심재성

책임저자：임수아, 서울시 도봉구 우이천로 308 (쌍문동)

󰂕 01450, 한전병원 성형외과 Tel: 02-901-3109, Fax: 02-901-3104 E-mail: [email protected]

심재성 2도 화상에서 전진 피판술 후 피부 이식술을 이용한 피부 결손의 수복

안건형ㆍ임수아ㆍ송진경ㆍ주홍실

Coverage of Skin Defect in Deep Second Degree Burn by Using Skin Graft After Advancement Flap

Gun Hyung Ahn, M.D., Soo A Lim, M.D., Jin Kyung Song, M.D. and Hong Sil Joo, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, KEPCO Medical Center, Seoul, Korea

Purpose: Skin graft is useful treatment in burn wound. The

Methods: The study is based on 22 patients who has deep

Results: The skin graft area of the 17 patients who had split

Conclusion: Skin graft after advancement flap can be used

Soc 2015;18:88-92)

Key Words: Burn, Flap, Skin graft

서 론

화상 상처의 재건에 이용되는 수술 방법에는 일차 봉합 술(primary closure)에서부터 복잡한 미세혈관 문합을 동반 한 유리 피판술(free flap with microvacular anastomosis) 에 이르기까지 다양하다

. 일반적으로 2도 화상의 경우 상 처를 생리식염수를 이용하여 깨끗하게 세척(cleansing)한 다음 상처 바닥(wound bed)의 상태와 분비물(discharge)의 양에 따라 적절한 드레싱(dressing)으로 치유시킨다. 그러 나 가피가 동반된 심재성 2도 화상 및 3도 이상의 화상에서 는 드레싱만으로 치유가 어려운 경우가 많으며 변연절제술 (debridement)이나 가피절제술(escharectomy) 후 여러 가 지 수복 방법을 고려할 수 있다. 상처의 넓이나 깊이에 따라 다양한 피판술이나 피부 이식술을 이용할 수 있으며 보편 적으로 피부 이식술(skin graft)이 이용된다. 피부 이식술의 경우 이식부(recipient site)와 주변 피부간의 색과 질감의 차이로 인한 미용적인 문제와 공여부(donor site)의 염증이 나 감염, 흉터 등이 문제가 된다. 이에 이식부의 크기를 줄 이고 공여부의 이환(morbidity)을 줄일 수 있는 방법으로 전진 피판술(advancement flap)을 이용하여 이식 부위를 줄인 후 피부 이식술을 적용하였으며, 성공적인 결과를 얻 었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

1. 대상

2012년 1월부터 2014년 12월까지 본원 화상센터에 입원

한 환자 중 22명의 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자들의

성별은 남성이 12명 여성이 10명이었으며, 연령은 1세에서

70세였다. 화상의 원인은 열탕화상(scalding burn)이 10명,

접촉화상(contact burn)이 5명, 화염화상(flame burn)이 4

명, 증기화상(steam burn)이 3명이었다. 17명의 환자에서

Table 1. Clinical Characteristics

No. Age Sex Etiology Site Size Depth Type of

graft

Underlying disease

1 45 M Scalding burn Abdomen 600 cm² Deep second degree STSG None

2 60 F Scalding burn Thigh 250 cm² Deep second degree STSG None

3 57 M Contact burn Buttock 200 cm² Deep second degree STSG DM

4 16 F Scalding burn Thigh 300 cm² Deep second degree STSG None

5 21 F Flame burn Forearm 150 cm² Third degree STSG None

6 1 M Scalding burn Forearm 40 cm² Deep second degree FTSG None

7 28 M Steam burn Anterior chest 350 cm² Deep second degree STSG None

8 39 M Scalding burn Abdomen 475 cm² Deep second degree STSG None

9 2 F Scalding burn Lower leg 70 cm² Deep second degree FTSG None

10 70 M Contact burn Buttock 100 cm² Third degree STSG Hypertension

11 48 F Steam burn Anterior chest 130 cm² Deep second degree STSG None

12 32 M Contact burn Lower leg 150 cm² Third degree STSG None

13 68 M Scalding burn Back 525 cm² Deep second degree FTSG Hypertension

14 8 M Steam burn Thigh 60 cm² Deep second degree STSG None

15 55 F Scalding burn Buttock 800 cm² Third degree STSG None

16 19 F Scalding burn Thigh 500 cm² Deep second degree STSG None

17 45 M Contact burn Lower leg 180 cm² Third degree FTSG None

18 58 F Flame burn Forearm 100 cm² Deep second degree STSG Hypertension

19 62 F Contact burn Buttock 120 cm² Third degree STSG DM

20 41 M Flame burn Forearm 80 cm² Deep second degree FTSG None

21 6 M Scalding burn Thigh 160 cm² Deep second degree STSG None

22 33 F Flame burn Lower leg 200 cm² Deep second degree STSG None

부분층 피부 이식술(split thickness skin graft)을 시행하였 고, 5명의 환자에서 전층 피부 이식술(full thickness skin graft)를 시행하였다. 화상의 면적은 40 cm

에서부터 800 cm

에 이르기까지 다양하였고 고혈압이나 당뇨 등의 전신 질환이 있는 환자는 5명이었다(Table 1).

