이명을 호소하는 환자의 접근 및 치료

Table 1. Causes of tinnitus Subjective tinnitus

Otologic: hearing loss, Meniere’s disease, acoustic neuroma Ototoxic medications or substances

Neurologic: multiple sclerosis, head injury

Metabolic: thyroid disorder, hyperlipidemia, vitamin B12 deficiency Psychogenic: depression, anxiety, fibromyalgia

Objective tinnitus

Vascular: arterial bruit, venous hum, arteriovenous malformation, vascular tumors Neurologic: Palatomyoclonus, idiopathic stapedial muscle spasm

Patulous eustachian tube

이명을 호소하는 환자의 접근 및 치료

채 성 원

고려대학교 의과대학 이비인후과학교실

서 론

이명이란 외부로부터의 청각적인 자극이 없는 상태에서 소리가 들린다고 느끼는 증상으로 특정한 질환 을 의미하지는 않는다. 이명을 호소하는 사람은 전 인구의 8~10%에 달하며 이 중 이명의 원인을 추정할 수 있는 경우는 71% 정도이다. 이명은 관찰자에게도 이명이 들리는지에 따라 타각적 이명과 자각적 이명을 구분할 수 있다(Table 1).

또한 발생부위에 따라 청각기(외이, 중이 혹은 내이)에서 기원한 이명과 청각기 주변의 근육, 혈관 등에서 기원한 이명으로 나누기도 한다. 이명은 두경부 외상, 약물, 상기도염, 스트레스, 갑상선 질환이나 당뇨와 같은 대사성 질환, 피로 등이 원인이 될 수 있으며 드물지만 청신경 종양이나 뇌종 양이 이명을 일으킬 수도 있다.

본론에서는 이런 다양한 이명의 원인을 감별하고 평가하기 위한 이명의 청각학적 진단법들을 소개 하도 록 한다.

본 론

이명의 원인은 매우 다양하므로 이명의 진단 과정에서 가장 중요한 것은 병력을 청취해 원인이 될 만한

Table 2. Consensus for patient assessment (TRI workshop 2006) Physical examination

A: Otologic examination by a specialist

A: Examination of the neck (range of motion, tenderness, muscle tensiony) B: Examination of the temporomandibular function

Audiologic assessment

A: Audiometry (pure tone threshold; up to 8 kHz) B: Immitance audiometry

B: High-frequency audiometry (at least up to 12 kHz) B: Otoacoustic emissions

B: Loudness discomfort level C: Auditory evoked potentials Psychophysic measures of tinnitus B: Loudness match

B: Pitch match B: Maskability (MML) B: Residual inhibition Case history

A majority of participants preferred a questionnaire to be filled in by the patient (with access to someone for clarification) rather than at a structured interview. This was not a consensus. It was agreed that as a first step towards consensus a list of those items common to most existing questionnaires should be made. A first attempt to extract such a list is attached.

Questionnaires

A: Validated questionnaire for the assessment of tinnitus severity, which at present can be THI, THQ, TRQ or TQ (it was agreed that in the future a better and more widely validated questionnaire was required)

B: Assessment of tinnitus severity by additional questionnaires, and especially by the THI because it is believed that THI is validated in most languages

C: Assessment of depressive symptoms (e.g. BDI) C: Assessment of anxiety (e.g. STAI)

C: Assessment of quality of life (e.g. WHODAS II) C: Assessment of insomnia (e.g. PSQI)

*A: Essential B: Highly recommended C: Might be of interest

질환에 대한 단서를 찾는 것이다. 특히 청신경 종양과 기타 소뇌교각부 종양 등의 두개내 질환이나 갑상선 질환, 혈액질환 등 전신 질환에 관련된 것을 발견해야 한다. 또한 이루, 두부 외상, 소음 노출, 이독성 약물의 사용 및 알코올 중독 등의 과거력, 사회력, 가족력을 조사한다. 외이와 고막을 면밀히 조사하고 신경이과학 적 검사와 두경부를 청진하여 타각적 이명과 자각적 이명을 구분한다.

