VOL. 18, NO. 2, 2019 Case Report
CLINICAL PAIN 107 https://doi.org/10.35827/cp.2019.18.2.107
접수일: 2019년 4월 18일, 게재승인일: 2019년 5월 22일 책임저자: 안재기, 서울시 노원구 동일로 1342
07157, 인제대학교 상계백병원 재활의학과 Tel: 02-950-1134, Fax: 02-935-3076
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반복적인 골프 스윙으로 인한 노쪽손목굽힘근 힘줄의 파열
인제대학교 상계백병원 재활의학과
이상철ㆍ고성훈ㆍ장진혁ㆍ안재기
Flexor Carpi Radialis Tendon Rupture due to Repetitive Golf Swing
Sang Chul Lee, M.D., Sung Hoon Koh, M.D., Jin Hyuk Jang, M.D. and Jae Ki Ahn, M.D., Ph.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Inje University Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea Flexor carpi radialis (FCR) muscle is located in the forearm anteriorly that runs through a synovial fibro-osseous tunnel in the forearm. We described a case of FCR tendon rupture due to repetitive overuse injury. A 55-year-old man, right-hand dominant, presented with right forearm pain and swelling which started 3 days ago while playing amateur golf. Focal tenderness and bruising over volo-ulnar region of the right forearm were examined. Plain radiographs showed soft tissue edema around lesion area and no detectable fracture. Ultrasonography showed multiple hypoechoic lesions suspected as hematoma of the flexor muscle group. After done magnetic resonance imaging, he was diagnosed with rupture of FCR tendon at proximal origin and strain of flexor digitorum superficialis and palmaris longus muscle. He received compressive dressing and restriction of wrist range of motion for three weeks. Two months later, remaining traces of lesions were observed at the follow-up ultra- sonography and the pain disappeared. (Clinical Pain 2019;18:107-110)
Key Words: Flexor carpi radialis (FCR), Tendon injury, Golf
서 론
우리 신체의 힘줄 손상에서 상지의 힘줄 파열은 간헐적 으로 보고 되고 있다. 일반적으로 상지 힘줄 손상 중에서는 심한 스포츠 활동으로 인한 극상근 힘줄(supraspinatus ten- don)이나 상완 이두근의 장두 근위부 힘줄(proximal long head of the biceps brachii tendon)의 파열 등이 비교적 자주 일어날 수 있으나 노쪽손목굽힘근(flexor carpi radialis) 힘 줄의 파열은 매우 드문 것으로 알려져 있다.1
노쪽손목굽힘근은 아래팔 전면부에 위치하는 근육으로 손목의 굽힘 및 손의 외전에 주로 관여한다. 이 근육은 위 팔뼈 안쪽에 위치한 위관절융기(epicondylar)에서 기시하 며 아래팔에 위치한 활액 성분의 섬유-골성관(fibro-oss- eous tunnel)을 통과하고 손배뼈-큰마름뼈-작은마름뼈(sca- photrapezial-trapezoidal [STT]) 관절선을 지나 두번째와 세 번째 손허리뼈 기저부에 종지한다. 이 근육의 손상은 근건 접합부위에서 주로 나타나며 개방상처가 없는 외상으로 인
한 힘줄 파열은 흔하지 않다.2 외상으로 인한 노쪽손목굽힘 근의 힘줄 파열은 일부 증례가 보고되는데, 노뼈 원위부의 폐쇄골절이 있는 경우와 심한 외력에 의해 근육 파열이 동 반된 경우 등이 있다.
본 저자들은 특별한 외상 없이 운동 중에 노쪽손목굽힘 근의 힘줄 파열이 발생한 증례를 경험하였기에 최초로 보 고하고자 한다.
증 례
55세의 오른손잡이 남성은 하루 전부터 나타나는 우측 아래팔의 부종과 통증을 주소로 본원 재활의학과 외래에 내원하였다. 환자는 과거력으로 고혈압이 있어 아스피린을 포함한 혈압약을 복용하는 것 외에 특이사항은 없었다. 평 소에 환자는 아마추어 골프를 즐겨하는 자로, 내원전 휴가 로 3일간 연속으로 골프를 하던 중이었다. 환자는 마지막 날인 3일 째 라운딩 시작 시에 골프 스윙을 한 후 우측 아래 팔의 통증을 느꼈다고 하였다. 라운딩이 진행될수록 환자 의 우측 아래팔 자뼈 부위의 손바닥쪽(volo-ulnar side)에서 부종과 함께 통증이 점점 심해져 환자는 골프를 중단하였 다. 이후 경과 관찰 하였고 증상의 호전이 없어 다음날 본 원 재활의학과 외래에 내원하였다. 내원 시 측정한 숫자통 증평가척도(numeric pain rating scale)에서 통증의 중증도
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Fig. 1. Bruising of posteromedial side of the Rt. forearm was seen after injury.
