소아급성파종성뇌척수염의임상양상과예후

Vol. 21, No. 3, September, 2013

1)

이 논문 또는 저서는 정부 교육과학기술부 의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임( ) (MEST, 2010-0020353).

접수 :2013년 7월 31 ,일 수정:2013년9월18 ,일 승인:2013년9월 28일 책임저자 : 강훈철 연세대학교 의과대학 소아과학교실,

Tel : 02)2228-2075 Fax : 02)393-9118 E-mail : hipo0207@yuhs.ac

소아 급성 파종성 뇌척수염의 임상 양상과 예후

연세대학교 의과대학 소아과학교실

, 건양대학교 의과대학 소아과학교실

윤선영^*ㆍ김효정^†ㆍ이준수^*ㆍ김흥동^*ㆍ강훈철^*

= Abstract =

Clinical Characteristics and Prognosis of Acute Disseminated Encephalomyelitis in Children

Sun Young Yoon, M.D.

, Hyo Jeong Kim, M.D.

, Joon Soo Lee, M.D., Ph.D.

, Heung Dong Kim, M.D., Ph.D. and Hoon-Chul Kang, M.D., Ph.D.

*Division of Pediatric Neurology, Department of Pediatrics, Severance Children s Hospital, Yonsei University College of Medicine’

†Department of Pediatrics, Konyang University College of Medicine

Purpose :

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is an immune mediated demyelinating disease of the central nervous system (CNS) that produces multiple inflammatory lesions, particularly in the white matter. Clinical course and outcomes of ADEM are diverse. We investigated the clinical characteristics and prognosis of ADEM in children.

Methods :

We reviewed medical records of 25 patients aged less than 18 years and diagnosed with ADEM in Severance Children s Hospital from January 2001 to ’ March 2011. Clinical features and brain MRI(Magnetic Resonance Imaging) findings were analyzed.

Results :

The most common preceding symptom was nonspecific febrile illness (50%), followed by upper respiratory infection (29%) and gastrointestinal symptoms (29%). Common neurologic manifestations included altered consciousness (68%), seizure (25%) and gait disturbance (14%). Subcortical white matter was the most commonly involved region (72%). Among 25 patients, 15 patients (60%) fully recovered and the others had complications. Four patients relapsed and they were classified into multiphasic ADEM (2), recurrent ADEM (1) and suspicious multiple sclerosis (1).

Conclusion :

ADEM shows diverse neurologic manifestations. It is usually monophasic, but rarely relapses. Therefore, distinction between ADEM and multiple sclerosis is difficult. Further studies are needed to find out the factors associated with developing multiple sclerosis in patients with CNS demyelinating disease.

Key Words : Acute disseminated encephalomyelitis, Multiple sclerosis, CNS demyelinating disease

서 론

급성 파종성 뇌척수염(Acute disseminated 은 염증성 탈수초성 질 encephalomyelitis, ADEM)

환으로서 특징적으로 뇌와 척수의 백질을 침범한다

1)

. 바이러스 감염이나 예방 접종이 선행되는 경우가 있으며 선행 증상 후 의식변화를 동반한 신경학 적 인 증상이 나타나게 된다

. 뇌증은 ADEM 에서 특 징적으로 나타나는 증상이며 이는 보챔 증상부터 혼 수상태까지 넓은 범위를 가지는 증상이다

. ADEM 은 뇌 자기공명영상에서 백질에 병변을 보이며 회질 침범은 있을 수도 없을 수도 있다 . ADEM 은 고용량 의 스테로이드와 면역글로불린으로 치료할 수 있다.

치료 후 증상의 호전 및 뇌 자기공명영상에서 병변 의 호전 양상을 관찰할 수 있다 만일 반복되거나 새 . 로운 증상이 생기거나 새로운 병변이 첫 번째 증상 이 생긴지 개월 이내에 발생하게 되는 경우 이것은 3 첫 번 째 ADEM 에 포함되는 증상으로 간주한다

. 대부분의 환자들은 치료 후 완전한 회복을 보이나 몇몇에서는 운동 및 인지 장애가 남을 수 있다 그러 . 나 치료 후 완전한 회복을 보이다가도 탈수초성 증 상이 몇 개월간 호전과 악화를 반복할 수 있으며 이 러한 재발 증상이 있는 경우 그 기간과 새로운 뇌 병 변의 유무로 재발성 (recurrent) ADEM, 다상성

