J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(2):348-352 pISSN: 0378-6471
eISSN: 2092-9374
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.2.348
= 증례보고 =
눈물주머니에 발생한 연소형 황색육아종 1예
고상준⋅김상덕
원광대학교 의과대학 안과학교실, 원광의과학연구소
목적: 눈물주머니에 매우 드물게 발생하는 연소성 황색육아종을 경험하고 이를 보고하고자 한다.
증례요약: 8세 여아가 왼눈의 눈물흘림과 왼쪽 눈물주머니 부위에 종괴가 만져져 본원 안과에 내원하였다. 한 달 전부터 눈물이 끈적끈 적하고 가끔씩 피가 섞여 나왔으며 종괴가 촉지되었다고 하였다. 눈 검사에서 왼쪽 눈물주머니 부위의 피부를 눌렀을 때 점액 분비물 이 눈물점을 통해 흘러나왔으며 단단한 종괴가 만져졌다. 안와전산화단층촬영검사에서 주변 조직을 침범하지 않는 눈물주머니와 상부 코눈물관 내에 국한된 종괴가 관찰되었다. 내시경을 이용하여 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행하였으며 수술 중 연한 살색을 띠 고 쉽게 박리되는 종괴가 눈물주머니와 상부 코눈물관에서 발견되었다. 수술 6개월 후 호전되었던 왼눈 눈물흘림 및 안쪽눈구석 부위 종괴가 다시 촉지되었으며 수술 14개월 후 다시 시행한 안와전산화단층촬영검사에서 처음보다 더 커진 종괴가 발견되어 재수술을 시 행하였다.
<대한안과학회지 2012;53(2):348-352>
￭ 접 수 일: 2011년 6월 7일 ￭ 심사통과일: 2011년 7월 1일
￭ 게재허가일: 2012년 1월 19일
￭ 책 임 저 자: 김 상 덕
전북 익산시 무왕로 895 원광대학교 의과대학병원 안과 Tel: 063-859-1370, Fax: 063-855-1801 E-mail: [email protected]
* 본 논문은 2011년도 원광대학교 교비지원에 의해서 연구됨.
연소성 황색육아종은 일반적으로 영·유년기에 발생하는 매우 드문 조직구의 이상증식과 관련된 질환이다. 환자의 1/3에서는 태어날 때부터 피부병변이 존재하며 일반적으로 발생 후 더 진행하지 않고 안정적인 상태로 유지되거나 자 연 퇴행하는 성향을 보이나 20세 이후까지 병변이 진행하 는 경우도 있다. 지질이상대사와 관련이 없이 발생하며 가 족력은 없다.1 조직병리학적으로는 비 랑거한스 조직구성 질환으로 주로 피부에 독립된 혹은 다발성의 융기된 병변 이 발생하며 피부 병변의 색은 황갈색에서 붉은색까지 다 양하며 크기도 수 밀리미터에서 수 센티까지 존재한다.2주 로 병변이 발견되는 부위는 머리와 목, 상체 쪽이며 팔다리 에도 생길 수 있다. 하지만 드물게 피부 외의 심부조직이나 실질장기에 발생하기도 하는데 대표적인 곳이 눈이며 폐, 신장, 심낭, 대장, 중추신경계, 간, 비장, 안와, 뼈, 부신, 고 환, 난소 등에도 발생한다.3,4 양성적인 치료경과를 가지고 있어 대부분의 경우 발생 수년 이내에 급격히 호전되나1,5 전신적인 연소성 황색육아종의 경우는 예후가 불량하기도 하다.6눈물주머니 종양의 발생은 매우 드물며 그중 눈물주
머니에 발생한 연소형 황색육아종의 발생 보고사례는 세계 적으로 저자가 아는 지식 내에서 Mruthyunjaya and Meyer7 가1997년도에 보고한 1예 외에는 없으며 국내에도 보고된 바 없다.
저자들은 8세 여아에서 발생한 눈물주머니 내에 연소성 황색육아종을 경험하고 문헌고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.
증례보고
8세 여아가 왼 눈의 눈물흘림과 왼쪽 눈물주머니 부위에 종괴가 만져져 본원 안과에 내원하였다. 한 달 전부터 눈물 이 끈적끈적하고 가끔씩 피가 섞여 나왔으며 종괴가 촉지 되었다고 하였다. 눈 검사에서 왼쪽 눈물주머니 부위의 피 부를 눌렀을 때 점액 분비물이 눈물점을 통해 흘러나왔고 단단한 종괴가 촉지되며 압통은 호소하지 않았다. 환아의 나이가 어려서 검사 협조가 잘되지 않아 눈물소관 관류술 은 시행하지 못하였으며 안와전산화단층촬영검사에서 눈물 주머니 및 상부 코눈물관 내에 한정되어 있는 경도로 조영 증강되는 종괴 소견이 관찰되었으며 주변 조직으로의 침범 은 명확하지 않았고 주변 골조직의 미란이나 파괴소견은 보이지 않았다(Fig. 1).
