서울지역 취약계층 고령자를 위한 급식서비스 운영 실태와 개선 방안
성솔비․이경은 서울여자대학교 식품영양학전공
Current Practices and Tailoring Strategies of Foodservice Programs for Vulnerable Older Adults in Seoul
Sol-bee Sung and Kyung-Eun Lee
Major of Food & Nutrition, Seoul Women’s University
ABSTRACT The study assessed the operations of foodservice programs for vulnerable older adults residing in Seoul to suggest strategies for tailoring foodservice for older adults. A total of 130 dietitians and social workers in charge of the foodservice in welfare centers located in Seoul participated in the survey, and 125 responses were used for analysis excluding responses with significant missing data. In terms of the congregate meal service, the participants assessed the food safety management the highest and assessed the operation resources, such as labor, budgets, and foodservice facilities the lowest. Regarding the meal and side-dish delivery service, they rated checking the safety of the recipients the highest but rated the menu choice availability and therapeutic diet provision the lowest due to limited resources. The foodservice managers perceived the barriers toward providing nutrition education highly. The congregate meal service was assessed to be suitable for older adults with financial difficulties, older adults living alone, older adults socially isolated, and older adults aged 80 years or older. In addition, the meal and side-dish delivery service was assessed to be suitable for those with disabilities, those with financial difficulties, those living alone, and those with severe illnesses. Congregate and meal and side-dish delivery services need to be differentiated by segmenting and targeting vulnerable older adults by their various needs and circumstances. The effectiveness of the food and nutrition service for vulnerable older adults in the community can be maximized by integrating the health- care-nutrition service and food provision service and customizing them to the needs of older adults.
Key words: older adults, foodservice, congregate meal service, meal delivery, customization
Received 21 October 2019; Accepted 9 December 2019 Corresponding author: Kyung-Eun Lee, Major of Food & Nutrition, Seoul Women’s University, Seoul 01797, Korea
E-mail: [email protected], Phone: +82-2-970-5648
Author information: Sol-bee Sung (Graduate student), Kyung-Eun Lee (Professor)
서 론
지난 2018년 발표된 고령자통계에 따르면 우리나라 전체 인구 중 65세 이상이 차지하는 비율은 14.3%이며, 이 비율 은 지속해서 높아져 2060년 41.0%에 이를 것으로 예상된다 (Statistics Korea, 2018). 노화로 신체적･정신적 기능이 쇠 퇴하면서 고령자들은 다양한 건강 문제를 경험하게 되는데, 우리나라 고령자의 89.2%가 1개 이상의 만성질환을 갖고 있으며, 2개 이상 복합만성질환 이환자는 69.7%에 이른다 (Oh, 2015). 고혈압(56.7%)과 당뇨병(22.6%), 고지혈증 (19.6%) 등의 만성질환 유병률이 높은데(Oh, 2015), 이들 만성질환의 치료와 관리에서 영양관리는 필수적이다(Llody 와 Wellman, 2015).
우리나라 고령 인구는 경제적으로도 취약성을 보인다. 국 민기초생활보장 수급자의 28.9%가 65세 이상이며(Statis- tics Korea, 2018), 고령 인구의 빈곤율은 47.2%로 OECD 국가 중 가장 높은 수준이다(Yeo, 2019). 경제적으로 취약 한 고령자는 식품 구입에 제한을 받게 되고, 이는 영양불량 과 건강 문제로 이어진다. 우리나라 65세 이상 인구 중 12.5
%가 식품 불안정(food insecurity)을 경험하고 있다(Lee, 2015). 우리나라 고령자들에서 영양 문제는 소득 수준에 관 계없이 나타나며, 에너지, 칼슘, 칼륨, 리보플라빈, 나이아신 섭취는 부족한 반면 나트륨은 목표 섭취량의 약 1.5배를 섭 취하고 있어 영양소에 따라 부족과 과잉이 동시에 보이는 것이 특징이다(Lee 등, 2016).
지역사회의 취약계층 고령자를 위한 대표적인 영양지원 서비스로 경로식당 서비스와 도시락 배달서비스, 밑반찬 배 달서비스가 있다. 이 서비스에서는 ‘가정형편이 어렵거나 부 득이한 사정으로 식사를 거를 우려가 있는 노인들에게는 무 료 또는 실비’로 식사를 제공한다(Ministry of Health and Welfare, 2019). 미국의 경로식당과 가정배달 영양프로그 램 참여 고령자들은 서비스 수혜가 영양소 섭취 향상과 요양
Table 1. Demographic information of respondents (N=125)
Variable N (%)
Job title Dietitian Social worker
52 (41.6) 73 (58.4) Gender Male
Female
19 (15.2) 106 (84.8) Educational
background
2-year college University Graduate school No answer
23 (18.4) 91 (72.8) 8 (6.4) 3 (2.4)
Age (years)
<30 30∼39 40∼49
≥50 No answer
46 (36.8) 40 (32.0) 29 (23.2) 9 (7.2) 1 (0.8) Working
experience (years)
<1 1∼2 3∼5
≥6 No answer
8 (6.4) 37 (29.6) 32 (25.6) 46 (36.8) 2 (1.6) 시설로 이전 예방에 도움이 된다고 인식하는 것으로 보고되
었다(Lloyd와 Wellman, 2015). 경로식당 이용자의 56%는 경로식당 한 끼 식사가 자신이 하루 섭취하는 식품의 절반 이상을 차지하고, 94%는 식사가 우수하며, 97%는 친구들 에게 프로그램을 소개할 의사가 있다고 하였다(Lloyd와 Wellman, 2015). 또한 같은 연구에서 가정배달 서비스 수 혜자의 60%는 배달 식사가 그들이 하루 섭취하는 식품의 절반 이상을 제공하고, 92%는 배달 식사 덕분에 요양시설로 이주하지 않고 가정에 머무를 수 있고, 88%가 식사를 우수 하다고 평가하였다. 그동안 우리나라 취약계층 고령자 대상 급식서비스는 양적으로 확대되어 왔으나, 고령자의 건강 특 성 및 다양한 요구를 반영한 맞춤형 서비스로의 발전은 제한 적인 것으로 보고되어 왔다(Seo 등, 2013; Yi와 Choi, 2019). 본 연구에서는 서울지역 복지관에서 급식서비스를 관리하는 영양사와 사회복지사 설문조사를 통해 취약계층 고령자 대상 지역사회 급식서비스의 운영 실태를 파악하고, 맞춤형 급식서비스 개발을 위한 방안을 제시하고자 하였다.
