전신적 경련 발작으로 발현된 그레이브스병 1예
박소영1·박수경1·서성환1·김덕규1·김상호2·박미경1·한송이1·유승희1·우수미1·이성우1·윤늘봄1
동아대학교 의과대학 내과학교실1, 신경과학교실2
Received: 21 June 2011, Accepted: 30 August 2011 Corresponding author: Mi Kyoung Park
Department of Internal Medicine, Dong-A Medical Center, Dong-A University College of Medicine, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea Tel: +82-51-240-2815, Fax: +82-51-240-5852, E-mail: [email protected]
A Case of Graves’ Disease Presented as Generalized Seizure Attack
So Young Park1, Su Kyoung Park1, Sung Hwan Suh1, Duk Kyu Kim1, Sang Ho Kim2, Mi Kyoung Park1, Song Yee Han1, Seung Hee Ryu1, Su Mi Woo1, Sung Woo Lee1, Neul Bom Yoon1
Departments of Internal Medicine1 and Neurology2, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea
Hyperthyroidism is diagnosed when a patient is presented with typical symptoms, such as weight loss, palpitation, and hand tremor.
However, early diagnosis is difficult in elders, because they have no typical symptoms, but only cardiovascular or muscular symp- toms. In hyperthyroidism, there are often with neurologic changes, leading to various neurologic symptoms. Generalized or focal seizures are rarely reported in thyrotoxicosis and thyrotoxic crisis. Further, cases of hyperthyroidism presented as generalized seizure attack are extremely rare. We report a case of hyperthyroidism. A patient is presented at the hospital with mental change, as well as generalized seizure, who was finally diagnosed to have Graves’ disease. A 56-year-old male was admitted to the hospital because of mental change with generalized seizure attack. Initial neurologic evaluations, including a brain magnetic resonance imaging and electroencephalogram proved to be normal. But, thyroid function test showed abnormal results. We diagnosed him as Graves’ dis- ease and prescribed anti-thyroid drug. Thereafter, there has been no recurrence of neurologic symptoms for 12 months. (Endocrinol Metab 27:142-146, 2012)
Key Words: Hyperthyroidism, Seizures, Thyrotoxicosis
서 론
갑상선기능항진증은갑상선호르몬의 과잉생산, 분비에의해일
어나는전신적인증상으로정의되며 2,000명중 1명꼴로나타나며
평생유병률은 1% 정도이다. 그레이브스병(Graves’ disease)은갑상 선기능항진증의가장 흔한원인으로갑상선의갑상선자극호르몬 (thyroid stimulating hormone) 수용체에 결합하는자극형항체에 의해발생된다[1].
갑상선기능항진증은대부분왕성한식욕에도불구한체중감소, 열불내성, 심계항진, 손떨림등의전형적인증상으로진단되나, 피로, 허약감, 불안, 불면증, 호흡곤란등의비전형적인증상으로나타나는 경우조기발견이어려울수있다. 노인에서는심계항진, 노작성호 흡곤란등의심혈관계증상, 부종, 근골격계증상으로나타나기도 한다[2].
갑상선기능항진증은다양한말초신경계, 중추신경계증상을나타 내며, 많은경우에서전신적인갑상선기능항진증의증상과동반되어 서나타나지만, 드물게이러한신경계증상이주증상으로발현되기 도한다. 전신적, 국소적 경련발작은갑상선중독증및갑상선중독 위기에서드물게보고되며특히, 전신적경련발작으로발현된경우 는매우드물다.
외국에서는 Skanse와 Nyman [3]이갑상선기능항진증이뇌파이 상과경련발작의원인이될수있음을보고한이래, 갑상선기능항진
증에동반된경련발작에대한보고는 1956년부터 1992년사이단지
13증례뿐이었고[4], 그이후 2009년까지 4증례만이보고되었다[5].
국내에서는과량의갑상선호르몬인위복용후발생한의인성갑 상선중독증으로인한경련발작및항정신병약제인 quetiapine의 고용량투약후유발된갑상선기능항진증으로인한경련발작이보 고된바있다[6,7].
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실제국내에서기저질환또는약물등의원인없이, 전신경련발 작으로발현되어진단된갑상선기능항진증에대한보고는 없었다. 저자들은 56세남자환자에서갑상선기능항진증의전형적인증상 동반없이전신적경련발작이후의식저하가발생하여응급실을 통해신경과로입원하여치료중갑상선기능항진증으로진단된환 자 1예를경험하였기에보고하고자한다.
