ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)
https://doi.org/10.3341/jkos.2018.59.1.98
Case Report
모야모야병 환자에서 안과검사를 통해 모야모야증후군으로 진단한 1예
A Case of Moyamoya Syndrome Diagnosed by Ophthalmic Examination in a Patient with Moyamoya Disease
오원혁 Won Hyuk Oh, MD
인제대학교 의과대학 상계백병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To report a case of moyamoya syndrome after an additional diagnosis of neurofibromatosis type 1 (NF 1) using an oph- thalmic examination in a middle-aged patient with moyamoya disease.
Case summary: A 60-year-old male with no specific past medical history except moyamoya disease visited our hospital for an ophthalmic examination. Two years prior, he had been diagnosed with moyamoya disease by brain imaging performed after a head trauma. At the first visit, his best corrected visual acuity was no light perception in the right eye (OD) and 20/25 in the left eye (OS). The intraocular pressure was 8 mmHg (OD) and 10 mmHg (OS). On fundus examination, the right eye showed a dense opacity of an ocular media and the left eye showed no abnormality except an increased cup-to-disc ratio. However, infra- red imaging showed multiple whitish lesions in the left eye. Fluorescein angiography showed a patchy choroidal filling delay.
During the follow-up, slit-lamp microscopy revealed Lisch nodules and multiple café au lait spots and neurofibromas were found in the skin which led to the diagnosis of NF 1.
Conclusions: When examining patients with moyamoya disease, ophthalmologists should check not only ocular comorbidity as- sociated with moyamoya disease but also ocular comorbidity with other systemic diseases that can accompany moyamoya disease. NF 1 is the most common systemic disease associated with moyamoya syndrome. In this case, appropriate follow-up was essential to monitor the development of ocular or systemic vasculopathies and their complications.
J Korean Ophthalmol Soc 2018;59(1):98-103
Keywords: Choroidal nodule, Moyamoya syndrome, Neurofibromatosis type 1, Vasculopathy
￭Received: 2017. 11. 2. ￭ Revised: 2017. 12. 5.
￭Accepted: 2017. 12. 26.
￭Address reprint requests to Won Hyuk Oh, MD
Department of Ophthalmology, Inje University Sanggye Paik Hospital, #1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea Tel: 82-2-950-1096, Fax: 82-2-950-1930
E-mail: brio17@naver.com
* This study was presented as an e-poster at the 116th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2016.
* Conflicts of Interest: The authors have no conflicts to disclose.
ⓒ2018 The Korean Ophthalmological Society
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
모야모야병은 특별한 원인 없이 내경동맥의 말단부나 그 분지인 전대뇌동맥이나 중대뇌동맥의 근위부가 점차 좁아져, 뇌기저부에 모야모야 혈관이라고 하는 비정상 혈 관들이 발생하는 뇌질환으로, 뇌혈관폐쇄에 의해 발생할 수 있는 허혈 또는 출혈 병변으로 인해 두통, 간질, 마비, 감각이상 등의 다양한 증상을 유발할 수 있다.1 안과적으 로는 망막동정맥폐쇄, 안동맥폐쇄, 허혈시신경병증 등으 로 시력저하 또는 시야장애가 발생할 수 있다.2 그런데 이 러한 뇌혈관폐쇄의 원인이 있거나, 특정 질환과 연관이 있 는 경우를 모야모야증후군으로 따로 구분하고 있는데, 제
A B C
D E
Figure 1. Brain computed tomography (CT) (A-C), and transfemoral cerebral angiography (TFCA) (D, E). (A) CT scan shows sub-
arachnoid hemorrhage in anterior flax (white arrow). (B) Non-contrast enhanced CT scan at the level of thalamus and occipital lobe shows no abnormality in the bilateral visual pathway. (C) Contrast-enhanced CT scan shows neither mass nor enhancing lesion around bilateral optic nerves. Note the calcification of right eye (white arrow). (D, E) Right and left internal carotid artery (ICA) and its branches, respectively. TFCA shows narrowing of right ICA (white arrow) and middle cerebral artery (MCA) (white arrowhead) compared to left ICA and MCA.1형 신경섬유종증, 다운증후군, 갑상선질환, 머리 방사선 조사 등이 흔히 모야모야증후군과 관련이 있다고 알려져 있다.3 저자들은 모야모야병으로 경과 관찰 중에 있던 중 년의 환자에서 안과검사를 통해 제1형 신경섬유종증을 추 가로 진단하여 모야모야증후군으로 진단한 1예를 보고하 고자 한다.
