유리체절제술과 함께 시행한 수정체 전낭과 후낭혼탁 동시 제거술

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DOI : 10.3341/jkos.2009.50.9.1341

= 증례보고 =

접수번호 : 50-09-03-13

유리체절제술과 함께 시행한 수정체 전낭과 후낭혼탁 동시 제거술

선해정⋅최경식⋅이성진

순천향대학교 의과대학 안과학교실

목적: 인공수정체안에서 유리체절제술과 수정체 전후낭혼탁을 동시에 제거하였을 경우의 효과 및 안정성을 알아보았다.

대상과 방법: 망막질환과 수정체낭의 혼탁이 있는 43명 44안 중 유리체절제술과 수정체 전후낭혼탁을 모두 제거한 19명 19안을 1군, 후낭혼탁만을 제거한 24명 25안을 2군으로 분류하였다. 전낭혼탁의 제거는 원형전낭절개부의 경계면에 섬유화가 동반된 혼탁이 있을 때 시행하였으며, 지지부의 경계면을 제외한 전후낭을 모두 제거하였다. 두 군의 시력 및 술 중, 후 합병증을 비교하였다.

결과: 두 군에서 술 후 최대교정시력은 향상되었다. 술 중 인공수정체의 탈구는 1군에서 3안(15.8%), 2군에서 1안(4.0%)에 있었고 (p=0.178), 이 중 3안은 개방된 지지부를, 1안은 폐쇄된 지지부를 가지고 있었다. 술 후 인공수정체포획이 1군 1안(5.3%)에서 있었다.

결론: 주변부 망막의 시야 확보를 위한 수정체 전후낭의 동시제거는 술 후 시력결과에 좋은 영향을 주었으며, 후낭만의 제거와 비교하여 합병증 발생에 차이가 없었다. 그러나 수정체낭과 지지부의 유착 정도를 고려해 광학부에 한정된 제거를 하는 것이 좀 더 안정적일 것이라고 생각된다.

<대한안과학회지 2009:50(9):1341-1347>

￭ 접 수 일: 2009년 3월 9일 ￭ 심사통과일: 2009년 6월 9일

￭ 책 임 저 자: 이 성 진

서울시 용산구 대사관길 22 순천향대학교병원 안과

Tel: 02-709-9354, Fax: 02-798-7797 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2008년 대한안과학회 제100회 추계학술대회에서 구연으로 발표되었음.

Figure 1.Anterior segment photograph of a patient with anterior and posterior capsular opacity showing a dense fibrotic change around the contractured capsulorrhexis margin.

1970년에 Machemer¹에 의해 시작된 평면부유리체절제 술은 수술기구와 수술기법이 발달됨에 따라 발전을 거듭해 왔다. 유리체절제술의 발전에 있어서 수술 시야의 확보는 좋은 수술 결과와 관련이 있었다. 유리체절제술의 초창기에는 당뇨망막병증을 수술한 후 남아있는 주변부 유리체에 의한 전부유리체섬유혈관성증식(anterior hyaloidal fibrovascular proliferation) 합병증이 12개월 이내에 13%에서 발생하였 다.^2-4그러나 주변부유리체절제술이 이러한 합병증을 막는 데 도움을 준다는 사실이 알려지면서 주변부 망막의 시야 확보가 점차 중요해졌다. 또한 주변부 유리체절제술은 유리 체절제술과 백내장 병합수술을 시행할 때에도 좋은 결과를 가져오는데 기여하였다.^5-7주변부 유리체를 절제함으로 공 막절개창의 유리체감돈을 막고, 유리체 견인을 제거하여 주 변부 망막의 열공을 예방하며, 전부유리체섬유혈관성증식 을 막을 수 있기 때문이다.⁸