활력징후를 측정하여 심혈관과 고혈압성 질환의 유무를 감별하며 뇌음도와 심음도를 이용하여 혈관성 이명을 점검한다.

청각검사로는 표준순음청력검사, 어음청력검사, 자기청력계기검사, 뇌간유발전위 청력검사, 이명검사,

이음향방사검사 등과 안진검사, 두부회전검사, 두부충돌검사를 시행하며, 영상검사로는 뇌와 측두골의 CT,

MRI, 혈관조영술 등을 시행한다.

그 외로 혈액검사, 갑상선 기능검사, 알레르기검사, 근전도검사, 심전도

검사 등을 시행할 수 있다. 2006년 Tinnitus research initiative meeting에서는 이명환자의 진단과 반응에 대한

평가를 위한 지침을 제시하였다(Table 2).

Table 3. Tinnitus handicap inventory

예 아니오 가끔

1. 이명 때문에 집중하기 어렵습니까?

2. 이명이 시끄러워서 다른 사람들의 말을 듣기 힘들게 합니까?

3. 이명이 당신을 화나게 만듭니까?

4. 이명이 당신을 혼란스럽게 만듭니까?

5. 이명 때문에 절망감을 느끼십니까?

6. 당신은 이명에 대해 많은 불만을 호소하는 편입니까?

7. 이명 때문에 밤에 잠들기 힘드십니까?

8. 당신은 이명을 피할 수 없다고 느끼십니까?

9. 이명은 당신이 사회적 활동(예; 외식하거나 영화보기 등)을 하는데 방해가 됩니까?

10. 이명 때문에 좌절감을 느끼십니까?

11. 이명 때문에 심각한 병을 가진것으로 느끼십니까?

12. 이명은 당신이 삶을 즐겁게 누리는데 어렵게 만듭니까?

13. 이명은 당신이 일을 하거나 가사일을 하는데 방해를 합니까?

14. 이명 때문에 화를 자주내는 자신을 발견합니까?

15. 이명 때문에 책을 읽기 어렵습니까?

16. 이명이 당신을 분노하게 만듭니까?

17. 이명으로 인해 가족이나 친구들과의 관계에서 스트레스를 받는다고 느끼십니까?

18. 이명에 주의를 기울이지 않고 다른 것에 주의집중을 하기가 힘들다고 생각하십니까?

19. 당신은 당신이 이명을 컨트롤 할 수 없다고 느끼십니까?

20. 이명 때문에 피곤함을 자주 느끼십니까?

21. 이명 때문에 기분이 가라앉는 것을 느끼십니까?

22. 이명 때문에 걱정이나 근심을 느끼십니까?

23. 당신은 더 이상 당신의 이명을 잘 대처할 수 없다고 느끼십니까?

24. 스트레스를 받을 때 이명이 더 악화됩니까?

25. 이명이 당신을 불안하게 만듭니까?

Total

병력 청취(History Taking)

진단에서 가장 중요한 것은 철저하게 병력을 청취하여 원인이 될 만한 것을 찾는 것이다.

이명이 언제 부터 시작되었는지, 항상 들리는지 혹은 때때로 소멸되는지, 음높이가 높은지 낮은지, 박동성인지 비박동성 인지, 강도는 어떠한지, 음높이와 강도가 변하는지, 이명과 관련된 신체활동이 있는지, 환자가 느끼는 불편 함은 어느 정도인지 등을 알아봐야 한다.

다양한 설문지가 병력 청취를 위해 사용되고 있는데 Newman 등이 개발하여 김지혜 등이 한국어로 번역한 Tinnitus handicap inventory (THI)는 이명으로 인한 불편감을 치료 전, 후로 측정하여 치료 효과를 간편하게 평가할 수 있는 장점이 있다(Table 3).

이통, 청력 저하, 이루, 청각과민, 이충만감, 현훈 등 이과적 증상은 이명이 이과적 질병과 동반하여 발생했는지 여부를 알려준다.

