뫼비우스 증후군 1예
단국대학교 의과대학 재활의학교실, 영상의학교실�, 소아과학교실��
변성훈∙이영석�∙장영표��∙전재용∙이성재 현정근∙유동수�∙박원범∙김경열
– Abstract –
A Case of Mo¨bius Syndrome
Seong Hoon Byun, M.D., Young Seok Lee, M.D.*, Young Pyo Chang, M.D.**, Jae Yong Jeon, M.D., Seong Jae Lee, M.D., Jung Keun Hyun, M.D., Dong Soo Yoo, M.D.*, Won Beom Park, M.D., Kyoung Yol Kim, M.D.
Departments of Rehabilitation Medicine, Radiology* and Pediatrics, Dankook University College of Medicine**
Mo¨bius syndrome is rare and characterized by congenital facial diplegia. It is usually associated with other cranial palsies and may also be in association with limb or orofacial malformations. The etiology of Mo¨bius syndrome is multifactorial and several determinants have been suggested, including genetic, ischemic and infectious factors. The exposure of toxic materials during pregnancy has been implicated in rare cases. We introduced a case of Mo¨bius syndrome. We have observed the brainstem calcifications at the level of the pons on computed tomography and bilateral facial neuropathy on electrophysiological test.
Key Words: Mo¨bius syndrome, Brainstem calcifications, Facial neuropathy
Address reprint requests to Jae Yong Jeon, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Dankook university College of Medicine, san 16-5 Anseo-dong, Cheonan-si, Chungnam, 330-715, Korea
Tel : 82-41-550-6640, Fax : 82-41-551-7062, E-mail : [email protected] 투고일: 2008년 4월 29일, 게재확정일: 2008년 5월 25일
서 론
뫼비우스 증후군은 매우 드문 질환으로, 국내 유병률 은 정확히 알 수 없지만 1996년 네덜란드에서 0.002%
로 보고된 바가 있었다.1 비진행성 양측 안면 마비를 특 징으로 하며, 흔히 다른 뇌신경 마비와 사지나 안면 기 형이 동반될 수 있다. 이 증후군은 1880년 Von Graefe가 처음으로 기술하였으며, 1888년 Mo¨bius에 의해 자세히 언급되었다.2
국내에서는 안구운동장애, 수근관증후군, 내분비장애 를 동반한 예들과 가족적으로 발생한 증례가 보고된 적 이 있다.3-5 그러나 전기진단학적 소견과 영상학적 소견 이 연관성을 갖는 증례는 아직 없었다. 본 증례 보고에
서는 전기진단학적 검사 소견과 뫼비우스 증후군에 전 형적인 방사선 소견을 보이는 증례를 경험하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환아는 제태 연령 38주 4일에 몸무게 2,600 gm, 자 연분만으로 출생하였다. 출생 시 APGAR 점수가 8점 이었으며, 출생 직후 사지경직을 보였다. 약 30분 후 근긴장도가 감소되는 양상을 보이면서 빈 호흡, 입 주 위 청색증, 발작이 있어 본원 소아과로 전원되었다. 가 족력은 특이사항이 없었으나, 분만 시 산모가 술에 취
해 있는 상태였다. 본원 전원 당시 모로반사와 파악반 사는 양성, 흡철반사(sucking reflex)는 음성이었으 며, 소하악증, 저위이(low set ear)가 관찰되었다. 신 경학적 검사 상 우유와 알콜 냄새에 무반응, 경미한 안 검하수, 양안의 내측 편위, 가면 얼굴(Fig. 1), 그리고 작은 혀 소견 등이 관찰되었으며, 구역반사는 음성이었다.
뇌 전산화 단층 촬영에서 전형적인 석회화 소견에 부 합하는 국소적인 결절 모양의 고 감쇠성(high attenu- ation) 병변이 뇌간과 제4 뇌실 기저부의 전방에서 관 찰되었다(Fig. 2). 뇌 자기공명영상에서는 안면 둔덕 (facial colliculus)의 부재를 의미하는 제4 뇌실 기저 부의 직선화 양상의 형태학적 변화가 하부 뇌교(inferi-
or pons) 부위에서 관찰되었다(Fig. 3). 시행한 이학 적 검사 상 가면 얼굴은 여전하였으며, 양안의 내측 편 위가 관찰되었고, 사지의 움직임이 약간 저하되어 있었 다. 전기진단학적 검사 상 양측 안면 신경 자극 시 복 합근 활동전위는 심하게 감소되어 있었으며, 순목반사 검사에서는 반사가 유발되지 않았다(Fig. 4). 침근전도 검사 상 양측 안면 신경 지배하의 근육에서 탈신경 소 견은 보이지 않았고 운동단위활동전위는 동원되지 않거 나, 다상성의 단일 운동단위활동전위가 소량 관찰되었 다. 반면 좌측 삼차신경 지배하의 근육에서는 정상적인 운동단위활동전위가 동원되었다(Table 1). 뇌간 청력 반응 검사 상 우측이 60 dB, 좌측이 45 dB로 측정되
Fig. 1. These showed the characteristic unexpressive face (mask-like face) of Mo¨bius syndrome when he was awake (A) and cry- ing (B).
