

그림 26. 상악 우측 측절치의 배열을 위해 L loop가 포함된 .014 stainless steel wire를 사용하였다.

그림 27. Leveling과 구치부 교합이 안정된 후 상악 좌측 제2소구치를 발치하였다. 현재 상악에서는 좌측 발치공간 폐쇄를, 하악에 서는 제1대구치 결손 부위 공간을 폐쇄하고 있다.

그림 28. 치료 후 안모 및 구강 내 사진

그림 29. 치료 후 방사선 사진

그림 30. 치료 13개월 후 안모 및 구강 내 사진

증례 4

진단

40세 0개월 된 여자 환자로 입이 나오고 오른쪽으 로 씹을 수 없음을 주소로 내원하였다. 오른쪽 구치 부는 제2소구치부터 제3대구치까지 가위교합을 보 이고 있었다(그림 31). 상악은 정상에 가까운 치열 궁 형태를 보이고 있으나 하악은 가위교합을 보이 는 제2소구치부터 제3대구치까지 설측경사를 보여 매우 심한 비대칭의 치열궁 형태를 보여주고 있다.

상악에서는 2mm의 공간 부족이, 하악에서는 우측 구치부의 심한 설측 경사로 인해 제1소구치 크기 의 공간 부족이 있었다. 정중선은 하악이 상악에 대

해 1mm 우측으로 편위되어 있었으며 정모사진에 서 큰 비대칭은 관찰되지 않았다. 초진 측모두부계 측방사선사진 분석에서 ANB 5.3도, APDI 80.3도, U1 to FH 120.7도, IMPA 105.6도, Intericisal angle 107.7도, Gonial angle 110.6도를 나타냈다. 파노라 마사진에서 가위교합을 보이는 우측 구치부는 설 측경사에 더하여 심한 전방경사를 보여주고 있다.

우측에는 상, 하악 제3대구치가 존재하였다. 오랜 기간의 편측 저작으로 하악골 좌측의 우각부가 우 측의 우각부보다 발달된 것을 관찰할 수 있다(그림 32, 33). 이상의 정보들을 바탕으로 우측 구치부 가 위교합을 동반한 II급 protrusion으로 진단하였다.

그림 31. 초진 시 안모 및 구강 내 사진

치료계획

미니 임플란트를 식립하여 가위 교합을 개선하기 로 하였으며, 이후 전돌을 해결하기 위해 상악에서 는 제1소구치, 하악에서는 제2소구치를 발치하기 로 하였다.

치료경과

상, 하악 우측 제3대구치를 발치한 후 협, 설에

그림 32. 초진 시 측모두부방사선 사진 및 파노라마 사진

그림 33. 초진 시 측모두부방사선 사진 계측치

미니 임플란트를 식립하여 상악 구치의 압하, 하 악 구치의 협측으로의 직립을 시도하였다(그림 34). 1년 8개월 동안 상악 구치의 압하는 차례로 진 행되었으나 하악 구치의 직립은 전혀 진행되지 않 았다. 특히 하악 제1대구치의 동요도는 전혀 관찰 할 수 없었다. 하악 제1대구치는 ankylosis가 의심 되었고 결국 하악 우측 제1, 2 대구치는 subapical mandibular surgery를 이용하여 가위교합을 개선 하기로 하였다. 하악의 osteotomy surgery는 외래 에서 국소 마취 하에 시행하였다. Osteotomy시 충 분한 공간이 부족하여 제2소구치는 탈구되어 wire 로 고정하였고 이후 교정치료 시 발치하였다. 상악 전돌 개선을 위해 상악에서는 제1소구치, 하악에 서는 제2소구치를 발치한 후 교정치료를 계속하였 다(그림 35). 소구치 발치 후 2년 6개월의 교정치 료 후 debonding을 시행하였다(그림 36, 37). 총 치 료기간은 4년 2개월이 걸렸다. 하악 제1대구치의 ankylosis로 인해 상악 정중선에 대해 하악 정중선 이 초진 시 보다 더 오른쪽으로 편위된 상태로 치료 가 끝났다. Debonding 8년 후 하악 우측 제2대구치 는 치주질환으로 발치하였으나 ankylosis가 의심되 었던 제1대구치는 전혀 동요도를 관찰할 수 없었다 (그림 38, 39).

그림 34. A. 상악 구치의 압하를 위해 협설로 6개의 미 니 임플란트를 식립하였다. 하악에서는 협측에만 3개의 미니 임플란트를 식립하였다. B, C. 상악 구치의 압하는 어느 정도 진행되었으나 하악 구치는 전혀 변화가 없었 다. D. 하악에서 제1, 2대구치를 osteotomy하여 재위치 시 킨 후 plate로 고정하였다. 이때 하악 우측 제2소구치는 subluxation되어 wire로 고정하였다. 이후 교정치료 시 발 치하였다.

A

C

B

D

그림 35. 수술 후 구강 내 사진. 우측의 가위교합은 개선되었다. 상악전돌을 해결하기 위하여 상악에서는 제1소구치, 하악에서는 제2소구치를 발치하였다.