또한 소음이나 이독성 약물에 노출된 적이 있는지도 물어보아야 한다(Table 4). 특히 직업과 관련된 소음의

노출은 일측성 이명과 관련하여 정밀하게 조사해야 한다. 이외에도 당뇨, 고혈압, 부정맥 유무와 이과적

혹은 많은 양의 혈류손실을 동반한 수술의 여부, 두부외상의 병력, 알코올 중독자인지, 항암치료 및 방사선

치료의 기왕력 등의 병력을 확인해야 한다.

2006년 Tinnitus research initiative meeting에서는 반드시 필요한

Table 4. Medications associate with tinnitus Analgesics

Aspirin

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Antibiotics

Aminoglycosides

Chloramphenicol (Chloromycetin) Erythromycin

Tetracycline

Vancomycin (Vancocin) Chemotherapeutics Bleomycin (Blenoxane) Cisplatin (Platinol)

Mechlorethamine (Mustargen) Methotrexate (Rheumatrex) Vincristine (Oncovin) Loop diuretics Bumetanide (Bumex) Ethacrynic acid (Edecrin) Furosemide (Lasix) Others

Chloroquine (Aralen) Heavy metals: mercury, lead Heterocyclic antidepressants Quinine

문진의 목록과 권장할 만한 문진 목록을 정하였다(Table 5).

이학적검사(Physical Examination)

이학적 검사는 환자가 진료실로 들어올 때부터 시작한다.

환자의 걸음걸이, 자세, 장애의 유무, 기분을 살펴 일측성 전 정 장애여부나 우울증 등이 있는지를 의심할 수 있다. 외이도 및 고막의 진찰로 고막천공, 염증, 진주종이 있는지 확인한 다. 중이강 내에 박동성 종물이 관찰되는 경우에는 혈관성 종양을 의심하여야 한다. Tuning fork test를 통해 간단히 외래 에서 감각신경성 난청이나 전음성 난청의 유무를 알아볼 수 있다. 박동성 이명을 호소하거나 딸각거리는 소리(click sound) 를 호소하는 환자는 경부 및 귀 주변부위를 청진해 보아야 한다.

동정맥 기형(arteriovenous malformation), 경정맥 협착증 (carotid stenosis) 등은 청진을 통해 잡음(bruit)이 들리면 의심한 다. 동측 경정맥을 압박했을 때나 머리를 건측으로 돌릴 때 이명이 감소하면 정맥성 잡음(venous hum)을 의심할 수 있 다.

뇌신경 검사, 전정 검사 등이 필요한 경우도 있다. 이외 에 최근 측두하악관절의 문제로 인한 이명의 빈도가 증가하 는 추세이므로 관련된 검사가 필요하다(Table 6).

청각학적 검사(Audiologic Assessment)

이명을 호소하는 모든 환자에서 청각학적 평가를 시행해야 한다. 순음청력검사, 어음청력검사, 음크기평 형검사(loudness balance test), 음고저비교검사(pitch mach test), 최소차폐치검사(minimal masking level test), 잔류 억제검사(residual inhibition), 불쾌감강도검사(loudness discomfort level), 이음향방사검사, 등골근반사피로검사 (acoustic reflex decay test) 등을 시행해 볼 수 있다.

검사를 받고 나서 음 자극에 의해 환자가 이명을 다르게 느낄 수 있고, 대부분의 이명 환자들이 청각과민(hyperacusis)을 호소하므로 위에서 나열된 순서대로 검사하 는 것이 바람직하다. 뇌간유발반응검사의 경우 청신경종양이 의심되나 MRI 등의 방사선학적인 검사가 가 능하지 않은 경우에 시행하면 도움을 얻을 수 있다.

2006년 Tinnitus Research Initiative meeting에서는 Pure tone audiometry (with high frequency, if available), Impedance audiometry, Otoacoustic emission, Loudness discomport level의 4가지를 권장하였다.

1. 순음청력검사

이명 환자를 평가함에 있어 가장 기본이 되는 검사이다. 8 kHz까지 순음청력검사를 시행하는 것이 좋고

12 kHz의 초고주파 청력검사(high-frequency audiometry)도 가능하면 시행하는 것이 좋다.

Table 5. “Items list” for tinnitus case history questionnaires

The items 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 16, 19, 21, 26, 27, 28 are considered as essential (Category A) all other items are regarded as highly desireable (Category B)

Background 1. Age.