대상 및 방법
연구 대상 및 기간
서울지역 노인종합복지관협회 회원기관 141개에서 노인 급식을 담당하는 사회복지사와 영양사를 대상으로 설문조 사를 실시하였다. 설문지는 우편으로 발송하였고 이메일과 팩스, 우편을 통해 회수하였다. 총 282부가 배포되고 이 중 130부가 회수되었다(회수율 46.1%). 이 중 불성실하게 응 답한 설문을 제외하고 125부를 자료 분석에 활용하였다. 조 사는 2018년 1월 2일~1월 16일에 실시되었다.
조사내용 및 방법
본 연구에서는 서울지역 복지관에서 제공되는 고령자 대 상 급식서비스의 운영 실태와 개선 방안 등을 파악하기 위하 여 문헌분석을 통해 설문지를 개발하였다(Chae 등, 2000;
Chang, 2008; Lee, 2011). 설문지는 응답자의 일반사항, 경로식당, 도시락 및 밑반찬 배달서비스 운영 실태, 건강식 제공 및 영양교육, 휴일의 식사 제공, 식사서비스별 적합한 수혜 대상자 유형 분류로 구성되었다. 우편으로 설문지 1부 와 안내공문, 회신봉투, 연구참여동의서를 급식담당자에게 발송하고 자가 응답하도록 하였다. 참여자들은 완성된 설문 지를 참여동의서와 분리하여 연구진에게 직접 반송하였다.
연구 참여자가 설문지를 스캔하여 이메일로 발신할 수 있도 록 이메일 회수 및 팩스 회수도 함께 진행하였다. 본 연구는 서울여자대학교 생명윤리위원회의 승인을 받았다(SWU IRB -2017A-49).
자료분석
응답자의 일반사항, 경로식당과 도시락･밑반찬 배달서비 스 운영 실태 등 모든 변수에 대해 빈도, 백분율, 평균, 표준
편차 등의 기술통계량을 산출하였다. 영양사와 사회복지사 직무에 따른 응답의 차이는 t-test와 χ2 분석으로 확인하였 다. 모든 통계분석에는 SPSS 23.0(IBM, Co., Ltd., New York, NY, USA)을 이용하였다.
결과 및 고찰
응답자의 일반사항
본 조사에 참여한 응답자의 일반사항은 Table 1에 제시 되었다. 총 125명의 응답자 중 사회복지사는 58.4%, 영양사 는 41.6%로 나타나 영양전문가가 배치되지 않은 복지관의 비율이 높음을 알 수 있었다. 응답자 중 여성(84.8%)의 비율 이 높았고, 연령은 30세 미만(36.8%)과 30~39세(32.0%) 가 많았다. 담당 직무의 근무 경력은 6년 이상(36.8%)이 가 장 많았다.
고령자 대상 경로식당 급식서비스 운영 평가
급식관리자들이 자신이 근무하는 복지관에서 제공되는 경로식당 급식서비스에 대해 5점 척도로 평가한 결과, ‘조리 과정 중 위생관리를 철저히 한다(4.7점)’와 ‘배식 과정 중 음식의 위생관리를 철저히 한다(4.7점)’를 가장 높게 평가하 였다(Table 2). 이를 이어 ‘배식기구는 오염이 일어나지 않 도록 청결히 관리한다(4.6점)’, ‘급식관리자가 정기적인 위 생교육을 받는다(4.6점)’ 등 전반적으로 위생관리에 대해 긍 정적으로 평가하였다. Choi 등(2019)도 노인급식 운영 평가 를 통해 다른 급식관리 영역에 비해 위생･안전관리가 우수 하다고 보고하였다(4.4점/5점). 급식책임자가 관련 교육을 이수한 비율(31.5%)이 낮다는 이전 연구(Seo 등, 2004)에 비해 본 연구에서는 급식담당자의 교육 정도는 높은 수준으 로 나타났다. 그러나 급식관리 업무를 식품영양 전문가인 영
Table 2. Assessment of congregate meal service for older adults Mean±SD Statement Total Dietitians Social workers P-value1) Cooking process is safely managed.
Meals are served safely.
Serving utensils are kept clean to prevent contamination.
Foodservice managers take food safety training regularly.
Served meals meet nutrient requirements for older adults.
Dining room is clean and pleasant.
Served meals meet preference of older adults.
Recipes are appropriate for older adults.
Refrigerators/freezers have adequate capacity.
Service is provided to those in need.
Once one starts receiving benefits, it’s done continuously.
Menus are suitable for dental conditions of older adults.
Tableware/utensils are easy for older adults to use.
Tableware/utensils are equipped enough.
Enough lunch time is allowed for older adults.
Dining area is sufficient.
It has a good budget for foodservice.
There are enough cooking equipment and facilities.
It is well-staffed.
4.7±0.5 4.7±0.5 4.6±0.5 4.6±0.5 4.5±0.6 4.3±0.7 4.3±0.7 4.3±0.6 4.3±0.9 4.3±0.7 4.3±0.7 4.1±0.6 4.2±0.7 4.1±0.8 4.0±0.9 3.6±1.0 3.5±0.9 3.4±1.0 2.9±0.9
4.6±0.6 4.6±0.6 4.5±0.6 4.6±0.6 4.4±0.6 4.1±0.9 4.4±0.6 4.3±0.6 4.2±0.9 4.1±0.7 4.3±0.6 4.1±0.6 4.1±0.7 4.0±0.9 3.9±1.0 3.4±1.0 3.6±0.9 3.1±1.0 2.8±0.9
4.7±0.4 4.7±0.5 4.7±0.5 4.6±0.5 4.5±0.5 4.4±0.6 4.3±0.7 4.3±0.6 4.5±0.7 4.4±0.6 4.4±0.7 4.1±0.6 4.2±0.7 4.2±0.7 4.1±0.7 3.8±1.0 3.5±1.0 3.6±0.9 3.0±0.9
0.056 0.302 0.108 0.869 0.371 0.017 0.436 0.570 0.055 0.066 0.644 0.536 0.527 0.126 0.124 0.086 0.611 0.012 0.280 A 5-point Likert scale was used from 1 (strongly disagree) to 5 (strongly agree).
