Laparoscopic cholecystectomy has been widely performed as a gold standard in patients with symptomatic gallstone disease. To avoid bile duct injury during operation, it is recommended that dissection should be kept close to the gallbladder despite the potential risk of long cystic duct stump. Post-cholecystectomy syndrome refers to a wide spectrum of conditions that often pose a diagnostic and therapeutic dilemma for surgeon. Cystic duct remnant may cause post- cholecystectomy syndrome in the presence of stones. A case is presented in which a symptomatic gallbladder remnant with gallstone was removed successfully by laparoscopic technique. In the era of laparoscopic surgery, which favors a long cystic duct remnant, we should be aware of cystic duct remnant stones as a possible cause of post-cholecystectomy syndrome.
K
Ke ey y w wo orrd dss :: Cystic Duct, Cholecystectomy laparoscopic, Postcholecystectomy Syndrome
중
중심 심단 단어 어:: 잔류 담낭, 복강경 담낭절제술, 담낭절제술후 증후군
LLaappaarroossccooppiicc RReemmoovvaall ooff aa RReettaaiinneedd GGaallllbbllaaddddeerr w
wiitthh RReemmnnaanntt CCyyssttiicc DDuucctt CCaallccuullii
Sun Hyung Joo, M.D., Kyung Ho Kim, M.D.1, Eun Joo Yun, M.D.2, Samuel Lee, M.D., Joo Seop Kim, M.D.
Departments of Surgery , 1Internal Medicine and 2Radiology College of Medicine, Hallym University, Kang-dong Sacred heart hospital, Seoul, Korea
초래되기도 한다. 이로 인해 발생되는 담낭절제술후 증후 군(post-cholecystectomy syndrome)은 외과의에게 진 단 및 치료에 있어 dilemma중의 하나이다. 잔류 담낭관은 수술 후 담낭관이 1 cm 이상 남았을 경우로 정의하며, 여기 에 잔류 담석이 존재할 때 담낭절제술후 증후군을 야기하 기도 한다.1 저자는 한림대학교 의과대학 외과학교실에서 급성 담석증으로 응급 복강경 담낭절제술을 시행 받은 후 잔류 담낭관의 담석으로 인해 담낭절제술후 증후군이 발생 한 환자에서 복강경적 접근으로 담낭관 절제 1예를 치험하 였기에 보고하고자 한다.
잔류 담낭관 담석환자에게 시행된 재 복강경 담낭 절제술 1예
한림대학교 의과대학 외과학교실,
1내과학교실,
2영상의학교실
주
주선선형형,, 김김경경호호11,, 윤윤은은주주22,, 이이삼삼열열,, 김김주주섭섭
책임저자: 김주섭,
서울시 강동구 길동 445번지 � 134-701, 한림대학교 강동성심병원 외과
Tel: 02-2224-2222, Fax: 02-2224-2570 E-mail: jskim@hallym.or.kr
서 서 론론
복강경 담낭절제술은 증상이 있는 담석증 환자에게 우선적 으로 고려되는 치료법으로 여겨지고 있다. 그러나 수술 중 총수 담관의 손상을 최소화 하기 위해 박리는 담낭쪽에 가 능한 가깝게 하게 되어, 이로 인해 담낭관이 길게 남는 경우가
증 증 례례
환자는 77세 남자로 2000년 3월 급성 결석성 담낭염으로 4공법을 이용한 복강경 담낭절제술을 시행 받았다. 수술 기 록지에 의하면 급성 결석성 담낭염으로 인한 염증반응으로 담낭벽의 비후가 매우 심하였으며, 해부학적인 구조물의 구분이 힘들었고 담낭관의 직경이 커서 surgical clip을 2번 이용하여 담낭관 stump의 처리를 한 것으로 확인되었다.
수술시간은 120분이 소요되었으며, 환자는 별다른 문제없 이 수술 후 5일째 퇴원하였다. 퇴원 후 환자는 간헐적인 심 와부 및 우상복부 통증이 있었지만 특별한 검사 및 치료는 시행하지 않고 지내왔다. 환자는 2004년 5월부터 반복적 으로 악화되는 우상복부 통증을 주소로 응급실을 경유하여 입원하였다. 말초 혈액 검사에서 백혈구는 정상범위 내에 있었지만, 생화학 검사 결과 AST 및 ALT는 각각 106 IU/L, 302 IU/L로 증가되어 있었다. 총 빌리루빈 은 3.8 mg/dl로 증가되어 있었으며, alkaline phosphatase 및 Υ- GT 는 각각 382 IU/L, 176 IU/L로 증가되어 있었다.
Amylase 및 lipase는 정상범위 내에 있었다. 소화성 궤양 을 감별진단하기 위해 위십이지장 내시경을 시행하였지만 만성 표재성 위염 이외에는 특이한 소견은 관찰되지 않았 다. 총수담관 및 다른 복강 내 병변을 감별하기 위해 복부 CT 검사를 시행하였고, 잔류 담낭관 담석이 의심되는 소견 이 발견되었다(Fig. 1).
※본문의요지는2005년5월춘계간담췌외과학회에서구연되었음.