Fig. 3. Sagittal (A) & axial (B) view of ultrasonograhic exam of Rt. forearm: These show multiple hypoechoic echo-texture lesions (ar- row) suspected hematoma of the flexor carpi radialis (FCR) tendon.
FCR: flexor carpi radialis, PT: pro- nator teres, FDS: flexor digitorum superficialis.
Fig. 2. X-ray of Rt. forearm of demonstrating no bony abnor- mality (A: A-P view, B: lateral view).
는 5점이었다.
신체 검사에서 통증은 안정 자세에서 완화되었으나, 손 목 굴곡(flexion)시에 증상이 심해졌다. 우측 자뼈 부위의 손바닥 쪽에 국소적인 압통과 멍이 보였으며(Fig. 1) 단순 방사선 사진에서 우측 팔꿈치의 내측부에서 아래팔 근위부 까지 연조직의 부종이 관찰되었고, 골절 소견은 발견되지 않았다(Fig. 2). 초음파 검사에서는 굽힘근 근육군(flexor muscle group) 중 노쪽손목굽힘근 근위부의 힘줄 부위에 혈종으로 보이는 다발성 저에코성 소견이 나타났다(Fig.
3).
이에 대해 추가적으로 손상범위에 대한 정확한 진단을 위해 자기공명영상(MRI)을 시행하였으며(Fig. 4) 노쪽손목 굽힘근 힘줄의 근위기시부(proximal origin) 파열과 함께 얕 은손가락굽힘근(flexor digitorum superficialis muscle) 및 긴손바닥근(palmaris longus muscle)의 근위부에서 정상 근 육들에 비해 높은 신호강도(high signal intensity)소견을 보
여 해당 근육들의 좌상(strain)이 의심되었다. 환자는 우측 아래팔 손상에 대하여 3주간 손목의 중립 자세에서 짧은 상지 부목(short arm splint)을 착용하여 압박 붕대로 고정 하였고 손목 움직임을 제한하였다. 부종과 통증에 대한 보 존적 치료로 첫 3일간 냉치료를 시행하였고, 이후에는 온열 치료를 시행하였다. 또한 환자는 파열의 급성기에 추가적 인 출혈의 위험성을 고려하여 복용중이던 항혈소판제의 섭 취를 즉시 중단 하였다.
3주 후 추적관찰에서, 아래팔의 부종과 멍은 관찰되지 않았고, 압통도 없었다. 환자는 상처 부위의 불편감이 전혀 없었으며, 일상 생활 동작 수행 시 팔의 움직임은 정상적으
이상철 외 3 인: 반복적인 골프 스윙으로 인한 노쪽손목굽힘근 힘줄의 파열
CLINICAL PAIN 109 Fig. 4. Axial (A) & coronal (B) section of T2 MRI view of Rt.
forearm: reveal torn of the FCR tendon (arrow) retracted to the lev- el of the distal radius at proximal origin was seen at posteromedial side of right elbow with edematous change in subcutaneous tissue (ar- row). BR: brachioradialis muscle, ECR: extensor carpi radialis mus- cle, ED: extensor digitorum muscle, SU: supinator muscle, PT: prona- tor teres muscle, FDS: flexor digi- torum superficialis muscle, FCU:
flexor carpi ulnaris muscle, FDP:
flexor digitorum profundus mus- cle, PL: pronator longus muscle, R: Radius, U: ulna.
로 가능하였다. 또한 부종이 감소되어 추가적인 출혈 위험 은 없을 것으로 생각되어 항혈소판제의 복용을 재개 하였 다. 퇴원 후 2개월 뒤 시행한 초음파 추적 검사에서 이전 병변 부위로 의심되는 부위에는 경도의 저에코성 모양의 소견이 관찰되었다.