Fig. 1. Brain magnetic resonance imaging (MRI). Brain MRI shows no specific finding.
Fig. 2. Electrocardiogram. Electrocardiogram shows sinus tachycardia.
증 례
56세남자환자가왼쪽상하지의허약감을동반한전신성긴장-간
대성발작및의식저하를주소로응급실로내원하였다. 환자는열 성경련이나경련발작의과거력을가지고있지않았으며가족들중 에도간질환자는없었다. 과거력에서기저질환이나약물복용력은 없었다.
환자는평소체중감소, 심계항진, 손떨림등의갑상선기능항진증 을의심할수있는전형적인증상이없었으며, 내원하루전서서수 업중심하게화낸후의식소실및전신경련증상이 1-2분지속되 었고이후의식저하로인근병원을내원하였다. 두부컴퓨터단층촬 영(computed tomography, CT), 흉부 CT를시행하였고, 특이이상 소견없었다.
이후본원응급실로내원하였고당시이학적소견상혈압 150/90 mmHg, 맥박 130회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37°C, 의식은혼미상 태였다. 신체검사상미만성경부비대소견, 신경학적검사상 손의 진전소견은관찰되지않았으며, 왼쪽상하지허약감으로운동능력
은 Grade II로저하소견보였으나심부건반사를포함하여병적반
사소견은관찰되지않았다. 응급으로시행한말초혈액검사에서백 혈구 12,940/mm³, 혈색소 12.9 g/dL, 헤마토크리트 36.9%, 혈소판
217,000/mm3으로경도의백혈구증가소견을보였다. 혈청 생화학
검사에서아스파르트산아미노전이효소 47 IU/L, 알라닌아미노전이 효소 30 IU/L, 알칼리인산분해효소 389 IU/L, 혈액요소질소 13 mg/
dL, 크레아티닌 1.0 mg/dL, 콜레스테롤 142 mg/dL, 중성지방 88 mg/dL, 혈청전해질검사에서나트륨 139 mEq/L, 칼륨 4.5 mEq/L, 염소 104 mEq/L, 칼슘 9.0 mg/dL, 인 3.1 mg/dL, 마그네슘 1.8 mg/
dL로이상소견은없었다.
본원에서시행한뇌자기공명영상(magnetic resonance imaging,
MRI) (Fig. 1) 및뇌척수액검사에서특이소견은관찰되지않았다.
심전도검사상동성빈맥소견(Fig. 2), 심장초음파검사에서심박출량
60-64%, 정상심실기능을보였다. 입원후 2일째시행한뇌파검사
에서는간질파는관찰되지않았다(Fig. 3).
신경과입원하여항응고제, 진정제투여하며경과관찰중의식 정상화되었으며, 입원 2일째운동능도정상으로회복되었으나간헐 적인사지마비감및불안증상은지속되었다.
입원후 8일째갑상선기능항진증의전형적인증상은없었으나정 규검사로갑상선기능검사를시행한결과, 갑상선자극호르몬 0.001
μIU/mL (정상, 0.35-4.94), 유리티록신 3.03 ng/dL (정상, 0.70-1.48), 삼요오드티로닌 2.75 ng/mL (정상, 0.58-1.59)로나와내분비내과로 의뢰되었다. 갑상선자가항체검사에서항미크로솜항체 20.1 IU/mL (정상, 0-50), 항갑상선글로불린항체 11.24 IU/mL (정상, 0-70), 갑상 선자극호르몬수용체항체 47.55 U/L (정상, 0-14)로갑상선자극호르 몬수용체항체의증가소견을보였다. 갑상선초음파에서는미만성 종대의갑상선종이관찰되었으며혈류가증가된소견을보였다(Fig.
4). 99mTc 갑상선스캔 2시간째섭취율은 14.2%로미만성중독성갑
상선종을보였고, 냉결절및열결절은관찰되지않았다(Fig. 5).
그레이브스병과이에동반된신경학적이상으로진단하고 1일용
량메티마졸 30 mg, 프로프라놀롤 120 mg 투여후증상호전되었
Fig. 3. Waking electroencephalogram. Electroencephalogram shows normal waves and there are no epileptiform discharges or localizing signs.