A B
Fig. 2. Axial CT scan (A) and 3D sagittal multiplanar reconstruction image (B) demonstrated focal nodular high attenuation lesions at the floor of the 4th ventricle (arrow), typical of brainstem calcifications.
A B
어 우측의 청력이 약간 감소한 것으로 관찰되었다. 심 장 초음파 및 염색체 검사는 정상이었으며, 안과 검진 상 양측 검열 축소(blepharophimosis) 외의 특이 소 견은 관찰되지 않았다. 환아는 내원 51일째 비위관을 유지한 채로 퇴원한 이후 추적 검사는 할 수 없었다.
고 찰
뫼비우스 증후군은 선천적인 양측 안면 신경 마비를 보이는 질환으로 다른 뇌신경에 영향을 줄 수 있는 다
양한 대뇌 기형을 동반하기도 한다. 특히 3~4번과 6~10번 그리고 12번 신경이 비교적 흔히 침범되는 것 으로 알려져 있으며, 소뇌, 시상하부, 그리고 뇌하수체 에도 이상이 있는 경우가 있으며, 안안(oculofacial)이 나 사지 기형을 동반하기도 한다.6
뫼비우스 증후군의 원인 인자는 매우 다양한 것으로 알려져 있는데, 크게 유전적, 허혈성, 그리고 감염성 요인으로 나눌 수 있다.7 드물게 임신 기간 중의 탈리도 마이드(thalidomide), 음주, 벤조다이아제핀, 코카인, 그리고 미소프로스톨(misoprostol) 등의 복용이 관련 인자로 작용할 수 있다는 보고도 있다.8 뫼비우스 증후 Fig. 3. (A) T1-weighted sagittal MR imaging demonstrated the straightened floor of the 4th ventricle (thin arrow), micrognathia and hypoplastic tongue (thick arrows). (B) T1-weighted axial MR image at inferior pons level demonstrated the morphologic alteration of the 4th ventricle floor due to absence of the medial eminence (arrow).
A B
Fig. 4. (A) Compound motor action potentials with low amplitude were obtained in the right facial muscles. (B) Blink reflexes to the right and left orbicular oculi muscles were unobtainable.
A B
군의 병태 생리학적 기전에는 네 가지가 제안되고 있 다.9 즉, 선천적 이상으로 인한 뇌간 핵의 중심성 병변 (type I), 원발성 말초 신경 병변(type II), 허혈이나 감염으로 인한 뇌간 핵의 중심성 병변(type III), 그리 고 근병성 병변(type IV) 등인데, 이에 대해서는 아직 논란이 많은 실정이다. 본 증례에서 고려해 볼 수 있는 원인 인자로는 산모의 임신 기간 중 음주 과거력인데, Lipson 등10은 임신 기간 중 만성 음주 과거력이 있는 2예의 경우에서 모두 사지 결손과 뇌신경 마비를 동반 한 환아가 출생되었으며, 부검 결과 괴사성 병변이 뇌 간에서 발견되었다고 보고한 바 있다. 또한 혈중 알코 올로 인한 제대 또는 다른 태아 혈관의 경축을 가능한 원인 기전이라고 언급한 바 있다.
뫼비우스 증후군의 진단에는 여러 가지 방법들이 이 용되고 있으나 명확한 진단 검사 방법은 없으며, 뇌 전 산화 단층 촬영이나 뇌 자기공명영상과 같은 방사선 검 사 소견, 전기진단학적 검사 소견과 유전적 검사 소견 등을 고려하여 임상 소견과 함께 진단이 이루어진다.
