피부 채취 과정 중 생긴 공여부 상처 치료 -증례 보고-

대한화상학회지 제 18 권 제 1 호

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Vol. 18, No. 1, 31-34, 2015

책임저자：김태곤, 대구시 남구 현충로 170

󰂕 705-703, 영남대학교 의과대학 성형외과학교실 Tel: 053-620-3480, Fax: 053-626-0705

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피부 채취 과정 중 생긴 공여부 상처 치료 -증례 보고-

허수원ㆍ김태곤

영남대학교 의과대학 성형외과학교실

Management of the Accidental STSG Donor Site Injury - Case Reports -

Su Won Hur, M.D. and Tae Gon Kim, M.D., Ph.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

When the split thickness skin graft (STSG) was harvested from the patient’s posterior thigh in supine position, an acci- dental donor site injury could occur by postural instability with the raised leg of patient. The idea of partial return of the har- vested graft to the donor site, spraying fibrin sealant and us- ing skin fragments have been individually introduced as the management of donor site injury created during harvest of the STSG. However, in our knowledge, there has been no at- tempt to combine the three ideas and apply to the accidental STSG donor site injury. We present the fragments regraft technique, with deliberately leaving some of harvested skin, cutting the remnant skin into small pieces, and immediately returning the skin fragments by spraying fibrin sealant on the damaged donor site wound. This method could be consid- ered as a treatment option to prevent delayed wound healing of STSG donor site injury, especially when elderly or debili- tated patients who are suspected of a delayed wound healing and poor-quality skin. (J Korean Burn Soc 2015;18:3 1-34)

Key Words: Skin transplantation, Transplant donor site,

Injury, Fibrin tissue adhesive

서 론

부분층 피부 이식술(split thickness skin graft)시에 일정 한 두께로 피부를 채취하기 위해서는 공여부 표면이 고르 도록 균등한 긴장(tension)을 가하고, 피부 채취 강도를 일 정하게 유지해야 한다. 이때 환자 및 술자의 자세가 흔들리

지 않도록 유지하는 것이 중요하며, 경우에 따라서 보조자 가 피부를 채취하기 쉽도록 환자의 자세를 잡아주거나 설 압자나 손바닥으로 공여부 평평하게 해주는 등의 보조가 도움이 된다.

환자가 전신마취 하에 양와위(supine position)인 경우 대퇴부의 전면부, 외측부, 내측부는 이런 원칙에 맞게 쉽게 피부 채취가 가능하나, 후면부의 경우 보조자가 발을 들어 줘야 하며 피부 채취 과정 중 환자 자세가 흔들릴 수 있고 집도의가 피부 절편기(dermatome)를 주행하는데 있어 올 바른 각도, 자세 및 원칙을 유지하는데 어려움이 있다. 이때 피부를 너무 두껍게 떼면 공여부에 상처가 생길 수 있으며, 공여부 자체의 상피화 능력(epithelialization capacity)에도 불구하고 상처치유지연(delayed wound healing)으로 인한 만성 상처(chronic wound)로의 진행 및 비후성 반흔(hyper- trophic scar)이 초래 될 수 있다

. 저자들은 피부 채취 과 정 중 생긴 공여부 상처를 치료하는데 있어 기존에 각각 소개되었던 3가지 개념을 조합하여 치료에 적용한 증례가 있어 보고하고자 한다.

증 례

77세 여자환자가 1달전 우측 하지에 3도 열탕화상(3rd degree scalding burn)을 입고 2차 병원에서 가피 절제술 (escharectomy)을 시행한 뒤 패혈성 쇼크(septic shock) 소 견으로 본원 내과로 전원 되었다. 전신상태(general con- dition)가 다소 호전된 후 피부 결손부 치료를 위해 본원 성 형외과로 진료의뢰가 왔고, 우측 대퇴부에 30×20 cm

, 우측 하퇴부에 26×15 cm

넓이의 피부 결손이 있어 저자들은 매 트리덤(Matriderm

)과 1 : 1.5 비율의 망상형 얇은 부분층 피부 이식술(meshed thin split thickness skin graft)을 동시 에 이용한 일단계 재건(one stage reconstruction)을 계획하 였다(Fig. 1).

