대 한 방 사 선 의 학 회 지 1991 ; 27 (4) : 559~566
Journal of Korean Radiological Society. July. 1991
사체를 이용한 인체관절의 자기공명영상 해부학: 1. 손목관절
서울대학교 의과대학 방사선과학교실
n
o 걷5" 등; 식 • Donald Resnick,
M. D.*
- Abstract -
MR Anatomy of the Joints: An MR-Cadaveric Correlative Study: Part I. Wrist
Heung Sik Kang, M.D., Donald Resnick, M.D.
*
Department o[ RadioJogy. SeouJ NationaJ University College o[ Medicine
To acquire the anatomic information necessary for correct interpretation of MR images of the wrist. transverse‘
coronal. and sagittal MR images of 3 fresh cadaveric wrists were obtained and. subsequently‘ sectioned along the MR imaging planes. For the precise correlation of anatomic featU'res depicted with MR and with specimen section‘
cadavcric wrists were fixed in a rectangular cardboard box using paraffin and frozen after MR imaging. High contrast and spatial resolution enabled delineation of small structures including tendons. nerves‘ vessels. and ligaments‘
as well as osseous structures. Transverse images provided the best delineation of the carpal tunnel‘ tendons. nerves‘
and vessels. Coronal images permitted optimal visualization of triangular fibrocartilage and lunotriquetral and scapholunate ligaments.
We conclude that MR imaing accurately and reliably displays the anatomy of the wrist.
Index Words: Wrist. MR studies 43.1214 Joints. MR studies 40.1214 Magnetic resonance (MR)
서 료르 」
자기공영(Magnetic Resonance MR) 영상이 임상에 서 이용되면서 근골격계 질환의 진단에 적합한 겁사방법으 로 정형외과 영역에서 그 이용이 증가하고 있음은 주지의 사실이다. MR 영상의 해상력의 발달은손목관절처럼 작은 해부학적 구조물의 진단에도 이용이 가능한 수준에 이르러 (1.2) 손목관절의 MR 해부학에 관한 연구들이 발표되고 있으나대부분의 연구들이 정상인의 MR 영상과사체의 절 단연을 비교한 것들로 정확한 상호 비교가 불가능하기 때 문에 작은 구조물틀의 이해에는 부족한 점들이 있었다
(3-6 ). 이에 연구자들은 손목관절 MR 영상의 정확한 해부
학적 지식을 얻고자 신선한 사체의 MR 영상을 얻고 MR
영상과 동일하게 사체를 절단하여 그 절단연을 MR 영상과
* 캘리포니아대학교 의과대학 방사선과
비교함으로써 MR 영상에 나타나는 구조물틀 특히 신경，
건등 연부조직의 정확한 해부학 지 식을 얻는데 중점을 두 어 본 연구를 시도하였다.
대상 및 방법
세구의 신선한사체에서 얻어 급속냉동보관된 3 개의 손 목을 사용하였는데 사체의 나이， 사망원인， 생존시의 병력 은 알 수 없었다.
앞팔(forearm)의 원위부에서 절단한 손목을 실온에서 해동시킨다음， 손과 비슷한 크기의 딱딱한 종이로 만든 직 육연체 상자에 손바닥이 바닥으로 가도록 놓은 다음 손목 이 상자안에서 움직이지 않고 절단변을 정확하게 얻을 수 있도록 하기 위하여 손목 주위에 녹인 파라핀( Paraplast Tissue Embedding Medium Mono Jec Scientific. St.
*Department o[ RadioJogy. University o[ Cali[ornia. San Dieg，。
이 논문은 1991 년 4 월 26 일 접수하여 1991 년 6 월 21일에 채택되었음
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대한방사선의학회지 1991 ; 27 (4) : 559~566
Louis, MO) 을 부어 굳힘으로써 사제 손목을 종이 상자속 에 고정시켰다. 종이상자 내부는 액체상태의 녹은 파라핀 이 새어 나가지 않도록 비닐 봉투로 둘러썼다(7 ).