및 다발성 경화증

(multuphasic) ADEM (multiple 으로 분류를 하게 된다

sclerosis)

. 대체로 으로 진단 받았던 환자의 경우 완전한 회복을 ADEM

보이지만 다발성 경화증으로 질병이 발전하는 경우 장애가 남게 될 위험성이 매우 높아 예후의 차이를 보인다 그러므로 탈수초성 증상이 있을 때 . ADEM 과 다발성 경화증을 감별하는 것은 중요하다 본 연 . 구에서는 소아에서의 ADEM 의 임상적인 특징과 예 후에 대해서 조사 하였고 ADEM 의 재발 및 다발성 경화증의 발생과 관련이 있는 요인에 대해서도 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

년 월 일 부터 년 월 일 까지 세 2001 1 1 2011 3 31

브란스 어린이병원에서 ADEM 으로 진단 받고 치료 받은 18 세 미만의 환자를 대상으로 선행 증상 임상 , 양상 뇌 자기공명 소견 치료 후유증 및 재발 등에 , , , 대하여 의무기록을 바탕으로 후향적 조사를 시행 하 였다 . ADEM 의 진단 기준은 international pedia- 에서 제시한 tric multiple sclerosis study group

정의에 따랐다

. 또한 ADEM 진단 기준을 만족 시 킨 환자들 중 재발의 증상으로 보였던 환자에 대하 여 다상성 (multiphasic) ADEM 과 재발성 (recur-

으로 분류하였다 다상성

rent) ADEM . (multiphasic) 은 첫 번째와 다른 임상 양상이 나타나고 뇌 ADEM

자기공명영상에서 이전 병변은 호전되는 양상을 보 이면서 다른 장소에 병변이 생긴 경우 , 재발성 은 첫 번째 사건으로부터 개월

(recurrent) ADEM 3

이후 또는 치료를 받은 후 한 달이 지나고 첫 번째와 동일한 증상이 있으면서 뇌 자기공명영상에서 이전 병변과 비교하여 새로운 병변이 나타나지 않을 때로 정의 하였다.

결 과

년 월 부터 년 월까지 세브란스 어 2001 1 2011 3

린이병원에서 ADEM 으로 진단받고 치료한 환자는 총 25 명이었고 그 중 남자는 11 , 명 여자는 14 명 이 었으며 ADEM 진단된 나이는 평균 4.7 3.2 ± 세 였 다 가장 흔한 전구 증상은 발열 . (56.0%) 이었고 소 화기 증상과 호흡기 감염 증상의 경우가 각각 32.0 로 그 다음으로 많이 나타났으며 두통 근육통의

% ,

증상도 있었다 (Fig. 1A). 환자들 중 신경계 질환의 과거력이 있는 환아는 명으로 뇌염이나 뇌수막염과 8 같은 뇌신경계 염증 질환의 경우가 명으로 전체 환 5 자 중 20% 를 차지 하였다 .

전구 증상이 있은 후 첫 번째 나타난 신경학적 증 상은 의식 변화가 17 (68.0%) 명 으로 가장 많았으며 발작 명 7 (28.0%), 보행 장애 명 4 (16.0%) 가 그 뒤 를 이었다(Fig. 1B).

뇌척수액 검사에서는 백혈구 증가가 13 (52.0 명 에서 단백질 증가가 명 에서 관찰되었

%) 6 (24.0%)

다.

뇌 자기공명영상에서 가장 흔하게 관찰된 병변 부 위는 피질하 백질 (18 , 72.0%) 명 이었고 심부 회백 질 (12 , 48.0%), 명 뇌실주위 백질 (7 , 28.0%) 명 이 그 다음으로 많았다(Table 1).

뇌파는 발작이 있거나 의식 변화가 있는 환자에서 시행하였으며 25 명 중 19 명이 뇌파 검사를 하였고

명 이 정상 명 에서 극파 또는

4 (21.1%) , 2 (10.5%)

예파가 확인되었고 13 (68.4%) 명 에서 배경파 이상 소견이 보였다.

