- 1 -
[별지 제5호서식]
범죄 ․ 수사경력 조회 신청서
Application For Criminal Records
접수번호 Application Number
접수일 Date of Acceptance
처리기간 Processing Wait times
즉시 Instant Processing
신청인 Applicant
성 명(한글)
Name(English)
※ 여권과 동일하게 기재
주민등록번호
Date of Birth (Foreigners)
여권번호(외국인만 해당) Passport Number (Foreigners)
주 소
Address (전화번호 Phone Number : )
조회목적 Scope of Reference
[ ] 외국 입국‧체류 허가용
For permission of foreign country immigration and stay
[ ]
수사자료표 내용 확인용
For confirmation of investigation card materials
[ ]
실효된 형 등 포함 Including lapsed of criminal sentences
회보방법
Method [ ] 열람
Read Only [ ] 한글 회보서
Korean Check Reply [ ] 영문 회보서 English Check Reply
「형의 실효 등에 관한 법률」 제6조 제1항 제4호의 규정에 따라 범죄경력 ․ 수사경력 조회를 위와 같이 신청합니다.
I apply for a criminal record information check as above in accordance with the No. 4 of the first clause of Article 6 in “Act on the Lapse of Criminal Sentences.”
년 월 일 Year Month day
신청인 (서명 또는 인) Applicant (Signature)
○ ○ 경찰서장
귀하첨부서류 Attached Documents
본인임을 증명할 수 있는 신분증 사본 1부.
The Applicant must present his/her own ID to prevent unlawful disclosure of information.
수수료 없 음 No Fees
위 임 장 (POWER OF ATTORNEY)
위 임 하 는 사 람 (위 임 인 ) Personal Information
한글성명(Korean Name) 외국성명(English Name)
생년월일(Date of Birth) 성별(Sex)
여권번호(Passport NO.) 영주카드번호(PR Card NO.)
현주소(Present Address)
연락처(Telephone NO.)
위 임 받 는 사 람 (피 위 임 인 ) Representative
성 명 (Name) 주민등록번호(Korean ID NO.)
주 소 (Address)
사용용도
(Usage of this document)
TO OBTAIN CRIMINAL RECORDS FROM KOREA.
하기인에게 범죄경력자료 회보서 신청 및 교부를 위임함.
본 인 서 명 (APPLICANT’S SIGNATURE) 작 성 일 (DATE)
는 ( 은 ) 위 에 기 재 된 사 항 이 진 실 하 며 위 사 서 증 서 에 본 인 이 서 명 날 인 한 것 임 을 본 공 증 인 의 면 전 에 서 자 인 하 였 다 . 본 공 증 인 은 위 인 증 한 다 .
I, , A NOTARY. DO HEREBY CERTIFY THAT ON THE DAY OF , 20 . PERSONALLY APPEARED BEFORE ME, , WHO, BEING BY ME FIRST DULY SWORN, DECLARED THAT HE(SHE) IS THE PERSON WHO SIGNED THE FOREGOING STATEMENT AND THAT THE STATEMENTS ARE TRUE AND CORRECT.
NOTARY.
PRINTED NAME SEAL
COMMISSION NO.
MY COMMISSION EXPIRES TELEPHONE NO.
ADDRESS
SIGNATURE OF NOTARY
* 동 예문은 신청자의 편의를 도모하기 위한 안내 자료인바, 동 예문을 참고하여 신청자가 적의 작성하시기 바랍니다.