2. 방법

수술은 한 명의 성형외과 의사에 의해 시행되었으며, 상 처에 대해 점상 출혈(pin point bleeding)이 확인되는 신선 한(fresh) 상처 바닥까지 변연절제술을 시행 후 전진 피판술 을 시행할 부위를 디자인 하였다. 상처 면에서 피하 지방층 (subcutaneous fat layer)을 따라 1.3 cm∼4 cm (평균 2.5 cm) 정도 아래쪽으로 분포한 조직을 제거한(undermining) 다음 상처 면을 전진시키고 흡수성 봉합사(absorbable su- ture material)를 이용하여 피하조직을 봉합였고, 3-0 나일 론(nylon)을 이용하여 피부를 봉합하였다. 그 후 줄어든 상 처 넓이에 맞게 피부 절편기(Zimmer dermatome)을 이용 하여 둔부 및 대퇴부에서 피부를 채취(harvesting)하였으 며, 이식편을 결손 부위에 올린 후 의료용 봉합기(stapler) 를 이용하여 고정하였다. 수술 후 드레싱은 매일 시행하는 것을 원칙으로 하였고, 수술 후 7일∼8일째 이식편을 고정 한 봉합사를 제거하였으며 수술 후 12일∼15일째 전진 피

판술을 시행한 부위의 봉합사를 제거하였다.

3. 증례 1

19세 여자 환자가 뜨거운 국에 복부와 회음부, 양측 대퇴 부에 열탕화상을 수상하여 내원하였다. 화상의 깊이는 복 부와 회음부는 1도였으나 양측 대퇴부는 수포와 부분적으 로 가피를 동반한 2도 화상이었다. 화상의 면적은 우측 허 벅지는 총체표면적(total body surface area)의 4%, 좌측 허 벅지는 3%였다. 환자는 특이 과거력 및 복용 중인 약물이 없는 건강한 젊은 여성이었으며(Fig. 1A), 환자의 성별과 나 이를 고려하여 이식부 및 공여부의 흉터의 크기를 최소화 하기 위하여 전진 피판술 후 부분층 피부 이식술을 시행하 였다. 수술 후 이식편의 괴사, 감염 및 공여부의 이환 등의 합병증은 없었으며 수술 전과 비교하여 약 30% 가량 상처 의 크기가 줄었다(Fig. 1B). 수술 후 12개월째 추적 관찰에 서 상처의 크기는 약 40% 가량 줄었으며(Fig. 1C), 그로 인 한 환자의 만족도 또한 높았다.

4. 증례 2

55세 여자 환자로 뜨거운 보리차 물에 양측 상지와 복부,

양측 대퇴돌기부(trochanter), 양측 대퇴부에 총체표면적의

15%에 해당하는 열탕화상을 수상하여 내원하였다. 수상 후

Fig. 2. (A) Preoperative photo – Thick eschar formation on her left buttock area. (B) Intraoperative photo – Advacement flap & STSG

Fig. 1. (A) Preoperative photo – Deep second degree burn on her right thigh with partial eschar formation. (B) Intraoperative

2주간 소독 및 수액, 항생제 치료 시행하였으며, 심재성 2도 화상 및 3도 화상인 좌측 대퇴돌기부 및 허벅지에 대하여 전신 마취 하 피부 이식술을 계획하였다(Fig. 2A). 수술 부 위의 크기는 총체표면적의 3.5%에 해당되었으며 피부의 이 완(skin laxity)이 충분하여 전진 피판술과 함께 부분층 피 부 이식술을 시행하였다(Fig. 2B). 수술 후 이식편의 괴사, 감염 및 공여부의 이환 등의 합병증은 없었으며 수술 전과 비교하여 약 20% 가량 상처의 크기가 줄었다(Fig. 2C).

5. 증례 3

12개월 남아로 오뎅 국물에 우측 아래팔(forearm)에 총체 표면적의 1.5%에 해당하는 열탕화상을 수상하여 내원하였 다. 수상 후 2주간 소독 및 수액, 항생제 치료 시행하였으며 상처부위와 주변부의 경계가 명확하여(wound demarca-

tion) 전신 마취 하 피부 이식술을 계획하였다(Fig. 3A). 전 신 마취 하에 전진 피판술과 함께 전층 피부 이식술을 시행 하였다. 수술 후 이식편의 괴사, 감염 및 공여부의 이환 등 의 합병증은 없었으며 수술 전과 비교하여 약 40% 가량 상 처의 크기가 줄었다(Fig. 3B).