파라핀이 딱딱하게 굳은 후 1. 5 T GE Signa MR 촬영 기 를 사용하여 MR 영상을 얻었다. 사지(extremi ty )용 surface coil 을 사용하였으며 스핀 에코 기법으로 TR=
600 ms, TE=20 ms 의 Tl 강조영상을 얻었다. 절편간의 간격없이 두께 3 mm, 12 cm FOV 로 하여 사체별로 횡단， 관 상， 시상면을 얻었는 데， 사체 절단시 MR 촬영면과 큰사 한 사체의 단면을 쉽게 얻을 수 있도록 하기 위하여 MR 촬 영면을 직육면체 종이상자의 모서리와 평행이 되도록 하였 고 종이상자에 표시하였다.
MR 촬영후에 사체는 -60.C 에서 72 시간이상냉동시켜 기계톱(band saw)을 사용하여 약 3 mm 두께로 절단하였다.
절단면은 종이 상자위에 표시된 MR 촬영면을 참고하면서 종이 상자의 모서리와 평행이 되게 함으로써 사체 절단면 과 MR 촬영면이 일치하도록 하였는 데， 절단 하면서 수시 로 절단면과 MR 영상을 비교하면서 절단면의 두께를 조절 하였다
사체 절편의 육안 검사와 사진 촬영은 냉동된 상태에서 절편 주위의 파라핀을 제거한 후 흐르는 수돗물로 절편을 깨끗이 한 후에 시행하였다.
MR 영상과 사체 절단면을 l 대 1로 비교하여 해부학적 구조물을 확인하였으며 필요에 따라 사체 절편을 절개 박 리하여 확인하였다.
결 과
(tendon)과 인대( ligament)는 저신호 강도를 보였고 근육
( muscle)도 저신호 강도를 보였으나 건， 인대보다는 약간 높은 신호 강도를 보였다. 주요신경 (nerve)도 구별이 되었 는데 근육보다는 약간 높은 중퉁도의 신호강도를 보였다.
혈관(vessel)은 생체에서와는 달리 혈류가 없었는데 저신 호 강도를 보였다. 관절연골(articular cartilage) 은 근육보 다 약간 높은 신호 강도를 보였으며 섬유연골( fi brocarti
age)은 저신호 강도를 보였다
횡단면 (transverse) 영상 (Fig. 1-3) : 정중신경(medi
an nerve), 척골신경 (ulnar nerve), 요골동맥 (radial ar tery) , 척골동맥 (ulnar artery) 그리고 모든 주요 뼈와 건의 식별이 가능하였다
정중신경은 중퉁도의 신호강도를 보이는 타원형의 구조 물로 보이며 장장건(palmaris longus), 요측수근굴건 (flexor carpi radialis), 장무지굴건 (flexor pollicis lon gus)과 지굴건(flexor digitorum)사이에 위치하는 데， 원 위부로 주행하여 수근터널(carpal tunnel) 속으로 들어가 는 것이 보였다. 수근터널을 이루는 벽은 외측으로 능형골 ( trapezi um)과 주상골 (scaphoid) , 손퉁쪽으로 소능형골 (trapezoid) , 두형 골 (capitate) , 구상골( hamate) 그리 고 삼각골(triquetrum)로， 내측은 두상골 (pisiform) 과 구상 골의 고리(hook)로 이루어 졌으며 손바닥 쪽은 flexor retinaculum 으로 이 루어 졌고， 정 중신 경 은 flexor retina-
culum 에 인접하여 수근터널속으로 들어갔다. 수근터널
속에는 정중신경과 함께 지굴건들， 장무지굴건이 들어 있 었는 데， 이들 건들과 정중신경은 신호강도의 차이로 확연 히 구별되었다(Fig. 3).