1)By t-test.
양사가 관리하지 않는 비율이 높은 점은 개선이 필요하였다.
그에 반해 ‘생산 인력이 충분하다(2.9점)’, ‘주방 조리시설 이 충분하다(3.4점)’, ‘식사서비스를 운영하기 위한 예산이 충분하다(3.5점)’, ‘어르신이 식사하기에 식당 규모가 적절 하다(3.6점)’는 낮은 평가를 받았는데, 이는 복지관 급식관 리자의 급식 운영자원에 대한 요구가 높음을 보여준다. 응답 자들은 경로식당 식단이 고령자의 영양소 섭취기준을 준수 하고(4.5점), 고령자의 기호를 반영하며(4.3점), 고령자에게 적합한 조리법을 이용한다(4.3점)고 답하였다. Seo 등(2004) 의 연구에서도 경로식당 관리자들은 식단 작성 시 영양소와 기호도를 가장 많이 고려하고, 조리법 결정 시에는 수혜자들 의 기호도를 가장 먼저 고려한다고 보고되었다. Choi 등 (2019)도 노인복지시설 급식담당자들이 영양권장량을 준수 한 식단 계획 업무의 중요도(4.2점)와 수행도(4.2점) 모두 높게 응답했다고 보고하였다.
급식관리자들은 제공되는 경로식당 식단이 노인의 치아 건강을 반영한다(4.1점)고 답하였다. 선행 연구에서 경로식 당 이용 고령자 중 치아가 좋지 않아 음식을 먹는 것이 불편 하다는 비율이 32%로 보고된 것을 고려할 때(Lee, 2011), 경로식당 식단 계획 시 고령자의 치아 건강은 반영되어야 한다. 영양사와 사회복지사의 직무에 따른 경로식당 운영 평가는 일부에서만 차이를 보였다. 영양사는 사회복지사에 비해 ‘깨끗하고 쾌적한 식사 공간을 유지한다(P<0.05)’와
‘주방 조리시설이 충분하다(P<0.05)’는 항목을 유의미하게 낮게 평가하였다.
고령자 대상 도시락･밑반찬 배달서비스 운영 평가 급식관리자들은 제공되는 도시락･밑반찬 배달서비스의
공통 운영 요인 중 ‘고령자의 안부 확인에 도움이 된다(4.5 점)’를 가장 높게 평가하였다(Table 3). 이를 이어 수혜를 받게 되면 지속해서 서비스가 제공되고(4.3점), 정말 필요한 고령자에게 도시락과 밑반찬 배달서비스가 제공된다(4.2 점)고 평가하였다. 미국의 가정배달 영양프로그램 역시 거 동이 불편한 고령자들에게 건강한 식사를 가정으로 배달하 는 것과 함께 비공식적인 안부 확인을 주요한 목적으로 운영 되며, 식사를 배달하는 자원봉사자와 직원들은 고령자의 고 독감을 줄이기 위해 수혜자와 시간을 보내고, 방문 중 관찰 하게 되는 건강 등의 문제를 보고하도록 한다(U.S. Depart- ment of Health and Human Services, Administration for Community Living, 2019). 선행연구에서 우리나라 도시락 배달서비스 수혜자들은 배달 봉사자와의 관계에 불만족한 것으로 보고되어(Park 등, 2010; Seo 등, 2013), 도시락과 밑반찬 배달을 위해 가정 방문 시 단순한 안부 확인 외에 수혜자의 고독감을 완화시킬 수 있는 사회적 지원이 강화되 어야 할 것이다.
급식담당자들은 한 명의 고령자가 여러 기관에서 도시락 과 밑반찬 배달서비스를 중복으로 받을 가능성(1.6점)을 가 장 낮게 평가하였고, 급식 운영자원인 조리 인력, 배달 인력 및 조리시설 등을 보통 또는 그 이하로 평가하여 자원을 부족 하게 인식하였다. 영양사는 사회복지사에 비해 ‘주방 조리시 설이 충분하다(P<0.01)’와 ‘생산 인력이 충분하다(P<0.01)’
를 유의미하게 낮게 평가하였다. 도시락 배달서비스와 관련 하여 응답자들은 도시락이 정해진 시간에 배달되고(4.3점), 도시락의 제공량이 적절하며(4.2점), 고령자에게 편리한 시 간에 배달된다고 평가하였다(4.1점). 이에 반해 ‘고령자가 직접 메뉴를 선택할 수 있다(2.1점)’와 ‘고령자의 질병 상태
Table 3. Assessment of meal and side-dish delivery service for vulnerable older adults Mean±SD
Type Statement Total Dietitians Social
workers P-value2)
Meal/side dish delivery
service
It helps to confirm the elderly’s regards.
Once one starts receiving benefits, it’s done continuously.
Service is provided to those in need.
Delivery process is managed safely.
Menus reflect preferences of older adults.
There are enough cooking equipment and facilities.
It has a good budget for foodservice.
Foodservice is well-staffed.
There is enough delivery staff.
The elderly who receive the service tend not to prepare meals at home.1)
One receives meal and side-dish service from several agencies.
4.5±0.6 4.3±0.7 4.2±0.6 4.2±0.7 3.9±0.9 3.6±1.0 3.4±1.0 3.1±1.0 2.8±1.1 2.6±1.0 1.6±0.8
4.5±0.6 4.3±0.7 4.3±0.6 4.1±0.8 3.7±0.9 3.2±1.1 3.2±0.9 2.7±0.9 2.8±0.9 2.5±1.0 1.9±0.9
4.5±0.6 4.3±0.7 4.2±0.6 4.3±0.6 3.9±0.9 3.8±0.9 3.5±1.0 3.3±1.0 2.8±1.1 2.7±1.0 1.5±0.6
0.916 0.889 0.492 0.112 0.236 0.003 0.171 0.005 0.745 0.348 0.004
Meal delivery
service
Meals are delivered on time.