결 과

수술 부위의 경미한 염증 소견이나 3% 미만의 이식편의

손실은 2례에서 있었으나, 재원 기간을 증가시킬 만한 염

증, 감염, 혈종, 장액종 등은 관찰되지 않았고, 전진 피판술

부위의 피판의 괴사, 이식편의 손실, 공여부의 이환 등의 합

병증 또한 관찰 되지 않았다. 수술 후 12개월∼15개월까지

추적 관찰을 하였으며, 4명에서 피부 이식부위의 경계에 경

Fig. 3. (A) Preoperative photo – Conservative treatment was done during 2 weeks. Wound demarcation occurred. (B) Intraoperative

미한 비후성 반흔이 관찰 되었고 나머지 18명의 환자에서 는 일반적인 피부 이식술에 비하여 더 심한 비후성 반흔 및 구축은 관찰되지 않았다. 일부 환자의 경우, 12개월 후 이식편의 크기를 줄이는 흉터 성형술을 시행하여 이환부를 줄일 수 있었다.

고 찰

화상으로 인한 피부 결손의 수복에 이용되는 여러 가지 수술 방법 중 보편적으로 이용되는 방법은 피부 이식술이 다. 피부 이식술은 공여부에서 피부를 채취하여 이식부로 옮겨 결손을 수복하는 것으로, 약 3,000년 전 인도에서 당시 외과 의사들에 의해 둔부의 피부를 얼굴로 이식하며 시작 되었다고 보고되며

, 1942년 브라운(Brown)과 맥도웰(Mc- Dowell)이 두꺼운 부분층 피부이식술(thick split-thickness grafts) (0.01∼0.022-inch)을 화상 치료에 이용하였다고 문 헌상 처음 소개하였다

.

피부 이식술의 합병증으로는 혈종 및 장액종, 감염, 이식 편 괴사(graft necrosis), 공여부의 이환(donor site morbidity) 등 여러 가지가 있다

. 화상으로 인하여 넓은 부위를 수술 한 경우 이식편의 생착이 잘되었어도 주변부의 색과 질감 의 차이로 미용적인 면에서 환자에게 큰 스트레스 요인이 되며, 채취된 공여부에도 비후성 반흔 및 색소 침착 등의 문제가 야기될 수 있다. 또한 전신 상태가 좋지 않은 환자의 경우 공여부의 치유지연(delayed wound healing)

으로 이 어질 수 있으므로 주의해야 하며, 이식할 범위가 넓을수록 더 넓은 공여부가 필요하게 되고 이에 따른 합병증이 발생 할 확률이 증가한다.

이상적인 피부 이식술은 남는 피부 없이 정확한 넓이의 피부를 균등하게 채취하여 이식하는 것

이다. 이식부가 넓 다면 희생되는 공여부를 최소화하기 위하여 떼어낸 피부를 늘려서 사용하기도 하는데 1：1.5 또는 1：3의 비율로 늘리 는 것이 가장 많이 이용되며 혈종 및 장액종을 방지함으로 써 피부의 생착률(take rate)을 향상시키며 불규칙한 표면에 도 용이하게 적용 가능하다

.

한편 여러 가지 피판술 중 피부의 이완이 충분한 곳에서 피하 지방층을 따라 아래 쪽으로 분포한 조직을 제거한 후 결손부 방향으로 피판을 전진하여 봉합하는 전진 피판술

이 있다. 저자들은 이를 활용하여 피부 이식술을 시행할 결 손부의 크기를 줄인 후 남은 부위에 대하여 피부 이식술을 시행하여 상대적으로 일반 피부 이식술에 비해서 공여부의 면적을 줄일 수 있었다. 중요한 것은 피부의 이완이 불충분 한 곳에서 전진 피판술을 무리하게 시행할 경우 조직의 이 동이 용이하지 않게 되고 피판으로의 혈류 공급에 문제가 생겨 피판의 괴사까지 일어날 수 있으므로 주의해야 한다 는 것이다.

화상으로 인한 피부 결손의 일차적 재건 이후 발생하는

합병증에는 수상 부위의 통증(pain), 감각이상(paresthesia),

가려움증(itching) 등 여러 가지가 있으나 그 중 가장 문제

가 되는 것은 화상 반흔 구축이다. 화상 반흔 구축은 미용적

인 측면에서 뿐만 아니라 수상 부위의 운동 범위를 제한시

켜 기능적인 측면에서도 문제가 된다

. 전진 피판술을 피부

이식술에 이용하면 이식 범위를 경우에 따라 20∼40% 가량

줄일 수 있어 화상 반흔 구축의 발생 감소에도 큰 도움이

된다. 또한 치료 기간이 단축되어 필요한 경우 재활(rehabi-

litation)을 일찍 시작할 수 있고 빠른 일상으로의 복귀가 가

능하다는 장점이 있다

.

결 론

심재성 2도 화상 및 3도 화상으로 인한 피부 결손의 수복 에는 피부 이식술이 널리 이용된다. 전진 피판술을 시행한 후 피부 이식술을 시행하면 기존의 일반적인 피부 이식술 에 비하여 이식부 및 공여부 면적이 감소된다. 그에 따라 수술 후 회복이 빨라지고 통증이 경감되며, 합병증의 감소 로 재원 기간이 단축되어 비용효율적인 측면에서도 뛰어나 다. 화상 반흔 구축의 발생 또한 줄어들어 추적 관찰 시 환 자 만족도(patient satisfaction)도 일반 피부 이식술 대비 우 수하여 증례와 함께 보고하는 바이다.

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