척 골 신 경 은 심 지 굴 건 (flexor digitorum profundus), 척 MR 영상과 사체의 단면상은 거의 일치하였기 때문에 측수근굴근 및 건(flexor carpi ulnaris) 과 척골통맥의 사이 MR 영상에서 보이는 작은 구조물들까지도 확인할 수 있었 에서 중둥도의 신호강도로 보였는 데， 원위부로 가면서 수 다. 피 질골 (cortical bone) 은 MR 신호가 없고 골수 근터 덜안으로 들어 가지 않고 flexor retinacul um 과 두상골 (marrow)는 고신호 강도를 보여 쉽게 구별이 되었다. 건 、 (pisiform)사이의 Guyon 터널을 지나 심지(deep branch)
a b
Fig. 1. Transverse MR image (a) and cadaveric section (b) through level of distal radioulnar joint
강흥식 외 · 사체를 이용한 인체관절의 자기공명영상 해부학
a b
Fig. 2. Transverse MR image (a) and cadaveric section (b) through level of proximal carpal row
a b
Fig. 3. Transverse MR image (a) and cadaveric section (b) through level of carpal tunnel
와 천지(superficial branch) 로 나누어 지는 것이 보였다 profundus)및 천지굴건(flexor digitorum superficialis) 은
(Fig. 3), 척골동액은 척골신경의 외측에 위치하면서 척 정중신경과 척골신경 사이에 모여있었으며 방형회내근과
골신경과 함께 주행하였다. 는 지방조직인 Parona space 로 구분되어졌고 (Fig. 1)원 요골동맥은 요측수근굴건과 장무지외전건(abd uctor 위부로주행하면서 수근터널속으로들어갔다. 장무지굴건
pollicis longus 1의 사이에 위치하다가원위부로 가면서 주 은 정중신경과 방형회내근 사이에 위치하다가원위부로주
상골과 장무지외전건 및 단무지신건(extensor pollicis 행하면서 수근터널속으로들어가터널의 맨 외측에 위치하 brevis) 의 사이로 해서 손퉁쪽으로 주행하는 것을 볼 수 있 였다. 장장건은 정중신경의 손바닥쪽에 위치하며 원위부 었다. 로 주행하면서 palmar aponeurosis 로 이행되어 저신호강 주요 근육와 건들을 모두 식별할 수 있었는데， 요골의 원 도의 선으로 보였다. 요측수근굴건은 정중신경과 요골동 위부 즉 원위요척골관절(distal radioulnar joint)이 잘리는 맥 사이에 놓여 있으며 원위부로 가면서 주상골(scaphoid) 면에서 방형회내근 (pronator q uadratus 1이 요골의 손바닥 의 손바닥쪽으로 해서 능형꼴 (trapezi um 1과 수큰터널 사 쪽으로 놓여있고 이 근육의 손바닥쪽에 굴근건들이 고신호 이에 있었다. 원위요척골관절이 잘리는 횡단변에서 손동 강도로 보이는 지방(fat)으로 구분지어졌다 척측수근굴 쪽에 있는 건들은 척골쪽에서부터 외측으로 척측수근신건 끈 및 건은 끈육에 서 건으로 이 행되는 부위 가 잘리어 물방 (extensor carpi ulnaris), 소지 신 건(extensor digiti mini 울 모양을 이루었는데， 건은 근육보다 외측에 위치하며 저 mil, 지신건(extensor digitorum l, 시지신건( extensor 신호강도로 보였고 원위부로 주행하면서 근육은 점 점 없어 digitorum indicisl, 장무지신건(extensor pollicis lon- 지 고 건만 남아 두상팔의 손바닥쪽에 종지 (insertion 1하였 gus ), 단 요측수끈신건(extensor carpi radialis brevis l, 장 다. 각각 4 개로 이루이 진 심 지굴건(flexor dlgi torum 요측수근신건(extensor carpi radialis longus), 단무지 선
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건(extensor pollicis brevis) 그리고 장무지외 전건( abduc- tor pollicis longus)의 순서로 배열되어 있었으며 MR 영상 에서 모두 식별이 가능하였다. 척측수근신건은 척골의 내 측 손둥쪽에서 보이다가 원위부로 주행하면서 삼각골
(triq uetrum)과 구상골( hamate)의 손등쪽에 위치하였다.