2. Gender.

3. Handedness.

4. Family history of tinnitus (parent, sibling, children).

Tinnitus history 5. Initial onset. Time?

6. Initial onset. Mode? Gradual or abrupt?

7. Initial onset. Associated events? Hearing change, Acoustic trauma, Otitis media, Head trauma, Whiplash, Dental Treatment,

Stress, Other

8. Pattern. Steady? Pulsatile? Other?

9. Site. Right ear? Left ear? Both ears? (symmetrical?) Inside head?

10. Intermittent or constant?

11. Fluctuant or non-fluctuant?

12. Loudness. Scale 1∼100. At worst & at best?

13. Quality. Own words/give a list of choices.

14. Pure tone or noise? Uncertain/polyphonic?

15. Pitch. Very high? High? Medium? Low?

16. Percentage of awake time aware of tinnitus?

17. Percentage of awake time annoyed by tinnitus?

18. Previous tinnitus treatments (no, some, many)?

Modifying influences

19. Natural masking? Music, everyday sounds, other sounds?

20. Aggravated by loud noise?

21. Altered by head and neck movement or touching of head or upper limbs (specification of the respective movements)?

22. Daytime nap. Worse? Better? No effect?

23. Effect of nocturnal sleep on daytime tinnitus?

24. Effect of stress?

25. Effect of medications? Which?

Related conditions

26. Hearing impairment?

27. Hearing aids (no, left ear, right ear, both ears; effect on tinnitus)?

28. Noise annoyance or intolerance?

29. Noise induced pain?

30. Headaches?

31. Vertigo/dizziness?

32. Temporomandibular disorder?

33. Neck pain?

34. Other pain syndromes?

35. Under treatment for psychiatric problems?

2. 음크기평형검사(Loudness balance test)

검사는 이명을 느끼지 않거나, 이명이 더 작은 귀에서 실시한다. 만약 이명의 크기가 같거나 이명이 머리

에서 난다고 느낀다면, 청력이 좋은 귀를 검사한다. 이명의 음크기는 1,000 Hz에서 측정하는 것이 일반적인

데, 대부분의 이명의 음높이가 1,000 Hz 이상이기 때문이다. 청각 역치 상 10 dB의 음강도로 2∼3초간 음을

Table 6. Temporomandibular disorder diagnosis 1. Complete dental history.

2. Complete clinical examination including:

a. Transcranial Lateral Oblique X-Rays (8-view), Tomograms (3 cuts) and MRI procedures are necessary to evaluate the condition and sharp of the joint bones and meniscus of the TMJ.

b. Electromyographic evaluation of the tension (hyperactivity) in the jaw and facial muscles surrounding the joint.

c. Range-of motion studies and jaw tracking tests to determine the condition of the joint during function and at rest.

d. Examination of posture and body symmetry

주고난 후, 환자의 이명의 크기와 비교하여 5 dB씩 음크기를 높이거나 낮추어 이명과 맞는 강도를 구한다.

청력검사기기에 따라 환자의 이명의 크기와 음크기의 차이가 5 dB 이하로 좁혀지면 1 dB씩 음크기를 높이 거나 낮추어 환자의 이명의 크기를 찾을 수도 있다.

3. 음고저비교검사(Pitch match test)

검사자는 이명과 같은 음크기(loudness)의 음을 1,000 Hz의 주파수로 준 후 환자의 반응에 따라 다음 검사 음의 주파수를 높이거나 낮춘다. 앞서 언급했듯이 대부분의 환자는 1,000 Hz 이상의 주파수를 갖는 이명을 호소하고, 1,000 Hz의 음높이가 자신의 이명보다 낮다고 대답한다. 검사자는 이후 2,000 Hz로 주파수를 올리 고 환자에게 자신의 이명의 음높이와 높은지 낮은지를 연속해서 검사한다. 이런 식으로 계속 진행하다가 환자가 낮은 주파수를 선택한다면 이명의 음높이가 그때의 낮은 주파수 주변임을 알 수 있다. 선택한 음을 그것보다 하나 위 또는 아래 옥타브의 음과 동일한 음으로 잘못 판단하는 옥타브 착각(octave contusion) 현상 이 있을 수 있어 선택한 음보다 하나 위, 아래의 순음을 비교하여 최종적으로 이명과 같은 음높이를 결정한 다. 검사기기에 따라 순음으로 검사한 이후에 협대역잡음(narrow band noise)과 백색잡음(white noise)을 이용하 여 이명과 가장 유사한 음을 찾을 수도 있다.