인공수정체안에서 유리체절제술을 시행할 때 후낭혼탁을 흔히 만나게 된다. 수정체 후낭혼탁은 백내장 수술 후 시력

저하를 일으키는 가장 흔한 합병증으로⁹시간의 경과에 따라 발생률이 증가하며, 저자에 따라 50%에 이른다.^10-12그런 데 간혹 후낭혼탁뿐 아니라 수정체 전낭의 섬유화로 원형 절개창이 작아지고, 혼탁해진 경우를 보게 된다(Fig. 1). 공 막을 누름으로 주변부 유리체절제술을 시행할 수 있지만 전낭혼탁이 없는 경우에 비해 주변부 망막을 보기가 어렵고, 시간이 더 소요되며, 안압을 상승시켜 각막부종을 유발할 수 있다. 주변부 망막의 수술 시야를 확보하기 위해서는 이 러한 혼탁을 같이 제거하는 것이 좋을 것이다. 그러나 수정체 전후낭에 모두 혼탁이 있으며, 전낭원형절개창이 작거나 섬

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A B

C D

Figure 2. Surgical removal of anterior capsular opacity (ACO). (A) A broad ACO was seen preoperatively. (B) One half of the anterior capsule was cut using a bent 26G needle after confirming the degree of adhesion between the lens capsule and the IOL. (C) Another half was cut from the opposite side. (D) Then, the anterior capsule was removed through the corneal entry site. After ACO removal, the posterior capsular opacity was removed with vitreous cutter.

유화로 위축이 되어 있는 경우 수술 시야확보를 위해 전후 낭혼탁을 모두 제거하는 것은 술자의 선택에 달려있다. 전 낭원형절개창이 작더라도 공막 누름을 통해 어느 정도 주 변부 유리체절제가 가능하며, 전낭혼탁절제술을 위해 전방에 점탄물질과 기구들을 넣어야 하고, 전후낭혼탁을 제거할 때 섬모소대의 손상이나 인공수정체의 안정성에 좋지 않은 영 향을 줄 수 있기 때문이다.

전낭혼탁은 원형절개창 주위로 두꺼운 섬유화를 동반하고 있으며, 섬유화는 인공수정체의 광학부를 넘어서까지 진행 되어 있는 경우가 많다(Fig. 1). 따라서 원하는 크기나 모양 으로 제거하기가 쉽지 않으며, 대부분 광학부를 넘어선 광 범위한 절제가 이루어지게 된다. 이 때 후낭혼탁을 같이 제거 한다면 남아있는 수정체낭의 지지부위가 작아지면서 인공 수정체의 안정성이 떨어질 수 있다.

이에 저자들은 유리체절제술과 수정체 전낭과 후낭혼탁을 모두 제거할 경우 후낭만을 제거하는 경우와 비교하여 인 공수정체의 안정성에 차이가 있는지, 수술 결과에 미치는 영향은 어떠한지 알아보았다.

대상과 방법

2002년 1월부터 2005년 12월까지 망막질환으로 유리체 절제술을 시행할 때 수정체 전낭과 후낭혼탁을 모두 제거 했던 19명 19안을 1군으로 정하였고, 후낭혼탁만을 제거했던 24명 25안을 2군으로 정하여 환자의 기록과 수술 비디오를 통한 후향적 비교연구를 시행하였다. 총 44안 중 증식당뇨 망막병증이 26안(59.1%), 황반원공이 8안(18.2%), 망막 앞막이 5안(11.4%), 열공성망막박리가 4안(9.1%), 유리체

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A B

C D

Figure 3. Intraocular lens (IOL) stability depending on the IOL type. Anterior and posterior capsular opacity in a 3 piece open-loop haptic IOL (A) and a single piece closed-loop haptic IOL (B). The postoperative photograph of closed-loop haptic IOL seems to be more stable with its wide haptic portion (D) than the open-loop haptic IOL (C). The arrows indicate the remnant lens capsule at the hapatic portion.

혼탁이 1안(2.3%)이었다.