증례보고
모야모야병 이외의 특이 과거력이 없는 60세 남자 환자 가 안과 진찰을 위해 내원하였다. 내원 2년 전 갑작스럽게 실신하면서 머리를 부딪힌 이후 두통이 발생하여 본원 응 급실을 방문하였다. 당시 뇌 컴퓨터단층촬영에서 소량의 앞쪽 대뇌낫 거미막밑출혈과 우안의 석회화가 관찰되었 다(Fig. 1A, C). 신경외과에 입원하여 실신의 원인을 찾기
위해 심장 및 뇌파검사 등을 시행하였으나 이상을 발견할 수 없었다. 컴퓨터단층뇌혈관조영술에서 우측 내경동맥 말단부가 점점 가늘어지면서 좁아지고 양측 전대뇌동맥 이 심하게 좁아지면서 기저막, 연수막의 우회 혈관망이 관 찰되어, 대퇴동맥경유 뇌혈관조영술을 추가로 시행한 후 모야모야병으로 진단하였다(Fig. 1D, E).
안과적으로는 20대 중반 우안의 시력저하가 시작되어, 곧 이어 우안 백내장수술을 받았지만 시력은 호전되지 않 았다고 하였다. 초진 당시 최대교정시력은 우안 무광각, 좌안 20/25 (-3.75 Dsph -0.75 Dcyl Axis 100°), 안압은 우 안 8 mmHg, 좌안 10 mmHg, 우안은 무수정체 상태였다.
안저검사에서 우안은 매체혼탁으로 망막이 관찰되지 않 았고, 좌안 망막에서는 시신경유두함몰비가 증가된 것 이 외 특이 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2A). 좌안의 빛간섭단 층촬영에서 망막신경섬유층의 두께 감소가 있어(Fig. 2B),
C D
E
A B
Figure 2. Color fundus photo, peripapillary circular optical coherent tomography (OCT) scan, fluorescein angiography, infrared
fundus image, and retinal OCT scan of the left eye. (A) Color fundus photo shows normal fundus findings except increased cup-disc ratio. (B) Peripapillary circular OCT scan shows decreased peripapillary retinal nerve fiber layer thickness. (C) Fluorescein angiog- raphy shows multiple delayed, patchy choroidal filling, which means that there is a problem in choroidal circulation. (D) Infrared fundus image shows multiple whitish lesions in the posterior pole. (E) OCT scan shows that one of these whitish lesions (white arrow in D) is located in the choroid with hyperreflectivity (white arrow in E). These lesions are called choroidal nodules and are frequently seen in patients with neurofibromatosis type 1.13,14정상안압녹내장을 의심하여 0.004% travoprost (Travatan®, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) 점안을 시 작하였다. 환자가 시간에 따라 변하는 좌안의 국소적인 시 야 흐려짐을 호소하여 모야모야병에 합병된 맥락막이나 망막의 허혈 가능성을 확인하기 위해 형광안저혈관조영 술을 시행하였는데, 팔망막순환시간 및 동정맥이행시간 지연은 없었으나 군데군데 맥락막충만지연 소견이 관찰 되었다(Fig. 2C). 동시에 주사레이저검안경으로 촬영한 적
외선안저영상에서 후극부에 다수의 흰색 병변이 관찰되 었고(Fig. 2D), 빛간섭단층촬영에서 그 병변은 맥락막 위 치에서 고반사로 관찰되었다(Fig. 2E). 그런데 경과관찰 중 세극등현미경검사에서 양안 홍채에서 다수의 리쉬결 절을 발견하여(Fig. 3), 제1형 신경섬유종증 여부를 확인 하기 위해 피부과 진찰을 의뢰하였다. 아래팔, 겨드랑이, 서혜부 피부에서 다발성 담갈색반점 및 신경섬유종을 확 인하여 제1형 신경섬유종증을 유전자검사 없이 임상적으
A B
Figure 3. Anterior segment photography of the right (A) and the left eye (B). The white arrows indicate Lisch nodules.
로 확진할 수 있었다. 리쉬결절 이외 안검의 신경섬유종, 담갈색반점, 고안압, 포도막 및 망막의 과오종, 시신경교 종 등과 같은 제1형 신경섬유종증의 다른 안과적 이상4,5 은 관찰되지 않았다.
