주요용어: 보험청구, 수가관리, 용종절제술
내시경 시술의 보험급여 및 수가 바로 알고 적용하기
인제대학교 서울백병원
이 경 희
서론
소화기내시경 분야에서도 의료시술 및 의료기구의 많은 발전을 이루었으며, 이와 더불어 내시경 검사 및 치료의 대상이 점차 확대되고 있다. 또한 건강검진 중요성의 인식 변화로 내시경 검사 및 치료에 대한 수요가 많아지므로 인해 상급 종합병원 뿐만 아니라 일차 의료 기관에서 내시경과 관련하여 심사청구 건수도 해마다 증가하고 있다. 이러한 소화기내시경 관련 검사 및 치료의 청구 건수가 증가함에 따라 청구 지식의 부족으로 인한 착오 및 누락청구도 지속적으로 발생하고 있다. 내시경관련 행위들은 비현실적 급여기준과 일방적인 심사 삭감 등으로 정당하고 올바른 의료행위가 제대로 보상받지 못하고 있는 현실에서 현행 심사기준과 청구요령을 잘 숙지하고 소화기내시경 분야의 시술에 사용되는 악세서리들의 보험 적용 현황에 대해 알아보고 해결해 나가야 할 과제들을 간략히 정리해 보고자 한다.
본론
소화기내시경 시술 행위는 진단 검사, 종양 절제술, 지혈술, 확장술, 이물 제거술 및 시술 시에는 다양한 악세서리들을 사용하고 있다. 이에 대한 급여 청구에 대한 사항을 살펴보았다.
1. 대장내시경(분류번호 나-766, 보험코드 E7660)
소화기내시경은 기기(scope)의 종류에 불문하고 소정점수를 산정하며, 만 8 세 미만의 소아에 대하여는 소정점수의 20%를 가산하고 내시경하 생검을 하는 경우 해당 내시경 점수의 20%를 산정한다. 내시경 검사 시 소화관 점막에 색소(indigocarmine, Lugol 등)를 직접 뿌리거나 병소의 발견, 경계진단, 감별진단 등을 위한 색소내시경은 사용 약제를 포함하여 해당 내시경 검사의 소정 점수를 산정한다. (고시 제 2002-13 호, 2002.4.1 시행).
내시경 기기의 소독료 및 재료비는 각 내시경 검사료의 소정점수에 포함된다. 18 시-익일, 09 시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정 점수의 50%를 가산한다. 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준으로 산정한다.
1) 종양절제술(분류번호 나-770, 보험코드 Q7701-3, QX706)
결장경하 폴립 절제 시 폴립의 크기가 0.5 cm 이상이거나 0.5 cm 미만이더라도
올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에는 자 770 가 (결장경하 폴립절제술)로 인정하며 폴립의 크기가 0.5cm 미만으로서 올가미를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나 776 (결장경 검사) 소정 점수와 나 854 (내시경하 생검) 소정 점수로 산정한다 (고시 제 2007-46 호, 2007.6. 1 시행). 1 개 이상의 폴립을 절제한 경우에는 초과되는 폴립 개수마다
소정점수(Q7701)의 20%를 산정하며 최대 100%까지 산정 가능하다. 같은 날 결장경하
폴립절제술과 점막절제술을 동시에 시행한 경우에는 폴립절제술을 주된 수술로 100% 청구하고, 점막절제술을 그 외수술로서 50%(상급종합병원, 종합병원은 해당 수술 소정 점수의 70%) 산정하여 청구한다.
시술 시 사용되는 악세서리는 각 시술당 1 개 인정하는 것을 원칙으로 하되, 생검 및 절제용 forcep 과 절제용 snare 는 폴립 크기 및 경(stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점을 감안하여 동시 사용 시 각각 인정한다. 용종제거용 snare 는 하부 위장관에서만 보험급여가 인정되고, 상부위장관의 용종절제술에서는 인정되지 않는다. 내시경적 점막 절제술 시 사용되는 내시경용 주사침은 시술당 1 개 인정한다. 위와 같은 용종절제술의 청구에 필요한 항목을 보면 결장경하 종양 수술(폴립절제술) 혹은 점막절제술, 절제용 올가미, 내시경주사침, 병리조직검사, 전처치 등이 해당되며 수가와 관련하여 청구할 때에는 중요한 시술에 대한 전체에 메시지를 정확하게 효과적으로 기술을 하여 전달해야 삭감으로 인한 피해를 막을 수 있다.
2) 대장암 2 차 검진 대장내시경 시 폴립절제술
건강검진 당일 시술하는 폴립절제술, 점막절제술 등 결장경하 내시경치료술에 대해서는 암검진 청구와 별도로 해당 항목을 급여 청구 할 수 있으며 건강검진 당일 시행하는 내시경하 치료술 청구코드(기본청구코드+800)을 사용하여 산정한다. 본인희망에 의한 건강검진으로 대장내시경을 시행 중 폴립 등이 발견되어 결장경하 폴립절제술을 시행할 경우 해당 시술료에서 내시경 검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정(검진당일 결장경하폴립절제술, Q77018000) 한다. 동일치료(시술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정한다.
