혈관조영술을 시행하고자 할 때 가장 많이 천자되는 부위는 대퇴동맥이다. 이 동맥의 천자 시에 일반적으로는 서혜부에서 맥박을 촉지하여 최대 맥박이 촉지되는 부위를 천자위치로 결 정하게 되는데, 일부 환자에서는 맥박이 약하거나, 촉지되지 않 는 경우 천자에 어려움이 있다.
이러한 경우 맥박이 잘 촉지되는 반대쪽 대퇴동맥 혹은 다 른 천자부위를 이용한다. 그러나 중재적 치료의 목적으로 맥박 이 약하거나 없는 대퇴동맥의 천자가 꼭 필요한 경우에는 다 른 천자부위에서 가이드와이어를 통과시켜 투시하 대퇴동맥내 에 보이는 가이드와이어를 목표로 천자하거나, 따로 초음파 장 비를 무균적으로 사용할 수 있게 준비하여 이용할 수 있다. 대 신 그 절차가 번거롭다.
그러므로 맥박이 약하거나 없더라도 대퇴동맥의 주행경로가 대퇴골두 및 골반골 등의 위치와 통계적 상호관계가 일정하다 면 이 관계를 이용하여 우선적으로 투시하에 직접천자를 시도 해 볼 수도 있다. 하지만, 아직까지 우리나라 사람의 대퇴동맥 의 주행경로와 주위의 해부학적 구조물과의 관계에 대한 보고 는 없다.
이 연구에서는 우리나라 사람에서 대퇴동맥의 주행경로와 대 퇴골두 및 골반골과의 상관관계에 대해 알아보아, 투시하에서 대퇴동맥에 접근할 수 있는 표지자로서의 역할을 할 수 있는 지 여부에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2004년 9월부터 2005년 2월까지 본 병원을 방문하여 영상 의학과에서 뇌혈관조영술 14예, 간암의 경동맥 화학색전술 7 예, 하지동맥 조영술 8예, 신동맥 조영술 5예, 대동맥 조영술
투시하 대퇴동맥 천자의 해부학적 표지자
1전민희・한기석・김성진・박길선・차상훈・배일헌・이승영
목적: 대퇴동맥의 주행경로와 주위 해부학적 구조물과의 위치 관계를 연구하여 투시하에서 대 퇴동맥를 보다 쉽고 정확하며, 안전하게 천자할 수 있는 표지자를 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 혈관조영술을 위해 대퇴동맥 천자를 받은 남녀 37명을 대상으로 대퇴동맥에 동맥
초가 삽입된 상태에서 동맥초를 중심으로 동측의 장골과 치골이 포함되도록 하여 후전면 단순 촬영을 시행하였다. 촬영된 영상에서 서혜부 인대가 붙는 전상 장골극과 치골 결절 사이에 직 선을 긋고 이 선과 동맥초가 이루는 각도(서혜각, Inguinal angle)와 서혜부 인대의 전체 길이 에 대해 치골 결절로부터 동맥초가 만나는 지점까지의 거리의 비(서혜인대비, Inguinal ligament ratio)를 측정하였다. 그리고 대퇴골경의 중앙에 장축을 긋고 이 선에 평행한 대퇴골두 내측 및 외측에 접선을 그은 후, 대퇴골두 내측접점에서 두 선에 대한 수직선을 그어 대퇴골두의 횡단 거리에 대한 내측접점에서 동맥초까지의 거리의 비(대퇴골두비, Femoral head ratio)를 측정 하였다.
결과: 서혜각은 평균 66.5°(±7.8°)이었다. 서혜인대비는 평균 0.42(±0.03)였고, 대퇴골두비 는 평균 0.08(±0.18)이었다. 서혜각과 대퇴골두비는 성별에 따른 차이가 없었으나, 서혜인대 비는 남자는 평균 0.41(±0.033), 여자는 평균 0.44(±0.031)로 여자가 남자에 비해 대퇴동 맥이 좀 더 외측으로 주행하는 차이가 있었다(p < 0.05).
결론: 평균적으로 대퇴동맥은 대퇴골두 내측 접점으로부터 대퇴골두비 0.08인 지점과 서혜부 인대비 0.42인 지점을 지나며, 이러한 관계를 고려하여 천자의 위치와 방향를 정하면, 대퇴동 맥의 맥박이 약하거나 없어서 천자에 어려움이 있는 경우에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된 다.
1충북대학교 의과대학, 충북대학교 의학연구소, 영상의학과
이 연구는 2004년도 충북대학교 학술연구지원사업의 연구비 지원에 의해 이 루어졌음
이 논문은 2005년 6월 29일 접수하여 2006년 3월 17일에 채택되었음.