장무지신건은 요골결절 (radial tubercle) 로 단요측수근신 건과 분리되어 있었는데 원위부로 주행하면서 외측으로 달 려 수근터널이 잘리는 부위에서는 장요측수근신건의 외측 에 위치하였다.
삼각섬유연골 (triangular fibrocartilage) 은 횡단면영상 에서 구별하기 어려웠으며 수근골간인대( intercarpalliga- ments) 중 월상-삼각골간( 1 unotriq uetral )인대， 주상 월상 골간(scapholunate)인 대 ，요골 월상골간 (radiolunate) 인 대， 배측수근골간 (dorsal intercarpal)인대등이 구별되었 다.
관상면(coronal)영상(Fig_ 4,5) 요골， 척골， 수근골 등 뼈들의 배열과 삼각섬유연골이 잘 보였다. 삼각섬유연 골은 저신호강도의 삼각형 모양을 하였는데， 척골의 원위
면에 넓은 면으로 붙어 있고 요골의 척골쪽 끝에 뾰족한 면 이 붙어 있었는데， 이 부위에 천공(perforation)이 있었다 (Fig_ 4 b)_
주상-월상골간인대는 근육과 비슷한 정도의 신호강도를 보였는 데， 사체 단면의 육안소견으로 퇴행성 변화를 보였 으며， 월상-삼각골간인대는 MR 영상에서 구별이 안 되었 는 데， 사체 육안소견으로 파열이 확인되었다. 이들 이외 의 수근골간인대들은 관상면영상에서 구별하여 볼 수 없었 다 건 (tendon) 들은 MR 영상에서 인지는 되었으나， 건들 개개의 이름을 파악하기는 사체절편을 절개박리하여 확인 하기 전에는 어려웠으며 특히 손퉁쪽의 건들이 확인하기 힘들었다. 손바닥쪽에서 구상골의 고리와 능형골 사이의 수근터널을 통과하는 지굴건들과 장무지굴건이 구별되었 으나 이들 건들과 함께 수근터널을 통과하는 정중신경은 구별할 수 없었다. 척골신경， 척골동맥 및 요골동맥들도 영상변에 따라 부분적으로 인지는 되었으나 전장을 확인할 수는 없었다.
무 지 구 근 (thenar muscle) 과 소 지 구 곤 (hypothenar mus-
a b
Fig_ 4_ Coronal MR image (a) and cadaveric section (b) through level of carpal bones. Triangular fibrocartilage is perforated (arrow head) at radial attachment site
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강흘식 외 : 사체를 이용한 인체관절의 자기공명영상 해부학
a b
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D
Fig. 5. Coronal MR image (a) and cadaveric section (b) through level of carpal tunnel.
a b
Fig. 6. Sagitlal MR image (a) and cadaveric section (b) through level of ulna.
TM
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cle) 들이 끈육집단으로 구별되었으며 충양근( lumbricalis muscle) 들이 지굴건들에 평행하게 붙어있는 것이 보였다.
시상면 (sagittal) 영상 (Fig. 6-8) 척골이 잘리는 면에 서 척골과 삼각골의 사이에서 삼각섬유연골이 저신호강도 의 띠 모양으로 관찰되 었으며 , 삼각골과 두상골 사이 의 관 절이 잘 보였다. 척측수근굴건이 척골과 평행하게 주행하 여 두상골에 종지하였고 척골신경이 척측수큰굴건과 척골 사이에 놓여 있는 것을 볼 수 있었다.