2. 소화기내시경 시술에 따른 급여기준
소화기내시경과 관련 행위에서 문제는 행위에 소요되는 비용이 상대가치점수에 제대로 반영되지 않았다는 것이다. 특히 재료와 관련하여 행위에 포함되어 있더라도 실제 판매가격과 행위 포함 가격에 차이가 있거나 아예 행위에 포함되어 있지 않으면서 별도보상 치료재료에도 포함되어 있지 않아 문제가 많다. 치료내시경 검사 시 사용되는 부속기구의 치료재료들에 급여인정 여부는 아직도 많은 부분이 불합리한 제도로 인해 개선을 요한다.
1) 지혈술
내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 보험코드 Q7620, 결장경하 출혈 지혈법을 시행한 경우는 해당 보험코드 Q7680 으로 산정한다. 시술 당일 출혈 지혈술 시행시에는 시술료에 포함되어 있어 동시 청구가 불가능하고 시술 이후에 지연성 출혈일 경우 시술료 100%를 산정 가능하다.
하지만 현실적으로 시술 후 지혈술을 시행하는 경우가 많으나 청구 시 삭감될 것을 예상하고 출혈지혈술을 시행하고도 청구하지 않는 추세로 되어가고 있어 지금부터라도 지혈술을 청구해서 부당함을 알려 이슈화해 모순된 기준의 개선을 위하여 지속적인 노력이 필요할 것이다.
(1) Hemoclip
상하부 소화관의 출혈이나 천공 시 가장 많이 사용되는 hemoclip 은 보건복지부 고시 (2003- 59)에 의해 2003 년부터 계속 산정불가 품목이다. 치료를 하면 할수록 손해를 보는 대표적인 예이다.
(2) 지혈겸자(Coagrasper)
ESD 나 EMR 시에 흔히 지혈 목적으로 사용되는 지혈겸자(Coagrasper)는 산정 불가 품목이다.
(고시 2011-95)
(3) Argon Probe
Argon Probe 는 상하부소화관의 출혈 시 지혈술에 보험급여가 된다. 하지만 실제 내시경 점막하 박리 절제술(Endoscopic Submucosal Dissection ESD)이나 내시경점막 절제술 (Endoscopic mucosal Resection, EMR) 시술도중 출혈에도 사용하고 있으나, 시술료가 인정되지 않아 이 경우에는 Argon Probe 에 대한 재료대도 청구할 수 없다.
(4) Injector
점막절제술이나 점막하박리술, Varix bleeding 지혈술에 사용 시에는 보험 적용되나 궤양 출혈 지혈술시에는 내시경용 주사침도 별도 산정이 불가하다.
2) 확장술(분류번호 자-769, 보험코드 Q7691-2)
내시경적 상부소화관 풍선확장술 보험코드 Q7642, 스텐트삽입술 Q7643 으로 산정한다, 결장경하 협착 확장술을 시행한 경우, 풍선확장법은 보험코드 Q7691, 스텐트 삽입술은 Q7692 로 산정한다.풍선 확장법에 사용하는 CRE Balloon Dilatation Catheter(Wire-guided Colonic,BostonScientific Korea)는 재료대 보험 산정한다. 상부소화관(식도ㆍ위ㆍ십이지장ㆍ소장) 및 담도 금속스텐트는 원발성 또는 속발성 상부소화관ㆍ간담도 악성종양 등으로 인한 협착부위를 넓혀줌으로써 경구 섭취를 가능케 하여 삶의 질을 확실히 개선시킬 수 있다고 판단될 때 실시토록 하며, 4 대중증질환 보장성 강화의 질환으로 급여범위 확대 인정한다.(고시 제 2015- 146 호, 2015.9.1.시행) 주요내용을 보면 상부소화관 및 담도 금속스텐트의 인정개수(평생개념) 삭제 및 인정개수 초과 시 전액본인부담 삭제하며 스텐트 사용 개수 제한 폐지하여, 상부소화관 및 췌담도 금속스텐트 개수 무제한으로 보험 적용됨으로 변경되었다. 하부장관 스텐트의 인정기준 (고시 제 2016-147 호, '16.9.1. 시행) 소장, 대장 또는 직장의 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우, Rectosigmoid 또는 Distal descending colon 의 complete obstruction 을 동반한 대장 및 직장암에서 수술 전 감압 목적으로 실시하는 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 1 개(평생개념) 인정함. 스텐트 삽입 시 사용되는 재료인 Guidewire 는 상하부 소화관의 협착이나 폐색이 있을 시 확장을 위해 stent 삽입술을 할 수 있다. 이때 guidewire 는 췌담도 시술 외에 상하부 소화관 stent 시술 시에는 산정불가 항목이다.