총수담관과의 관계를 알아보기 위해 자기공명 담췌관 조영 술(magnetic resonance cholangio-pancreatography, 이 하 MRCP)를 시행하였으며, 그 결과 역시 잔류 담낭관 담 석이 의심되었고, 경도의 총수담관 확장소견과 원위 총수 담관 내의 병변이 의심되어 내시경적 역행성 담췌관조영술 (encdoscopic retrograde cholangio-pancreatography, 이하 ERCP)를 시행하였다. 그 결과 잔류 담낭관 담석이 의 심되었으며 총수담관에는 소량의 sludge 이외에는 다른 병 변은 관찰되지 않았다.(Fig. 2).
F
Fiig g.. 1 1. Abdominal CT scans of axial (a) and coronal image (b) show multiple stones in the remnant gallbladder or dilated cystic duct with periductal infiltration(arrows).
수술적 어려움이 예상되고, 개복술로의 전환 가능성이 높 았지만 우선적으로 재 복강경 절제술을 시도하기로 결정하 였으며, 수술 중 총수담관의 파악을 위해 내시경적 비담관 배액술(endoscopic naso-biliary drainage, 이하 ENBD) 관을 거치하였다. 재수술은 기존의 port 위치를 이용하여 4 공법으로 수술을 진행하였다, 수술 소견에서는 간문부의 심한 유착으로 인하여 해부학적 구조의 확인에 어려움이 있었지만, 잔류 담낭 및 잔류 담낭관과 총수담관의 구분이 가능하였다. 담낭관의 stump는 endo-loop 2개를 이용하 여 처리하였고(Fig. 3), 잔류 담낭관의 절제
F
Fiig g.. 2 2.. MRCP image (a) shows single-shot turbo spin-echo (SSTSE) sequence. ERCP image (b) shows large filling defects in the dilated remnant cystic duct with previous surgical clips (arrows).
(a) (b)
(a) (b)
후 ENBD 관을 이용한 담도조영술을 시행하여 잔류 담낭관 에서 총수담관으로 잔류결석의 이동 및 담즙유출 유무를 확인하였다(Fig. 4). 총 수술시간은 140분이 소요되었으 며, 최종 조직학적 결과는 악성변화의 증거 없이 만상 담낭 염으로 진단되었다. 환자는 별다른 합병증 없이 수술 후 4 일째 퇴원하여 외래 추적검사 중이다.
F
Fiig g.. 3 3.. Operative findings show (a) dense adhesion around liver bed. (b) remained cystic artery. (c) residual stone in the remnant gallbladder. (d) previous surgical clip. (e) large caliber cystic duct. (f) cystic duct stump closed with endo-loops.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
담낭절제술 후 85~95%의 환자에서 수술 전 증상의 완화 를 가져오는 것으로 알려져 있지만,수술 후 재발하는 위장 관 증상을 호소하는 빈도는 매우 다양하여 20%까지 보고 되고 있다.2-4수술 후 잔류 담낭관의 발생빈도를 정확히 알 기는 어렵지만 개복 담낭절제술 후의 결과는 2~83%까지 보고되고 있고,5 담낭관이 총수담관의 하부에서 기시하여 결과적으로 긴 담낭관을 보이는 빈도가 4~40%정도로 보 고되고 있다.6,7따라서 복강경 담낭절제술이 보편화된 현실 을 고려해 본다면 그 빈도는 상당히 높을 것으로 생각된다.
그러나 총수담관 결석등과 같은 동반된 병변이 없는 상태 에서 잔류담낭관 자체가 증상을 야기하는 경우 및 잔류 담 낭관에 남아있는 결석에 의한 담낭절제술 후 증후군의 발 생은 매우 드문 것으로 알려져 있다.4,5,8담낭절제술 후 증후 군의 경우 증상의 시작은 주로 담낭염과 비슷한 양상을 나 타내며, 일반적으로 담낭절제술 후 수개월에서 수년 후 또 는 수술 직후부터 나타나기도 한다.1이런 통증은 담즙유출, 총수담관 결석, 담도 협착, Oddi씨 괄약근의 기능이상 및 드 물지만 잔류담낭관 및 동반된 결석 등의 담도계 원인과 궤 양성 질환, 과민성 대장증상, 췌장 질환 등의 비담도계 원인 등에서 기인할 수 있으며, 이들 질환과의 감별진단이 매우 중요하다.9본 예에서는 수술 직 후부터 간헐적인 증상이 시 작되었고 수술 4년 후 증상의 악화가 발생하였다. 궤양성
Fig. 4. Postoperative cholangiography shows no residual cystic duct and stone in the common bile duct.
고 고 찰찰
질환을 감별하기 위해 위십이지장 내시경을 시행하였지만 표재성 위염이외에는 특이한 소견은 없었다. 이전의 복부 수술 과거력이 있는 환자의 경우 복강경 담낭절제술은 상 대적인 금기증으로 여겨지고 있지만 복강경에 대한 경험 축적으로 심한 유착이 있는 예에서도 수술의 성공이 보고 되고 있고,10,11본 예에서와 같은 이전의 불완전한 담낭절제 술 후 복강경을 이용한 잔류 담낭 절제(completion cholecystectomy)가 가능하다는 보고들이 있다. 1, 12-14첫 수술에서 잔류 담낭과 잔류 담낭관 내에 결석의 존재를 간 과하게 되는 이유로는 1) 수술 당시 담낭과 담낭관 이행부 (gallbladder-cystic duct junction)의 오인 2) 담낭의 모 래시계 변형(hourglass deformity) 3) 심한 염증으로 인해 해부학적 구조의 구분이 힘든 경우 등을 생각해 볼 수 있다.
