접수일: 2016년 11월 24일, 게재승인일: 2016년 12월 6일 책임저자: 이상철, 서울시 서대문구 연세로 50
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어깨 Posterosuperior Impingement에서 극하근 힘줄 주위 주사의 효용성
증례 보고
연세대학교 의과대학 재활의학교실
김현수ㆍ권준범ㆍ이상철
Effect of Infraspinatus Paratendon Injec- tion in Patients with Shoulder Posterosu- perior Impingement
Case Report
Hyeon Su Kim, M.D., Junbeom Kwon, M.D. and Sang Chul Lee, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine and Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Posterosuperior impingement (PSI) is related to gleno- humeral internal rotation deficit (GIRD) and posterior shoulder tightness which commonly occurs in shoulder in- juries of athletes and is underestimated in the patients with posterior shoulder pain. In Previous studies, there is still conflicting opinions of the cause of PSI between the lesion of the posterior capsule and posterior shoulder muscles (posterior deltoid and infraspinatus muscles). We present three patients who had posterior shoulder pain and were suspicious of infraspinatus tendinitis which was supposed to be the cause of PSI. We performed ultrasound-guided infraspinatus paratendon injection to three patients and the shoulder pain, measured by visual analogue scale (VAS), was successfully managed after the injections. We suggest that infraspinatus tendinitis should be considered and infra- spinatus paratendon injection could be a useful treatment in the patients with PSI. (Clinical Pain 2016;15:97-101) Key Words: Infraspinatus, Injections, Shoulder impingement
syndrome
서 론
어깨의 내적 충돌증후군(internal impingement)은 어깨의 외전 및 외회전 시 회전근개의 관절면과 관절오목-와순 (glenoid-labrum)의 접촉에 의해 발생하며, 잘 알려진 외적 충돌증후군(external impingement)과는 구별되는 개념이 다.1,2 내적 충돌증후군 중 어깨 후방에 발생하는 poster- osuperior impingement (PSI)는 스포츠 선수의 어깨 손상에 서 관찰되는 어깨 내회전 결핍(glenohumeral internal rota- tion deficit, GIRD)과 어깨 후방구축(posterior shoulder tight- ness)과 연관되며, 어깨 후방 통증의 저평가된 원인으로 여 겨지고 있다.3
PSI에 대한 주요 치료는 비수술적 요법이며, mobi- lization과 스트레칭 운동이 강조된다. 특히, 어깨 후방구축 이 있는 경우에 구축이 없는 경우보다 mobilization과 스트 레칭 운동의 효과가 더 좋다고 알려져 있다.4 효율적인 치 료가 이루어지려면 어깨 통증과 후방구축의 원인을 정확히 알아야 하고 그에 대한 치료 전략이 수립되어야 한다. 하지 만, 현재 어깨 통증과 후방구축의 원인은 관절막의 후방부 (posterior capsule)가 주요 병변이라는 의견과 어깨의 뒤쪽 에 위치하고 있는 후면 삼각근(posterior deltoid muscle)과 극하근(infraspinatus muscle)이 주요 병변이라는 의견이 대 립되고 있다.5 저자들은 PSI 환자에서 초음파 유도하 극하 근의 힘줄 주위 주사 치료로 어깨 통증 감소와 증상 개선을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.
증 례 1. 증례 1
기저질환이 없는 37세 남자 환자가 우측 어깨 뒤쪽 통증 및 견갑골 부위 통증(visual analogue scale, VAS 6)을 주소 로 내원하였다. 환자는 야구 동호회에서 유격수로 활동하 였다. 상기 통증은 2년 전부터 시작되었으며 2개월 전부터 는 통증으로 인해 옷을 입고 벗기가 힘들었고, 환측 어깨가
Fig. 1. Three cardinal tests for posterosuperior impingement (PSI). Posterior glenohumeral joint-line tenderness (A), Check whether the patient feels deep posterior pain by compressing the posterior glenohumeral joint-line. Posterior impingement test (B), Place the patient’s shoulder into 90 degrees to 110 degrees of abduction, 10 degrees to 15 degrees of extension, and maximal external rotation.