명의 환자들에 대하여 추적 관찰한 기간은 평 25

Table 1. Locations of Brain Magnetic Reso- nance Imaging Lesions

Location N (%)

Subcortical white matter Basal ganglia

Periventricular white matter Thalamus

Cerebellum Brain stem Spinal cord Corpus callosum

18 (72.0) 9 (36.0) 7 (28.0) 3 (12.0) 3 (12.0) 3 (12.0) 2 (8.0) 1 (4.0) Fig. 1. The preceding and initial symptoms of patients with acute disseminated encephalomyelitis in 25 patients (A,B).

균 2.3 2.8 ± 년으로 그 중 신경학적인 후유증 없이 완벽히 회복한 환자는 15 (60.0%) 명 이었다 신경학 . 적 후유증이 있었던 환자 중 명은 발작이 지속되어 4 항경련제를 복용 하였으며 재발한 환자는 4 명이었 다 . 재발한 환자 중 2 명은 다상성 (multiphasic)

한 명은 재발성 나머지

ADEM, (recurrent) ADEM, 한 명은 지속적인 추적 관찰 후 확진이 될 수 있는 다발성 경화증 (multiple sclerosis) 으로 분류 되었 다.

고 찰

은 의 탈수초성 질환으로 면역 매개 ADEM CNS

질환으로 알려져 있고 다양한 질병의 경과를 나타낸 다 . ADEM 은 대부분 발열이나 호흡기 감염 증상 등 비특이적인 전구 증상을 나타내며 바이러스 감염 또 는 예방 접종 후 7-14 일 지난 후 종종 나타나는 것 으로 보고되고 있다

. 이후 의식이 변화 반신마비 , , 뇌신경 마비 구음 장애 발작 소뇌 실조증 등의 다 , , , 양한 신경학적 이상 증상을 나타내고 어떤 경우는 의식 상태가 급격히 나빠져서 혼수 상태까지 되기도 한다

. ADEM 진단에서 뇌증은 반드시 포함되어야 하는 임상 증상이며 임상 증상과 함께 영상 검사에 서 백질에 다초점성 병변이 있을 때 진단할 수 있다.

뇌 자기공명 영상에서 발견되는 병변의 경우 T2 강조 영상에서 1-2 cm 이상의 크기의 양측성 비대 , 칭성 다초점성 고신호를 나타내는데 가장 흔히 보 , 이는 곳은 피질하 백질이고 심부 회백질 뇌간 소뇌 , , , 척수 등에서도 관찰될 수 있다

.

을 진단 할 때 혈액 및 뇌척수액에 대한 검 ADEM

사는 거의 도움을 주지 못한다고 알려져 있으며 보 통은 뇌척수액 검사 시 정상 소견으로 나타나며 간 혹 단백질이 약간 올라가있거나 림프구의 증가를 보 일 수 있다

. 뇌파에서도 비정상적인 소견을 보일 수 있으나 진단을 하는 데에 도움을 주지는 못한다

3)

.

대부분 ADEM 을 진단 받은 소아의 경우 스테로 이드 정주나 면역 글로불린으로 치료하며 대부분의 경우 신경학적인 후유증이 없이 완전히 회복하는 것

으로 알려져 있다 그러나 탈수초성 증상이 반복적 . 으로 발생하는 다발성 경화증의 경우는 장애를 남길 수 있고 오랜 기간 약물 복용이 필요하다.

이렇게 예후의 차이가 크게 나타나기 때문에 과 다발성 경화증은 정확히 진단 되어야 하고 ADEM

첫 번째 탈수초성 증상이 발생했을 때 다발성 경화 증의 위험 인자가 정확히 밝혀진다면 환자의 진단과 치료에 있어서 많은 도움이 될 것이다.

본 연구에서는 피질하 백질의 병변이 가장 흔하게 관찰 되었으며 뇌파에서 예파 또는 극파가 관찰된 경우는 25 명 중 2 명으로 드물었고 ADEM 이후 뇌 전증을 진단받고 항경련제를 복용하고 있는 환아는 명이었다 또한 추적 관찰 결과 명은 후유증 없

4 . , 15

이 완전히 회복 하였고 , 4 명에서 재발이 있었다 . 재발이 있었던 환자들 중에서 다발성 경화증으로 의 진행 가능성이 있었던 환아는 명 이었고 이 환 1 자는 첫 번째 증상은 의식 변화와 발작이었고 그 당 시 뇌 자기공명영상에서는 양측 피질하 백질 좌측 , 시상 연수에 병변이 있었다 , . 1 년 개월 후 재발 시 2 에는 시력 장애와 왼쪽 하지 근력 약화가 나타났으 며 뇌 자기공명영상에서는 양측 전두엽과 측두엽의 백질 부분과 시신경에 새로운 병변이 보여 추후 추 적 관찰이 필요한 상태이다.