뫼비우스 증후군의 유전적 연구에서 Barrow와 Capec- chi11는 hoxb-2 부위의 결함을 주었을 경우 해당 쥐에 서 심한 안면 마비의 소견이 관찰되었다는 보고가 있었 으나, 아직까지는 임상적으로 유전자 검사가 활용되고 있지는 못하다. 방사선학적 검사 시 뇌 전산화 단층 촬 영과 뇌 자기공명영상을 통상 같이 시행하고 있는데,12 이는 아마도 뫼비우스 증후군을 시사하는 대뇌 병변이 매우 다양하기 때문인 것으로 생각한다. 양안의 내측 편위를 동반한 뫼비우스 증후군 환자에서 뇌 전산화 단 층촬영 상 6번 뇌신경핵 근처의 제4 뇌실 기저부에 양 측성 석회화 병변이 관찰되고,7 이는 앞서 언급한 네 가 지의 병태 생리학적 기전 중 세 번째 군에 의한 것이라
는 보고가 있다.8 또한, Dooley 등2은 7례의 뫼비우스 증후군 환자 중 5례(71%)에서 뇌 전산화 단층 촬영 상 석회화 병변이 관찰되었고, 이러한 병변이 뫼비우스 증 후군을 야기시키는 가장 흔한 병변이라고 보고한 바 있 다. Pedraza 등8은 뫼비우스 증후군 3례에 대한 뇌 자 기공명영상 소견에서 비정상적인 신호 강도는 관찰되지 않았지만, 뇌간의 형태학적 이상은 동반되었다고 보고 한 바 있다. 본 증례에서는 뇌 전산화 단층 촬영 상 제 4 뇌실 주위에 전형적인 석회화 병변이 관찰되었으며, 뇌 자기공명영상에서는 비정상적인 신호 강도는 동반되 지 않은 뇌간의 형태학적 변화가 관찰되었다. 뇌 자기 공명영상의 시상면에서 관찰된 제4 뇌실 기저부의 직선 화는 뇌교와 연수의 형성부전을 의미한다고 할 수 있을 것이고, 축면상 뇌교 부위에서 중앙 둔덕이 관찰되지 않은 것은 6번과 7번 뇌신경핵의 형성부전을 의미한다 고 할 수 있을 것이다.
전기진단학적 검사는 상핵(supranuclear) 병변보다 는 안면 신경핵이나 이들의 핵간 연결 부위의 병변을 감별하는데 유용한 것으로 알려져 있고,13 Verzijl 등14 은 안면 신경이나 근육에서 전기진단학적 이상 소견은 없었으나, 완전한 부동 안(immobile face)을 가진 1 례를 상핵 병변의 뫼비우스 증후군이라고 보고한 바 있 다. 본 증례에서는 신경전도 검사 상 양측 안면 신경 자극 시 복합근 활동전위는 심하게 감소되어 있었으며, 순목반사 검사에서는 반사가 유발되지 않았다. 또한, 침근전도 검사 상 양측 안면 신경 지배하의 근육에서 탈신경 소견은 보이지 않았고, 운동단위활동전위는 동 원되지 않거나 다상성의 단일 운동단위활동전위가 관찰 된 점으로 보아 명확하지는 않지만 상핵 병변은 아닌 것으로 미루어 볼 수 있다. 김 등3은 2례의 뫼비우스 증 Table 1. Electrophysiologic Findings
CMAP1 Blink Needle EMG4
Lat2(ms) Amp3(mV) Reflex ASA5 Rec6
Rt. Facial Frontalis 3.95 0.1
O. Oculi7 4.25 0.1
Nasalis 4.50 0.1 NR9
O. Oris8 3.80 0.3
Lt. Facial Frontalis 4.45 0.0 None None
O. Oculi 3.85 0.0
NR None None
Nasalis 3.85 0.1
O. Oris 4.50 0.0 None S (Poly)10
Lt. Masseter None R11
1. CMAP: Compound motor action potential, 2. Lat: Latency, 3. Amp: Amplitude, 4. EMG: Electromyography, 5. ASA: Abnormal spontaneous activity, 6. Rec: Recruitment, 7. O. Oculi: Orbicularis oculi, 8. O. Oris: Orbicularis oris, 9. NR: No response, 10. S (Poly): Polyphasic single, 11. R: Reduced
후군 보고에서 전기진단학적 검사에서 안면 신경의 이 상 소견과 양측 수근관 증후군을 동반한 뫼비우스 증후 군 1례와 전기진단학적 검사에서 이상 소견이 관찰되지 않는 1례를 보고한 바 있으나, 이 2례 모두 뇌 자기공 명영상에서는 특별한 이상 소견이 관찰되지 않아 기존 에 제시되던 병태 생리와의 연관성을 찾아볼 수는 없었 다. 그러나 본 증례에서는 전기진단학적 이상 소견과 제4 뇌실 주위 석회화 병변 및 제4 뇌실 기저부의 직선 화 등의 영상학적 소견을 종합해 볼 때, 여러 병태 생 리 중에서 뇌간 핵의 중심성 병변을 의미한다고 볼 수 있다. 저자들은 임상적으로 매우 드문 뫼비우스 증후 군을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.
참고문헌
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