생활습관과 당뇨병 관리
Lifestyle Modification and Diabetes Management
서울아산병원 당뇨교육실
이정림
Jeong Rim Lee
Department of Nursing, Diabetes Education Team, Asan Medical Center, Seoul, Korea
교신저자: 이정림, 서울시 송파구 풍납2동 388-1 서울아산병원 당뇨교육실, E-mail: [email protected]
서 론
당뇨병 교육을 하면서 ‘어떻게 하면 환자들의 생활 습관을 변화시키고 그 변화시킨 내용을 잘 유지하게 할 수 있을까?’ 하는 것이 항상 고민이다. 생활습관을 변화 시키면 당뇨병 관리에 도움이 될 것이라고 생각하면서도 생활습관을 쉽게 바꾸지 못하는 것은 즐거움과 편안함을 추구하는 인간의 기본적인 욕구 때문이라고 생각한다.
이러한 기본 욕구를 극복하고 바람직한 생활습관을 가지 게 할 수 있을까하여 충격요법도 사용해 보고 검사결과 를 토대로 자세한 설명도 해 보지만, 그 효과는 오래가지 못하고 있는 것이 현실이다.
이에 최근 생활습관과 관련하여 어떤 연구들이 진행 되고 있는지, 또 그 연구들에서는 환자들의 생활습관 을 변화시키기 위해서 교육자들이 어떻게 하였는지를 조사해보고 우리나라 당뇨병 교육자들에게 도움을 주고자 이 글을 준비하였다.
본 론
대한당뇨병학회와 미국당뇨병학회의 진료지침과
권고안들을 살펴보면, 당뇨병을 예방하기 위해서 적극적 인 생활습관의 변화가 중요함을 강조하고 있다[1,4].
1. 권고안
1)1 당뇨병 발생의 위험이 높은 사람에서 이상 체중을 유지하기 위해 정기적인 운동(physical activity)에 참가시킬 필요가 있다. [A]
2)1 내당능장애 상태에서 체중감소뿐만 아니라 철저하게 생활습관을 변화시키도록 조언해야 한다. [A]
3)1 공복혈당 장애 상태에서 체중감소뿐만 아니라 철저 하게 생활습관을 변화시키도록 조언해야 한다. [E]
4)1 지속적인 추적경과 관찰이 당뇨병의 예방에 도움이 된다. [B]
5)1 당뇨병 전단계 상태에서 당뇨병이 발생하였는지 검사는 적어도 1년마다 시행해야 한다. [E]
6)1 다른 심혈관질환의 위험인자들(예를 들어 흡연,고혈 압, 이상지혈증)에 대해서도 정기적인 검사 및 적절한 치료를 요한다. [A]
그러나 생활습관의 변화는 지속하기가 어려워서 정기
Abstract
Information Desk
http://dx.doi.org/10.4093/jkd.2011.12.4.215
The ultimate goal of diabetes education is to help patients with diabetes change their health- related behaviors and learn more about their condition. The development of programs resulting in long-term, independent behavioral change demands sustainable means for providing appropriate support and motivation and the availability of affordable and accessible resources. More diabetes education research is required to develop effective strategies that patients can successfully and continuously apply to daily life. (J Korean Diabetes 2011;12:215-218)
Keywords: Life style, Disease management, Diabetes mellitus
215The Journal of Korean Diabetes
적인 면담이나 경과 관찰을 필요로 한다. 또한 생활습관 의 변화가 약물치료보다 비용효과 면에서 더 유리하다 고 하였다. 이는 Herman 등[3]이 내당능장애를 가진 성 인을 대상으로 제2형 당뇨병을 예방하는 것에 대한 생활습관 수정과 메트포르민의 비용효과를 연구한 자료 에서 알 수 있다. 이들은 내당능장애를 가진 25세 이상의 DPP (Diabetes Prevention Program) 코호트 대상 자들의 누적된 누적된 당뇨병 발생률, 미세혈관합병 증, 신경병증, 심혈관 합병증, 생존율, 직접의료, 직접적 인 비의료적 비용, quality-adjusted life-years (QALYs), QALY에 대한 비용을 조사하였다. 이들은 위 약중재와 비교하여 생활습관과 metformin 중재가 제2형 당뇨병의 발병을 각각 11년, 3년 지연시키는 것으로 측 정되었다고 하였고, 절대적인 당뇨병 발생률을 20%, 8%로 감소시켰다. 누적된 미세혈관, 신경병증, 심혈관질 환 합병증은 감소되었고 생존율은 0.5년, 0.2년 향상 되었다. 위약군에 비교하여 QALY에 대한 비용은 생활 습관 중재에 대해서는 1,100달러, metformin중재에 대해서는 31,300달러였다. 사회활동적인 관점에서 중재 비용은 각각 약 8,800, 29,900달러이다. 이 두 관점에서 볼 때 생활습관 중재가 metformin 중재보다는 우세 하였다.