매트리덤(Matriderm

)의 이식을 마치고, 피부 이식을 위

해 환자 좌측 대퇴의 전면부, 외측부, 내측부, 후면부에서

전기 피부절편기(electrical dermatome)를 이용하여 각각

18×11 cm

, 18×11 cm

, 18×9 cm

, 18×6 cm

넓이의 피부를

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Fig. 1. Preoperative photographs of recipient site on right thigh and calf. A 77-year-old woman underwent one stage reconstruction

The grafts from the left anterior, lateral and medial thigh were harvested easily with a homogeneous thickness. However, the graft from the left posterior thigh was inadvertently harvest too thick due to postural instability with the patient’s leg in the raised position.

(A) Preoperative photograph of recipient site on right thigh (B) Preoperative photograph of recipient site on right calf.

Fig. 3. Postoperative 3 days, 10 days, and 10 months photographs of the injured donor site on left posteior thigh. Donor site injuries

Fig. 2. Immediate postoperative photograph of the injured do-

채취 하였다. 환자는 전신 마취하에 양와위(supine posi- tion)로 누워 있어 좌측 대퇴 전면부, 외측부, 내측부에서는 비교적 쉽게 피부를 채취하였으나, 후면부에서는 보조자가 환자의 하지를 든 채 불안정한 자세에서 술자가 절편기 (dermatome)를 주행하다가 너무 두껍게 떼어 공여부 곳곳 에 피하 지방이 노출된 상처가 생겼다. 환자는 고령에 피부 가 얇았고, 최근 전신상태(general condition)가 좋지 않았 으며, 17년전 당뇨로 현재 인슐린을 맞아왔기에 공여부 상 처의 심각한 치유지연(delayed wound healing)이 우려되 었다.

공여부 상처 치료를 위해 저자들은 18×1 cm

넓이의 피부 를 남겨 놓고 채취한 피부를 망상 절편기(mesh derma- tome)에 통과시켜 망상 피부이식술(meshed skin graft)을 시행하였다. 이후 남긴 피부이식편을 15번 칼(blade)을 이 용하여 5∼10 mm 정도 크기로 조각 낸 뒤, 무구 포셉 (smooth forcep)을 이용해서 이들 피부 조각들을 접히거나 뒤집히지 않도록 하여 피하 지방이 노출된 부위에 얹어 주 었다. 끝으로 공여부 상처에 섬유소 밀봉제(fibrin sealant, Tisseel

)를 도포한 뒤, 폴리우레탄 폼 제재(polyurethane,

Therasoap

)로 공여부를 드레싱을 시행하였다(Fig. 2). 수

술 후 공여부 상처 부위는 10일째 이르러 완전히 상피화 되

었으며, 술 후 10개월 외래 관찰 기간 동안 상처치유지연

허수원ㆍ김태곤：공여부 상처 치료를 위한 피부 분절 재이식

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(delayed wound healing), 감염, 통증, 비후성 반흔(hyper- trophic scar) 등의 합병증은 발견되지 않았다(Fig. 3).

고 찰

이상적인 피부이식술은 부족하거나 남는 피부 없이 정확 한 넓이의 피부를 균등한 두께로 채취하여 피부 결손부를 덮어주는 것으로, 이식 후에도 수혜부에서 피부 이식편의 이동(displacement), 장액종(seroma), 혈종(hematoma), 감 염 등에 의한 피부괴사 없이 피부 이식편이 잘 생착(take) 될 수 있는 환경을 조성하는 것이다. 또한 공여부의 창상 치유(wound healing)도 촉진되어 출혈, 통증, 감염, 및 비후 성 반흔등의 합병증이 발생되지 않도록 유지해야 한다. 최 근에는 피부이식의 수혜부뿐만 아니라 공여부 관리에 대한 중요성이 강조되고 있으며 일부에서는 피부가 너무 두껍게 채취 되어 지연 창상 치유(delayed wound healing)로 인한 만성 상처(chronic wound)로의 진행 및 비후성 반흔(hy- pertrophic scar)의 가능성 또한 보고되고 있다

. 피부 채취시 생긴 공여부 상처 치료 방법에는 hydro- colloid, polyurethane film, polyurethane foam, hydro- fiber, alginate, silver 첨가제품 등의 다양한 드레싱 방법에 서부터, 인공 진피(artificial dermal matrix)를 이용하거나, 채취한 피부 이식편을 다시 붙여주거나, 새로 피부 이식을 하거나, 섬유소 밀봉제(fibrin sealant)를 도포하기까지 여러 방법들이 소개되어 왔다

. 하지만 아직도 표준화된 치료 에 있어서는 여전히 논의 중이며 환자의 연령, 기저 질환, 전신 상태, 피부 상태 등을 고려한 치료방법이 선택 되어야 한다.