A B
Fig. 4. Neck ultrasound (US) thyroid gland. US shows diffuse enlargement with change of the multiple colloid cysts and internal colloid crystals in the both lobes.
There is no evidence of abnormal lymph node enlargement of neck.
다. 전체입원기간 11일동안항경련제는투여하지않았으며경련 발작재발소견없이퇴원하였다. 투약 2개월째시행한갑상선기능 검사에서정상갑상선기능으로회복되었다. 이후항갑상선제복용 하며외래에서 12개월째추적관찰하였으며추가적인경련발작은 발생하지않았고신경학적증상의재발도없었다.
고 찰
본증례에서저자들은원인을알수없는전신적경련발작으로 내원한환자에서그레이브스병을진단하였다. 갑상선질환은 종종 가역적인신경학적인변화를유발하며갑상선기능항진증및기능저
하증모두경련발작을유발할수있다[8]. 전신적, 국소적경련발작
은갑상선중독증및갑상선중독위기에서드물게나타나며 66%에 서뇌파이상이보고되며, 이는갑상선기능항진증의치료후정상화
된다고하였다[9]. 국외의보고에의하면경련발작으로입원한모든
환자의 1.2%에서갑상선기능항진증이원인이며갑상선기능항진증
으로입원한환자의 9%가경련발작을경험하는것으로보고하였
다[8]. 반면다른연구에의하면갑상선기능항진증환자의경련발생
률을 1% 미만으로보고하였다[11]. 국내에서는 Song 등[12]이 3,382명 의갑상선기능항진증 환자에서후향적으로경련발작의유병률을 연구하였으며 7명(0.2%)만이다른원인이밝혀지지않은갑상선기 능항진증과연관된발작으로보고되었다. 그러나현재까지국내에 서기저질환또는약물등의원인없이, 전형적인갑상선기능항진증 의증상동반없이전신경련발작으로발현되어진단된갑상선기능 항진증에대한증례보고는없었다.
갑상선기능항진증과 경련발작의관련성으로는갑상선호르몬의 대뇌대사에대한직접적영향, 이온통로의변화, 카테콜라민수용 Fig. 5. 99mTc Thyroid scan. Scan shows diffuse enlargement of both thyroid glands and evenly increased uptake. This finding suggests a diffuse toxic goiter.
Thyroid uptake, 14.2%; T, 120 sec
체의과발현이가능성있는기전으로제시되었으며, 갑상선기능항 진증에서실험적으로경련유발약물에대한발작역치가감소되었 고, 갑상선기능항진증의교정은경련발작을예방하고뇌파를정상
화시켰다[3]. 일부가설에서갑상선기능항진증에서대뇌의과흥분성
에 대한 기전으로 갑상선호르몬이 감마아미노부티르산(gamma amino butyric acid, GABA)a 수용체에서 GABA 유도성 Cl-전류를
저해하며, GABAa 수용체돌연변이가특발성전신성간질과연관되
어있는것으로보아, GABAa 수용체의기능이상으로갑상선기능항
진증에서특발성전신성간질이유도될수있음을제시하였다[13].
또한다른가능한원인으로대뇌동혈전증이있다. Siegert 등[14]
은경련발작및편측마비로내원한환자에서거대갑상선종이동 반된그레이브스병으로진단된증례를보고하였다. 이환자에서정 맥동혈전증이발견되었고항경련제, 항응고제, 프레드니손으로치 료하였다. 갑상선기능항진증으로인한 VIII인자활성증가로과다응 고성향이혈전증을유발하여경련및신경학적증상으로발현될 것으로보았으며, 동반된거대갑상선종으로인한경부의정맥혈류 정체도혈전증의원인으로제시되었다. 국내에서도경련은아니나
심한두통증상으로나타난대뇌정맥혈전증환자에서 VIII인자가
증가된갑상선기능항진증으로진단된보고가있다[15].
최근갑상선자극호르몬유리호르몬(thyrotropine releasing hor-
mone)이갑상선호르몬의되먹임기전이상의역할을한다는사실
이보고되었다. 실험적으로해마조직내로직접갑상선자극호르몬 유리호르몬을주입한경우실험동물에서후방전과발작지속시간 을감소시켜실제로항경련효과를 나타낼수있음이보고되면서
[16] 해마조직내갑상선자극호르몬유리호르몬의내인성항경련작
용및항경련치료의중요한요소로서의 가능성이고려되고있다.