그림 36. Debonding 후의 안모 및 구강 내 사진

그림 37. Debonding 후의 방사선 사진. 하악에서 bone segment를 고정했던 plate는 수술 1년 후 제거하였다.

그림 38. Debonding 9년 후의 안모 및 구강 내 사진

그림 39. Debonding 9년 후의 방사선 사진

측으로, 하악 구치는 협측으로 압하와 직립에 의해 서 쉽게 치료될 수 있다, 이와 같은 압하와 직립을 위해서는 다양한 방법이 이용될 수 있다. 치아의 압 하없이 posterior bite block과 cross elastics만을 이 용한 가위교합의 개선은 치아의 정출을 더 유도하 여 치료가 어려워질 수 있고, 치료가 되더라도 치주 조직에 악영향을 미치게 된다. 그림 40과 같은 방법 을 이용한다면 교합의 이개 없이도 가위교합을 쉽 게 개선 할 수 있다. 미니 임플란트를 이용하면 쉽 게 정출된 치아를 압하시킬 수 있으나 치아 장축 에 힘을 가할 수 있는 위치에 미니 임플란트를 식립 할 수 없는 단점이 있다. 가위교합이 심하고 정출량

부분이다. 호주 원주민을 대상으로 한 연구에서 25%가 한 쪽에서만 정상적인 cusp to fossa 관계 를 갖고 반대측은 하악 치아를 벗어나 상악 치아 가 buccal overjet을 갖는다고 했고, 이를 Barret은

“X-occlusion"이라고 묘사하였다.⁵ 그러나 이와 같 은 ”X-occlusion“은 임상에서는 매우 적은 것 같다.

가위교합 환자는 제1대구치가 맹출하는 6세부터 발생가능하며 이때에는 환자가 편측 저작에 대한 불편감도 호소하지 못하고, 심미적 문제도 발생하 지 않으므로 환자나 환자 보호자가 인지하기란 쉽 지가 않다. 그러나 성인이 되면서 편측 저작에 대한 불편감과 편측 저작에 의한 악관절 장애, 안면비대

그림 40. 제2대구치 가위교합을 개선하기 위한 방법. A. soldering한 TPA, B. bonding한 TPA, C. lingual sheath를 이용한 TPA, D.

편측에만 설측에 wire를 bonding한 경우, E. 미니 임플란트 F. plate A

D

B

E

C

F

칭의 증상이 나타나면서 치료의 필요성을 느끼고 교정병원을 찾게 된다.

어린나이에 가위교합의 치료를 위해 내원한 환자 는 학교 구강검진에서 발견되어 치료를 권유받은 경우가 대부분이다(증례1, 2). 이와 같은 혼합치열 기의 가위교합은 구치의 정출정도가 심하지 않아 구치의 압하없이도 가위교합을 개선할 수 있다. 가 위교합의 개선을 위해서는 고정식으로 교합의 이 개가 필수적이다. 가철식 장치로 교합을 이개하고 가위교합을 개선하기란 환자의 협조도 문제로 매 우 어렵다. 좁아진 하악치열의 폭경을 넓히는 것은 쉬우나 넓어진 상악치열을 좁히기는 어렵다. 만약 가철식 장치로 교합을 이개하고 치료한다면 넓히 는 하악치열에 따라 상악 치열도 더 넓어지게 되어 치료가 더 어려워 질 수 있다. 가위교합의 개선을 위해 사용한 고정식 posterior bite block에 의한 구 치부 개방교합은 dentoalveolar compensation에 의 해 1개월 정도면 쉽게 정상교합으로 개선될 수 있 다.

좀 더 나이가 들어 성장이 종료된 후에 내원하는 환자는 ‘얼굴이 비뚤어져 보여요’를 주 문제로 호 소하는 경우가 많다. 대개 가위교합에 의해 편측 저작을 하게 되고 이것은 우각부 비대칭을 야기하 게 되며, 넓은 상악골과 좁은 하악골의 부조화에 의 해 정모 사진에서 심한 비대칭을 보이게 된다(증례 3). 편측저작과 가위교합의 교합 간섭에 의한 악관 절 장애를 호소하는 경우도 많다. 이와 같이 성장 이 종료된 경우 가위교합 쪽 구치는 더 많이 정출 되고 경사지게 되어 더 많은 양의 압하와 직립이 필 요하게 된다. 또한 혼합치열기 만큼 dentoalveolar compensation도 기대할 수 없다. 그러나 대신 성인 에서는 혼합치열기 보다 미니 임플란트와 plate와 같은 skeletal anchorage를 쉽게 이용할 수 있어 압 하와 정출을 보다 적극적으로 시행할 수 있다.⁶ 이 때도 교합 간섭을 없애주는 고정식 구치부 교합이 개는 필수적이다. 넓은 상악골과 좁은 하악골 부조

화에 의한 정모사진에서 관찰되는 시각적 안면 비 대칭은 가위교합 개선에 의해 어느 정도 개선될 수 있다.