Serving sizes are suitable for older adults.
Foodservice managers take food safety training regularly.
Meals are delivered at convenient time for older adults.
Recipes are appropriate for older adults.
Containers are easy to use.
Meals are provided on weekends and holidays.
Meals are delivered at appropriate temperature.
Meals are adequate for older adults with chronic diseases.
Menu choices are available.
4.3±0.7 4.2±0.6 4.2±0.9 4.1±0.8 4.0±0.6 4.0±0.7 4.0±1.1 3.9±0.8 3.4±0.8 2.1±0.8
4.4±0.6 4.2±0.6 4.1±1.1 4.0±0.9 3.9±0.7 3.9±0.8 4.2±0.9 3.8±0.8 3.3±0.8 2.1±0.9
4.3±0.8 4.1±0.6 4.3±0.6 4.2±0.7 4.0±0.6 4.0±0.7 3.9±1.3 4.0±0.7 3.5±0.8 2.1±0.7
0.528 0.380 0.235 0.251 0.541 0.271 0.100 0.135 0.294 0.727
Side-dish delivery
service
Various food groups are served as side-dish.
Foodservice managers take food safety training regularly.
Service frequency (number of service/week) is appropriate.
Containers are easy to use.
Meals are delivered on time.
Serving sizes are suitable for older adults.
Menus are suitable for dental conditions of older adults.
Meals are delivered at convenient time for older adults.
Recipes are appropriate for older adults.
Meals are adequate for older adults with chronic diseases.
Menu choices are available.
4.4±0.6 4.2±0.9 4.1±0.7 4.1±0.7 4.1±0.8 4.0±0.8 4.0±0.7 4.0±0.7 3.9±0.7 3.3±0.8 2.2±0.8
4.4±0.6 4.2±1.0 4.0±0.7 4.1±0.7 4.2±0.8 4.0±0.8 4.0±0.8 4.1±0.7 4.0±0.7 3.2±0.8 2.1±0.7
4.5±0.6 4.1±0.9 4.2±0.7 4.1±0.7 4.1±0.8 3.9±0.8 4.0±0.6 4.0±0.7 3.9±0.6 3.4±0.8 2.3±0.9
0.828 0.560 0.202 0.849 0.453 0.706 0.896 0.475 0.609 0.106 0.315 A 5-point Likert scale was used from 1 (strongly disagree) to 5 (strongly agree).
1)Reversely coded.
2)By t-test.
에 적합하다(3.4점)’는 상대적으로 낮게 평가되었다. 급식관 리자들이 도시락 제공량이 적절하다고 평가한 본 연구 결과 와 달리 도시락 서비스 수혜 고령자들은 음식의 양이 부족하 고, 당뇨나 식품 알레르기 등 건강상태에 맞는 않는 식사에 불만이 있는 것으로 보고되었다(Hwang 등, 2014).
밑반찬 서비스에 대해 응답자들은 밑반찬으로 다양한 식 품군이 이용되고(4.4점), 밑반찬 배달서비스 제공 주기가 적 절하며(4.1점), 제공되는 밑반찬이 고령자의 치아 상태에 적 합하다(4.0점)는 점을 우수하게 평가하였다. Park 등(2010) 은 밑반찬 수혜 고령자들이 배달 횟수로 주 2회(40%)와 3회 (21%)를 희망한다고 보고하였는데, 본 설문 참여 기관에서 는 주 2~3회 밑반찬을 배달한다는 응답이 많았다. 가정배달 급식 수혜 고령자의 48.9%가 음식 저작이 어렵고(Yi와 Choi, 2019), 서울지역 배달급식 수혜 고령자 중 51%가 의치를
사용하고, 26%는 치아가 거의 없거나 없어서 잇몸으로 음식 을 먹는다는 보고(Park 등, 2010)를 고려할 때 밑반찬 식단 계획 시 고령자의 치아 건강은 반드시 고려되어야 할 것으로 나타났다. 도시락 배달서비스와 유사하게 밑반찬 배달서비 스에서도 ‘고령자가 직접 메뉴를 선택할 수 있다(2.2점)’와
‘고령자의 건강상태에 적합하다(3.3점)’는 낮게 평가되었다.
Hwang 등(2014)은 무료급식 참여 고령자 심층 인터뷰를 통해 수혜 고령자가 무료급식에 대해 불만이 있더라도 무료 서비스를 받는다는 점과 주위의 시선, 부끄러운 감정 등으로 불만이나 요구를 표현하는 것을 매우 제한하는 체념적 수용 태도가 있다고 보고하였다. 고령자 대상 급식서비스 품질을 개선하기 위해서는 급식관리자는 서비스 수혜 고령자의 심 리를 이해하고, 제공 식사와 서비스에 대해 고령 고객들의 요구를 파악하려는 노력이 필요할 것이다.
Table 4. Provision of healthy meals and barriers to its provision for older adults Frequency (%)
Category Congregate meal service
Meal and side- dish delivery
service Providing healthy meals
Yes No No answer
Barriers to providing healthy meals1) Lack of staff Lack of preparation equipment Lack of time Lack of budget No interest Lack of expertise Others
85 (68.0) 28 (22.4) 12 (9.6)
10 (35.7) 9 (32.1) 4 (14.3) 3 (10.7) 2 (7.1) 0 (0) 16 (57.1)
77 (61.6) 44 (35.2) 4 (3.2)
9 (32.1) 8 (28.6) 4 (14.3) 5 (17.9) 3 (10.7) 1 (3.6) 14 (50.0)
1)Multiple choices are available.