환자의 나이가 어리기 때문에 최대한 눈물길의 보존을 고려할 필요가 있었으며 병변의 모양을 감안할 때 악성 병 변의 가능성은 낮다고 생각되어 양성 종양에 의한 눈물길 폐쇄를 동반한 만성눈물주머니염이나 점액낭종과 같은 양
Figure 1. W idening of the
left lacrimal fossa, and en- hancing soft tissue mass lesion confined in the lac- rimal duct and fossa, no extension into the sur- rounding tissue and bone destruction.Figure 2. Soft tissue thick-
ening and the size of intra- ductal mass enlarged with mass extension into the ex- traconal space and preseptal area. Bony remodeling due to previous dacryocysto- rhinostomy is shown.성 병변으로 판단하고 내시경을 이용한 코경유 눈물주머니 코안연결술을시행하였다. 수술 중 눈물주머니와 상부 코눈 물관에 국한된 연한 살색을 띠는 경계가 명확한 종괴가 관 찰되었다. 종괴는 주변 조직과 아주 잘 분리되어 쉽게 제거 할 수 있었다. 제거된 종괴는 조직검사를 시행하였으며 실 리콘관을 수술 부위에 삽입하고 수술을 마무리 하고 외래 진료를 통해 술 후 평가를 진행하였다.
외래 경과관찰에서 왼 눈의 눈물흘림은 소실되고 종괴도 촉지되지 않았으나 환아의 협조가 안되어 눈물소관 관류술 이나 코내시경검사 및 상처 소독을 하지 못하였다. 술 후 6 개월에 왼 눈의 눈물흘림이 재발하였고 왼쪽 눈물주머니 부위에 조그만한 종괴가 만져졌으나 환아가 내원 전 심한 결막염을 앓았다 하여 항생제 처방 후 2주간 경과관찰을 하 였으며 눈물흘림이 줄어들어 추가적인 시술은 하지 않았다.
술 후 13개월에 왼 눈의 눈물흘림으로 다시 내원하였으나 역시 코내시경검사는 하지 못하였고 다시 시행한 안와전산 화단층촬영검사에서 수술 전보다 커진 종괴가 전과 같은 위치에서 관찰되었으며 코안으로 돌출된 소견이 보였다
(Fig. 2). 다시 내시경을 이용한 코경유 눈물주머니코안연 결술을 시행하였으며 술 중 코내시경에서 중비갑개의 목 부위에서 코안으로 돌출된 경계가 분명한 종괴가 보였고 (Fig. 3) 1차 수술 때와 동일한 양상의 연한 살색을 띠는 종 괴가 눈물주머니코안 연결부위를 채우고 있었다(Fig. 4).
또한 재수술임에도 불구하고 주변조직과 쉽게 박리되어 종 괴를 완전 제거할 수 있었다.
수술 중 채취된 종괴는 포르말린을 이용하여 고정하였다.
조직 검사 결과는 early lesion 양상으로 거품모양의 조직 구 비율이 적고 균질한 세포질을 보이는 조직구와 급성, 만 성 염증성 중성구, 림프구와 호산구 등이 혼재되어 침윤된 소견이 관찰되었다. 연소성 황색육아종에서 보이는 특징적 인 거대다핵세포인 Touton 세포는 관찰되지 않았다.
Touton 세포가 관찰되지 않을 때는 면역조직화학 조직분석 이 진단적 가치가 있는데, CD68 양성, S100 단백질, CD1a 는 음성 소견을 보여 연소성 황색육아종으로 진단 내릴 수 있었다(Fig. 5, 6).
재수술 후 환아가 병원을 찾지 않아 경과관찰을 할 수 없
Figure 3. Protruded mass from the lacrimal sac to the nasal
cavity at reoperation of endonasal dacryocystorhinostomy.Figure 4. Well marginated, yellow-gray mass, xanthogranuloma.
Figure 5. Histiocyte infiltration with a homogeneous plump
cytoplasm, H-E stain, magnification, ×200.Figure 6. CD68 positive finding on immunohistochemical stain,
magnification ×100.어 이후 종괴 재발여부에 대한 재평가는 이루어지지 못하 였다.
