역류성 식도 질환의 감별 진단에 있어서 Bravo 무선 식도 산도 검사의 유용성

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Korean J Gastroenterol Vol. 70 No. 4, 159-161 https://doi.org/10.4166/kjg.2017.70.4.159 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

EDITORIAL

Korean J Gastroenterol, Vol. 70 No. 4, October 2017 www.kjg.or.kr

역류성 식도 질환의 감별 진단에 있어서 Bravo 무선 식도 산도 검사의 유용성

김태호

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실

Usefulness of the Bravo Capsule pH Monitoring System in the Differential Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Diseases

Tae Ho Kim

Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Article: The Additional Role of Symptom-Reflux Association Analysis of Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease Using Bravo Capsule pH Test (Korean J Gastroenterol 2017;70:169-175)

CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/

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교신저자: 김태호, 06591, 서울시 서초구 반포대로 222, 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실

Correspondence to: Tae Ho Kim, Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea. Tel:+82-32-340-2017, Faxl: +82-32-340-7227, E-mail: kimtaeho@catholic.ac.kr

Financial support: None. Conflict of interest: None.

미란성 역류성 식도염과 비미란성 역류성 식도염을 포함한 역류성 식도 질환은 국내에서도 8.5% 가량의 유병률을 보이 는 비교적 흔한 질환이다.^1-3 역류성 식도 질환은 많은 경우 증상과 내시경 소견을 기반으로 진단된다. 그러나 이렇게 진 단된 역류성 식도 질환 환자의 10-40% 가량은 일반적인 양성 자 펌프 억제제(proton pump inhibitor)에 만족할 만한 증상 호전을 보이지 않는다.^4,5 일반적인 약물에 반응하지 않는 경 우 불응성 역류성 식도염(refractory gastroesophageal reflux disease)으로 진단하며, 특히 미란성 역류성 식도염 환자 보다 비미란성 위식도 역류 질환 환자의 경우 불응성 역류성 식도염이 더 흔하게 관찰된다.⁶ 불응성 역류성 식도염 환자의 경우 약물 복용 방법을 지키지 않거나 약물 복용을 잘 하지 않 는 경우, 야간 위산 분비 돌파(nocturnal acid breakthrough), 염기성이나 담즙의 역류, 식도 과민성, cytochrome P450 2C19의 유전자 다형성, 정신신경학적 문제 또는 식도 운동 질환이나 호산구성 식도염 등의 다른 식도의 기질성 질환 등 이 또 다른 원인이 될 수 있다.⁷약물 반응이 충분하지 않은

경우에 다른 질환과의 감별 및 확진을 위해 24시간 식도 산도 측정이 필요하며, 내시경에서 미란이 관찰되지 않아 비미란성 역류 질환으로 진단된 환자들 중 55-60%의 환자들은 DeMeester 점수가 5.8% 이하로 식도 산도가 정상 범위임에 도 불구하고 지속적으로 증상을 호소하기도 한다.^8,9 이러한 환자들은 새로 개정된 Rome IV의 기준에 따라 역류 과민성 이나 기능성 흉부 작열감의 진단 가능성이 있다. 물론 이러한 경우 심장 또는 폐 관련 흉통 또는 호산구성 식도염이나 운동 성 식도 질환을 반드시 감별할 필요가 있다.

Rome IV 진단 기준은 2006년 이후 지속적으로 사용된 Rome III 진단 기준의 개정판으로, 10년만인 2016년에 발표되

었다.^10,11 정식 명칭은 “The Rome IV Education Materials

for Functional Gastrointestinal Disorders”이고, 6권의 책 과 온라인 자료로 구성되어 있다. 그 구성은 다음과 같다: (1) Functional Gastrointestinal Disorders (Disorders of Gut- Brain Interaction), (2) Multidimensional Clinical Profile for Functional Gastrointestinal Disorders (MDCP), (3)

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김태호. 역류성 식도 질환과 Bravo 시스템

The Korean Journal of Gastroenterology Table 1. Rome IV Classification of the Functional Gastrointestinal

Disorder¹⁰

Disorders of gut-brain interaction A. Esophageal disorders

A1. Functional chest pain A2. Functional heartburn A3. Reflux hypersensitivity A4. Globus

A5. Functional dysphagia

Diagnostic Algorithms for Common GI symptoms, (4) Functional Gastrointestinal Disorders for Primary Care and Non-GI Clinicians, (5) Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders (Disorders of Gut-Brain Interaction), (6) Diagnostic Questionnaires and Tables for Investigators and Clinicians.

식도 질환과 관련하여 Rome IV 진단 기준에 역류과민성(reflux hypersensitivity)이 새로 추가되어 역류성 식도 질환의 진단 이 좀 더 엄격해졌으며, 식도 과민성이 주된 기전인 기능성 작열감과의 감별이 중요하게 되었다(Table 1).

이러한 배경에는 역류 증상 연관성(symptom associated probability)과 관련이 있다. 식도 산도 검사 결과, 정상 범위 내에 있는 경우에도 physiological reflux와 증상과의 연관성 이 뚜렷한 환자들을 그렇지 않은 환자들과 감별할 수 있는 새로운 진단이 필요하였고, 역류 과민성이라는 새로운 진단을 추가하였다.