Table 5. Proper substitutions for meals on weekends and holidays Mean±SD
Variable Total Dietitians Social workers P-value1) Offer ready-to-eat foods like instant rice and soups
Offer meal replacement food like bread and rice cake Offer meals prepared by other organizations by contract Offer fresh ingredients like eggs and vegetables Offer meals prepared on the day before service day
4.1±0.7 3.6±1.0 3.5±1.0 3.3±1.1 2.7±1.3
4.0±0.8 3.5±1.0 3.5±0.9 3.4±1.1 2.2±1.1
4.2±0.6 3.6±1.0 3.5±1.0 3.2±1.1 3.0±1.3
0.148 0.521 0.689 0.357 0.001 A 5-point Likert scale was used from 1 (strongly disagree) to 5 (strongly agree).
1)By t-test.
고령자 대상 건강식 제공의 장애요인
현재 복지관의 경로식당 급식서비스에서 저염식, 저지방 식 등 건강식을 제공한다고 답한 급식관리자는 전체의 68.0
%였고, 도시락･밑반찬 배달서비스에서 건강식을 제공하는 비율은 61.6%로 나타났다(Table 4). 우리나라 고령자에서 식사관리가 필요한 만성질환 유병률이 높고(Oh, 2015), 서 울지역 배달급식 수혜 노인의 88%가 한 개 이상의 약물을 복용하고 있으며, 고혈압(25%), 당뇨병(12%)이 있다는 점 을 고려할 때(Park 등, 2010) 고령자 건강상태를 고려한 식 사 제공은 필요하다. 보건복지부의 노인보건복지사업안내 에서도 거동이 불편한 저소득 재가 고령자를 위한 배달 식사 에서 고령자의 건강･영양상태, 서비스 욕구를 고려하여 다 양한 음식을 제공하고, 높은 만성질환 유병률을 고려하여 치 료식(당뇨병, 고혈압)을 제공하며, 관련 식생활 지도를 하도 록 제시하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2019).
건강식을 제공하지 않는 복지관 급식관리자에게 그 이유 를 질문한 결과 경로식당 서비스에서는 인력 부족(35.7%) 이 가장 대표적인 이유였고, 조리시설 부족(32.1%), 시간 부족(14.3%)의 순이었다. 도시락과 밑반찬 배달서비스에서 건강식을 제공하지 않는 주된 이유는 경로식당과 유사하게 인력 부족(32.1%), 조리시설 부족(28.6%)이었고, 예산 부 족(17.9%)도 건강식 제공이 어려운 이유로 나타났다. 선행
연구에서 만성질환이 있는 고령 수혜자들은 질환 관리에 적 합한 도시락이 제공되기를 희망하였으나(66.1%), 질환에 맞 는 도시락을 위한 추가 비용 지불 의사(12.9%)는 낮게 보고 되었다(Lee, 2011). 따라서 취약계층 고령자에게 질환별 맞 춤형 식사를 제공하기 위해서는 추가 예산과 전문 인력의 확보가 필요할 것이다.
경로식당과 도시락･밑반찬 배달서비스에서 건강식을 제 공하지 못하는 이유를 ‘기타’로 응답한 비율이 높았는데, 대 부분 건강식에 대한 고령자의 낮은 기호와 불만, 식사 거부 등을 답하였다. 건강에 좋은 식사라도 고령자의 기호에 맞지 않아 섭취하지 않는다면 기대하는 효과를 거둘 수 없다. 노 화가 진행되면서 고령자의 미각, 시각, 청각 등 감각 기능이 저하되고, 식욕이 낮아지며, 소화 기능이 저하되어 식사 섭 취량이 감소한다(Wakimoto와 Block, 2001). 고령자 대상 식사의 관능적 품질을 향상하기 위해 재료의 질 향상, 조리 법 개선, 건강 조리 전략 등을 도입해 음식의 품질을 개선하 려는 노력이 필요하다. 또한 고령자들은 소화 기능이 저하되 어 음식 섭취가 감소한다는 점을 고려할 때 고령자가 적절한 영양을 섭취할 수 있도록 영양밀도를 높이는 조리법의 적용 (Silver 등, 2008)과 유제품과 과일 등을 함께 제공하는 방 안도 적용할 수 있다.
고령자 대상 휴일 식사서비스 제공
식사가 제공되지 않는 주말과 휴일에 58%의 급식관리자 는 즉석밥, 즉석죽, 빵 등의 편의식품을 제공하고, 15.1%는 주말과 휴일 전에 미리 조리한 식사를 제공하고 있었으며, 주말과 휴일에 식사 서비스를 제공하지 않는다는 응답은 6.3
%였다(data not shown). Park 등(2010)은 도시락과 밑반 찬 배달서비스를 받는 고령자들은 서비스가 제공되지 않는 날에 직접 조리하여 식사를 준비하거나(55%), 전날 남은 음 식을 먹는다고(16%) 보고하였다. 급식관리자들은 바람직한 휴일 식사서비스 제공방법으로 ‘가공식품(즉석밥, 즉석국 등) 제공(4.1점)’을 가장 선호하였고, ‘식사대용품(빵, 떡 등) 제공(3.6점)’, ‘조리업체 위탁하여 식사 제공(3.5점)’, ‘신선 식재료(달걀, 채소, 과일 등) 제공(3.3점)’의 순으로 답하였 다(Table 5). 휴일 식사 대체 방안 중 ‘휴일 하루 전에 조리 하여 제공(2.7점)’이 가장 낮은 평가를 받았고, 이 방안에 대해 사회복지사가 영양사보다 유의미하게 더 바람직하다 고 답하였다(P<0.001). 급식관리자가 편의식품과 빵 등 대
Table 6. Barriers to implementing nutrition education for older adults Mean±SD Statement Total Dietitians Social workers P-value1) It is difficult for the elderly to understand at a single education.
It is difficult for elderly to practice education contents at home.
I do not have time for education due to workload.
The elderly lose focus easily during education.
There is a lack of organizational support for education.
There is a shortage of education materials that older adults can use at home.
I do not have enough expertise in health and disease of the elderly.
There is a shortage of facilities for nutrition education.
Older adults are less willing to practice the contents of education.
It is difficult to recruit the elderly for education.
The elderly are not interested in nutrition education.