이렇게 비용효과 면에서도 유리한 생활습관 변화가 지속되지 못하는 요인들에 대해서 환자들의 자가보고를 통해 조사한 연구가 있었다.
Wycherley 등[8]은 제2형 당뇨병을 가진 과체중이나 비만한 환자들이 생활습관 중재 프로그램에 참여한 후에 생활습관 행동을 유지를 증진시키거나 힘들게 하는 요소들을 무엇이라고 생각하는지 규명하고자 하였다.
대상자는 16주간의 생활습관 중재 프로그램 연구를 참여한 81명 중에서 1년 후 추후 방문을 마친 30명이었 다. 대상자들은 생활습관 중재 프로그램을 마치고 나서 시행했던 식사요법을 준수하고 있는 경우는 응답자의 23%였으며, 식사요법을 준수하지 못하게 된 이유는 다양한 식사에 대한 욕구(33%)와 더 많은 식사량에 대한 욕구(27%)가 중단의 일반적인 이유라고 조사되었다.
또한 간식섭취를 조절하기 어려웠고, 일상적인 생활이 흐트러지게 될 때 식사준수가 어렵게 된다고 응답했다.
프로그램 진행 동안에 식사 순응도에 대한 감독과 관찰의 중요성에 대해서는 누군가에게 관리되고 있다는 것, 보고해야 한다는 것이 성공에 기여하는 요소(30%) 라고 응답하였고, 정기적인 체중기록과 식사 상담 방문 을 하는 것(30%), 일상적인 패턴을 깨지 않는 것(10%) 이라고 하였다. 프로그램 종료 후 더 이상 관리되지 않고 있다는 것에 대한 어려움을 호소하기도 했다.
운동에 있어서는, 대상자 30명 중에서 운동프로그램에
참여한 24명이었는데, 이들 중 50%가 지속적으로 운동 에 참여하고 있다고 했고 33%의 참여자들은 운동을 하지 않고 있었고 13%는 간헐적으로 걷기나 등산을 하고 있다 고 했다. 운동을 지속하는 이유는 연구기간 동안에 경험 한 전반적인 향상을 통해 지속적으로 실행하고자 하는 동 기가 유지된다고 했다(25%). 프로그램 후 운동을 지속하 지 않은 사람들이나 식사만으로 조절했던 사람들은 운동센터에 접근하기 어려움, 유사한 운동프로그램이 없 음(29%), 비용(21%) 등이 운동을 하는 데 대한 어려움이 라고 했다. 장기간 지속적으로 운동을 할 수 있게 만들어 줄 수 있는 요인으로는 더 적절하거나 이용 가능한 센터 또는 프로그램(38%), 클럽회원이 되는 것(21%), 개인 훈 련교사나 동기부여자를 가지는 것(17%)으로 조사되었다.
Wycherley 등[8]은 결론적으로 생활습관 중재 프로그램이 성공적으로 잘 이루어지기 위해서는 일차적으로 높은 수준의 전문가적인 지지와 감독이 필요하고 또 그 프로그램 이후에 올 수 있는 어려움을 극복하는 것이라고 말 하면서 중재 프로그램 이후에 지속적으로 참여할 수 있게 하는 순응도에 강조를 둔 프로그램이 필요함을 제안하였다.
Roumen 등[6]은 내당능장애를 가진 Dutch 인구들 에서 일반적인 건강권유를 통한 4.1년(3~6년)의 생활습관 중재의 효과와 탈락요인을 평가하는 연구를 시행하였고 대상자는 집중중재 대상은 74명, 대조군은 73명 총 147명이었다. 결론적으로 식사와 신체활동에서 지속적으로 실행 가능한 변화들은 내당능장애의 악화를 예방하고 당뇨병의 위험을 줄였다. 그리고 낮은 사회경 제적 상태, 낮은 산소활용과 높은 BMI, 높은 2시간 혈당은 프로그램에서 탈락할 수 있는 것을 시사한다고 하였다. 그러나 이들은 단순하게 탈락하게 된 사람들의 특정 지표에 대해서만 조사하였기 때문에 탈락한 사람들이 어떤 점이 어려워서 중재 중에 탈락을 하게 되었는지는 조사되지 않아 교육현장에서 대상자들의 지속성 여부나 순응도를 유지하는데 도움을 주는 자료는 되지 못하였다.