다발성 경화증의 발생과 관련이 있는 인자들로 뇌 척수액내 oligoclonal band 의 존재 면역글로불린 , G 지수 (Ig G index) 의 상승 등이 알려져 있다

. 그 러나 본 연구에서 다발성 경화증의 가능성이 있었던 환자는 뇌척수액내 oligoclonal band 음성 , Ig G

도 음성 이었다

index .

뇌 자기공명 영상 소견이 ADEM 과 다발성 경화 증을 구분할 수 있다는 연구도 있었는데 , ADEM 의 경우 백질 병변의 크기가 비교적 크고 비대칭적이며 다발성 경화증에서는 병변이 전형적으로 작고 경계 가 있으며 대칭적인 심부 회백질 침범이 특징적이라 고 하였다

.

본 연구에서는 ADEM 진단 환아 중 다발성 경화

증으로 진행했던 경우는 한 명이었기 때문에 위험

인자에 대한 분석은 가능하지 않았으며 다발성 경화

증은 유병률이 매우 낮기 때문에 위험 인자에 대한

분석을 위해서 오랜 기간의 관찰 및 연구가 필요할 것으로 생각된다 또한 본 연구는 후향적인 연구로 . 체계적인 연구 계획이 가능하지 않았던 한계점도 있 다.

은 다양한 증상과 다양한 병변 및 예후를 ADEM

보일 수 있는 질환이다 비교적 잘 치료되고 예후가 . 좋은 편이지만 재발하는 경우도 드물게 발생하며, 재발하는 경우에는 특히 다발성 경화증과의 감별이 중요하다 탈수초성 증상을 나타내는 환자의 경우 . 정확한 진단을 위해서는 지속적인 추적 관찰이 필요 하겠다 또한 궁극적으로는 다발성 경화증 발생의 . 예측 인자에 대한 체계적인 연구가 필요 하겠다.

요 약

목 적 : 본 연구에서는 소아에서의 ADEM 의 임상 적인 특징과 예후에 대해서 조사 하였고 ADEM 의 재발 및 다발성 경화증의 발생과 관련이 있는 요인 에 대해서도 알아보고자 하였다.

방 법 : 2001 년 1 월 1 일 부터 2011 년 3 월 31 일 까지 세브란스 어린이병원에서 ADEM 으로 진단 받 고 치료 받은 18 세 미만의 환자를 대상으로 선행 증 상 임상 양상 뇌 자기공명 소견 치료 후유증 및 , , , , 재발 등에 대하여 의무기록을 바탕으로 후향적 조사 를 시행 하였다.

결 과 : ADEM 환자는 총 25 명이었고 그 중 남자 는 11 , 명 여자는 14 명 이었으며 ADEM 진단된 나 이는 평균 4.7 3.2 ± 세 였다 가장 흔한 전구 증상은 . 발열 (56.0%) 이었고 전구 증상이 있은 후 첫 번째 나타난 신경학적 증상은 의식 변화가 17 (68.0%) 명 으로 가장 많았다 . 25 명의 환자들에 대하여 추적 관 찰한 기간은 평균 2.3 2.8 ± 년으로 그 중 신경학적인 후유증 없이 완벽히 회복한 환자는 15 (60.0%) 명 이었고 신경학적 후유증이 있었던 환자 중 명은 발 4 작이 지속되어 항경련제를 복용 하였으며 재발한 환 자는 4 명이었다 . 재발한 환자 중 2 명은 다상성

한 명은 재발성

(multiphasic) ADEM, (recurrent) 나머지 한 명은 지속적인 추적 관찰 후 확진 ADEM,

이 될 수 있는 다발성 경화증( multiple sclerosis)

으로 분류되었다.

결 론 : ADEM 은 다양한 증상과 다양한 병변 및 예후를 보일 수 있는 질환이다 비교적 잘 치료되고 . 예후가 좋은 편이지만 재발하는 경우도 드물게 발생 하며 재발하는 경우에는 특히 다발성 경화증과의 , 감별이 중요하다 탈수초성 증상을 나타내는 환자의 . 경우 정확한 진단을 위해서는 지속적인 추적 관찰이 필요하겠다.

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