3예을 포함한 총 37예의 혈관조영술을 시행받기 위해 대퇴동 맥을 천자한 환자를 대상으로 하였다. 위의 대상자들은 모두 요추의 비틀림 없이 똑바른 앙와위를 취할수 있는 환자들이었 고, 똑바른 앙와위를 취하기 어려운 환자들은 대상에서 제외하 였다. 이 중 남자는 23예, 여자 14예이었고, 연령분포는 16세 에서 80세였으며, 평균연령은 54세였다.
대퇴동맥의 주행경로와 관계가 있으리라 생각되는 해부학적 구조물 중 투시하에서 관찰할 수 있는 구조물은 대퇴골과 골 반이 있으며 이중 일관된 측정을 위해 전상장골극(anterior superior iliac spine), 치골결절(pubic tubercle)과 대퇴골두 (femoral head)를 표지자로 하였다.
대퇴동맥을 천자하여 5 Fr. 동맥초가 삽입된 상태에서 요추 의 양측 척추경이 가시돌기와 같은 거리에 있도록 환자의 자 세를 고정하고, 동맥초를 중심으로 동측의 장골과 치골 및 대 퇴골두가 포함되도록 하여 후전면 단순 촬영을 하였다. 서혜부 인대와 대퇴동맥이 이루는 각을 알기 위해 촬영된 영상에서 서 혜부 인대가 붙는 전상 장골극과 치골결절 사이에 직선을 긋 고 이 선과 동맥초가 이루는 각도를 측정하였으며 서혜각 (inguinal angle)이라고 명명하였다. 두 번째로, 서혜부 인대에 서 대퇴동맥의 위치를 알기 위해 가상의 서혜부 인대(전상 장 골극과 치골 결절의 상부경계점을 이은 선)의 전체 길이에 대 해 치골 결절의 상부경계점부터 동맥초가 만나는 지점까지의
거리의 비를 측정하였고 서혜인대비(inguinal ligament ratio) 라 명명하였다(Fig. 1). 세 번째로, 대퇴골두에서의 대퇴동맥 의 위치를 알기 위해 대퇴골경의 중앙에 대퇴골경 장축에 평 행한 선을 긋고, 이 선에 평행한 대퇴골두의 내측 및 외측 접 선을 그었다. 대퇴골두의 내측 접점에서 접선에 대한 수직선을 그어 대퇴골두의 횡단거리에 대한 대퇴골두 내측 접점에서 동 맥초까지의 거리의 비를 측정하였으며 대퇴골두비(femoral head ratio)라고 명명하였다(Fig. 2). 각각의 측정값의 평균 및 표준편차를 구하였으며, 성별차이는 없는지 통계적으로 처리하 였다.
결 과
서혜각은 48°에서 81°사이에 분포했고, 평균 66.5°(±7.8°) 였다. 서혜인대비의 분포는 0.35에서 0.51 평균 0.42(±0.03) 로, 대퇴동맥은 서혜부 인대의 중앙에서부터 약간 내측 지점 사이를 지났다. 대퇴골두비의 분포는 -0.37에서 0.37, 평균 0.08(±0.18)로 대퇴동맥은 대퇴골두의 내측피질골에 인접하 여 지났다. 위의 결과를 남자와 여자로 나누어 분석해 보면 다 음과 같다(Table 1).
서혜각과 대퇴골두비는 성별에 따른 통계학적 차이가 없었 으나, 서혜인대비는 의미있는 차이를 보여(p < 0.05), 여자가
Fig. 2. This diagram shows measurement method of femur head ratio(GH/GI). (D line: mid long axis of femur neck, E line:
parallel line to D and medial tangent of femur head, F line:
parallel to D line and lateral tangent of femur head, G point:
contact between line E and femur head, GI line: perpendicular to line E, H point: intersecion of GI line and arterial sheath) Fig. 1. This diagram shows the measurement method of in-
guinal angle(∠AB-BE) and inguinal ligament ratio(CB/CA).(AC line: imaginary inguinal ligament, EF line: arterial sheath, B point: intersection of AC line and EF line)
남자에 비해 대퇴동맥이 좀 더 외측으로 즉 서혜부 인대의 중 앙에 가깝게 지났다.
37명의 동맥초를 하나의 도면위에 그렸을 때, 28번째 동맥 초는 다른 선들에 비해 외측으로 위치하는데, 이 선의 서혜인 대비는 0.51로 평균±2SD범위인 0.36-0.48을 넘어서 위치하 고 있었다. 30번째 동맥초는 대퇴골두비가 -0.37로 평균±
2SD 인 -0.28-0.44범위를 넘어서 위치하고 있었다(Fig. 3).
측정치의 평균±2SD 범위를 넘는 위의 두 동맥초를 제외한 서 혜인대비의 평균은 남자 0.41, 여자 0.43이고, 대퇴골두비의 평 균은 성별 구분없이 측정하면 0.08이었다.