가위교합에 의한 아주 오랫동안 편측 저작을 하 고 매우 늦게 내원하는 경우도 있다(증례4). 이와 같은 경우 상악 구치는 더 많이 정출되고 하악 구 치는 더 많이 설측 경사지게 되어 한 쪽의 저작 기 능을 완전히 상실하게 된다. 이 경우가 오랫동안 지 속되면 치주인대는 disuse atropy를 넘어 치아와 치 조골이 융합되는 ankylosis도 발생할 수 있다. 증례 4의 경우 상악 구치는 skeletal anchorage를 사용하 여 압하가 가능하였으나 하악에서는 제1대구치의 ankylosis에 의해 치아이동이 불가능하여 subapical mandibular surgery를 시행하였다. 심하게 정출된 치아의 압하를 위해서는 1년 이상의 치료기간이 소 요된다. 증례4의 경우 하악 제1대구치의 ankylosis 로 인하여 치료기간이 오래 걸렸지만 상악 구치 의 압하를 위해서도 1년 이상의 기간이 소요되었 다. 또한 정출된 상악 제1대구치 부위에는 상악동 이 있어 빠르고 정확한 압하가 이루어지기 힘든 경 우도 있고, 간혹 과도한 힘에 의해 치근흡수가 일 어날 수도 있다. 그러므로 심한 가위교합환자에서 는 ankylosis가 아니더라도 subapical mandibular surgery를 통하여 치료기간을 상당히 줄일 수 있 고 더 많은 양의 압하를 이룰 수 있다.³ 그러나 osteotomy를 위한 충분한 공간을 확보할 수 없는 경 우에는 불가능하므로 총생이 심한 경우 osteotomy 를 시행 시 치아 탈구 등의 부작용이 발생할 수도 있다.

증례4에서처럼 가위교합을 오랜 기간 방치한다 면 치아는 더 많이 정출되게 된다. 이후 압하에 의 해 구치관계가 개선된다고 하더라도 치조골 높이 가 개선되는 것이 아니라 압하된 치아의 periodontal pocket이 깊어지는 양상으로 치료되는 것을 관찰할 수 있다. 증례4의 치료 9년 후의 파노라마 사진에서 정상쪽보다 가위교합이 존재하였던 쪽의 상악 치

교합에 의해 오랫동안 편측 저작을 하게 된다면 정 상측 하악골 우각부 발육이 좋은 것을 관찰할 수 있 고 이것은 안면 비대칭의 원인이 될 수 있다. 증례4 의 초진 시 파노라마 사진과 비교해 본다면 교합기 능이 개선된 9년 정도 후의 양쪽 우각부 발육 양상 이 어느 정도 비슷해진 것을 관찰 할 수 있다(그림 32, 39).

그러므로 가위교합을 장기간 방치할 경우 기능 적, 심미적 문제를 야기하므로 발견 즉시 치료하는 것이 피해를 최소화 할 수 있다고 생각한다.

결론

가위교합은 영구치열기 초기에 발생할 수 있으나 처음에는 기능적, 심미적 문제를 야기하지 않아 오 랫동안 방치되는 경우가 많다. 이와 같은 경우 가위 교합은 더욱 악화되어 상악구치는 협측으로, 하악 구치는 설측으로 경사지고 정출하게 되어 치료는

1. Chugh VK, Sharma VP, Tandon P, Singh GP. Brodie bite with an extracted mandibular first molar in a young adult:

a case report. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 May;137(5):694-700.

2. 이바울, 김용일, 김성식, 박수병, 손우성, 성장기 환자의 편측성 치성 구치부 가위교합의 치험례. 대한치과교정학 회 임상저널. 2016 Jan-Feb;4(1):10-20.

3. Suda N, Tominaga N, Niinaka Y, Amagasa T, Moriyama K, Orthognathic treatment for a patient with facial asymmetry associated with unilateral scissors-bite and a collapsed mandibular arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012 Jan;141(1):94-104.

4. Ishihara Y, Kuroda S, Sugawara Y, Kurosaka H, Takano- Yamamoto T, Yamashiro T5, Long-term stability of implant-anchored orthodontics in an adult patient with a Class II Division 2 malocclusion and a unilateral molar scissors-bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014 Apr;145(4 Suppl):S100-13.

5. Seward FS. Tooth attrition and temporomandibular joint.

Angle Orthod 1976;46:162-70.

6. Jung MH, Treatment of severe scissor bite in a middle-aged adult patient with orthodontic mini-implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Apr;139(4 Suppl):S154-65.