4. 최소차폐치검사(Minimal masking level)

음고저비교검사를 통해 얻은 이명 주파수에 해당하는 순음 혹은 대역잡음(band noise)을 조금씩 높여 주었 을 때 이명이 더 이상 안들리는 음크기를 최소차폐치(minimal masking level)라고 한다. 청력검사기기에서 허용하는 가장 넓은 대역잡음을 가지고 차페음을 5 dB씩 상승시켜 이명이 들리지 않게 되는 최소차폐치를 구한다.

5. 잔류억제(Residual inhibition)

차폐음에 노출된 후 얼마동안 이명의 강도가 감소하거나 이명이 들리지 않는데 이런 현상을 잔류억제라 고 한다. 최소차폐치보다 10 dB 높은 강도의 음을 1분간 준 후 환자가 느끼는 이명의 정도를 주관적으로 평가하여 이전의 이명보다 약 몇 % 정도 이명이 줄었는지, 얼마동안 줄었는지를 평가한다. 오류를 피하기 위해 이명이 커졌는지 줄어들었는지 모두 물어보아야 한다. 이때 이명이 완전히 들리지 않으면 완전잔류억 제(complete residual inhibition), 이명의 크기가 감소하면 부분잔류억제(partial residual inhibition)라고 한다.

6. 불쾌감강도검사(Loudness discomfort levels)

불쾌감강도는 소리에 대한 불쾌감을 유발하는 역치 강도를 구하는 검사이다. 1,000∼8,000 Hz 사이의

octave 주파수에서 각각 측정한다. 검사자는 환자에게 수 초 이상 듣고 싶지 않은 소리가 들리면 대답하라고

Table 7. Nine widely used tinnitus questionnaires

지시한 후 측정한다. 통상 50 dB에서 시작하여 5 dB 간격으로 소리강도를 높이며 1~2초의 소리를 준 후 측정한다. 다음 주파수에서는 이전 주파수의 불쾌감강도보다 20 dB 정도 낮은 소리부터 시작한다.

7. 이음향방사검사(Otoacoustic emission)

이음향방사검사는 외유모세포(outer hair cell)의 기능과 관련있는 검사로 이명과 외유모세포의 기능과의 관계를 조사하기 위해 검사해 왔다. 그러나 아직까지 이명의 진단에 있어서 유용하진 않다. 다만, 이명재훈 련치료와 관련해 이명의 잠재적 원인으로 외유모세포의 역할을 설명하는데 도움이 된다.

이명설문지

이명으로 인한 주관적인 증상과 생활의 불편함을 객관적이며 일관성 조사하기 위해 여러가지 설문지들 이 개발되어 있다(Table 7).

1996년 개발된 Tinnitus handicap inventory (THI)은 25개의 항목으로 구성되어 있으며 비교적 널리 쓰이면 타당성이 입증되었다. Tinnitus handicap questionnaire (THQ)는 각 항목이 0점에서 100점까지의 점수로 각 문항을 평가하여 총점이 큰 분포를 이루는 단점이 있으며, THI (범위 0∼100)는 실시 및 채점이 간편하며, 이명으로 인한 불편감을 치료 전, 후로 측정함으로써 치료 효과를 간편하게 평가 할 수 있다는 장점을 지니고 있다.

기타검사

1. 타각적 이명의 진단

타각적 이명을 호소하는 환자는 이명이 박동성인지 지속성인지를 구별하여 원인을 찾아야 한다. 박동성

면서 타각적인 이명인 경우 이명의 원인이 혈관 병변일 수 있으므로 MRA 또는 혈관조영술(angiography)을

Figure 1. Imaging algorithm for patients with pulsatile tinnitus.