고 찰
진단적 또는 치료적 목적으로 혈관조영술을 시행하고자 할 때 대퇴동맥은 대동맥에 접근하기 쉽고 서혜부에서 가장 표부 에 위치하고 있어 가장 많이 천자하는 부위이다(1). 이 동맥 의 천자 시에 일반적으로는 서혜부에서 맥박을 촉지하여 최대 맥박이 촉지되는 부위를 천자위치로 결정하게 된다. 그러나 일
부 임상 예에서는 맥박이 약하여 촉지되지 않아 천자에 어려 움이 있다.
이러한 경우에 대퇴동맥 천자을 돕는 여러 가지 방법들이 알 려져 있는데, 첫째, 서혜부 피부 주름을 이용하여 천자위치를 결정하는 방법이 있다. 이 방법은 이전에 많이 사용되어졌으 나, 서혜부 피부 주름은 총대퇴동맥의 분지부 아래에 위치하는 경우가 71.9%에 달해 믿을 수 있는 표지자로 사용할 수 없다 고 하였다(2).
둘째, 촉지로 천자부위를 정하는 방법이다. 우선, 치골 결절 의 외측에 손가락을 대고 서혜부 인대의 아래에서 가장 움푹 패인 부위를 촉지한다. 이 패인 부위는 해부학적으로 외측으로 는 장골요근, 내측으로는 치골근의 사이로 이 부위에 대퇴정맥 이 위치한다. 움푹 패인부위에서 1.5 cm 외측으로 대퇴동맥이 위치하여 이 부위에서 서혜부 인대의 3 cm 아래 부위를 천자 위치로 정하는 방법이다. 그러나 이 방법은 비만한 환자의 경 우 치골 결절은 보통 촉지가 가능하지만, 서혜부 인대를 촉지 하기가 어려워 불가능할 때가 있다(1).
셋째, 투시 유도하에 천자하는 방법으로, 혈관 벽에 석회화 가 있다면 표지자가 될 수 있고, 이전에 시행한 혈관조영술 사 진상에서 대퇴동맥이 있다면, 투시하에서 골을 표지자로 하여 천자할 수도 있다. 그러나 이러한 것이 없더라도, Dotter 등(3) 은 100명의 대퇴동맥 조영술 사진을 분석하여, 대퇴동맥이 93 명에서 대퇴골두의 내측 반 안에 위치하고, 6명은 대퇴골두의 내측으로 위치하며, 대퇴골두의 외측 반에 있었던 경우는 1명 뿐이라고 했다. 이 내용을 참조하여, 대퇴동맥 천자 시에 대퇴 골두와 대퇴동맥과의 해부학적 관계를 참고하면 천자위치 결 정에 도움을 받을 수 있다.
A B C
Fig. 3. This picture shows summaried data on diagram(A; all, B; male, C; female, thick line; mean).
Table 1. Means of inguinal angle, inguinal ligament ratio and femoral head ratio
All Male (n=23) Female (n=14) Inguinal angle 66.5°±7.8° 066°±7.73° 67°±8.0°* Inguinal
ligament ratio °0.42±0.03 0.41±0.03* 0.44±0.03**
Femoral
head ratio °0.08±0.18 0.10±0.17* 0.03±0.20**
*, p<0.05: male versus female
넷째, 다른 천자부위를 천자하여, 가이드와이어를 원하는 대 퇴동맥으로 통과시켜 투시하에 가이드와이어를 목표로 천자할 수 있다.
마지막으로, 초음파 유도 하에 천자하는 방법이 있다. 이는 안전한 방법이지만, 혈관조영실로 초음파기계를 이동시켜야하 고 무균적으로 사용할 수 있게 준비해야 하므로 번거롭고, 비 용이 증가하게 된다(4).
이 연구에서는 우리나라 사람들에서 총대퇴동맥의 주행경로 와 대퇴골두 및 서혜부 인대와의 위치 관계에 대해 알아보고 대퇴골두와 서혜부 인대가 초음파를 이용하지 않고 투시하에 서 천자 할 때 보다 쉽고 정확하며, 안전하게 접근할 수 있는 표지자로서의 역할을 할 수 있는지 여부에 대해 알아보고자, 서혜각(Inguinal angle), 서혜인대비(Inguinal ligament ratio) 와 대퇴골두비(Femoral head ratio)를 측정하였다.
서혜각은 48-81°, 서혜인대비는 0.35에서 0.51, 대퇴골두 비는 -0.37에서 0.37로 넓은 범위에 분포에 하여 증례 간에 상당한 편차가 있었으며 표준편차도 컸다. 연령, 성별, 자세 등 의 여러 변수가 영향을 미쳤다고 생각되었다. 그 중 성별에 대 해 분석하였을 때, 서혜각과 대퇴골두비는 남녀 간의 유의한 차이가 없었으나, 서혜인대비는 차이가 있어 여자에서 대퇴동 맥이 좀 더 서혜인대의 중앙을 지났다.