CASE REPORT

매복치 실패증례의 임상적 고찰

유조광ㆍ이긍철ㆍ문철현

가천대학교 길병원 치과센터 치과교정과

유조광, 전공의 / 이긍철, 전공의 / 문철현, 교수 교신저자: 문철현 천광역시 남동구 남동대로 774번길 21(구월동)

가천대학교 길병원 치과센터 치과교정과 032-460-3881

[email protected] ^{Dr. 유 조 광 Dr. 이 긍 철 Dr. 문 철 현}

2010~2014

총 330 증례 (7세 ~ 47세) 70증례 치료 안 함

12 증례 공간 확보 후 자발적 맹출

31증례 발치치료 – 18 증례 발치로 치료 종결 13 증례 전체치료 위한 발치교정

217 증례 견인치료 – 202 증례 치료 종결/ 15 증례 치료 진행 202증례 중 성공 182 증례 (90%)

실패 20 증례 (10~36세, 평균 치료기간 22,2개월/1~56개월) (10%)

치아별: 중절치 3 – 상 실패사유: Ankylosis 12 측절치 2 – 상 내원중지 4 견치 – 11 – 상 9, 하 2 치료 원치 않음 1 소구치 – 2 –상 공간확보 실패 1 대구치 – 2 – 하 위치불량 1

위치판단착오1

요하다. 매복치의 치료방법은 발치 후 보철, 발치 후 인접치의 견인 교정으로 공간 폐쇄, 외과적 술식 으로 견인고리를 부착한 후 교정적 견인을 시행하 는 방법 등이 있다.⁵ 발치 치료는 가장 간편한 치료 방법이나 보철처치를 하여야 하는 부담이 있다. 따 라서 견인고리를 부착한 후 교정적 견인을 시행하 는 방법이 가장 추천되는 방법이나 매복치 치료의 실패율이 그리 낮지 않다는 것은 술자에게 부담이 다.⁵ 본 연구는 매복치 환자의 실패증례 분석을 통 하여 매복치 치료를 위한 진단에 도움이 되고 환자 및 보호자 상담 시 참고 자료로 사용하기 위하여 시 행되었다.

연구대상

2010년부터 2014년까지 길병원 교정과에 매복치 를 주소로 내원하여 진단자료를 채득한 247명 환자 의 329개 치아를 대상으로 하였다. 이 중 70증례는 검사 후 치료를 진행하지 않아 실제 연구의 대상이 된 자료는 196명의 259증례이다. 교정치료를 시행 한 259증례 중 12증례는 견인을 위한 공간의 확보 중 자연 맹출 하였으며, 13증례는 전체교정을 위하 여 발치, 18증례는 발치치료를 시행하였고 교정적 견인술을 시행한 증례는 216증례였다. 이 중 201증 례에서 치료가 종결되었으며 15증례는 치료가 진 행 중이다. 치료가 종료된 201증례 중 183증례는 견 인에 성공하였으나 18증례는 최종 치료 실패로 판 정하였다. 이 중 12증례는 발치를 시행하였으며 6 증례는 아직 발치를 시행하지 않았다(그림 1).

→ Fail (18) → During Tx. (15)

그림 1. 본 연구에 사용된 증례의 분류.

증례 및 고찰

견인 실패 18증례는 견인 불가능(골유착 의심) 11 증례(61%), 내원 중단 등 협조불량 5증례(28%), 잘 못된 위치판단 1증례(6%), 위치불량으로 견인 불가 능이 1증례(6%)로 구분되었다. 견인 실패 18증례 중 12증례는 발치로 치료를 완전히 종료하였다(표 1).

Becker 등⁶은 매복치 치료 실패 원인을 고정원 불량 18증례(48.6%), 잘못된 위치 판단 및 그로 인 한 견인 방향 불량 15증례(40.5%), 골유착 12증례 (32.4%)로 보고하여 골유착이 가장 많은 빈도의 사유를 보인 본 연구와는 차이가 있었다. 그러나 Becker 등⁶의 연구는 26명의 치과의사가 매복치 실 패 증례라 판단하여 저자들에게 의뢰 한 37증례를 대상으로 한 보고로 본 연구와 치료 대상에서 차이 가 있음에 기인 하는 것으로 판단하였다.

본 연구에서 가장 많은 실패 원인은 골유착 등으 로 인한 견인실패이다. 1번 환자의 경우 견인고리 의 부착에 문제가 없었으며 장치협조가 좋고 나이 또한 어려 양호한 결과를 기대하였으나 좋은 결과 를 얻지 못하고 발치로 치료를 종료하였다(그림 2).

표 1. 실패증례의 요약

환자번호 나이/성별 치아 발치여부 수술횟수 기간(월) 위치 실패사유

1 11/남 46 발치 2 17 중앙 견인 안됨

2 11/남 13 발치 2 30 설측 견인 안됨

3 13/남 43 발치 1 21 중앙 견인 안됨

4 13/남 23 비발치 1 35 협측 견인 안됨

5 13/여 23 발치 1 30 협측 견인 안됨

6 15/여 14 발치 5 30 중앙 견인 안됨

7 15/남 47 발치 3 30 협측 견인 안됨

8 17/여 23 비발치 2 46 협측 견인 안됨

9 22/여 12 발치 1 9 중앙 견인 안됨

10 34/여 13 발치 1 12 설측 견인 안됨

11 36/여 23 발치 1 19 협측 견인 안됨

12 22/남 11 비발치 3 12 협측 협조불량(내원 안함)

13 12/남 15 비발치 3 14 설측 협조불량(내원 안함)

14 13/남 23 비발치 3 1 협측 수술 후 내원 안함(동네에서 치료)

15 13/남 23 비발치 3 10 설측 이민으로 치료중단

16 15/남 21 발치 3 4 협측 견인치료 원하지 않음

17 20/여 23 발치 3 26 설측 매복 위치 판단 착오

18 13/남 33 발치 3 12 협측 위치불량으로 견인불가능 판단

그림 2. 1번 환자의 방사선 사진. A: 초진 시 모습, B: 견인 15개월 후 모습, C: 발치 후 모습.