This position can reproduce the deep posterior shoulder pain that the patient usually feels. Jobe’s relocation test, The test is performed with the patient’s supine position. Place the patient’s shoulder into 90 degrees of abduction, with the elbow flexed to 90 degrees.
The patient feels pain when the examiner externally rotates the humerus while pulling the humerus anteriorly (C), The pain resolves when the examiner externally rotates the humerus while pushing the humerus posteriorly (D) (Arrow: The direction of force applied by examiner; Curved arrow: External rotation of shoulder).
눌리는 자세에서 통증이 심해지는 소견이 관찰되었다. 본 원 정형외과에 내원하여 시행한 어깨 자기공명영상검사에 서 특이 사항은 발견되지 않았다. 이후 본원 재활의학과 외 래로 협진 의뢰 되었다. 이학적 검사상 Neer검사, 불안검사 (apprehension test), Jerk 검사, 빈 깡통 검사(empty can test), Belly press 검사, O'Brien 검사에서 특이 소견 보이지 않았으며 PSI의 3가지 기본 검사(posterior impingement 검 사, posterior glenohumeral joint-line tenderness, Jobe’s re-
location 검사)에서 모두 양성 소견을 보였다(Fig. 1).6 어깨 후방부에서 극하근 힘줄이 끈처럼(cord like) 만져지고 압 통이 유발되었다. 어깨 내회전(internal rotation) 각도는 40 도로 제한되어 있었다. 본 환자는 PSI에 합당한 소견으로 주 원인이 극하근 힘줄염으로 의심되어 주사치료를 1차례 시행하였다. 초음파 유도하에 극하근 힘줄의 위치를 확인 하였고, 25-gauge, 2.6-cm 바늘을 이용하여 tamceton 10 mg과 0.5% lidocaine 1 mL의 혼합용액을 극하근 힘줄 주변
Fig. 3. Two stretching methods.
Modified cross-body stretch. (A) The patient is in sidelying position to stabilize the scapula against the table and passive horizontal adduc- tion of shoulder is performed while external rotation is restricted using the opposite arm. Modified sleeper stretch. (B) The patient is in sidelying position with the shoulder flexion to 90 degrees, trunk rolled posteriorly 20 degrees to 30 degrees. Passive internal ro- tation is performed using the oppo- site arm.
Fig. 2. (A) The shoulder is flexed and adducted with the hand resting on the contralateral shoulder. (B) Longitudinal ultrasound image of the infraspinatus tendon by the in-plane method. The infraspinatus tendon is running below the infraspinatus muscle. (C) Needle is advanced above the tendon and the injection is done by peppering technique above the tendon (Is M: Infraspinatus muscle, Is T: Infraspinatus tendon, H: humerus, Arrow: needle).
에 peppering 방법으로 주사하였다(Fig. 2).7 또한 modified cross-body 스트레칭 운동을 교육하여 시행하도록 하였으 며 이 외 다른 물리치료는 시행하지 않았다. 진통제는 주사 치료 2주전부터 추적기간 동안 사용하지 않았다(Fig. 3A).8 1개월 뒤 외래 추적 관찰 시 어깨 내회전 각도는 60도로 향상되었으며 우측 어깨 뒤쪽 통증 및 견갑골 부위의 통증 은 VAS 0점으로 호전되었다.