어떻게 실제적인 진료시간 15~20분 이내에서 환자 들의 행동변화를 위해 교육자들이 접근할 수 있을까 하는 방법에 대한 연구가 있었다. Peyort 등[5]은 당뇨병 관리 제공자들이 이용할 수 있는 주요한 행동/심리 사회적 중재를 규명하기 위해 conceptual review를 제공하였다.
이들은 주요 건강관리 제공자에 의해서 수행될 수 있는 실제적인 중재에 초점을 맞추면서 이러한 중재를 적용할 수 있는 조직적인 개념적 틀을 제공하여 주었다.
이들은 문헌고찰을 통해서 당뇨병 관리자들이 접근할 수 있는 두 가지 영역을 치료처방의 순응이나 순응도와
Information Desk
216The Journal of Korean Diabetes
관련이 있는 자가관리와 관련된 영역과, 당뇨병과 관련 된 스트레스나 우울과 관련된 잠재적 영역으로 구분하였 다. 그리고 이 두가지 영역에 대한 적응기전을 문제중심 적 행동변화 중재와 감정중심적 접근으로 감정적 지원중재로 구분하여 행동중재 하도록 하였고 두 가지 방법을 효과적으로 조합하는 것이 필요하다고 하였다.
2. 행동변화를 위한 문제중심적 접근법 5단계
1)1 Constructing a problem definition - 문제의 정의가 뭔지 구상하고 문제를 규명하는 것
2)1 Collaborative goal setting - 협력적인 목표를 설정 하는 것
3)1 Collaborative problem solving - 협력적인 문제해 결방법을 찾는 것
•목표달성을 하는데 방해물들을 규명하라.
•목표를 달성하기 위한 전략을 만들어라.
4) Contracting for change - 변화를 위한 계약을 하는 것 •기대되는 결과를 추적하라.
•성공에 대해 보상하라.
5) Continuing support - 지속적으로 지지하는 것
3. 감정 중심적인 접근법 4단계
스트레스나 우울과 같은 감정적인 문제의 결과는 부족한 자가관리 행동을 초래하고 이는 질적으로 낮은 삶의 질과 관련된다. 그러므로 비록 당뇨병 자가관리가 충분하더라도 감정적인 문제를 규명하는 것이 건강관리 중재에서 중요하다.
1)1 Identify patients who are suffering from diabetes-related distress.
환자가 당뇨병과 관련된 고민으로 고통을 받고 있는지 규명한다.
2)1 Apply effective treatments to relieve diabetes- related distress.
당뇨병과 관련된 고민을 해결하기 위한 효과적인 치료를 적용한다.
3)1 Identify patients who are suffering from psychiatric disorders.
환자가 정신질환으로부터 고통을 받고 있는지 규명 한다.
4)1 Refer patients for specialized mental health care when appropriate.
환자를 적절한 때에 전문화된 정신 건강관리자에게 의 뢰한다.
The Journal of Korean Diabetes
생활습관과 당뇨병 관리
217The Journal of Korean Diabetes
Intervention Sample question
Problem-focused interventions
1. Start with the patient’s problem. “What’s the hardest thing about managing your diabetes?”
2. Specify the problem. “Can you give me an example?”
3. Negotiate an appropriate goal. “What is your goal for changing your self-care behavior?”
“Is that realistic?”
4. Identify barriers to goal attainment. “What could keep you from reaching your goal?”
“Why would that keep you from reaching your goal?”
5. Formulate strategies to achieve the goal. “How can you overcome that barrier to reaching your goal?”
“How have you successfully dealt with that before; would that work now?”
6. Contract for change. “What are your criteria for defining success?”
“How will you reward yourself for success?”
7. Track outcomes. “How will you keep track of your efforts?”
8. Provide ongoing support. “What will you do if you slip in your efforts to reach your goal; what can I do to help?”
Emotion-focused intervention
9. Identify diabetes distress. “Do you feel overwhelmed by diabetes?”
10. Alleviate diabetes distress. “What are you saying to yourself when you deal successfully/ unsuccessfully with
adiabetes-related challenge?”
11. Identify depression. “In the past 2 weeks have you felt depressed or lost interest or pleasure in things?”
12. Treat disorder or refer for treatment. “Would you like to talk to someone who could help you resolve these problems?”
Table 1. Behavioral/psychosocial interventions: a step-by-step approach
Information Desk
Mark Peyort와 Richare R Rubin은 건강관리 전문가들이 이러한 중재를 간략하게 실행할 수 있는 표를 만들어서 제시하고 있었다. 이 표는 임상현장에서 교육자들이 환자들의 행동변화를 위한 중재나 심리적 상태에 대한 중재를 시행하고자 할 때 상황에 맞게 수정하여 손쉽게 사용할 수 있을 것으로 생각되어 소개한다(Table 1).