C

A B

를 시행하도록 치료 절차를 확립하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

문⁵은 견인고리의 잦은 탈락과 이로 인한 반복적

11번 환자의 경우 나이로 인한 성공 가능성에 대 한 염려는 하였으나 견인을 시행하기에 좋은 위치 이므로 조심스럽게 치료를 권하였다. 성인이라 장

그림 3. 6번 환자의 방사선 사진. A: 초진 시 모습, B: 견인 27개월 후 모습. 제2소구치는 성공적으로 견인하였으나 제1소구치는 견 인에 실패하였다

A B

그림 4. 11번 환자의 방사선 사진. A: 초진 시 모습, B: 견인 19개월 후 모습, C: 발치 후 모습.

C

A B

치협조는 양호하였다. 좋은 결과를 기대하며 치료 를 진행하였으나 견인이 되지 않아 발치로 치료를 종료 하였다(그림 4). 본 연구에서 30세 이상 환자 를 대상으로 한 치료는 3개 치아로 이 중 단지 1개 만이 성공하였는데, Becker와 Chaushu⁸또한 30세 이상 환자의 매복치 견인에서 100% 실패하였다고 보고하여 매복치 견인 치료 시 연령에 대한 고려는 매우 중요한 사항임을 보여주고 있다.

치료 중단 환자는 5명으로 2명은 치료 중 내원 중 단한 후 연락 안됨, 1명은 견인고리 부착 수술 후 인근 치과에서 치료받기로 하여 전원, 1명은 이민 으로 치료중단, 1명은 본인이 견인 원하지 않아 치 료 중지로 세분되었다. 문⁵은 치료 중지로 인한 실 패 증례가 전체 실패 증례의 50%가 넘는다고 보고 하였다. 13번 환자의 경우 14개월 견인치료 결과 수 평상태를 개선하고 구개측으로 치관부를 노출하 여 배열만 하면 되는 단계까지 진행하였으나 내원 이 중지되고 연락이 되지 않아 더 이상의 경과를 확 인할 수 없었다. 16번 환자의 경우 좌, 우 제1소구치

발치를 통하여 매복치의 견인을 위한 공간을 확보 하며 견인고리 부착수술 까지 시행하였으나 견인 치료 4개월 만에 환자의 요청으로 치료를 중단하고 최종적으로 발치로 치료를 종결하였다(그림 5). 치 료 중지는 불가피 할 수도 있고 치료 중지 증례 모 두를 치료 실패로 단정할 수는 없으나 치료 시작 시 치료 과정에 대한 충분한 상담은 중도 포기의 가능 성을 최소화 할 수 있을 것으로 사료된다.

Becker 등⁶은 매복치 치료 실패원인 중 잘못된 위 치 판단 및 그로 인한 견인 방향 불량이 두 번째 많 은 이유라 하였으나 본 연구에서는 한 증례였다. 17 번 환자는 CBCT를 촬영하였음에도 불구하고 교정 치과의사뿐 아니라 견인고리 부착을 위한 수술을 시행한 구강악안면외과의사 역시 위치판단을 잘못 하여 구개측으로 접근하여야 함에도 불구하고 순측 으로 접근하여 부적절한 방향에서 견인고리를 부착 함으로 치료가 적절치 못하게 진행되다가 결과적으 로 발치를 하게 되었다(그림 6). 신중한 방사선 사진 의 판독이 매우 중요함을 보여주는 증례이다.

그림 5. 치료 중단 환자의 방사선 사진. A C: 13번 환자. 초진 및 치료 8개월 사진. B, D: 16번 환자. 초진 및 치료 19개월 사진,

A B

C D

18번 환자는 견치와 소구치의 매복을 주소로 내 원한 환자로 소구치는 성공적으로 견인이 되었다.

견치는 견인을 통하여 좌, 우 중절치 사이로 직립되 어 노출되었다. 이에 제 위치로 배열하기 위하여 다 양한 견인방법을 검토하였으나 인접치 치근손상, 견인 중 과도한 치은퇴축 등으로 견인 성공 가능성 이 낮다고 판단하였다. 따라서 좌측 중절치 및 측절 치를 원심이동한 후 견치를 좌측 중절치 자리로 이 동 배열 하는 방법, 발치 후 보철하는 방법, 자가이 식 등의 방법을 검토한 결과 발치 후 보철처치가 가 장 적절한 방법으로 판단되어 보호자 동의 하에 발 치를 시행하였다(그림 7).