고 찰
모야모야병은 내경동맥의 말단부, 전대뇌동맥 또는 중 대뇌동맥의 협착과 뇌 기저부의 특정적인 형태의 우회혈 관망이 발생하는 질환이다. 1957년 Takeuchi에 의해 내경 동맥의 협착이 처음 기술되었으며,6 이후 Suzuki와 Takaku 에 의해 모야모야병으로 명명되었다.7 모야모야병은 눈 및 시각경로를 침범하여 시야결손, 시력감소, 일과성흑암시, 시신경유두창백 등을 유발할 수 있는데 이는 안동맥의 순 환장애 혹은 뇌출혈/뇌경색에 의해 발생한다.2 모야모야병 의 대부분은 명백한 원인이 없는 특발성으로 발생하는데, 동반된 다른 질환이 있을 경우는 따로 모야모야증후군으 로 구분한다.3,8 이렇게 따로 구분하는 이유는 모야모야병 의 원인을 찾는데 이러한 동반질환을 연구함으로써 단서를 얻을 수 있고, 이러한 동반 질환을 가지고 있는 환자에서 향후 뇌졸중이나 신경학적 이상 발생 가능성을 예측하게 되면 적절한 조치를 통해 이를 예방할 수 있기 때문이다.3
본 증례는 중년의 남자에서 모야모야병을 먼저 진단하 였으나, 양안의 홍채에서 리쉬결절을 발견하여 제1형 신 경섬유종증을 추가로 진단하여 최종적으로 모야모야증후 군으로 진단을 변경한 예이다. 제1형 신경섬유종증은 모 야모야증후군의 원인이 되는 유전질환으로 모야모야증후 군의 증상이나 징후보다 빨리 발견되며, 대부분 소아기에 먼저 진단된다.9 하지만 본 증례에서는 환자 및 의료진도 몸통에 있는 다수의 신경섬유종을 사전에 주목하지 못하 여 모야모야병이 먼저 진단되었고, 이후 안과검사를 통해
우연히 제1형 신경섬유종증 진단의 단서가 되는 리쉬결절 을 발견하여 제1형 신경섬유종증을 동반한 모야모야증후 군으로 최종적으로 진단할 수 있었다. 리쉬결절은 출생 시 에는 나타나지 않으나 4세 이후 제1형 신경섬유종증 환자 의 95%에서 나타난다.9 만일 과거 우안의 백내장수술 전 후로 면밀히 안과 진찰을 했다면, 현재 관찰되는 리쉬결절 을 사전에 발견하여 제1형 신경섬유종증을 모야모야증후 군보다 먼저 진단할 수 있었을 것으로 생각된다.
본 증례의 환자는 과거 우안의 시력저하로 백내장수술 을 받았는데, 아마도 현재 뇌혈관조영술에서 확인되는 우 측 내경동맥의 협착으로 인한 안허혈로 합병백내장이 발 생했던 것으로 보인다. 뇌 컴퓨터단층촬영에서 우안의 석 회화 이외 시신경교종 등 시각경로의 이상은 양측에서 모 두 관찰되지 않았다(Fig. 1B, C). 뇌 컴퓨터단층촬영에서 관찰되는 우안의 석회화는 안구내용물의 변성과 저안압 으로 인해 발생하는 안구위축의 방사선학적 소견이다. 현 재 환자의 우안은 안구내용물 변성으로 인한 매체혼탁으 로 안저는 관찰되지 않지만, 아직까지 안압이 6 mmHg보 다 높아 안구의 형태는 비교적 잘 유지된 초기 안구위축 상태라 생각된다.
제1형 신경섬유종증은 전신을 침범하는 질환으로, 안과 적으로 안검의 신경섬유종, 고안압, 포도막 및 망막의 과오 종, 시신경교종 등이 발생할 수 있다고 잘 알려졌지만,4,5 망막동정맥폐쇄, 안동맥폐쇄 등도 발생할 수 있다.8,10 이러 한 제1형 신경섬유종증 환자에서 눈을 포함한 전신의 혈관 폐쇄는 모야모야병과 같은 뇌혈관폐쇄와 공통의 병태생리 학적 경로를 거칠 것으로 생각되며, Salyer and Salyer11는 동맥혈관 내의 슈반세포 증식 때문에 이러한 현상이 발생 한다고 하였다. 최근에는 제1형 신경섬유종증을 유발하는 NF1 유전자가 17번 염색체에 위치하고, 또 이 유전자영역 안에 모야모야병의 여러 후보 원인유전자 중 하나가 위치
한다고 보고되었다.9 NF1 유전자가 만드는 뉴로파이브로 민(neurofibromin)이라는 단백질은 신경세포 및 말이집을 구성하는 슈반세포, 희소돌기아교세포와 혈관을 구성하는 혈관내피세포, 혈관평활근세포 등 여러 종류의 세포에서 발현되는데, NF1 유전자에 돌연변이가 발생하면 뉴로파 이브로민의 기능에 이상이 생겨 신경에서는 신경섬유종 이, 혈관에서는 혈관평활근세포의 증식으로 인하여 혈관 병증이 생긴다는 가설이 제시되었다.12 제1형 신경섬유종 증의 소아에서 두개내 혈관병증의 유병률은 2.5-6.4%로 보고되었는데, 그중 44.7%가 모야모야병의 형태로 나타 나며 대부분 일측성이라고 보고하였다.3 그런데 본 증례의 경우 양측 전대뇌동맥이 모두 좁아져 있는데, 모야모야병 은 계속 진행한다1는 점을 고려하면 본 증례의 환자에서 도 처음에는 한쪽에서 시작되었지만 나이가 들면서 점차 병변이 양측으로 확대되었을 것으로 생각된다.