전낭혼탁의 제거는 전낭원형절개창이 4 mm 보다 작거나 두꺼운 섬유화가 동반된 경우에 시행하였다. 전낭혼탁을 제거할 때 지지부와 광학부의 경계면을 제외한 광학부의 후낭혼탁도 같이 제거하였다. 후낭혼탁만을 제거할 경우에는 광학부에 한정하여 시행하였다. 실리콘기름 주입술을 계획한 눈은 비교적 작게 절제했으며, 술 전에 신생혈관녹내장이 동반된 경우는 술 후 결과를 평가하기 어렵고, 술 전 YAG 레이저로 전낭 또는 후낭절개술을 시행한 경우는 술 중 전낭 또는 후낭혼탁을 제거할 때 섬모체소대에 영향을 주는 정 도가 다를 수 있으므로 대상에서 제외하였다.

한 명의 술자에 의해 20게이지 3포트 평면부유리체절제 술을 시행하였다. 수정체 전낭절제술의 방법은 다음과 같다.

먼저 각막 절개창을 통해 Healon GV (Pharmacia, Kalama- zoo, MI, USA)를 전방에 넣고, 구부린 26게이지 바늘을 이용하여 섬유화가 되어 있는 전낭원형절개창(Fig. 2A)의 바깥 경계면을 인공수정체의 광학부를 따라 절개하였다. 한 쪽 각막 절개창을 통해 절반을 절개한 후 반대편 각막 절개

창으로 나머지 절반을 절개하였다(Fig. 2B, C). 완전히 분 리한 수정체 전낭을 구부린 바늘로 걸어 각막 절개창을 통해 제거하였다(Fig. 2D). 이 때 수정체 전낭이 인공수정체와 단단히 붙어서 26 게이지 바늘로 분리가 되지 않으면 전방에 유리체절제기를 삽입하여 제거하였다. 수정체 후낭혼탁은 평면부 공막 절개창을 통해 유리체절제기로 제거하였으며, 인공수정체의 지지부 근방의 수정체낭만 남겨두고 나머지 부위는 전부 제거하였다(Fig. 3). 수정체 후낭혼탁만을 제 거한 경우에는 공막 절개창을 통해 넣은 유리체절제기를 이용하였으며, 인공수정체의 광학부에 한정하여 절제하였다.

총 44안 중 증식당뇨망막병증 13안, 황반원공 8안, 망막앞 막 1안, 열공성망막박리 4안 등 26안(68.2%)에서 눈 속 가스 주입술을 시행하였으며, 1군 19안 중 10안(52.6%), 2군 25안 중 16안(64.0%)이었다. 모든 눈에서 공막누르개를 사용하여 주변부 유리체절제술을 시행하였다.

술 후 평균 12.9±16.6개월간 경과관찰을 하였으며, 두 군의 수술 전 후 logMAR 최대교정시력과 술 중 및 술 후의 합병증을 비교하였다.

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Table 1. Demographics of the patients

Group 1 (n=19) Group 2 (n=25) p value

Age (years) 59.21±13.15 64.04±8.66 0.103

F/U (months) 12.05±14.75 13.56±18.14 0.424

Preop logMAR VA 1.53±1.08 1.38±1.06 0.796

Postop logMAR VA 0.74±0.39 0.95±0.81 0.043^*

Proliferative diabetic retinopathy 12 (63.2%) 14 (56.0%) 0.632

Macular hole 2 (10.5%) 6 (24.0%) 0.251

Epiretinal membrane 2 (10.5%) 3 (12.0%) 0.879

Rhegmatogenous retinal detachment 2 (10.5%) 2 (8.0%) 0.773

Vitreous opacity 1 (5.3%) 0 (0%) 0.246

Gas tamponade 10 (52.6%) 16 (64.0%) 0.447

Scleral buckling/encircling 4 (21.1%) 5 (20.0%) 0.932

Group 1=Removal of both anterior and posterior capsular opacity; Group 2=Removal of posterior capsular opacity only.

*Statistical significance by t-test, p<0.05.

Table 2. Types of implanted IOLs

Group 1 (n=19) Group 2 (n=25)

1 piece IOL 570C (Rayner) 8 (1^*) 9

604A (Rayner) 2 1

3 piece IOL AR40e (Advanced Medical Optics) 7 (1^*) 12 (1^*)

Silens6 (Bausch & Lomb) 1 (1^*) 2

SI40NB (Advanced Medical Optics) 1 1

*No of dropped IOL.