고 찰
상지 아래팔 손목 굽힘근의 힘줄 파열은 폄근의 힘줄 파 열보다 비교적 드물게 발생한다. 그에 대한 여러가지 이유 중 해부학적 구조와 관련하여 3가지가 언급된다. 첫 번째로 굽힘근의 힘줄은 근건단위의 가장 강한 구성 요소이기 때 문에 손목이 정상 가동범위를 초과하여 신전(extension)되 면서 과신전(hyperextension)이 발생 하였을 때에도 견딜 수 있다.3 두 번째로 네모엎침근(pronator quadratus mus- cle)은 직접적인 상해로부터 해부학적 장벽을 제공하여 굽 힘근의 힘줄들을 보호한다. 세 번째로 손등 쪽에서 보았을 때 폄근의 힘줄들이 노뼈의 원위부와 인접한 곳에서 밀집 하게 위치하는 것에 비해 굽힘근의 힘줄들은 굽힘근 관 내 에서 비교적 여유 공간을 가지는 자유로운 상태이므로 외 부의 충격이 있을 때 주위 구조물들과 관련하여 일어날 수 있는 손상을 받을 가능성이 적다.4,5
이전의 증례보고에서 노쪽손목굽힘근 힘줄의 파열은 드 물게 보고되고 있는데, 대다수가 직접적인 외상이나 외상 후 골절 혹은 관절염에 의해 발생한 경우이다. 외상으로 인 한 경우들을 보면 노뼈 원위부의 폐쇄골절이나 스파링 경 기 도중 왼쪽 아래팔 부위에 직접적인 외부 충격을 받은
남성 복서의 경우, 5피트 높이에서 추락한 경우, 손배뼈 골 절(scaphoid fracture)에 대한 경피적 골접합술(percuta- neous osteosynthesis)시행 후 스크류(screw)가 직접적으로 힘줄을 손상시킨 경우 등이 있다.2,6-8 노쪽손목굽힘근 힘줄 이 외상 없이 폐쇄성 자연파열(closed spontaneous rupture) 된 경우도 드물게 보고 되었다. 중증의 류마티스 관절염으 로 인한 손목 뼈의 파괴로 인하여 힘줄이 파열된 경우로는 5개의 증례가 있었다. 또한 손배뼈-큰마름뼈-작은마름뼈 골관절염에 의한 파열은 5개의 증례가 있었는데, 이는 손목 을 신전 할 때 관절염으로 인해 관절로부터 확장되어 발생 한 골극이 노쪽손목굽힘근의 힘줄막을 손상시킬 수 있기 때문이다.6 현재까지 관절염이나 골절 및 직접적인 외상 없 이 발생한 노쪽손목굽힘근 근위부의 힘줄 파열에 대한 보 고는 없었다.
대부분 노쪽손목굽힘근 힘줄의 파열 환자들은 힘줄 끝부 분의 파열부에서 통증을 호소하며, 노쪽손목굽힘근의 주행 경로를 따라 촉진 할 때 손상 부위에 틈이나 결손 부위가 느껴질 수 있다. 단순 방사선촬영(X-ray)이나 전산화 단층 촬영(CT)은 골관절염이 동반된 골극이 의심되는 경우 노쪽 손목굽힘근 힘줄이 파열된 원인을 진단 하는 데에 유용한 진단 도구가 될 수 있다.9
본 증례의 경우, 환자는 우측 아래팔의 자뼈 부위 중 손 바닥 쪽의 통증을 호소하였고, 같은 부위에 국소적인 압통 과 멍이 있었으나 촉진에서 노쪽손목굽힘근의 경로에 뚜렷 한 결손이 발견되지 않았으며, 방사선 촬영 영상에서 아래 팔 근위부의 연조직 부종 외에 특이 소견이 나타나지 않았 기 때문에 노쪽손목굽힘근의 힘줄 파열이라고는 확실하게
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진단할 수는 없었다. 수상 당시 초음파 검사에서 노쪽손목 굽힘근의 힘줄 부위를 보았을 때 다발성의 저에코성 병변 들이 보여 혈종으로 의심되었으며, 자기공명영상(MRI)를 통해 우측 팔꿈치 부위의 후내측에서 노쪽손목굽힘근 힘줄 의 근위 기시부 파열을 확인할 수 있었고, 피하 조직의 부 종이 관찰되었다.
일반적으로 노쪽손목굽힘근의 힘줄이 완전히 파열된 경 우에는 보존적인 치료를 시행하며, 단순 부목을 시행하면 좋은 예후를 기대할 수 있다. 이전 증례들을 보았을 때 3주 동안 부목을 시행한 이후, 환자들은 손목 및 팔 부위에서 수동적이고 능동적인 전 범위의 움직임이 가능하였다.7,10 본 증례의 경우에도 환자는 부목 보조기 및 손목 관절 움직 임을 3주 동안 제한하면서 보존적 치료를 받았고, 이후 일 상생활 시 통증이나 기능적 제한 없이 회복되었다.
노쪽손목굽힘근의 힘줄 파열은 발생빈도가 드물며, 아래 팔의 통증을 일으킬 수 있는 다른 질환으로의 오진으로 인 한 진단의 지연과 불필요한 검사 및 치료가 이루어질 수 있다. 따라서 이학적 검사와 영상학적 검사를 통한 정확한 진단과 적절한 보존적인 치료가 중요하다. 저자들은 관절 염이나 골절 및 직접적인 외상과 관련 없이 3일간의 반복적 인 골프 스윙 후에 발생한 노쪽손목굽힘근의 힘줄 파열 증 례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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