14,15잔류담낭의 경우 수술 직후 담낭의 말단의 처리가 불완
전하게 되어 담즙유출이 발생할 가능성이 있다고 보고하고 있으며,16 본 예에서는 담즙 유출은 없었지만 수술 기록에 의하면 담낭관의 직경이 매우 커서 surgical clip을 여러 개 사용하여 처리를 한 것으로 확인 되었다. 수술 중 해부학적 구조의 구분이 힘들거나 큰 직경의 담낭관이 발견된 경우 의심을 해야 하며, 이런 경우 수술 중 담도조영술 (intra- operative cholagiography)의 유용성을 주장하는 보고들 이 있다.16,17본 예처럼 잔류 담낭 및 잔류 담낭관 결석의 진 단에는 MRCP 및 ERCP가 유용한 검사 방법이지만 내시경 적으로 잔류 담낭관내 결석을 제거할 수 있다는 보고가 있 어,18 ERCP가 MRCP보다 유용한 검사 방법이라고 생각된 다. 또한 ENBD 관의 거치로 재 복강경 수술 시 발생 가능 한 총수 담관의 손상을 최소화 할 수 있지 않을까 생각된다.
담낭절제술후 증후군의 원인으로 드물지만 잔류 담낭관내 의 담석의 가능성을 고려해야 하겠으며, 첫 수술 시 정확한 해부학적 구조물의 확인이 본 예와 같은 드문 합병증의 발 생을 예방하는데 매우 중요할 것으로 생각된다. 또한 수술 적 어려움이 예상되지만 복강경 담낭절제술의 충분한 경험 이 있는 술자라면, 처음부터 개복술을 선택하기 보다는 ENBD 관의 거치 등 충분한 술전 준비를 하여 총수담관 손 상의 위험성을 줄이면서 재 복강경 절제술을 시도해 볼 수 있지 않을까 생각된다.
1. Shaw C, O'Hanlon DM, Fenlon HM, McEntee GP. Cystic duct remnant and the 'post- cholecystectomy syndrome'.
Hepatogastroenterology. 2004;51:36-38.
2. Black NA, Thompson E, Sanderson CF. Symptoms and health status before and six weeks after open cholecystectomy: a European cohort study.ECHSS Group. European Collaborative Health Services Study Group. Gut. 1994;35:1301-1305.
3. Zuidema GD. Shackelfold’s surgery of the alimentary tract.
4th ed. New York: W.B.Sauders;1996
4. Fenster LF, Lonborg R, Thirlby RC, Traverso LW. What symptoms does cholecystectomy cure? Insights from an outcomes measurement project and review of the literature.
Am J Surg 1995;169:533-538.
5. Hopkins SF, Bivins BA, Griffen WO Jr. The problem of the cystic duct remnant. Surg Gynecol Obstet 1979;148:531- 533.
6. Shaw MJ, Dorsher PJ, Vennes JA. Cystic duct anatomy: an endoscopic perspective. Am J Gastroenterol 1993;88:2102- 2106.
7. Uetsuji S, Okuda Y, Komada H, Yamamura M, Kamiyama Y.
Clinical evaluation of a low junction of the cystic duct. Scand J Gastroenterol 1993;28:85-88.
8. Mergener K, Clavien PA, Branch MS, Baillie J. A stone in a grossly dilated cystic duct stump: a rare cause of postcholecystectomy pain. Am J Gastroenterol 1999;94:229- 231.
9. Blumgart LH, Fong Y. Surgery of the liver and biliary tract.
3rd ed. Philadelphia:WB Sauders;2000
10. Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, Imbembo AL.
Laparoscopic guided cholecystectomy. Am J Surg 1991;161:36-42.
11. Fielding GA. Laparoscopic cholecystectomy. Aust N Z J Surg 1992;62:181-187.
12. Gurel M, Sare M, Gurer S, Hilmioglu F. Laparoscopic removal of a gallbladder remnant. Surg Laparosc Endosc 1995;5:410-411.
13. Daly TD, Martin CJ, Cox MR. Residual gallbladder and cystic duct stones after laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 2002;72:375-377.
14. Lee KF, Lee SC, Leong HT. Laparoscopic resection of gallbladder remnant: Case report. Ann Coll Surg HK 2002;6:58-60.
15. Walsh RM, Ponsky JL, Dumot J. Retained gallbladder/cystic duct remnant calculi as a cause of postcholecystectomy pain.
Surg Endosc 2002;16:981-984.
16. Walsh RM, Chung RS, Grundfest-Broniatowski S. Incomplete excision of the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy Surg Endosc. 1995;9:67-70.
R
Reeffeerreennccee