Table 3. Intra- and postoperative complications

Complications Group 1 (n=19) Group 2 (n=25) p value

Intraoperative IOL dislocation 3 (15.8%) 1 (4.0%) 0.178

Corneal epithelial peeling 0 (0.0%) 2 (8.0%) 0.317

Postoperative Corneal edema 2 (10.5%) 9 (36.0%) 0.054

IOL capture 1 (5.3%) none 0.246

결 과

대상 환자의 평균연령은 전후낭혼탁을 모두 제거한 1군의 경우 59.2±13.2세, 후낭혼탁만을 제거한 2군의 경우 64.0

±8.7세로 두 군 간의 차이는 없었고, 두 군에서 망막질환의 종류, 술 전 시력, 눈 속 가스주입술이나 공막돌륭술을 시행 한 비율은 비슷하였으며, 평균 경과관찰 기간도 각각 12.1

±14.8개월과 13.6±18.1개월로 차이가 없었다(

p

>0.05, Table 1). 두 군 모두 술 후 시력이 술 전과 비교하여 호전되 었으나 1군에서 수술 후 시력이 2군보다 좋았다(

p

=0.043).

삽입되어 있던 인공수정체의 종류를 살펴보면,1군에서는 일 체형 인공수정체가 10안, 삼체형 인공수정체가 9안이었고, 2군에서는 일체형이 10안, 삼체형이 15안이었다. 술 중 합병 증으로 유리체절제술 중 인공수정체의 탈구가 1군 중 3안 (15.8%), 2군 중 1안(4.0%)에서 발생하였다(

p

=0.207, Table 2). 술 중에 인공수정체가 탈구된 경우 외부(ab externo) 공막고정술을 시행하였다.

술 중 수술을 방해할 만한 각막부종으로 각막상피를 제 거한 경우가 2군 2안(8.0%)에서 있었으며, 술 후 1주째 각 막 부종이 1군에서는 2안(10.5%), 2군에서는 9안(36.0%) 이었다(

p

=0.054). 술 후 1군 중 1안(5.3%)에서 삼체형 아크 릴인공수정체(Sensar^Ⓡ, AMO, USA)가 삽입되었던 눈에서 인공수정체가 간헐적으로 홍채에 포획되었으며, 산동제를 점안하여 인공수정체의 포획을 풀었다(Table 3). 대상군에서 술 후 안내염, 망막박리, 각막부전 및 신생혈관녹내장은 발생 하지 않았다.

고 찰

본 연구는 유리체절제술을 할 때 주변부 시야확보를 위해 수정체 전낭과 후낭혼탁을 동시에 제거해도 후낭혼탁만을 제거한 경우와 비교하여 술 중 인공수정체의 안정성이나 술 후 각막부종에 있어서 큰 차이가 없었음을 보여주었다.

술 후 시력은 수정체 전후낭혼탁을 동시에 제거한 1군에서

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좀 더 좋았지만(

p

=0.043), 이러한 술 후 시력의 차이는 황 반부의 잠재력에 따라 결정이 되는 것으로 수정체낭절제의 종류와 관련이 있다고 하기에는 부족하다. 그러나 수정체 전후낭혼탁을 동시에 제거하여 깨끗한 수술 시야를 확보하는 것은 주변부 유리체절제를 쉽게 하고, 정확한 술기로 망막 손상을 줄일 수 있으므로 수술 결과에 좋은 영향을 주었을 것으로 생각된다. McLeod¹³는 중심부 유리체만을 제거한 유리체절제술 후 2개월 내에 4안에서 거대망막열공이 합병 되었다고 보고하였는데, 주변부 유리체절제를 시행한 본 연 구에서는 술 후 1년 이상 경과한 현재까지 이러한 합병증은 관찰되지 않았다.