4.0±0.8 3.9±0.8 3.7±0.9 3.5±1.0 3.5±0.9 3.5±0.8 3.4±1.0 3.4±0.9 3.3±0.9 3.2±1.0 3.1±0.9
4.1±0.8 4.0±0.8 3.8±0.9 3.7±1.1 3.7±0.9 3.8±0.7 3.3±1.0 3.5±0.9 3.5±0.8 3.2±0.9 3.1±1.0
3.9±0.8 3.9±0.9 3.6±0.9 3.4±1.0 3.4±1.0 3.4±0.9 3.4±0.9 3.2±0.9 3.2±0.9 3.2±1.0 3.0±0.9
0.451 0.207 0.260 0.106 0.069 0.012 0.469 0.121 0.148 0.886 0.506 A 5-point Likert scale was used from 1 (strongly disagree) to 5 (strongly agree).
1)By t-test.
체 식품을 선호하는 이유는 배송과 보관이 용이하고 위생적 인 측면에서 관리가 편리하기 때문으로 사료된다. 식사 형태 로 대체식을 제공하기 위해서는 외부 조리업체에 위탁하거 나 하루 전에 미리 조리하여 배송하는 방안이 있는데, 급식 관리자는 인력 부족과 위생관리 어려움으로 복지관에서 미 리 조리하여 배송하기보다는 외부 업체에 위탁하는 방안을 선호하였다.
고령자 대상 영양교육 실시 장애 요인
급식서비스 이용자를 대상으로 기관에서 영양교육을 실 시한다고 응답한 급식담당자는 47.6%였다(data not shown).
이는 선행연구에서 노인복지시설 급식관리자들이 품질･안 전관리, 영양관리, 운영관리 등의 업무와 비교할 때 영양교 육 업무의 중요성을 낮게 응답하였고, 실제 수행 정도 역시 다른 업무보다 낮게 평가한 결과와 유사하다(Choi 등, 2019).
영양교육을 실시하는 비율이 낮은 이유는 본 조사에서도 보 이듯이 노인급식 관리자 중 영양전문가인 영양사 비율이 높 지 않은 것이 이유로 사료된다. Lee 등(2016)도 노인복지시 설 이용 고령자들이 영양･식생활 교육자 및 상담자로 영양 사를 요구하나, 복지시설에서 영양교육과 상담을 담당할 전 문 인력이 부족하고, 복지시설 운영자가 영양관리 중요성을 인지하지 못하는 점을 문제로 지적한 바 있다.
급식담당자가 고령자 영양･식생활 교육 실시에 있어서 어 려워하는 점은 ‘고령자는 한 번의 교육으로 이해시키기 어렵 다(4.0점)’와 ‘고령자 가정에서 교육 내용을 실천하기 어렵 다(3.9점)’로 평가되었다(Table 6). 지역사회 고령자 대상 영양･식생활 교육이 대부분 일회성 집합교육 형태로 운영되 고, 취약계층 고령자 가정 내 식생활환경이 반영되지 못하는 점이 한계로 나타났다. Sahyoun 등(2004)은 고령자 대상 영양교육 프로그램을 검토한 결과 고령자 대상 영양･식생활 교육에서 고령자의 요구를 파악하고, 목표 설정 시 고령자를 참여시키며, 교육 주제는 간단하고, 실생활에 적용할 수 있 는 한두 가지를 선정하여 여러 번 반복하는 것이 효과적이라 고 보고하였다. 또한 영양･식생활 교육자가 전문성을 갖추
고 고령자와 지속적인 접촉을 통해 신뢰가 구축될 때 교육 효과가 높아진다고 하였고, 교육 방법으로는 이론을 강조하 기보다는 조리실습과 같이 체험 활동을 권장하였다.
‘내 자신이 업무량이 많아 영양･식생활 교육 시간이 부족 하다(3.7점)’와 ‘고령자 식생활 교육을 위한 지원이 부족하 다(3.5점)’, ‘고령자가 가정에서 활용할 수 있는 교육자료가 부족하다(3.5점)’가 보통 이상의 장애요인으로 평가되어, 급 식관리자들이 교육 실시를 위한 자원을 부족하게 느끼고 있 었다. 고령자가 가정에서 이용할 교육자료 부족에 대해서는 영양사가 사회복지사에 비해 유의미하게 높게 장애요인으 로 인식하였다(P<0.05). ‘고령자는 식생활 교육에 대한 관 심이 적다(3.1점)’와 ‘고령자는 교육 내용을 실천하려는 의 지가 낮다(3.3점)’는 보통 정도로 나타났는데, 이는 고령자 가 식생활 교육에 관한 관심과 실천 의지가 다소 있음을 보 여준다고 하겠다. 고령자 대상 영양교육자가 고령자의 관심 주제를 파악하여 흥미와 의지를 높인다면 효과적인 교육을 수행할 수 있을 것이다.