Pekary와 Sattin [17]은실험적으로갑상선호르몬이갑상선자극호르
몬유리호르몬과관련단백질의뇌조직내농도를변화시킬수있으 며갑상선기능의항진에서저하상태로의전환으로기저핵의일부 인측중격핵내갑상선자극호르몬유리호르몬농도가증가될수있 음을보여주었다. 측중격핵은감정과행동변화와관련된부위이다.
Deng 등[18]도갑상선자극호르몬유리호르몬이매개된 GABA 방출
이세포의이온통로에영향을미쳐항경련작용에기여할것을실 험적으로보고한바도있다. 이와같은보고들은갑상선호르몬이갑 상선자극호르몬유리호르몬의 뇌조직내농도를변화시켜 경련을 유발할수있는가능성을제시하고있다.
본증례에서는환자는갑상선기능항진증에부합하는검사수치에 도불구하고심계항진, 부정맥 등의심혈관계 증상이나열불내성, 발한증가등의전형적인증상을보이지않았으며, 의식저하를동 반한급성전신경련증상을보였으나유의한뇌파이상이발견되지 않았다. 갑상선기능항진증환자의일부에서뇌파이상소견이보고
되지만 특이적뇌파는 보고되지않았으며, Lin 등[4]의보고에서도
갑상선기능항진증과연관된 경련발작에서 뇌파이상이관찰되지
않았다. 그러나본증례의경우경련발생직후에뇌파검사를시행 하지못하고 24시간이경과한후뇌파를시행하여이상뇌파를발 견하지못했을가능성도있다. 갑상선기능항진증과관련된경련발 작의경우저혈당증이나저나트륨증에서나타나는지속적인대사 뇌증상태와달리뇌신경세포의흥분성및역치와관련되어일과성 으로발생한후소실된것으로보인다. 또한입원 2일에사지운동능 회복소견을보였는데, 이는경련후뇌신경세포의일시적기능저 하로발생하여 48시간이내에저절로회복되는편측사지에국한된 토드마비(경련후마비)로진단하였다. 본환자에서는미만성경부 종대소견이동반되었지만뇌자기공명영상에서시상정맥동혈전증 을시사하는소견은관찰되지않았다. 본환자에서갑상선자극호르 몬유리호르몬과관련된검사는시행하지않았으며추후이와관련 된인체를대상으로한연구가이루어져야할것으로보인다.
본증례에서는경련을유발할다른기저질환, 약제등이확인되지 않았으며, 그레이브스병으로진단후항갑상선제를복용하여이후 신경학적인증상의재발이없었으므로갑상선기능항진증에의한전 신경련발작으로진단하였다. 갑상선기능항진증이다양한신경학 적증상을나타낼수있지만전신경련또는발작증상으로첫발현 하는경우는매우드물어초기에갑상선기능이상을의심을하지 못하고진단이늦어질수가있다. 따라서본증례와같이다른원인 이설명되지않는뇌증및전신경련이동반되는경우초기평가시 부터갑상선기능이상의가능성을염두에두어갑상선기능에대한 적절한평가와치료를해야할것으로사료된다.
요 약
갑상선기능항진증은대부분체중감소, 열불내성, 심계항진, 손떨 림등의전형적증상으로진단되고, 노인에서는이러한전형적인증 상동반없이심혈관계또는근육계증상만을동반하여조기발견 이어려울수있다. 갑상선기능항진증은종종가역적인신경학적인 변화를유발하며다양한신경학적인증상을나타낼수있다. 전신 적, 국소적경련 발작은갑상선중독증 및갑상선위기에서 드물게 보고되고있지만전신적경련발작으로발현된경우는매우드물다. 저자들은갑상선기능항진증의전형적인증상의동반 없이전신적 경련발작이후의식저하로첫발현된환자증례가있어문헌고찰 과함께보고하는바이다. 경련발작이후초기신경과입원치료중 뇌자기공명영상및뇌파상특이소견이없었으나, 정규혈액검사에 서갑상선기능항진증으로진단되었으며항갑상선약물치료후경 련및신경학적증상의재발없이 12개월동안경과관찰중이다.
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