3) 이물 제거술
내시경적 상부 소화관 이물 제거술 단순 Q7611, 복잡 Q7612 보험코드로 산정하며 결장경하 이물 제거술을 시행한 경우, 보험코드 Q7670 으로산정한다. 이물제거에 사용되는 치료재료(예, Foreign body removing forceps, Grasping retrievers, Retrieval net 등)는 2016-136 호에 따르면 2016 년 8 월 1 일부터 “투시 하 위장관내 이물제거용”에 사용하는 Foreign-body Removing Forceps, Grasping forceps, Retrieval Net 등에 대해 비급여에서 급여로 전환한다고 발표하였다. 하지만, “내시경시 위장관내 이물제거용”에 대해서는 산정불가 항목이 되었다.
4) 캡슐내시경(분류번호 EZ937)
캡슐내시경검사의 급여기준을 보면 원인불명의 위장관 출혈이 의심될 때 보험인정하며 소장의 크론병이나 소장 종양, 기타 소장질환 등이 의심될 때는 요양급여비용의 100 분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준에 따라 본인부담률 을 80%로 적용함. (2014. 9. 1. )시행
3. 실제 내시경 시술에서 사용하는 부속기구의 종류와 급여현황
내시경을 이용하여 진단 혹은 치료 목적의 내시경 시술과 그에 사용되는 부속기구는 그 종류가 다양하다. 지극히 정상적인 의료행위 동안 사용되는 내시경 부속기구들이 현 의료보험제도에서 급여인정이 되는지 유무를 정리하면 Table 1 과 같다.
Table 1. Reimbursement for Endoscopic Accessories
Procedure Accessory Reimbursement(급여)
Diagnostic endoscopy
Biopsy forceps YES
Spray catheter
Cytology brush NO
Bleeding control
APC probe YES
Hemoclip NO
Coagrasper NO
Injector NO
Sclerotherapy Sclerosing needle YES
EVL Band ligator
Over tube
YES NO
Polypectomy
Snare
Detachable Snare
YES(colonoscopy only) NO
Biopsy forceps,
Hot Biopsy forceps YES(크기 0.5cm 이상)
Injector NO
EMR (endoscopic mucosal resection)
Snare , Injector Net, Grasping forceps Distal attachment Suction polyp trap
YES NO NO NO
ERCP (endoscopic retrograde Cholangiopancreaticography)
ERCP catheter NO
Guide wire YES
ENBD catheter YES
Retrieval balloon YES
Basket YES
Sphincterotome YES
Stent pusher NO
EUS
(endoscopic ultrasonography) Aspiration needle NO Foreign body removal, Grasping forceps, Net,
Snare, Basket NO
Balloon dilatation
CRE Balloon catheter Hurricain balloon catheter Inflation device
YES YES NO
결론
소화기내시경과 관련된 여러 행위들의 수기료 중에는 다른 행위와 비교하여 낮은 수가로 산정되어 있거나, 사용되는 치료재료들이 제대로 보험급여가 안되고 있다. 따라서 현행의 보험 급여 규정의 이해를 바탕으로 한 정확한 청구는 청구의 불이익을 예방해 줄 수 있을 뿐만 아니라 향후 내시경과 관련된 낮은 수가 및 보험 적용의 여러 불합리한 모순을 개선해 나가는데 있어서 매우 중요하다. 이와 더불어 내시경 부속기구가 합리적으로 사용될 수 있도록 요양급여 제도의 개선이 있어야 할 것이다.
참고문헌
1. 건강보험심사평가원. 소화기내과 급여기준 및 사례집. 건강보험심사평가원 2016.
2. 권희정.보험급여 기준 및 사례: 결장경하종양수술. 대한소화기내시경학회지 2010;41(suppl.
2):41-43.
3. 김은영.내시경 부속기구의 요양급여 청구.대한소화기내시경학회지 2011; 42(suppl. 2):162- 164
4. 대한병원협회, 2016 건강 보헙 요양급여 비용.
5. 지삼룡.내시경 부속기구의 급여 기준: 아직 개선되지 못한 내용과 새롭게 바뀐 사항들, 대한 소화기학회지 2016;55(suppl):159-161
6. 최황.소화기질환의 임의 비급여와 인정 비급여의 문제점과 대책. 대한소화기학회지, 2010;56:(suppl):7-13
Sohendra Biliary Dilation Catheter
NO
ESD(Endoscopic Submucosal Dissection)
Knife 류 Injector
APC probe, Clip, Coagrasper
YES(사례별 추가 1 개 인정) YES
NO NO
Stent Insert
Guide wire YES(Biliary only)
plastic stent YES
Metal stent 상부, ERCP 개수 제한 없음 하부 1 개