2. 증례 2
기저질환이 없는 39세 남자 환자가 골프 운동 중 발생한 좌측 어깨 뒤쪽 통증(VAS 7)을 주소로 내원하였다. 상기 통증은 1년 전부터 시작되었고 통증으로 인하여 옷을 입고 벗기 힘들었고, 점차 안정 시에도 통증이 심해지는 소견이 관찰되었다. 발병 당시에는 어깨 전방 통증을 주로 호소하
여 타 재활의학과에 내원하여 초음파 검사 시행 후 견봉하 삼각근하 점액낭염(Subacromial-subdeltoid bursitis) 진단 하 2차례 주사 치료 시행 받았다. 이후 어깨 앞쪽 통증은 호전되었으나 어깨 후방 통증은 지속되어 본원 재활의학과 외래로 내원하였다. 이학적 검사상 Neer검사, 불안검사, Jerk 검사, 빈 깡통 검사, Belly press 검사, O'Brien 검사에 서 특이 소견 보이지 않았으며 PSI의 3가지 기본 검사에서 모두 양성 소견을 보였다. 어깨 내회전 각도는 45도로 제한 되어 있었다. 본 환자는 PSI에 합당한 소견으로 주 원인이 극하근 힘줄염으로 의심되어 증례 1과 동일한 방법으로 주 사치료를 2주간격으로 2차례 시행하였다. 또한 modified cross-body 스트레칭 운동을 교육하여 시행하도록 하였으 며 이 외 다른 물리치료는 시행하지 않았다. 진통제는 주사 치료 2주전부터 추적기간 동안 사용하지 않았다. 첫 번째
주사치료 시행 후 좌측 어깨 뒤쪽 통증이 VAS 4점으로 호 전되었으며, 2주 뒤 두 번째 주사치료 시행 후 통증이 VAS 2점으로 호전되었다. 3개월 뒤 외래 추적 관찰 시 통증은 VAS 2점으로 유지되었으며 어깨 내회전 각도는 70도로 향 상되었다.
3. 증례 3
고혈압 외에 기저질환이 없는 55세 여자 환자가 좌측 어 깨 뒤쪽 통증(VAS 5)을 주소로 내원하였다. 환자는 특별한 운동을 하지 않는 가정주부였다. 통증은 3개월 전부터 지속 되었으며 옷을 입고 벗을 때, 어깨를 내회전 시에 통증과 불편감을 호소하였다. 이학적 검사상 Neer 검사, 불안검사, Jerk 검사, 빈 깡통 검사, Belly press 검사, O'Brien 검사에 서 특이 소견 보이지 않았으며 PSI의 3가지 기본 검사에서 모두 양성 소견을 보였다. 어깨 내회전 각도는 30도로 제한 되어 있었다. 환자는 PSI에 합당한 소견으로 주 원인이 극 하근 힘줄염으로 의심되었다. 환자가 주사치료를 원하지 않아 modified cross-body 스트레칭 운동을 시행을 권유하 였다. 이 외 다른 물리치료는 시행하지 않았으며 진통제는 추적기간 동안 사용하지 않았다. 2주 뒤 외래 추적 관찰 시 어깨 뒤쪽 통증이 VAS 8점으로 악화되어 증례 1과 동일한 방법으로 주사치료를 2주 간격으로 2차례 시행하였다. 또 한 다른 운동방법인 modified sleeper 스트레칭 운동을 교 육하여 시행하도록 하였다(Fig. 3B).8 첫 번째 주사치료 시 행 후 좌측 어깨 뒤쪽 통증이 VAS 3점으로 호전되었으며, 2주 뒤 두 번째 주사치료 시행 후 통증이 VAS 1점으로 호 전되었다. 3개월 뒤 외래 추적 관찰 시 통증은 VAS 2점으 로 유지되었으며 어깨 내회전 각도는 70도로 향상되었다.
고 찰
PSI는 일반적으로 야구투수나 테니스 선수와 같이 반복 적으로 던지는 동작이나 머리 위로 팔을 드는(overhead ac- tivity) 활동을 하는 사람에게 주로 발생한다고 알려져 있 다.3 PSI는 어깨 후방 통증의 원인 중 하나로, 어깨 내회전 제한과 후방구축과 관련 있으며, 발생 원인은 관절막 후방 부 병변과 어깨 뒤쪽에 위치하는 힘줄 병변으로 알려져 있 다.3,5 PSI의 치료로는 수술적 치료보다는 mobilization과 스 트레칭 운동(modified cross-body 스트레칭 운동, modified sleeper 스트레칭 운동)과 같은 비수술적 요법이 더 권유되 고 있다.4
PSI의 원인 중 어깨 뒤쪽에 위치하는 힘줄 병변으로는 후면 삼각근과 극하근이 알려져 있다. 극하근의 힘줄 파열 은 드물다고 알려져 있다. 하지만 극하근의 혈관 공급이나 생역학적 환경에 대한 문헌보고 및 이전 연구가 부족하기
때문에 극하근 힘줄염 혹은 퇴행성 병변 자체가 드물다고 단정짓기는 어렵다.9
본 증례 보고는 주사치료를 통하여 PSI에 동반된 어깨 내회전의 제한 및 통증이 단순히 관절막의 후방부만의 영 향이 아닌 극하근 힘줄염에 의할 수 있음을 보여 준다. 증례 3의 경우 발병 초기에 주사치료 없이 modified cross-body 스트레칭 운동만 시행하였지만 통증이 호전 되지 않았다.