Becker 등⁶은 매복치 치료 실패요인을 환자요소 (나이, 매복치의 형태, 인접치 치근흡수, 내원 중지 및 양치불량과 같은 협조불량 등), 교정치과의사 요 소(잘못된 위치판단, 잘못된 견인력 방향, 인접치 치근 흡수에 대한 잘못된 판단, 부적절한 고정원 설

정 등), 수술자 요소(잘못된 위치판단, 잘못된 방향 으로의 노출, 수술 시 매복치에 대한 상해, 교정치 료계획 없이 시행한 수술 등)로 구분하여 설명하였 다. 따라서 교정치과의사는 매복치 진단, 상담 그리 고 수술 의뢰 시 이러한 사항을 유념하여 주의를 기 울인다면 치료 실패 가능성을 최소화 할 수 있고 또 한 이를 통하여 치료 실패로 인한 환자 및 보호자와 의 불필요한 마찰을 피할 수 있을 것이다.

결과 및 결론

본 연구에서 매복치 치료는 8.9%의 실패율을 보 였다.

교정치과의사는 매복치 진단, 상담 그리고 수술 의뢰 시 견인 실패의 다양한 사유에 대해 충분한 주 의를 기울인다면 치료 실패 가능성을 최소화 할 수 있을 것이다.

그림 7. 18번 환자의 방사선 사진. A: 초진 시 방사선 사진, B: 견인 12개월 후 방사선 사진.

A B

참고문헌

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2. Becker A. The orthodontic treatment of impacted teeth.

London:Martin Dunitz Ltd; 1998.

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7. Bonetti GA, Parenti SI, Daprile G, Montevecchi M.

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서론

개

사를 변화시키며 전치부 치아를 정출시키는 보상 적 치료 방법을 선택할 수 있다.^4-6

악간 고무줄과 tip back 루프의 조절을 통해 구 치부의 원심 경사 및 교합면의 경사를 유도하는 Multiloop edgewise archwire (MEAW) technique은 개방교합을 효과적으로 개선할 수 있는 보상적 치 료법으로 잘 알려져 있다.⁶다만, 다수의 루프가 포 함된 호선 제작이 용이하지 않고, 비심미적이며 이 로 인한 환자의 불편감이 발생하기도 한다. 따라서, 초탄성이 보강되고, 구강내 온도에 따른 이력의 발 생을 낮춘 improved superelastic wire (ISW) 호선을

황순신/임상 조교수, 윤우강/전공의, 정주령/부교수, 김경호/교수 교신저자: 김경호 연세대학교 치과대학 교정과학 교실. 강남세브란스 병원. 두개안면기형 연구소.

서울특별시 강남구 언주로 211 도곡동 강남세브란스 치과병원 치과교정과.

(02)-2019-1320, Fax: (02)-2019-1318, [email protected] Dr. 윤 우 강 Dr. 정 주 령 Dr. 김 경 호 Dr. 황 순 신

사용하여 루프없이도 효과적인 구치부의 직립 및 개방교합의 개선을 위한 치료 역계를 구성할 수 있 는 치료법이 소개되기도 하였다.⁷

본 증례에서는 개방교합 환자에서 improved superelastic wire(ISW)와 악간 고무줄을 이용한 tip- back mechanic을 통해 교합 개선을 이룬 치험례를 소개하고자 한다.

증례

진단

20세 남환이 개방교합을 주소로 본원 구강외과

에서 의뢰되었다. 환자는 구강외과에서 측두하악 관절 장애로 지난 3년간 splint 사용 및 1개월 전 보 톡스 치료를 받은 병력이 있었으며, 환자는 splint 치료 이후 개방교합이 발생했다고 하였으나 splint 치료 전 기록은 존재하지 않았다. 초진 내원 시 임 상 검사를 통하여 이부의 경미한 우측 변위와 하순 의 돌출을 관찰할 수 있었다. 구강내 검사에서 교차 교합 관계를 보이는 양측 제2대구치를 제외한 모 든 치아에서의 전반적인 개방교합과 양측 III급 구 치 관계를 보였다. 수평피개는 1.0mm, 수직피개는 -4.0mm로 좌측 측절치에서 가장 개방교합이 크게 나타났다. 상악 우측 제2대구치는 90° 근심회전 되

그림 1. 초진 구외, 구내 사진.

그림 2. 초진 측모 두부방사선계측사진. 그림 3. 초진 파노라마 방사선 사진.

Measurement Mean Initial Final

SNA 82.4 86.0 86.0

SNB 80.4 85.7 86.6

ANB 2.0 0.3 -0.6

APDI 84.0 88.1 88.9

Wits appraisal -2.0 -4.4 -6.5

ODI 72.0 59.2 60.8

SN-GoMe 32.0 31.1 29.8

Sum 390.2 391.0 390.2

U1 to SN 107.0 117.3 105.7

IMPA 95.0 94.3 80.6

Interincisal angle 126.0 115.4 143.9

Upper lip to E-line 1.0 0.2 -3.0

Lower lip to E-line 2.0 3.2 -0.8

표 1. 치료 전, 후 측모 두부계측방사선 분석.