하지만 평균적으로 대퇴골두 내측 접점에서 대퇴골두의 횡 단거리의 내측 0.08지점을 대퇴동맥을 천자하는 부위로 결정 하고, 이 위치에서 서혜부 인대의 내측 0.42를 잇는 가상의 선 이 대퇴동맥이라고 생각하고 바늘의 각도를 정하면, 대퇴동맥 의 맥박이 약하여 촉지되지 않아 천자에 어려움이 있는 경우 에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다. 피부에서의 천자 위치
는 동맥관 삽입시 약 45°정도의 각도를 고려하여 위에서 설명 한 대퇴동맥 가상선의 연장선에서 대퇴동맥 천자위치보다 약 1 cm 하방으로 정해야 할 것으로 생각된다.
이 연구의 제한점은 표본수가 작고, 동맥초를 대퇴동맥 주행 방향으로 가정하였기 때문에 정량적 분석은 용이 하였으나, 대 퇴동맥의 실제 경로를 반영하지 못하였을 가능성이 있으며, 대 퇴동맥이 실제 천자된 부위를 확인할 수 없었다는 것이다. 향 후, 전산화 단층 촬영이나 자기 공명 영상을 이용한 연구가 필 요하리라 생각된다.
결론적으로 투시하에서 대퇴동맥과 서혜인대와 대퇴골두 등 의 해부학적 표지자의 상관관계는 상당한 개인간 편차를 보이 지만, 대퇴동맥의 맥박이 약하여 촉지되지 않아 천자에 어려움 이 있는 경우, 평균적인 대퇴동맥과 해부학적 표지자와의 상관 관계를 고려하여 천자를 시도한다면, 천자의 성공를을 높일 수 있다고 생각된다.
참 고 문 헌
1. Millward SF, Burbridge BE, Luna G. Puncturing the pulseless femoral artery: a simple technique that uses palpation of anatomic landmarks. J Vasc Interv Radiol 1993;4:415-417
2. Grier D, Hartnell G. Percutaneous femoral artery puncture: prac- tice and anatomy. Br J Radiol 1990;63:602-604
3. Dotter CT, Rosch J, Robinson M. Flouroscopic guidance in femoral artery puncture. Radiology 1978;127:266-267
4. Yeow KM, Toh CH, Wu CH, Lee RY, Hsieh HC, Liau CT, et al.
Sonographically guided antegrade common femoral artery access.
J Ultrasound Med 2002;21:1413-1416
J Korean Radiol Soc 2006;55:53-57
Address reprint requests to : Gi Seok Han, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Chungbuk National University Hospital, 48 Gaeshin-dong, Heungduk-gu, Cheongju, Chungbuk 361-763, Korea.
Tel. 82-43-269-6474 Fax. 82-43-269-6479 E-mail: [email protected]
Anatomic Landmarks of Fluoroscopy Guided Puncture of the Pulseless Femoral Artery
1Min Hee Jeon, M.D., Gi Seok Han, M.D., Sung Jin Kim, M.D., Kil Sun Park, M.D., Sang Hoon Cha, M.D., Il Hun Bae, M.D., Seung Young Lee, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine and Medical Research Institute, Chungbuk National University
Purpose: We wanted to improve puncturing the pulseless femoral artery by evaluating the anatomic land- marks that suggest the course of the femoral artery on fluoroscopy.
Materials and Methods: We analyzed 37 hemipelvis spot images that were centered on the arterial sheath after puncture of the femoral artery. The inguinal angles were measured between the inguinal line connecting the anterior superior iliac spine and the symphysis pubis, and the line of the arterial sheath. Inguinal ligament ra- tios were measured as the distance from the symphysis pubis to the arterial sheath to the length of the inguinal ligament on the inguinal line. The femoral head ratios were measured as the distance from the medial margin of the femur head to the arterial sheath to the transverse length of the femur head.
Results: The mean inguinal angle was 66.5°(±7.8°) and the mean inguinal ligament ratio was 0.42 (±0.03).
The mean femoral head ratio was 0.08 (±0.18). In comparing the men and women, there was no significant difference in the inguinal angle and the femoral head ratio, but the inguinal distance ratio was larger in women (men: 0.41±0.033, women: 0.44±0.031, p < 0.05).
Conclusion: The femoral artery generally courses just lateral to the medial margin of the femur head (femoral head ratio: 0.08) and the medial 40% of the inguinal ligament (inguinal ligament ratio: 0.42). So, consideration of these relations may be helpful for puncturing the pulseless femoral artery.
Index words :Femoral artery Fluorosocpy Puncture