시행해야 한다. 동맥 잡음(arterial bruit), 동정맥 기형(arteriovenous malformation), 경막 동정맥류(dural arteriovenous fistula), 경동맥 협착(carotid stenosis), 경동맥류(aneurysm) 등을 감별해야 한다. 지속성이면서 타각적인 이명의 경우 지속적 이관 개방(patulous Eustachian tube), 구개근 경련(palatal myoclonus), 등골근 경련(stapedial muscle spasm) 등을 고려할 수 있고, 임피던스 청력계기를 이용한 고막운동성 검사가 진단에 도움이 된다.

2. 영상학적 검사

박동성 이명을 호소하거나 진찰 및 검사 도중에 내이와 두개내의 병변이 의심되는 경우에는 MRI, CT, 혈관조영술(angiography) 등의 방사선학적 검사를 시행해야 한다. 대뇌, 소뇌, 소뇌교각부, 뇌신경의 병변인 경우에는 조영증강 MRI가 유용하고, 병변이 측두골 내에 있을거라고 추정되는 경우에는 CT 검사를 시행한 다. 객관적 박동성 이명을 보이는 환자에서는 정상 고막인 경우 경동맥류 등을 확인하기 위해 혈관조영술 (angiography)이 필요하다. 주관적인 박동성 이명 환자가 정상 고막 소견을 보인다면 CT 검사를 통해 두개내 압력 증가 혹은 파제트 병을 확인하여야 한다. 주관적인 박동성 이명 환자에서 고막 안쪽의 종물이 관찰되 면, 콜레스테롤 육아종, 이상 경동맥(aberrant carotid artery) 등을 확인하기 위해 CT 검사를 시행해야 한다.

비박동성 이명을 호소하는 환자에서는 고막 소견과 청력소실의 양상에 따라 방사선학적 검사를 시행할

수 있다. Willinsky 등이 제안한 이명 환자에서의 방사선학적 검사의 algorithm은 Figure 1, Figure 2와 같다.

Figure 2. Imaging algorithm for patients with nonpulsatile tinnitus.

치 료

1. 약물 치료

이명치료를 위해 현재까지 수많은 방법들이 제시되었고 다양한 치료결과가 있는데 이중 한 부분인 약물 요법 또한 다양한 약제가 소개되고 있다. 일부에서는 이명을 일으키는 병리생리학적 기전을 차단하는 방향 으로, 다른 한편으로는 환자가 자신의 이명을 좀 더 잘 견딜 수 있도록 도와주는 방향으로 약물이 발전되어 왔다. 이명은 대부분 만성적이므로 약물의 선택에는 약물투여 양과 사용기간, 약물의 부작용, 약물 의존이 나 습관화, 금단증상, 내성, 정상적인 습관화 과정에 미치는 영향, 습관화 훈련에 방해가 되지 않는지 등을 고려하여 약물을 선택하여야 한다. 이명치료에 약물요법은 이명치료의 일차 선택으로 권장되지는 않지만 이명조절 전략에 중요한 역할을 하고 있고 아직까지도 치료일선에서 우선적으로 많이 쓰이고 있는 실정이 다. 적절한 약물을 선택하여야 하며 적절한 약물을 선택하려면 약의 약리학적 기전에 대한 충분한 이해가 필수적이다. 이명 치료에 쓰이는 약제는 주로 원인미상의 주관적 이명(Subjective Idiopathic Tinnitus; SIT)을 대상으로 쓰이고 있다.

정맥용 lidocaine 요법은 청각계에 연관된 반사궁을 억제함으로써 이명치료에 쓰인다. Lidocaine은 심한 SIT

환자의 일부분에서 짧은 기간 동안에 이명조절에 효과가 있다. Lidocaine 처치의 단점은 정맥으로 처치하여

야 하며 짧은 기간에만 효과가 있다는 점이다. Lidocaine의 부작용으로 쇼크증상(혈압강하, 안면창백, 맥박이

상, 호흡억제, 진전, 경련), 졸음, 불안, 흥분, 균형장애, 구역, 구토, 언어장애, 무감각, 시야몽롱 등이 나타날 수 있다. 이런 정맥 Lidocaine 치료는 보존적 이명치료에 효과가 없는 경우 고려되어야 하고 18세 이하, 임신 가능성이 있는 여성, 국소마취제에 과민반응이 있는 경우, 1도 심전도차단, 신부전, 급성 간기능 장애가 있는 경우는 사용하지 말아야 한다.