고 찰
유아에 발생한 연소성 황색육아종은 1905년 Adamson8 에 의해 처음으로 기술된 질환이며 이후 1963년 Gartmann and Tritsch9에 의해서 성인에서 발생한 연소성 황색육아종 이 추가로 보고되었다. 대부분은 유아기 때 발생하며 5-17%에서는 태어날 때부터 병변이 존재하고 40-70%는 생후 1년 이내에 병변이 발생한다.10처음에는 단일 병변으 로 발생할 수도 있고 전신적 다발성 병변을 보이는 경우도 있으나 2세 이후에 발생하거나 성인에서 발생하는 경우에 는 대부분 단일 병변의 성격을 보인다.11
피부 병변은 연소성 황색육아종에서 관찰되는 대표적으 로 병변으로 초기에 붉은 색의 구진으로 시작되며 병변이 오래되면 황갈색으로 바뀐다. 크기는 수 밀리미터에서 수 센치미터까지 다양하며 오래된 병변은 수년 내에 자발적으
로 퇴행하여 없어지며 피부에 색소 침착이 남기도 한다. 다 발성 피부 병변을 가진 경우 오래된 병변과 새로 생긴 병변 이 혼재하여 관찰된다.1전체의 5% 미만에서 심부조직이나 실질장기에 병변이 발생하기도 하며 대표적인 피부외 발생 장소는 눈이다. 이 경우 전방출혈과 녹내장을 일으키며 실 명을 유발하기도 한다. 그 외 폐, 심낭, 구강, 고환, 난소 및 골격근에서도 드물게 발견된다.6
Writing Group of the Histiocyte Society의 분류에 따라 조직구증을 class I: Langerhans cell histiocytosis, class II: non Langerhans cell histiocytosis, class III:malignant histiocytosis으로 나눌 수 있는데 연소성 황색육아종은 이 중 class II에 해당하며 class II 형태의 질환에서 상대적으 로 비교적 흔하게 보고되고 있는 질환이다.12,13
조직구는 단핵구에서 발달되어 피부에서 항원표시세포 인 랑거한스세포와 자유조직 마크로파지로 분화되는데 이 중 연소성 황색육아종은 후자인 자유조직 마크로파지의 반
응성 증식에 의해 발생하는 것으로 여겨진다. 조직구의 증 식 원인으로 바이러스 감염이나 염색체의 결함 등이 보고 되었으며 여기에 환경적인 요소가 같이 작용하여 조직구의 증식을 촉발하는 것으로 생각된다.14,15 광학현미경 조직소 견에서 초기 병변은 지질 함량이 낮고 균일한 호산성 혹은 양측성 세포질이 관찰되지만 오래된 병변은 전형적인 병변 인 공포화된 황색종 세포질이 나타난다. 또한 병변이 오래 될수록 연소성 황색육아종에 특징적 소견으로 Touton giant cell이 잘 관찰되며 급성 혹은 만성 염증세포와 간질 섬유화가 관찰되기도 한다.1
조직구증(class I, II, III)은 임상적으로 매우 유사할 수 있어 임상에서 분류 진단하는 일이 매우 어려운 경우가 많다. 광학현미경에서 보이는 특징적 조직소견인Touton cell과 면역조직학적 염색법을 이용하는 것이 진단에 유용 하다. 광학현미경에서 Touton cell이 보인다면 진단적 가치 가 있으나 초기 병변에서는 Touton cell이 드물게 존재하 여 발견되지 않을 수 있다. 이런 경우 면역조직학적 염색 을 추가로 시행하여 진단에 이용할 수 있는데 비 랑거한스 조직구증(class II)인 연소성 황색육아종 세포에서는 CD68, alpha1-antitrypsin, alpha1-antichymotrypsin, lysozyme, CD31, factor XIIIa 등이 발현되고, 랑거한스 조직구증 (class I)에서는 S100 단백 및 CD1a 등이 발현되므로 비 랑거한스 조직구증의 발현 단백인 CD68의 양성소견과 랑 거한스 조직구증에서 주로 발현되는 S100 단백 및 CD1a 음성소견이 연소성 황색육아종을 진단하는데 도움이 될 수
있다.4,16-18 성인에서 발생하는 황색육아종은 비 랑거한스
조직구증의 하나로 연소성 황색육아종과 매우 유사할 수 있어 주의를 요하며 조직학적으로 연소성 황색육아종이 좀 더 세포 형태가 균일하며 성인의 황색육아종에서 특징적으 로 보이는 나선형 회오리 모양의 세포 분포가 보이지 않아 구분이 가능하다.16 지질대사이상(고콜레스테롤혈증)과 동 반되어 주로 발생하는 황색종 또한 감별이 필요한 질환으 로 균일한 형태의 지질을 함유한 거품모양 세포들이 조직 학적 특징이고 세포 외 공간에 지질이 침착되어 있으며 Touton cell이 관찰되지 않는다는 것이 감별점이 된다.1
연소성 황색육아종은 예후가 비교적 좋은 질환에 속한다.