본 증례 환자의 좌안에서 안저사진에서는 보이지 않지 만, 적외선안저영상에서 다수의 흰색 반점 형태로 보이는 병변이 관찰되었다. 이는 제1형 신경섬유종증에서 특징적 으로 관찰되는 맥락막결절로 아직 국내에 보고된 바 없다.
제1형 신경섬유종 환자의 82%에서 관찰되어 리쉬결절처 럼 신경섬유종증 진단에 도움이 된다고 한다.13 본 증례의 맥락막결절은 빛간섭단층촬영에서 맥락막의 고반사로 보 였는데 이는 이전의 보고14와 일치한다.
제1형 신경섬유종증은 전신적으로 다양한 합병증을 보 이는 유전질환이기 때문에 환자의 삶에 큰 영향을 미칠 수 있어 빠른 진단이 환자에게 중요하다. 이 환자의 경우 사전에 홍채의 리쉬결절을 확인하고 설명되지 않는 우안 시력저하의 원인을 찾기 위해 혈관조영술을 포함한 뇌영 상검사를 시행하였다면, 모야모야증후군을 조기에 진단하 고 치료해서 최근에 발생했던 실신, 거미막밑출혈 등의 신 경학적 문제 등을 예방할 수 있었을지도 모른다. 실제로 최근 제1형신경섬유종증을 동반한 모야모야증후군 환자 는 모야모야병 환자에 비하여 고정된 신경학적 결손이 발 생하기 전에 진단 받는 경우가 더 많아 더 좋은 경과를 보 였다는 연구가 발표되었는데, 이러한 결과는 제1형 신경 섬유종증 환자에서 시신경교종 등의 합병증 동반 여부를 확인하기 위해 뇌영상검사를 사전에 시행하여 조기에 모 야모야증후군을 진단하여 치료했기 때문이라고 하였다.15 한편 최근 분자유전검사의 발전으로 유전질환인 제1형 신경섬유종증의 진단이 의심스러울 경우 확진 목적으로, 혹은 유전상담 등의 목적으로 17번 염색체의 NF1 유전자 돌연변이 여부를 확인할 수 있게 되었다. 또한 제1형 신경 섬유종증의 다양한 임상소견과 그 예후를 유전자 돌연변 이의 양상과 관련성을 찾아 개인별 맞춤치료를 개발하려
는 목적으로 유전자검사를 시행하기도 한다.16 다만 제1형 신경섬유종증의 진단에 있어 유전자검사는 아직까지 필 수적인 검사는 아니다. 본 증례의 경우 충분히 임상적으로 확진할 수 있었기 때문에 유전자검사를 시행하지 않았다.
결론적으로 본 증례와 같이 중년의 시기에 모야모야병 을 먼저 진단 받고, 거꾸로 제1형 신경섬유종증을 추가로 진단하여 모야모야증후군으로 진단한 예는 매우 드물고, 국내에 보고된 바 없다. 앞에서 언급하였듯이 현실에서 흔 히 접하는 경우는 제1형 신경섬유종증 소아에서 혈관촬영 술을 포함한 뇌 영상검사를 선별검사 목적으로 시행하여 모야모야증후군을 진단하는 경우이다. 앞으로 모야모야병 을 가진 환자를 진료할 때 눈의 허혈 상태 평가뿐만 아니 라 전안부 검사를 통해 리쉬결절 등을 확인하여 신경섬유 종증 동반 여부 및 이에 동반되는 안과적 합병증을 조기 에 발견하려는 노력이 필요하다. 또한 제1형 신경섬유종 증 환자를 진료할 때 뇌영상검사를 시행하여 시신경교종 동반 여부뿐만 아니라, 모야모야증후군 동반 여부도 같이 확인하는 것도 필요하겠다. 특히 안혈관폐쇄질환을 동반 한 제1형 신경섬유종증 환자를 만나게 되었을 때에는 혈 관촬영술을 포함하는 뇌영상검사를 시행하여 심각한 신 경학적 후유증을 남길 수 있는 모야모야증후군과 같은 두 개내 혈관병증 동반 여부를 사전에 확인하는 것 역시 필 요하겠다.