24시간 식도 산도 검사는 환자에게서 나타나는 흉부 작열 감이나 역류 증상의 원인에 대한 평가 및 감별 진단을 위해 반드시 필요한 검사로서, 일반적으로 24시간 보행 식도 산도 검사와 high-resolution manometry 검사를 시행하여 진단한

다.^12,13그러나 장비가 설치되어 있어야 하기 때문에 모든 병

원에서 검사가 가능하지는 않고, 검사에 시간이 많이 걸리며 환자에게 카테터를 장착하고 있는 동안 상당한 불편감을 주어 검사 결과에 영향을 주는 등의 단점이 있다. 이에 반해 Bravo 시스템을 이용한 식도 산도 검사는 카테터가 필요 없는 무선 시스템으로, 캡슐을 식도 벽면에 부착하여 외부 수신기로 그 자료를 받아 시행하는 검사로서, 시술 시간이 수분으로 짧고 48시간까지 검사를 수행할 수 있는 장점이 있다.^14-16 캡슐은 대부분 수일 내로 저절로 탈락되기 때문에 제거를 위한 추가 시술이 필요 없다. 또한 카테터가 없기 때문에 불편감으로 인 한 수면장애가 거의 발생하지 않으며 식사나 샤워 등의 일상 생활이 가능하다는 장점이 있다. 그러나 Bravo 시스템은 출혈 성 경향이 있거나 협착이나 폐색이 있는 경우, 심한 식도염이 있거나 식도 정맥류가 있는 경우, pacemaker나 implantable cardiac defibrillator를 부착한 경우에는 사용할 수 없으며, 조기 탈락이나 기계의 오류 또는 부정확한 위치에 부착되어

검사를 수행하지 못하는 경우가 있는 단점이 있다. 또한 자석 이 포함되어 있으므로 Bravo 시스템으로 검사를 시행한 이후 한 달가량은 자기공명영상(magnetic resonance imaging) 검사를 하지 않아야 한다. 또한 Bravo 시스템의 사용과 관련 되어 발생할 수 있는 합병증으로는 천공, 점막 혹은 점막하 손상, 출혈, 감염 및 이로 인한 발열 등이 있을 수 있고, 또한 내시경 시술과 관련하여 발생할 수 있는 부정맥 및 심폐관련 합병증의 발생 가능성을 염두해두고 시술을 시행하여야 한다.

일반적으로는 수일 내에 식도에 부착된 캡슐이 저절로 탈락되 지만 간혹 탈락이 지연되거나 이로 인해 불편감을 호소하는 경우에 내시경적으로 제거해야 하는 경우도 있다. 일반적으로 Bravo 시스템을 이용한 식도 산도 검사의 과정은 다음과 같 다. 검사는 보통 입원이 필요 없이 외래에서 진행되는 경우가 많고, 입원을 하더라도 활동의 제약을 받지 않는다. 내시경으 로 식도에 악성 종양이나 궤양, 협착 등의 기질적 병변이 없는 지 확인한 후 Bravo 캡슐을 장착할 위치를 확인한다. 일반적 으로 식도 위 접합부에서 상방 6 cm가량에 위치시키며, 이를 위해 상절치로부터의 거리를 측정하여 캡슐을 위치시킨다. 이 렇게 내시경으로 위치를 측정하여 캡슐을 위치시키는 방법 외 에도 내시경 직시하에 시행하는 방법도 있으며, 이렇게 하는 경우에 정확도가 더 높아질 수 있다는 보고가 있다.¹⁷ Bravo 캡슐을 식도 점막에 부착시킬 때는 점막을 일부 흡인한 후 고정시킨다. 일단 캡슐이 점막에 부착되면 손목 또는 허리에 찬 수신기를 작동시켜 식도 산도 측정을 시작하며, 이때부터 는 환자가 특별한 불편감을 느끼지는 않는다. 수신기에는 환 자가 증상을 느낄 때 누를 수 있는 흉부 작열감, 역류 증상 또는 기침, 흉통 이렇게 세 개의 버튼이 있고, 증상을 느낄 때 환자에게 증상에 따르는 적절한 버튼을 누르도록 교육해주 어야 한다. 일반적으로 검사는 24시간에서 48시간 동안 진행 하며, 검사를 마치면 수신기를 회수하여 분석한다.^18-20

식단의 서구화 및 비만 인구의 증가 등 역류성 식도 질환과 관련된 요인들의 증가와 8% 이상의 높은 유병률을 보이는 국 내 상황에서 흉부 작열감이나 역류 증상을 호소하는 환자들의 감별 진단 및 원인규명에 따르는 적절한 치료가 반드시 필요 하며, 이를 위해 24시간 식도산도 검사의 요구도가 증가될 것 으로 생각한다. 또한 검사 중 불편감을 유발하는 카테터를 이 용한 전통적인 검사법에 비해 카테터가 없어 불편감이 적은 Bravo 시스템을 이용한 검사법에 대한 요구가 더 증가될 것 으로 생각한다.

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