저자들은 기존에 각각 소개되었던 3가지 개념을 조합하 여 지연 상처 치유(delayed wound healing)가 예상되는 피 부이식 공여부 상처 치료에 적용하였다. 각각을 살펴보면, 먼저 두껍게 피부 채취한 공여부 상처에 피부 이식편을 다 시 덮어주는 교과서적 개념으로 Ablaza 등

은 고령의 당뇨 환자에게서 지연 상처 치유(delayed wound healing)의 예 방적 차원에서 피부 채취 후 mesh를 이용해 절반은 수혜부 에 절반은 공여부에 이식하는 술기를 소개하였다. 다음으 로 피부 이식편을 조각 내어 이식하는 개념으로 1970년대 부터 미니펀치이식술(mini punch graft)로 피부과에서 미 용 목적으로 백반증(vitiligo)을 치료하는 방법으로 소개되 어 왔다

. 마지막으로 섬유소 밀봉제(fibrin sealant)를 뿌려 서 공여부에 통증을 줄이고 이식편의 생착률 높인다는 개 념으로 섬유소 밀봉제(fibrin sealant)는 1990년대부터 조직 재생의 지지체(scaffold for tissue regeneration) 역할을 하 고, 상처 치유(wound healing)에 관련된 사토카인(cyto-

kine)과 성장인자(growth factor)를 촉진시킨다고 소개 되 어 왔으며, 최근에는 무작위 대조군 연구(randomized con- trolled trial) 레벨에서 공여부의 통증을 유의하게 경감시킨 다고 보고 되었다

.

현재까지 이러한 3가지 개념을 피부이식 공여부 상처 치 료 목적으로 조합하여 적용시킨 증례는 문헌상 보고된 바 가 없었으며, 본원에서는 2009년부터 2014년까지 8명의 환 자를 대상으로 망상형 얇은 부분층 피부 이식술(meshed thin split-thickness skin graft)중 생긴 공여부의 상처 부위 에 채취한 피부 이식편의 일부를 남겨 5∼10 mm 크기로 조각을 낸 뒤 섬유소 밀봉제(fibrin sealant)를 도포하는 치 료를 하였다. 환자들 모두 70세 이상의 고령으로 피부가 얇 고 15년 이상 당뇨를 앓아 지연 상처 치유(delayed wound healing)가 의심되었으나 치료 후 합병증 없이 평균 13.7일 내에(10일∼16일) 완전히 상피화되었다.

이 치료법의 장점은 치유 지연(delayed wound healing) 이 우려되는 공여부 상처를 비교적 간단히 상피화를 극대 화 시키고, 통증을 줄일 수 있다는데 있다. 남는 피부를 그 대로 봉합(suture)으로 고정하여 공여부에 재이식하는 것보 다 작은 크기로 조각 내어 섬유소 밀봉제(fibrin sealant)로 고정하는 것이 피부 가장자리에서부터 진행되는 상피화를 극대화 시켜 치유기간을 단축 시킬 수 있다. 하지만 치료의 적응증이 극히 제한 된다는 한계점이 있는데, 분절로 재 이 식할 남는 피부가 있어야 하며, 남는 피부가 있더라도 추후 수혜부에 발생 가능한 피부 괴사에 대비하여 냉장 보관하 는 것과 수술 중 공여부에 바로 재 이식하는 것 사이의 득 과 실을 고려해야 한다. 저자들의 경험으로는 남는 피부가 없더라도 피부이식편을 1 : 1.5 비율의 망상으로 채취했을 시 피부 자체의 이완성으로 1.6∼1.7배 가까이 확대 가능하 여 추가적으로 피부를 채취하지 않고도 피부를 일부 남길 수 있었다.

지연창상치유(delayed wound healing)가 의심되는 고령 의 환자에게서 피부 채취 과정 중 발생한 공여부상처 치료 시 피부가 남아 있거나 남길 수 있는 경우 피부를 조각내어 재이식 후 섬유소 밀봉제(fibrin sealant)를 도포하는 치료를 고려해 볼 수 있었으며, 치료 기간의 단축, 통증 경감, 만성 창상(chronic wound)과 비후성 반흔(hypertrophic scar)으 로의 진행을 예방하는 이점이 있다고 생각되어 이를 보고 하고자 한다.

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