하였다(그림 3). 정모 두부계측방사선사진에서 경 미한 하악의 우측 변위와 함께 하악 전치 정중선의 우측 변위가 관찰되었다(그림 4). 이상의 내용을 바 탕으로 개방교합과 전반적인 공간을 동반한 골격성 III급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

본 환자는 양측 제2대구치만 교합되고 나머지 치 아는 모두 이개되어 있는 비교적 심한 개방교합을 보였으나 양측 제2대구치의 교차교합을 해소 시 개 방교합이 상당량 해소될 것으로 사료되어 수술 가 능성은 배제하였다. 상하악의 횡적 부조화 및 90°

회전된 상악 우측 제2대구치의 개선을 위하여 상 악에 횡구개 호선 및 견치 확장 스프링의 사용을 계획하였다. 상하악의 공간을 폐쇄 후 하악에는 improved superelastic wire(ISW)와 악간 고무줄을 이용한 tip-back mechanic을 시행하여 하악의 반시 계방향 회전을 유도하기로 하였다. 치아크기 부조 화로 인해 하악 전치부에 공간이 남을 것으로 예상 되어 교정치료 후 잔여 공간에는 보철적 수복을 계 획하였다.

치료 경과 및 결과

상하악에 0.018″ slot의 Clippy-C^®(Tomy, Tokyo, Japan)을 부착 후 초기 호선으로 0.014″ NiTi wire를 삽입하였다. 횡적 부조화 및 상악 우측 제2대구치 의 개선을 위하여 상악에 횡구개 호선을 장착하였 다. 치료 5개월에 상악에는 0.016″×0.022″ stainless steel wire, 하악에는 0.016″×0.022″ ISW (L&H^®, Tomy, Tokyo, Japan)를 장착하여 tip-back을 시행 하였다(그림 5). NiTi bending machine (Soarer-X^® Shinwa, Tokyo, Japan)을 이용하여 연속적인 tip- back bend를 부여하였고, 하악 전치의 순측 경사를 막기 위하여 III급 악간 고무줄(1/4 inch, 4.5oz)을 사 용하도록 하였다. 치료시작 8개월에 적절한 수직 및 수평피개가 형성되었으며 상하악 모두 0.016″

그림 4. 초진 정모 두부방사선계측사진.

×0.022″ stainless steel wire 상에서 공간폐쇄를 시 행하였다(그림 6). 14개월에 횡구개호선을 이용하 여 상악 우측 제2대구치의 회전을 개선하였으며 17 개월에 상악 치열의 공간은 모두 폐쇄되었으나 우 측 구치부가 III급 관계를 보여 우측만 추가로 tip- back을 시행하였다(그림 7). 치료시작 22개월째 치 아모형을 고려하여 하악 전치부의 잔여 공간은 좌 측 견치 근심에 모으기로 하였다. 치료 시작 24개월 후 적절한 수직 및 수평 피개, 좌우측 I급 견치 및 구 치 관계를 달성하여 장치를 제거하였다(그림 8). 유 지장치로는 상하악에 양측 제1소구치를 연결하는 lingual fixed retainer를 부착하였고 circumferential retainer를 사용하도록 하였다. 상악 circumferential retainer의 구개 전방부에 구멍을 형성하여 혀의 위 치를 인식시키는 역할을 하도록 하였다. 치료 후 파 노라마 방사선 사진에서 하악 구치부 치관의 직립 이 관찰되었으며 상하악 전치부에서 경미한 치근 첨 둔화가 나타났다(그림 10). 치료 후 측모두부방 사선 사진 및 중첩에서 하악 구치의 tip back으로 인

그림 6. 치료 시작 8개월 후 구내사진. 적절한 수직 및 수평피개가 형성되었으며 상하악 모두 0.016″×0.022″ stainless steel wire 를 사용하여 공간폐쇄를 시행하였다.

그림 5. 치료 시작 5개월 후 구내 사진. 상악에는 0.016″×0.022″ stainless steel wire, 하악에는 0.016″×0.022″ ISW를 사용하여 tip-back을 시행하였다.

그림 7. 치료 시작 17개월 후 구내 사진. 공간은 폐쇄 후 III급 관계를 보이는 우측 구치부에 추가로 tip-back을 시행하였다.

그림 8. 치료 종료 후 구외, 구내 사진.

고찰

개방교합의 교정치료는 발생 원인과 환자의 연 령에 따라 경과 관찰, 단순 습관의 교정, 일반적인 교정적 치료 또는 수술을 동반한 교정으로 치료하 게 된다. 유치열기에서 영구치열기로 변하는 시기 에 발생하는 단순 개방교합은 자연적으로 해소되 므로 주기적인 경과 관찰만으로도 충분하다. 하지 만, 소구치와 구치부가 닿지 않고 영구치열기로 지

그림 9. 치료 후 측모 두부계측방사선 사진. 그림 10. 치료 후 파노라마 방사선 사진.

그림 11. 치료 전, 후 측모 두부계측방사선 사진 중첩.