급식서비스 종류별 적합한 수혜 대상
급식서비스 담당자들은 경로식당 서비스에 가장 적합한 대상으로 ‘경제적 어려움이 있는 고령자(98.2%)’를 선택하 였고, ‘독거 고령자(93.8%)’, ‘심리적으로 고립된 고령자 (86.7%)’, ‘80세 이상 고령자(83.2%)’ 순으로 응답하였다 (Table 7). 저소득층 고령자들이 경제적 이유(40%)와 친구 를 만날 수 있어서(22.6%) 무료급식을 이용한다는 선행 연 구 보고와 유사한 결과이다(Lee, 2011). 도시락 및 밑반찬 배달 서비스에 가장 적합한 수혜 대상으로 급식서비스 담당 자는 ‘거동이 불편한 고령자(98.2%)’를 가장 많이 선택하였 고, ‘경제적 어려움이 있는 고령자(91.9%)’, ‘독거 고령자 (91.1%)’, ‘중증 질환을 가진 고령자(79.5%)’의 순으로 나타 났다(Table 8). 이 결과는 본 조사에서 도시락과 밑반찬 배 달서비스가 고령자의 안부 확인에 효과적이라고 급식관리 자들이 응답한 것과 같은 맥락으로 보인다. 또한 가정배달 급식 수혜 고령자가 혼자 장을 보고 음식을 만들어 식사하는
Table 7. Targeting congregate meal service to vulnerable older adults N (%) Category Total Dietitians Social workers P-value1) Elderly with financial difficulties
Elderly living alone
Psychologically isolated elderly Elderly aged 80 years or older Elderly with chronic illnesses
Elderly at risk of health damage from incorrect information Elderly who lacks information on his diet
Elderly with severe diseases Elderly with difficulty in mobility Elderly caring other family members
Elderly who receive food supports from their acquaintances Elderly couple
111 (98.2) 106 (93.8) 98 (86.7) 94 (83.2) 72 (63.7) 72 (63.7) 70 (61.9) 56 (50.0) 54 (47.8) 50 (44.2) 47 (40.4) 47 (41.6)
51 (98.1) 46 (88.5) 46 (88.5) 43 (82.7) 27 (51.9) 32 (61.5) 31 (59.6) 20 (38.5) 26 (50.0) 20 (38.5) 21 (40.4) 16 (30.8)
60 (98.4) 60 (98.4) 52 (85.2) 51 (83.4) 45 (73.8) 40 (65.6) 39 (63.9) 36 (64.3) 28 (45.9) 30 (49.1) 26 (42.6) 31 (50.8)
1.000 0.047 0.782 1.000 0.019 0.698 0.391 0.038 0.708 0.263 0.850 0.036
1)By χ2-test.
Table 8. Targeting meal and side-dish delivery service to vulnerable older adults Frequency (%) Category Total Dietitians Social workers P-value1) Elderly with difficulty in mobility
Elderly with financial difficulties Elderly living alone
Elderly with severe disease Elderly aged 80 years or older Psychologically isolated elderly Elderly with chronic illnesses
Elderly at risk of health damage from incorrect information Elderly who lacks information on his diet
Elderly caring other family members
Elderly who receive food supports from their acquaintances Elderly couple
110 (98.2) 103 (91.9) 102 (91.1) 89 (79.5) 85 (75.9) 78 (69.6) 75 (67.0) 67 (59.8) 57 (50.9) 53 (47.3) 41 (36.7) 40 (35.7)
43 (100.0) 41 (95.3) 36 (83.7) 31 (72.1) 37 (79.1) 32 (74.4) 26 (60.5) 24 (55.8) 18 (41.9) 19 (44.2) 17 (41.5) 11 (26.0)
67 (97.1) 61 (88.4) 66 (95.7) 58 (84.1) 51 (88.5) 46 (66.7) 49 (71.0) 43 (62.3) 39 (56.5) 34 (49.3) 24 (34.8) 29 (42.0)
0.523 0.312 0.043 0.152 0.651 0.408 0.303 0.555 0.174 0.698 0.688 0.105
1)By χ2-test.
일이 신체적으로 어렵고(68.6%), 경제적 이유로 필요한 음 식을 구입하는 것이 어렵다(76.0%)고 보고한 선행연구 결 과와 일치된다(Yi와 Choi, 2019). 미국 노인 영양프로그램 에서는 수혜자 기준에 연령(60세 이상)과 함께 경제적, 사회 적 요구도, 저소득층, 저소득층 소수자 집단, 농촌 거주, 영 어 능력 부족, 요양시설로 이전 위험도 등을 포함하고 있다.
실제로 미국의 가정배달 영양프로그램 참여자의 52%는 혼 자 살며, 69%는 75세 이상이고, 경로식당 이용 고령자의 46%가 혼자 살고, 57%는 75세 이상으로 보고되었다(U.S.
Department of Health and Human Services Administra- tion for Community Living, 2019).
경로식당 서비스에 적합한 고령자 유형과 비교할 때 도시 락･밑반찬 배달서비스에 적합한 고령자 유형으로 심리적으 로 고립된 고령자의 비율은 낮았다. 이는 도시락･밑반찬 배 달을 받는 수혜자들이 사회적, 정서적 요구가 없기 때문이라 기보다는 대상 선정 시 경로식당 이용을 어렵게 하는 신체적 제약이 먼저 고려되기 때문으로 사료된다. 가정배달 급식 수혜 고령자의 영양 위험 판정 항목 중 가장 불량하게 나타 난 항목이 혼자 식사를 한다(97.3%)였다는 보고를 고려할 때(Yi와 Choi, 2019), 거동이 어려워 도시락･밑반찬 배달서 비스를 받는 고령자는 사회적, 정서적 지원에 대한 요구가
더욱 높은 집단으로 볼 수 있다. 실제 배달 도시락 수혜 고령 자들이 배달 봉사자와의 관계에 대해 불만족한 것으로 보고 된 바 있다(Park 등, 2010; Seo 등, 2013). 따라서 배달급식 관리자는 도시락과 밑반찬 수혜 대상자의 정서적, 심리적 요구를 이해하고, 충분한 배달 인력을 확보하여 식사 배달 시 고령자와 사회적 교류가 가능하게 하고, 수혜자들에게 주기적으로 다른 사람들과 만날 기회를 제공하는 것이 바람 직할 것이다.
고령자 부부와 주변 지인(자녀, 이웃 등)에게 음식을 지원 받는 고령자는 경로식당과 도시락･밑반찬 배달서비스 모두 에서 적합한 수혜 대상으로 선택된 비율이 낮았다. 이는 도 시락과 밑반찬이 1인 기준으로 제공되고 있어 부부가 모두 수혜 대상이 아닌 경우 활용이 제한적이고, 주변 지인의 사 회적 지지로 음식에 대한 요구도가 낮기 때문으로 사료된다.
고령자 부부나 주변에서 음식을 지원받는 고령자에게는 완 전하게 한 끼로 구성된 식사나 밑반찬 대신 채소, 과일, 유제 품, 달걀 등 신선식품을 지원하거나 바우처 지급을 통해 부 족한 식품을 구입하는 방안이 고려될 수 있다.