망막 이외의 요인으로 수정체낭혼탁 제거와 관련하여 수 술 결과에 영향을 줄 수 있는 요인들 중에 각막부종을 생각 해 볼 수 있다. 같은 망막질환에서 수술할 경우 각막부종은 공막누름으로 인한 안압상승과 일부 관련이 있을 것이다.

각막부종은 술 후 1주째 검사에서 1군 2안(10.5%), 2군은 9안(36.0%)에서 있었는데, 혼탁이 광범위하게 제거된 1군 보다는 2군에서 아무래도 공막누름을 깊게 해야 하므로 각 막부종이 많은 것처럼 생각되었으나 통계학적인 의미는 없 었다(

p

=0.054). 술 후 2주째 시행한 수술 전후의 중심각막 두께 변화에서도 두 군 간의 차이가 없었다(

p

=0.436). 술 중 각막부종으로 각막상피세포를 제거한 2안 모두 각막반 흔 없이 치유되었다.

수정체후낭은 인공수정체를 안전하게 지지하는 역할 외 에도 후방으로부터 전방을 물리적으로 구분시켜주는 장벽의 역할을 하고 있다. 유리체강 내에 가스나 실리콘 기름을 넣을 경우에 전방의 침범 없이 깨끗하고도 효과적으로 시행할 수 있는 것은 후낭이 물리적인 장벽 역할을 하고 있기 때문 이다.¹⁴또한 망막허혈로 신생혈관과 관련된 합병증들이 발 생하는 당뇨망막병증이나 망막정맥폐쇄증에서 신생혈관내 피세포성장인자들이 후방에서 전방으로 확산되어 전방각에 신생혈관을 자라게 하거나, 그로 인해 신행혈관녹내장이 발 생하는 것을 막아주는 생리적인 장벽의 역할도 하고 있다.¹⁵ Poliner et al¹⁶은 당뇨 환자에서 백내장낭외적출술을 시행 하였을 때 수정체 후낭이 온전히 보존된 경우(0%)가 백내장 낭내적출술(8.9%,

p

<0.01)이나 백내장낭외적출술을 시행 하고 후낭절개술을 시행한 경우(11.8%,

p

<0.05)보다 신생 혈관녹내장의 발생률이 현저히 낮았다고 보고하였다. 그러나 신생혈관과 관련이 있는 망막분지정맥폐쇄나 당뇨망막병증 에서 유리체절제술과 후낭절제술을 동시에 시행한 경우 신 생혈관과 관련된 합병증이 별로 많이 발생하지 않았다는 결과도 있으므로 후낭절제가 신생혈관녹내장의 절대적인 위험인자라고 보기는 어렵다.¹⁷ 그렇지만 수술 중 후낭을 제거할 경우에는 이러한 신생혈관과 관련된 합병증이 유발될

가능성을 고려해야 한다. 본 연구에서는 대상 환자 중 증식성 당뇨망막병증이 26안(59.1%) 포함되어 있었는데 다행히 술 후 신생혈관녹내장이 합병된 경우는 없었다. 수술 후 3안 (6.8%)에서 안압 상승을 보였으나 모두 안압하강제 점안 만으로 호전되어 유리체 충전물로 인한 일시적인 안압 상 승으로 생각되었다.

수정체 전후낭혼탁을 동시에 제거했을 때 인공수정체가 안정적인지 평가하기 위해 술 중 발생한 인공수정체 탈구를 알아보았다. 1군에서 인공수정체 탈구는 3안(15.8%)에서 있었으며, 2안은 가스주입술과 관련되었고, 1안은 광범위한 전후낭절제와 관련되었다. 3안 모두 술 중 인공수정체의 제 거없이 작은 절개창을 이용한 외부(ab externo) 공막고정 술을 시행하였다.¹⁸후낭만 제거한 2군에서는 1안(4.0%)에서 발생하여 두 군 간의 차이는 보이지 않았다(