피부병변은 발생 2-6년 이내에 퇴행하여 대부분 사라진 다.7하지만 피부병변 외에 실질장기 및 심부조직에서의 발 생은 수술적 제거가 필요하다. Jassen and Harms4에 의하 면 심부병변의 수술적 절제 후 83%에서 치료되었으나 10%에서 다시 재발하였고 7%에서 추가 병변이 발생하였 다. 전신적 형태의 질환인 경우 사망에 이르는 경우도 있 다.18 또한 종종 연소성 골수성백혈병, 1형 신경섬유종증, Niemann-Pick 병, 색소성두드러기, 간질 등과 동반되어
나타나기도 한다.19,20 따라서 연소성 황색육아종을 진단하 였다면 피부외 병변 가능성을 반드시 고려해야 하고 전신 적인 평가가 필요하며, 전신적 형태의 질환인 경우 전신적 항암화학요법 등의 전신적 치료가 필요하다.4
1997년 Mruthyunjaya and Meyer7는 2세 남아에서 눈물 주머니오목에 발생한 종양 1예를 보고하였는데 피부절개를 통하여 종괴를 절제하고 술 후 1년간의 경과관찰에서 재발 이 보이지 않았다고 하였다. 이들은 조직검사에서 Touton cell이 보이고 면역조직화학분석에서 S100 음성으로 나타 나 연소성 황색육아종으로 진단하였다. 저자들이 경험한 8 세 여아의 경우는 환자 나이, 이 나이에 발생할 수 있는 눈 물주머니에 발생하는 종양 등을 생각해 볼 때 양성 종양에 의한 눈물길 폐쇄를 동반한 만성눈물주머니염이나 점액낭 종과 같은 양성 병변으로 판단되어 성인에서 종양 제거를 위해 시행하는 피부 경유에 의한 눈물주머니 및 종양제거 술보다는 눈물길의 해부학적 구조 보존을 위해 내시경을 이용한 코경유 눈물주머니코안연결술을 통해 종양의 제거 및 눈물흘림 치료를 시행하였다. 술 후 환아의 나이가 어려 서 협조가 잘 되지 않아 수술 후 경과관찰 중 코내시경에 의한 코안 검사 및 치료를 전혀 시행하지 못하였는데 이러 한 점이 종양의 재발과 어느 정도 상관관계가 있을 것으로 생각한다. 또한 재수술 후 외래 경과관찰이 이루어지지 못 해 환자에서 이 후 연소성 황색육아종의 재발 및 추가적인 전신상태 평가와 동반 전신질환 여부를 알 수는 없었다. 연 소성 황색육아종의 경우 대부분 양성의 임상 경과과정을 거치기 때문에 특별한 치료 없이 경과관찰 하는 것이 일반 적이다. 하지만 이 환아와 같이 눈물주머니에 발생하는 경 우 증상 호전을 위해 수술이 필요하나 환아의 나이가 어리고 이 질환에 대한 보고된 예가 거의 없어 그 수술법 및 재발 방 지를 위해 새로운 방법의 정립이 필요할 것으로 생각한다.
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=ABSTRACT=
A Case of Juvenile Xanthogranuloma in the Lacrimal Sac
Sang Jun Ko, MD, Sang Duck Kim, MD
Department of Ophthalmology, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea
Purpose: To report a rare case of juvenile xanthogranuloma in the lacrimal sac.
Case summary: An 8-year-old female presented to our hospital with epiphora and palpable mass on the left medial canthal area. As a symptom, a sticky and bloody discharge through the punctum had begun on occasion 3 months previously.
When pressure was applied on the left medial canthal area, a mucoid discharge through the punctum occurred, and a solid mass was palpable. The mass localized in the lacrimal sac and upper nasolacrimal duct was observed on orbit CT. No in- vasion into the surrounding tissue was present. The authors of the present study decided to perform endonasal dacryocys- torhinostomy, and subsequently a skin-colored mass was found in the lacrimal sac. The histopathological and im- munohistochemical diagnosis was histiocytic proliferation, compatible with juvenile xanthogranuloma. Six months later, the patient complained of epiphora recurrence with palpable mass on medial canthal area. The tumor recurrence was con- firmed with enhanced orbit CT finding 14 months after the first surgery. A second surgery using endonasal dacryocysto- rhinostomy was performed to remove the mass.
J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(2):348-352
Key Words: Endonasal dacryocystorhinostomy, Juvenile xanthogranuloma, Lacrimal sac tumor
Address reprint requests to Sang Duck Kim, MD
Department of Ophthalmology, Wonkwang University Hospital
#895 Muwang-ro, Iksan 570-711, Korea
Tel: 82-63-859-1370, Fax: 82-63-855-1801, E-mail: [email protected] 7) Mruthyunjaya P, Meyer DR. Juvenile xanthogranuloma of the lac-
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