REFERENCES
1) Scott RM, Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome. N Engl J Med 2009;360:1226-37.
2) Williams M, Adas A, Sharma N, Gibson M. Moyamoya disease presenting to the ophthalmology clinic. Can J Ophthalmol 2006;
41:633-4.
3) Phi JH, Wang KC, Lee JY, Kim SK. Moyamoya syndrome: a win- dow of moyamoya disease. J Korean Neurosurg Soc 2015;57:
408-14.
4) Huson S, Jones D, Beck L. Ophthalmic manifestations of neurofibromatosis. Br J Ophthalmol 1987;71:235-8.
5) Bang J, Yang HS, Ahn JH, et al. Ophthalmic manifestations in pa- tients with neurofibromatosis. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49:1829-38.
6) Takeuchi K, Shimizu K. Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries. Brain Nerve 1957;9:37-43.
7) Suzuki J, Takaku A. Cerebrovascular "moyamoya" disease.
Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain. Arch Neurol 1969;20:288-99.
8) Witmer MT, Levy R, Yohay K, Kiss S. Ophthalmic artery ischemic syndrome associated with neurofibromatosis and moyamoya syndrome. JAMA Ophthalmol 2013;131:538-9.
9) Ferner RE. Neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2: a twenty first century perspective. Lancet Neurol 2007;6:340-51.
10) Lee YH, Kim KN, Shin KS, Kim JY. Hemi-central retinal vein oc-
= 국문초록 =
모야모야병 환자에서 안과검사를 통해 모야모야증후군으로 진단한 1예
목적: 중년의 모야모야병 환자에서 안과검사를 통해 제1형 신경섬유종증을 추가 진단하여 모야모야증후군으로 진단한 예를 보고하고 자 한다.
증례요약: 내원 2년 전 두부외상 후 시행한 뇌영상검사에서 모야모야병으로 진단 받은 60세 남자가 내원하였다. 초진 시 최대 교정시 력 우안 무광각, 좌안 20/25, 안압은 우안 8 mmHg, 좌안 10 mmHg였다. 안저검사에서 우안은 매체혼탁으로 안저가 관찰되지 않았고, 좌안은 시신경유두함몰비 증가 이외 특이 소견이 없었지만, 적외선안저영상에서 다수의 흰색 병변, 형광안저혈관조영술에서 군데군데 맥락막충만지연이 관찰되었다. 경과 관찰 중 세극등현미경검사에서 리쉬결절을 발견한 이후, 피부에서 다발성 담갈색반점 및 신경섬 유종을 확인하여 제1형 신경섬유종증으로 진단할 수 있었다.
결론: 모야모야병을 가진 환자를 진료할 때 모야모야병에 의한 안구 이상뿐 아니라 모야모야병과 연관될 수 있는 전신질환의 동반 여부를 세심한 안과검사를 통해 확인해야 한다. 특히 제1형 신경섬유종증은 모야모야증후군과 연관성이 높은 질환으로, 이 경우에는 눈을 포함한 전신의 혈관병증 및 그 합병증 발생에 대한 경과 관찰이 필요하다.
<대한안과학회지 2018;59(1):98-103>
clusion in a patient with neurofibromatosis 1. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51:150-4.
11) Salyer WR, Salyer DC. The vascular lesions of neurofibromatosis.
Angiology 1974;25:510-9.
12) Hamilton SJ, Freidman JM. Insights into the pathogenesis of neu- rofibromatosis 1 vasculopathy. Clin Genet 2000;58:341-4.
13) Viola F, Villani E, Natacci F, et al. Choroidal abnormalities de- tected by near-infrared reflectance imaging as a new diagnostic cri- terion for neurofibromatosis 1. Ophthalmology 2012;119:369-75.
14) Abdolrahimzadeh S, Felli L, Plateroti R, et al. Morphologic and
vasculature features of the choroid and associated choroid-retinal thickness alterations in neurofibromatosis type 1. Br J Ophthalmol 2015;99:789-93.
15) Koss M, Scott RM, Irons MB, et al. Moyamoya syndrome asso- ciated with neurofibromatosis Type 1: perioperative and long-term outcome after surgical revascularization. J Neurosurg Pediatr 2013;11:417-25.
16) Monroe CL, Dahiya S, Gutmann DH. Dissecting clinical hetero- geneity in neurofibromatosis type 1. Annu Rev Pathol 2017;12:
53-74.