p

=0.207). 탈 구된 인공수정체 4안 중 3안은 개방된 지지부를 가진 인공 수정체였고, 1안은 폐쇄 루프형 지지부를 가진 인공수정체 였다. 폐쇄 루프형 지지부를 가진 인공수정체는(507C, C- flex, Rayner, UK) 지지부가 넓어서 수정체낭과 더 넓은 범 위에서 접촉을 하고 있으므로 광학부의 수정체낭을 제거해 도 남겨진 수정체낭이 인공수정체를 지지해 줄 수 있으며, 외부 공막고정술을 시행할 경우 한 쪽 지지부에 두 곳의 지 지부가 생기며, 실이 지지부로부터 빠져나가지 않는 장점이 있다고 생각된다.¹⁹개방된 지지부를 가진 인공수정체가 삽 입되어 있을 경우에는 수정체낭을 제거하기 전 수정체낭과 인공수정체의 유착 정도를 확인해 볼 필요가 있으며, 광학 부에 국한된 수정체낭 제거가 안전할 것이다. 또한 가스주 입술을 시행해야 하는 경우에 가스로 인한 인공수정체의 경사짐이나 전방으로 탈출된 가스로 인해 수술 시야가 흐 려지는 문제에 대해 고려해야 한다. 술 후 인공수정체의 포 획이 1군 1안(5.3%)에서 있었다.

결론적으로 인공수정체안에서 망막질환과 함께 후발백 내장이 있는 경우, 유리체절제술과 동시에 수정체 전후낭 또는 후낭을 수술적으로 제거하는 것은 주변부 망막의 관 찰을 용이하게 해주는 간단하면서도 안전하고, 효과적인 수 술 방법이다. 이 때 수정체 후낭을 제거함으로 신생혈관과 관련된 합병증이 발생될 가능성을 염두에 두어야 하며, 인 공수정체가 눈 속 가스주입술에 불안정해 지는 것에 대해 주의를 기울여야 한다. 또한 수정체 전후낭혼탁이 모두 있는 경우에는 인공수정체의 안정성을 유지하기 위해 인공수정 체의 형태를 고려하여 제거할 범위를 결정하는 것이 필요 하다.

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=ABSTRACT=

Pars Plana Vitrectomy Combined With Surgical Removal of Anterior and Posterior Capsular Opacity

Hae Jung Sun, MD, Kyung Seek Choi, MD, PhD, Sung Jin Lee, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: To evaluate the efficacy and intraocular lens (IOL) stability of vitrectomy combined with the surgical removal of anterior capsular opacity (ACO) and posterior capsular opacity (PCO).

Methods: Forty-four pseudophakic eyes of 43 patients with retinal disorders underwent vitrectomy with surgical removal after cataract diagnosis. Nineteen eyes of 19 patients (group 1) had ACO and PCO removed while 25 eyes of 24 patients (group 2) had only PCO removed. Total removal of the entire lens capsule, except for the area around the haptics, was performed when capsular opacity with fibrosis was observed around the capsulorrhexis margin. LogMAR best corrected visual acuity (BCVA), intraoperative complications and postoperative complications were compared.

Results: The retina was flat and postoperative BCVA improved in both groups. Intraoperative complications of IOL dislocation occurred in 3 eyes (15.8%) in group 1 and in 1 eye (4.0%) in group 2 (p=0.178). Among the 4 IOLs, 3 were open-loop haptic IOLs and 1 was a closed-loop haptic IOL. Late postoperative complications of IOL capture occurred in 1 eye (5.3%) in group 1.

Conclusions: Removal of ACO and PCO for better visualization of the peripheral retina resulted in an improved visual recovery while intraoperative complications and postoperative complications were comparable to PCO removal alone. Removal limited to the optic zone would be more stable when considering any adhesion between the lens capsule and the IOL.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(9):1341-1347

Key Words: After cataract, Anterior capsular opacity, IOL stability, Posterior capsular opacity, Vitrectomy

Address reprint requests to Sung Jin Lee, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Hospital

#22 Daesaguan-gil, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea

Tel: 82-2-709-9354, Fax: 82-2-798-7797, E-mail: [email protected]