월상골과 요골의 가운데가 잘리는 면에서， 요골-월상골 -두형골 서1]3 중수골(3rd metacarpal)이 일직선으로 배열 된 모양이 잘 모였다. 지굴건들이 수근골들과 flexor retinaculum 사이에서 길게 보였는 데， 어느 손가락으로 가 는 것인지 구별할 수는 없었으나 천지굴건과 심지굴건은 구별이 되었다. 손등쪽에서 지신건이 길게 관찰되었는데 역시 어느 손가락으로 가는 것인지는 알 수 없었다.
인대들은 손바닥쪽에서는 요골 월상골간(radiolunate) 인대와 삼각 (deltoid)인대가 잘 보였고， 손퉁쪽에서는 배 측 요골-수근골간(dorsal radiocarpal)인대와 배측 수근골 간 (dorsal intercarpal)인대를 볼 수 있었다.
고 잘
손과 손목은 인체에서 가장 섬세한 운통을 하는 관절로 서 여러개의 뼈와 인대， 건들이 복잡하게 배열이 되어있어 (8) 해부학적 구조， 특히 연부조직의 구조를 이해하기가 쉽지않음은 물론 방사선검사로 손목관절의 이상을 진단하 기에는 어려움이 많다. 단순방사선촬영， 단층촬영， 투시 검사， 관절조영술， 전산화단층촬영퉁이 손목관절의 질환 을 진단하는 데 이용이 되어 왔으며(9-12) 최곤에와서는 자기공명영상이 이용되기 시작하는 데， 특히 수근터널증 후군(carpal tunnel syndrome). 삼각섬유연골， 수근골간 인대 등의 연부조직의 이상 여부를 진단하기에 적합한 것 으로 보고되고 있다(1 -6 )
MR
영상을 이용한 손목관절 진단은 정확한 단변 해부학 지식을 필요로 하며 이를 위하여MR
영상을 사체의 단면 과 비 교하여 구조물들을 확인 하는 방법 이 사용되 어 왔는 데， 모든 연구가 자원자 즉 생체의MR
영상과 사체의 단면 을비교하였기 때문에 (3-6)MR 영상에서 보이는구조물들R
a b
Fig. 7. Sagittal MR image (a) and cadaveric section (b) through level of 3rd metacarpal bone
강흥식 외 사체를 이용한 인체관절의 자기공명영상 해부학
a b
Fig. 8. Sagittal MR image (a) and cadaveric section (b) through levei of scaphoid
과 사체단연간에는 현저한 차이가 있어 정확한 비교는 할 수가 없었다. 연구자들은 이러한 MR 영상과 사체단면간 의 차이를 없애기 위하여 사체의 MR 영상을 얻고 이 사체 를 냉동시켜 MR 촬영면과 통일하게 절단함으로써 MR 영 상과 유사한 사체의 단면을 얻을 수 있어 MR 영상에 보이 는 구조물들의 확인이 용이하였다. 물론 사체이기 때문에
MR 신호강도가 생체에서와는 다를 깃이 예상되지만， 사 용한 사체가 포르말린에 고정하지 않았고 정확한 시간은 알 수 없지만 대개는 사망한 후 72 시간내에 -60.C 에서 급 속냉동시켜 보관된 신선한상태이기 때문에 혈관내에 혈류 가 없다는 것 이외에는 MR 신호강도에 큰 차이는 없을 것 으로 생각되며， 또한 이 연구의 주안정은 손목관절의 구조 물들의 형태와 위치를 알아 보는 것이므로 사체의 영상을 얻은 것이 MR 영상과 사체단면의 비교연구에 문제가 되지 는 않을것으로 생 각된다.