이는 환자의 통증이 너무 심해서 효과적인 운동치료를 못 하였을 수도 있지만, modified cross-body 스트레칭 운동의 효과가 극하근 힘줄염에 특이적이지 못했을 가능성도 있 다. 한편 modified sleeper 스트레칭 운동이 modified cross-body 스트레칭 운동보다 극하근의 스트레칭에 더 특 이적인 것으로 알려져 있어 극하근 힘줄염이 의심될 경우 modified sleeper 스트레칭 운동이 더 적합한 스트레칭 운 동방법이라 여겨 진다.8
본 증례 보고에서는 초음파 유도하 극하근 힘줄 주위 주 사를 시행하여 정확성과 안전성을 높이고자 하였다. 하지 만 극하근 힘줄에 연접한 후면 삼각근과 아래 관절막 후방 부까지 주사액이 확산되었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 다만, 주사시에 용액이 주입되는 부위는 극하근 힘줄 의 윗부분으로 상대적으로 관절막과는 거리가 있었고, 극 하근 힘줄이 끈(cord) 모양으로 촉진이 가능하고 및 압통의 위치를 정확히 확인할 수 있어 극하근 힘줄에 대한 직접적 인 주사 효과일 가능성이 높다고 할 수 있다.
본 증례 보고에서는 PSI의 3가지 기본검사(posterior im- pingement 검사, posterior glenohumeral joint-line tender- ness, Jobe’s relocation 검사)를 이용하여 PSI를 진단하였 다. 하지만 PSI의 3가지 기본검사는 초기 유착성 관절낭염 에서도 양성 소견을 보일 수 있기 때문에 이에 대한 감별이 필요하다. PSI에서의 어깨 통증과 후방구축의 원인으로 극 하근 힘줄 병변 외에 관절막의 후방부도 가능하기 때문에, 추후 주사 치료 시에 유착성 관절낭염의 감별을 위해서 동 일한 용량의 스테로이드 주사를 극하근의 힘줄주위와 관절 내로 구분하여 각각 시행 후 그 효과를 비교하는 것이 필요 하겠다. PSI는 보통 야구투수나 테니스 선수에게 자주 발생 하는 것으로 알려져 있지만, Allen 등10은 PSI는 골프 선수 나 포크리프트 운전자와 같이 머리 위로 팔을 드는 활동 (overhead activity)이 적은 운동선수 혹은 노동자들에게도 발생한다고 보고하였다. 이번 증례 보고에서도 PSI가 발생 한 환자들 중 운동을 하지 않는 여자 환자 및 골프를 즐겼 던 일반인도 포함되어 있어 PSI가 일반인에게도 드물지 않 게 발생하는 질환일 가능성을 시사하고 있다.
저자들은 본 증례를 통하여 어깨 PSI 환자에서 초음파 유도하 극하근 힘줄 주위 주사가 증상 호전에 도움이 됨을 경험하였다. 따라서 어깨 후방 통증의 원인이 PSI일 때에는
극하근 힘줄염의 가능성을 염두해 둔 접근이 필요하다고 여겨진다. 하지만 본 증례의 경우 극하근 힘줄에 대한 주사 치료 외에 스트레칭 운동을 함께 시행하여 이에 따른 통증 호전의 효과를 배제할 수 없었고, 주사치료가 극하근 힘줄 외 주변 구조에 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없었으 므로 추후 초음파 유도하 극하근 힘줄 주위 주사치료에 대 한 다수의 PSI 환자를 대상으로 한 체계적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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