미국노인복지법(Older American Act)으로 지원되는 노 인 영양프로그램에서 제공되는 경로식당서비스와 가정배달 영양서비스는 영양기준량을 준수하여 1일 영양권장량 1/3
이상의 식사를 제공하고, 각 주정부 및 자치정부의 위생기준 을 따르며, 지역적 상황과 고령자의 요구를 식사에 반영하도 록 요구한다(Lloyd와 Wellman, 2015). 고령자의 다양한 건 강상태 및 생활환경 등을 고려할 때 고령자 대상 급식서비스 는 표준화된 한 가지 모형으로 접근하기보다 영양과 위생의 기본 원칙을 준수하면서 고령자의 다양한 요구를 충족시킬 수 있는 맞춤형 영양지원 프로그램으로 운영이 바람직하다 하겠다.
고령자의 만성질환 관리와 노화 예방에서 영양관리가 효 과적으로 보고되고 있음에도 지역사회에서 제공되는 취약 계층 고령자 대상 건강관리사업은 질병 치료와 간호 위주로 이루어져 있어 영양관리 서비스가 부족하다(Bae 등, 2013).
이는 지역사회 거주 고령자를 대상으로 하는 건강관리 및 영양관리가 보건소를 중심으로 제공되는 데 반해 경로식당, 도시락 및 밑반찬 배달, 식품 지원 등은 복지관 등 복지시설 을 통해 제공되어 수혜 대상이 같음에도 이원화되어 운영되 어 사업 효과와 효율성이 떨어지는 문제점이 있다. 노인복지 관의 점심 급식(12주간, 주 5회)과 4차 시 영양교육 프로그 램을 병행한 결과 이용 고령자의 체중, 체질량지수, 식습관 과 식태도 및 영양 지식, 혈액의 생화학적 지표가 긍정적으 로 개선되었고(Bae 등, 2013), 영양교육만 받은 저소득층 영양불량 독거 고령자 집단에 비해 영양교육과 식품 지원을 함께 받은 저소득층 영양불량 독거 고령자 집단에서 영양불 량이 유의미하게 개선되었다(Do와 Lee, 2011)는 연구 결과 를 고려할 때 취약계층 고령자의 건강 개선을 위해 영양적인 식사 제공과 함께 스스로 건강한 식생활을 유지할 수 있는 능력을 강조하는 영양교육이 함께 제공되는 것이 효과적일 것이다. 영양교육은 대상자의 요구에 따라 가정 방문 또는 집합영양교육, 조리영양교육 등으로 다양한 방법으로 제공 되는 것이 바람직할 것이고, 이 과정을 통해 교육자와 다른 고령자와 사회적 교류를 증가시킬 수 있어 사회적 관계망 형성 효과도 기대할 수 있을 것이다.
요 약
본 연구에서는 지역사회 취약계층 고령자 대상 급식서비스 의 운영 실태를 파악하고 개선 방안을 제시하고자 서울지역 복지관 급식관리자를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 조 사에 참여한 급식관리자는 경로식당 서비스의 위생관리에 대해 우수하게 평가하였는데, 기존 문헌에서 급식관리자들 이 위생관리를 중요하게 인식하고 실천하는 것으로 보고된 것과 유사한 결과였다. 그에 반해 경로식당 운영에 참여하는 생산 인력, 조리시설, 예산, 식당 규모에 대해서는 보통 정도 의 평가를 보여 급식 운영자원을 부족하게 인식하였다. 급식 관리자들은 도시락･밑반찬 배달서비스가 고령자 안부 확인 에 효과적이라는 점을 가장 높게 평가하였고, 필요로 하는 고령자에게 서비스가 제공된다고 평가하였다. 급식관리자 들은 도시락과 밑반찬 식단에서 메뉴 선택권 제공과 고령자
의 질병 상태 반영 정도는 낮게 평가하였고, 인력과 조리시 설 부족, 예산 부족으로 건강식을 제공하지 못한다고 답하였 다. 도시락 수혜 고령자들은 식단이 기호와 건강상태에 맞지 않는 점을 불만으로 여기므로 향후 고령자의 질병과 기호를 고려한 식사를 제공하는 방안이 필요하며, 이를 운영하기 위한 지원이 이루어져야 할 것이다. 고령자에게 영양교육을 실시한다고 응답한 비율은 47.6%로 낮은 편이고, 급식관리 자들은 고령자 대상 영양교육 효과에 회의적이었다. 교육 효과를 높이기 위해 기존의 일회성 집합영양교육 형태에서 벗어나 취약계층 고령자의 요구와 특성을 고려한 교육 전략 활용이 필요한 것으로 나타났다. 급식서비스 담당자들은 경 로식당 서비스에 적합한 대상으로 경제적 어려움이 있는 고 령자, 독거 고령자, 심리적으로 고립된 고령자, 80세 이상 고령자를 선택하였고, 도시락 및 밑반찬 배달 서비스에는 거동 불편한 고령자, 경제적 어려움이 있는 고령자, 독거 고 령자, 중증 질환을 가진 고령자가 적합하다고 선택하였다.
고령자 대상 급식프로그램의 종류에 따라 적합한 대상이 다 르게 나타났으므로, 향후에는 프로그램별 표적 고령자층을 구분하고 표적 고령자의 요구를 세밀하게 파악하여 프로그 램 운영 요인 믹스를 개발하는 것이 요구된다. 최근 지역사 회 고령자를 대상으로 실시된 영양중재 프로그램에서 고령 자의 기호와 건강상태에 적합한 식사 제공과 함께 스스로 식생활과 건강관리 능력을 향상시키는 교육프로그램을 적 용했을 때 건강 개선 효과가 높게 보고되고 있다. 현재 건강 관리서비스(영양서비스)와 복지서비스(식사지원 서비스)로 나누어져 제공되는 지역사회 고령자 대상 식품･영양지원서 비스를 일원화하고, 고령자 요구를 반영하여 맞춤형으로 개 선하려는 방안이 요구된다.
감사의 글
본 연구는 서울특별시 식품정책과 ‘취약계층 어르신 맞춤 영양관리사업 모형 개발’의 일부로 수행되었으며, 지원에 감 사드립니다.
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