손목을 지나가는 건， 신경， 혈관들은 근위부에서 원위부 로 향하는 긴 원통모양을 하고 있기 때문에 관상면이나 시 상면에서는 MR 영상만으로 구조물들의 이름을 확인하기 어려울 것은 당연한 결과인데 다행히 횡단면에서 이들 구
조물들의 모양이나위치가식별이 용이하게 배열된 순서에 큰 변화 없이 주행하였다. 따라서 쉽게 식별할 수 있는 요 골과 척골을 찾아 이 뼈들을 지표로하여 요골 및 척골동맥 을 찾고 척골동맥에 인접하여 있는 중퉁도의 신호강도를 보이는 척골신경을 찾은 후 이들올 지표로 하여 건들올 배 열된 순서대로 확인하여 가면 모든 건들올 확인할 수 있올 것이다. 수근터널도 횡단연에서 수근골과 flexor retinacu- lum 으로 이루어진 터널의 모양과 속에 들어있는 지굴건들 과 정중신경이 확연히 구별되므로 임상에서 흔히 경험하는 수근터덜증후군의 진단과 원인을 밝히는 데 유용하게 이용 될 수 있을 것이다.
손목관절의 동통과운동제한의 흔한원인이 되는삼각섬 유연골과 월상-삼각골간(1 unotriq uetral )및 주상 삼각골 간(scapholunate)인대들은(2 ， 8) 관상면에서 잘 보였다. 종래에는 이들 연골과 인대들의 이상을 진단하기 위하여 관절조영술을 이용하였다(9.10 ， 12). 원위요척골(distal radioulnar)관절강과 요수골( radiocarpal )관절강은 삼각 섬유연골로 나뒤어져 있고， 요수골 관절강과 중수골(mid
carpal)관절강은 월상-삼각골간 및 주상-삼각골간 인대로
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나뉘어져 있기 때문에 요수골 관절강에 조영제를 주입하고 인접한관절강으로흘러 들어가는지의 여부로서 삼각섬유 연골이나 인대들의 파열을 진단하였다. 이에 비하여 MR 은 진단의 정확성에 관하여는 아직 논란이 되고 있으나 0 ， 12) 비침습적인 검사이면서 연골이나 인대의 파열뿐만 아 니라 퇴행성변화도 관찰할 수 있기 때문에 앞으로 이들 삼 각섬유연골과 인대들의 이상을 진단하는 데 유용하게 이용 될 것으로 전망이 되는 데， 이들 연골과 인대가 잘 보이는 관상연의 해부학적 구조를 잘 이해하고 있어야만 정확한 진단을 할 수 있을 것이다.
요약을 하여보면， 신선한 사체의 손목관절의 MR 영상 을 얻은 후 이 사체를 냉동시켜 MR 촬영연과 동일하게 절 단하여 비교함으로써 손목관절의 정확한 MR 해부학 지식 을 얻을 수 있었는데， 횡단면이 수근터널， 건， 신경， 혈관 들을 식별하기 좋았으며， 삼각섬유연골과 월상 삼각골간 및 주상 삼각골간 인대는 관상변에서 잘 보였다.
Abbreviations U sed in Figures
A Abductor polliCiS longus C Capitate
CB Extensor carpi radialis brevis CL Extensor carpi radialis longus CR Flexor carpi radialis
CU Flexor carpi ulnaris D Flexor digitorum
D1 Dorsal intercarpal ligament DP Flexor digitorum profundus DR Dorsal radiocarpal ligament DS Flexor digitorum superficialis EB Extensor pollicis brevis ECU Extensor carpi ulnaris ED Extensor digitorum EL Extensor pollicis longus EM Extensor digiti minimi FR Flexor retinaculum H Hamate
HK Hook of hamate HM Hypothenar muscle L Lunate
LL Lunotriquetral ligament LM Lumbricalis muscle M Median nerve MC Metacarpal P Palmaris longus P1 Pisiform
PL Flexor pollicis longus PQ Pronator quadratus PS Parona space R Radius RA Radial artery
RL Radiolunate ligament
RS Radioscaphocapitate ligament S Scaphoid
SL Scapholunate ligament T Radial tubercle
TD Trapezoid
TH Thenar musc1e TM Trapezium TR Triquetrum
U Ulna
UA Ulnar artery UN Ulnar nerve
UND Ulnar nerve, deep branch UNS Ulnar nerve, superficial branch V = Deltoid (V) ligament
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