Carbamazepine은 항경련, 항우울증, 이명조절을 위해 처방되는 경구용 약제이다. 이명이 비정상적 과민성 으로 유발되는 통증의 기전처럼 리도카인 만큼 효과적일 수 있어 리도카인에 효과가 있었던 환자들은 이 약제에도 효과가 있을 수 있다. 역으로 리도카인에 효과가 없었던 환자들에게 이 약제를 투여 시 효과가 대부분 없게 된다. 사용용법은 하루 세 번 100 mg에서 시작하여 600∼1,000 mg까지 서서히 용량을 올려서 사용한다. Carbamazepine의 부작용으로 어지러움, 위장장애, 피부 발진, 백혈구 감소, 저혈압, 간기능장애, 혈액장애 등이 있다. Carbamazepine은 기존의 치료법에 반응하지 않는 중추성 이명에 적응될 수 있다.

Intratympanic-dexamethasone injection은 돌발성 난청환자의 치료에 주로 사용되는 방법이지만 Slattery WH 등은 Methylpredisolone을 2주간 4회에 걸쳐 투여 시 돌발성 난청이나 면역성 내이 질환 등을 동반한 이명 환자 일부에서 효과가 있었다고 한다.

Benzodiazepine은 항불안, 항경련 작용이 있으며 뇌간의 세망계(reticular system)에서 기원하는 중추신경의 활성을 방해하여 중추신경계의 신경전달물질 분비를 억제시킨다. 이명의 치료에 Benzodiazepine 이 사용되는 근거는 GABA 수용체에 결합하여 GABA작용을 증강하므로 이명이 청각중추로 가는 것을 억제하여 이명에 의한 우울증에 수반하는 불안을 해소하고 수면을 조장하는 역할을 하기 때문으로 알려져 있다.

약제의 종류로는 Chlordiazepoxide (Libnum), Alprazolam (Xanax), diazepam (valium), clonazepam (Klonopin), halazepam (Paxipam), lorazepam (Ativan), oxazepam (Serax), Prazepam (Centrax and Verstran) 등의 약제가 있다. 부작 용으로 장기간 사용 시 의존성이 생기고 그 외에 진정작용, 운동실조, 우울증, 졸림 등이 있다.

항우울제와 항경련제로 치료받고 있는 이명환자는 점차 이명에 대하여 내성이 생기고 이명의 강도가 감소하여 덜 괴로워하게 된다. Tricyclic & heterocyclic 항우울제로 (1) immipramine, amitriptyline (2) nortriptyline, desipramine, Protyaline (3) doxepin (4) amoxapine (5) maprotyline (6) trazodone 등이 있으며 Monoamine oxidase inhibitor로는 Isocarboxazid (Marplan), Phenelzine (Nardil), tranylcypromine (Pamate) 등의 종류가 알려져 있다.

은행나무잎 추출물의 작용기전은 혈액순환, 대사, 혈액 점성, 노화에 관여하는 신경전달물질등과 연관이 있는 물질이다. 모세혈관의 투과성 및 정맥계의 혈압을 증가시키며 대사적으로는 손상 받은 뇌대사영역에 서 ATP와 당 수치를 증가시킨다. 또한 혈소판 응집을 감소시키고, 노인에게서 신경전달물질로 작용하여 acetocholinergic system에서 영향을 나타내는 것으로 알려져 있다. 투여량은 하루 100 mg/kg씩 3주 정도 사용 한다.

이외에도 항히스타민제, betahistine, 혈관확장제 등이 사용될 수 있다.