속되는 복잡한 개방교합은 추가적인 교정 치료 혹 은 수술 치료가 필요할 수 있다. 성장기 아동에서 흔하게 나타나는 손가락 빨기, 혀 내밀기 습관, 비 대해진 아데노이드, 알레르기 등의 비골격적인 요 인에 의한 개방교합은 그 원인을 찾아서 제거하거 나 교정 장치를 사용하여 바람직하지 못한 습관을 조절하면서 개방교합을 치료할 수 있다. 만약 성장 기 아동이 수직적인 성장 방향에 의해 개방교합이 발생하거나 진행한다면, 수직고경의 증가를 조절

할 수 있는 high pull headgear 또는 chin cup와 같은 orthopedic appliance를 사용해야 하며, 구치부가 과 맹출하는 양상을 보인다면 추가적인 bite block의 사용을 고려해 볼 수 있다.⁸

이에 반해 성장이 완료된 성인의 개방 교합 치료 는 교정의에게 어려운 과제이다. 특히, 개방교합 의 원인이 골격적인 이유에서 발생할 때 주로 큰 하 악 평면각, 긴 하안면 고경, 구개 평면의 전상방 회 전, 구치부의 근심경사, 하악궁 curve of Spee의 결 여 등과 같은 양상이 나타나는데, 이러한 경우에는 교정 치료 후의 안정적인 결과를 위해서 상악을 상 방으로 재위치하는 수술을 동반한 교정을 우선적 으로 고려해야 한다.⁹ 하지만 골격적인 원인에 의 한 개방교합이더라도 외모에 대한 큰 불만이 없고 수술처럼 침습적인 치료를 원하지 않는 경우에는 temporary anchorage devices (TADs)을 사용하여 선 택적으로 구치부를 압하시키고 하악골의 반시계 방향 회전을 유도하여 개방교합을 치료하는 방법 도 고려해 볼 수 있고 최근에는 그러한 치료 결과의 안정성이 발표되고 있다.¹⁰

만약 성인 개방 교합 환자가 골격적으로 hyper- divergent profile을 보이지 않으며, incisal display가 과도한 경우가 아니라면 치아의 개별적인 움직임 을 통하여 개방교합을 닫는 보상적 교정치료를 계 획하게 된다. 본 증례에서 환자는 하악 평면각이 정 상 범주인 normodivergent profile을 보였으며 구치 부는 근심 경사되어 있었다. 따라서 구치부 원심경 사에 의해 교합 평면을 변화시키며 개방 교합을 닫 는 교정치료가 계획되었다. 이러한 치료 계획에 사 용할 수 있는 multiloop edgewise archwire(MEAW) 는 많은 루프를 통하여 하중 변형률을 감소시켜서 구치부에 second order 교정력을 지속적으로 부여 하고 치아가 독립적으로 움직일 수 있도록 하는 장 치이다.^1,6 성인환자에서 MEAW와 악간 고무줄을 함께 사용하게 된다면 tip-back 교정력이 제1소구치

에서부터 제2대구치까지에 작용하여 구치부를 직 립시켜서 교합면 변화에 의해 개방교합을 닫는데 유용하게 사용할 수 있다.⁶ 하지만, 이 장치는 디자 인이 복잡하여 제작이 어렵고 환자의 불편감을 증 가시키며 비심미적이라는 단점을 가지고 있다.

본 증례에서는 환자와 술자의 불편감과 어려움 을 최소화하고 MEAW의 사용에서 나타나는 약 하고 지속적인 교정력을 동일하게 부여할 수 있는 improved superelastic wire (ISW)와 악간 고무줄을 사용하여 개방교합을 치료하는 계획을 세웠으며, 장치 사용 8개월 만에 적절한 수직 및 수평피개를 이루었다. 이 증례에서 사용한 ISW wire는 물리적 인 특징이 향상된 Ni-Ti alloy wire로 하중 변형률이 감소하고, 이력 현상이 나타나는 구간이 짧기 때문 에 지속적인 교정력을 MEAW와 같은 기전으로 효 과적으로 전달할 수 있는 장점이 있다.^9,11 또한 Ni- Ti bending machine을 이용하여 연속적인 tip-back bend를 부여하여도 하중 변형률이 일정하게 유지 되기 때문에 악간고무줄과 함께 사용한다면 개방 교합의 보상적 교정치료에서 효과적으로 사용할 수 있다 .¹² 그러나 ISW 를 이용한 이러한 술식도 환 자의 협조 없이는 개방교합이 악화될 수 있으므로 협조도가 결여된 환자에서의 적용은 어렵다는 한 계가 있다. 그리고 치료 과정에서 악간고무줄 사용 에 의한 치아의 정출이 나타날 수 있으므로 수직고 경의 증가를 피해야 하는 장안모 환자에서의 적용 은 주의해야 할 것이다.

개방교합은 여러 원인에 의해 복합적으로 나타 나는 경우가 많으므로 교정 치료 전 개방교합의 정 도, 하악 평면각의 크기, 또는 안모의 형태, 등의 단 한가지 척도로 치료 후의 안정성을 예측하기 어렵 다. 치료 직후 결과가 만족스럽더라도 유지기간 동 안 35% 정도의 재발률을 보인다는 보고가 있는 만 큼, 장기적인 치료의 안정성을 예측하기 힘든 치료 중 하나이다.^5,13,14 따라서 tongue thrusting과 같은 습