교육현장에서 효과적인 교육 접근 방법으로 patient centered approach 나 motivational interviewing을 사용하여 그 효과를 연구하는 논문들이 있었다.
Heinrich 등[2]은 33명의 간호사와 584명의 환자들을 대상으로 임상에 있는 간호사들의 동기유발 상담훈련의 효과와 제2형 당뇨병환자들 사이의 행동과 과정의 기대되는 결과를 살펴보았는데, 기대되는 결과치 측정에 있어서 주요 중재의 효과는 보이지 않았고 두 군 간에 추후 평가에서 지방섭취, HDL cholesterol, 건강한 생활의 변화, 지식 등에 있어서 약간의 차이가 있었다.
이들은 동기유발 상담을 통한 교육의 효과는 분명하게 나타나지 않으며 더 많은 연구가 필요하다고 결론을 맺었다.
이러한 motivational interviewing에 대한 systemic review를 시행한 Sӧderlund 등[7]은 10개의 연구를 고찰하였으며 동기유발 상담을 통하여 환자와의 대화를 향상시키고 일반적인 건강관리에서 생활습관 관련된 문제를 상담할 때 제안할 수 있다고 하였다. 상담 훈련은 전반적으로 긍정적인 기대결과를 생산하였고 참가자들의 일상적인 실무의 측면에 의미 있는 효과가 나타났다.
그러나 그 결과는 상반되는 방법적인 연구의 질로 인하여 주의 깊은 해석이 필요하고 좀 더 질 높은 연구가 동기 유발 상담훈련에 대한 효과를 규명하기 위해 필요하다고 하였다.
결 론
이상에서 살펴본 바와 같이 당뇨병 예방과 관리에서 생활습관의 변화가 매우 중요하고 비용효과적인 장점이 있음에도 불구하고 지속적으로 유지되지 못하고 있다.
생 활 습 관 변 화 프 로 그 램 에 참 여 한 대 상 자 들 은 자가보고를 통하여 정기적으로 관찰되고 감독 받는 것이 성공에 기여하는 요소 중 하나라고 말하고 있다. 이는 당뇨병 교육이 지속적이고 계획적으로 유지되어야 할
필요성이 있음을 시사한다. 또한 교육자들이 행동/심리 사회적 접근이나 상담기법을 통해서 생활습관 변화의 효과를 유지하고자 하는 노력도 시도되고 있지만 그 결과는 아직 분명하지 않다. 생활습관 변화를 지속적으로 유지하도록 체계화되고 계획적인 당뇨병 교육프로그램이 필요하며, 이를 실무에 잘 적용할 수 있는 효과적인 방법에 대한 당뇨병 교육자들의 연구와 노력이 더욱 필요할 것으로 사료된다.
참고문헌
01. S American Diabetes Association. Executive summary:
standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S4-10.
02.S Heinrich E, Candel MJ, Schaper NC, de Vries NK. Effect
evaluation of a Motivational Interviewing based counselling strategy in diabetes care. Diabetes Res Clin Pract 2010;90:270-8.03.S Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, Hicks K, Sorensen
S, Zhang P, Hamman RF, Ackermann RT, Engelgau MM, Ratner RE; Diabetes Prevention Program Research Group. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005;142:323-32.04.S Korean Diabetes Association. Treatment guideline for
diabetes. 4th ed. Seoul: Gold Planning and Development; 2011. p.26-9.05.S Peyrot M, Rubin RR. Behavioral and psychosocial
interventions in diabetes: a conceptual review. Diabetes Care 2007;30:2433-40.06.S Roumen C, Feskens EJ, Corpeleijn E, Mensink M, Saris
WH, Blaak EE. Predictors of lifestyle intervention outcome and dropout: the SLIM study. Eur J Clin Nutr 2011;65:1141-7.07.S Söderlund LL, Madson MB, Rubak S, Nilsen P. A
systematic review of motivational interviewing training for general health care practitioners. Patient Educ Couns 2011;84:16-26.08.S Wycherley TP, Mohr P, Noakes M, Clifton PM,
Brinkworth GD. Self-reported facilitators of, and impediments to maintenance of healthy lifestyle behaviours following a supervised research-based lifestyle intervention programme in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2011 Sep 14 [Epub]. http://dx.doi.org/10.1111/j.1464-5491.2011.03451.x.
218The Journal of Korean Diabetes