2. 이명재훈련

이명재훈련은 1990년 Jastreboff 와 Hazell 등이 고안한 것으로 이명의 신경생리학적 모델의 임상적 적용을 통해 이명에 대한 습관화(habituation)를 유도하여 이명에 의한 괴로움, 생활에 미치는 영향 등을 없앰으로 (habituation of reaction, HR) 궁극적으로 이명의 인지를 차단하는 습관화에 도달(habituation of perception, HP)하 는 방법이다. 크게 직접적 상담(directive counseling)과 소리치료(sound therapy)로 이루어지며, 좋은 치료성적(약 80%)을 보이는 것으로 보고되고 있다. 치료기간이 최소 6개월에서 2년까지 장기적으로 필요하기 때문에 지속적인 추적관리를 위한 방안도 강구하여야 한다.

상담은 이명재활치료에서 가장 기본이 되는 것으로 이명이 1개월 이상 지속되어 약물치료에 반응을 하지

않는 경우에 적용한다. 이명이 고착화되어 조건반사 형태로 작용하기 전에 조기에 시행하는 것이 좋다.

상담은 청각기관의 구조와 기능에 대하여 알기 쉽게 교육하고, 환자 각 개인의 청각적, 의학적 검사 결과에 대하여 자세히 설명한다. 또한 환자가 느끼는 이명의 기전에 대하여 신경생리학적 원리에 따른 설명과 이에 대한 대응방법을 알려준다. 각 개인마다 이명의 초기 발생 원인이 다르고, 성격과 주변 여건, 교육 및 생활환 경에 따라 이명에 반응하는 것이 다르기 때문에 개별적이고 전문적인 상담이 필요하다. 또한 상담을 통하여 이명과 연관된 불필요한 공포를 없애주고 그릇된 믿음을 변화 시킨다. 이명에 대하여 '내부의 적'으로 인식하 는 것에서부터 ‘머리속의 자연스럽고 중립적인 소리’로 반응하도록 도와준다. 이러한 과정은 이명이 뇌와 자율신경계의 자극을 최소화하여 이명으로 인한 신체적, 정서적 반응을 감소시키고 이명의 습관화를 돕는다.

소리치료는 주변의 환경음과 소리를 발생시키는 기계나 보청기를 활용하여 외부로부터 지속적인 소리 자극을 줌으로써 청각중추신경계에 점차적인 변화를 유도한다. 소리치료를 위해서는 이명의 정도에 따라 환경음, 소리발생기(베개형, 귀속형)를 사용하고 난청이 동반되어 있는 경우에는 보청기를 사용한다.

3. Transcranial magnetic stimulation

Transcranial magnetic stimulation은 electromagnetism에 기초하여 electrical field를 대뇌 피질에 전달하는 방법이 다. 만성 이명의 경우 와우의 비정상적인 상황에 따른 청각계의 흥분과 억제의 균형상실에 따라 spontaneous discharge의 활성화에 따른 대뇌의 병적인 plastic process, 특히 auditory cortex의 활성화가 관여하므로 반복적인 rTMS(repetitive transcranial magnetic stimulation)을 주어 자극 되어지는 지점과 기능적으로 연결된 부위의 대뇌 활성도를 감소시켜 이명을 호전시키는 방법으로 많은 연구가 진행되고 있다.

4. 기타

인지행동치료도 이명에 대한 다양한 치료적 접근 중 하나이다. 인지행동치료는 이명의 만성적인 질병 경과와 관련하여 동반되기 쉬운 심리적 문제를 치료하는데 매우 유용하다.

수술적 치료로는 인공와우이식술, 약물미로절제술, 전정신경절제술, 미세혈관감압술 등이 있으며 환자의 정확한 평가와 각각의 적응증을 잘 선택하여 시행하여야 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다.

결 론

난청, 메니에르병, 청신경 종양과 같은 이과적 문제에서부터 심한 빈혈, 고지혈증, 갑상선 중독증, 동정맥 기형, 두부외상, 이독성 약물 등 다양한 원인이 이명과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 이명을 호소하는 환자를 치료하기 위해서는 다양한 검사를 통해 원인을 찾는 것이 무엇보다도 중요하다. 다양한 이명의 원인을 찾기 위해서는 광범위한 검사가 필요하고, 체계적인 흐름에 따라 진료를 수행하여야 효율성 을 높일 수 있다.

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