수지굴곡근 위약을 보인 장요측수근신근 부분 파열 1예
국민건강보험공단 일산병원 재활의학과, 영상의학과�
김형섭∙주승호�∙신정빈∙남지현∙김현경
– Abstract –
Extensor Carpi Radialis Longus Partial Rupture with Finger Flexor Weakness - A Case Report -
Hyoung Seop Kim, M.D., Seung Ho Joo, M.D.*, Jung Bin Shin, M.D., Ji Hyun Nam, M.D., Hyun Kyung Kim, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine
Department of Diagnostic Radiology* National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital
Muscle ruptures are common in lower extremities but those of upper extremities are rare. We report one case of a isolated tear of the extensor carpi radialis longus with a brief review of related literatures. A 48 year-old woman had visited the outpatient department of rehabilitation medicine with complaining of right forearm pain and difficulties in finger fine motor control. Symptoms seemed to be pronator teres syndrome but electromyography didn’t find any abnormal findings. Finally isolated partial rupture and diffuse atrophic change of the extensor carpi radialis longus were detected by ultrasonography.
Key Words: Forearm injury, Muscle weakness, Muscular atrophy, Median neuropathy
Address reprint requests to Ji Hyun Nam, M.D
Department of Rehabilitation Medicine, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, 1232 Baekseok-dong, Ilsan-gu, Gyeonggi-do, 410-719, Korea
TEL : 82-31-900-0670, FAX : 82-31-900-0049, E-mail : [email protected] 투고일: 2008년 8월 20일, 게재확정일: 2008년 10월 27일
서 론
근육 파열은 운동선수들에게 슬와근, 대퇴직근, 하퇴 삼두근과 같은 하지 근육에서 흔히 발생한다.1 근육이 파열되면 갑작스런 통증과 함께 파열된 근육의 위약이 나타날 수 있으므로 정확한 병력청취와 이학적 검사를 시행하고 초음파 검사나 자기공명영상 검사와 같은 영 상의학적인 방법으로 확진할 수 있다.
지금까지 상완이두근과 상완삼두근의 파열과, 전완부 에서는 장무지신근의 파열이 보고되고 있지만 여타 전 완부 상지 근육의 파열은 드물게 발생하며, 해부학적 구조상 여러 위치에서 신경압박이 있을 수 있어 감별 진단하기에 어려움이 있다. 지금까지 장요측수근신근의 파열이 2차례 보고 되었으나, 한 예는 장요측수근신근 의 건파열 이었고 다른 예는 요골과 척골의 골절이 동
반된 것으로, 본 증례는 장요측수근신근 복부(belly)의 단독 파열에 대한 최초 보고이며 이로 인한 전완부 통 증 및 수지 굴곡근 위약으로 나타난 증례로 문헌과 함 께 보고하고자 한다.
증례 보고
특이 과거력 없는 48세 여자가 우측 전완부 통증 및 수지 굴곡근 위약을 주소로 2008년 3월 재활의학과 외 래에 내원하였다. 환자는 평소 양측 손을 이용하여 무 거운 것을 들 때 우측 전완부의 위약이 증가하여 가재 도구나, 물건 옮기기가 힘들다고 호소하였으며 특히 오 른손으로 물건을 집어 옮길 때나 정교한 손동작(hand fine motor activity)을 할때 통증이 극심하며 오른손
으로 물건을 옮길 때 위약으로 놓치는 경우가 많다고 하였다. 병력상 환자는 사진관을 운영하고 있으며 2007 년 10월 사진관에서 사용하는 거치용 카메라를 들어 올 리는 과정에서 갑작스럽게 뚝하는 묵직한 느낌이 발생 한 후 증상이 발생하였다. 2007년 12월 20일 타병원에 서 경추 신경근병증 의심하에 시행한 경추부 자기공명 검사상 추간판 탈출증이나 경수 신경근병증을 일으킬만 한 해부학적 병변은 관찰되지 않았다. 더 이상의 검사 없이, 1차병원 및 종합병원에서 전완부 통증에 대한 국 소주사치료는 시행하지 않았고 물리치료, 약물 치료를 받았으나 증상 호전은 없었다고 한다.
육안상 양측 상지에 특이 사항 없었으며, 이학적 검 사상 압통점은 없었으나 우측 전완부 전체에 시각상사 척도(visual analogue scale) 9.5점의 심부 둔통을 호 소하였고 2개월 전부터 사진관일을 다시 시작하면서 심 해졌다고 하였다. 전완부와 수부의 감각 저하는 관찰되 지 않았고, 팔꿈치, 손목, 손 전체의 능동 및 수동적 관 절 가동 범위는 정상이었으며 양측 상지의 둘레길이 차
이는 없었으나, 수지굴곡의 근력이 Medical Research Council 등급 3/5, 손목 신전과 수지 신전의 근력이 4/5로 감소되어 있었다. 수지 굴곡근 위약에 대한 평가 를 위해 Jebson-Taylor 수부 기능 평가 및 악력기 (AP5154, Sammons Preston, Bolingbrook, Illi- nois, USA)를 이용하여 손의 악력 검사를 시행하였 다. Jebson-Taylor 수부 기능 평가상 다른 영역은 모 두 정상 범위였으나 글자쓰기는 15.3초로 지연된 소견 을 보였고, 손목은 중립 상태에서 시행한 악력은 우세 손인 우측에서 장악력(grip strength) 10 Kg, 측면 파악력(lateral pinch strength) 5 Kg, 삼지 파악력 (3 point pinch strength) 5.3 Kg 였고 좌측에서 장 악력(grip strength) 20 Kg, 측면 파악력(lateral pinch strength) 6.9 Kg, 삼지 파악력(3 point pinch strength) 7.2 Kg수준을 보였다. 위약이 있는 우측 장악력(grip strength)는 손목을 신전시켜 안정 화 시켰을 때 16 Kg로 증가되었다. 바빈스키 반사, 심 부건반사 항진, Tinel 징후는 나타나지 않았다.
Table 2. Findings of Motor Nerve Conduction Study
Nerve Sites
Latency (ms) Amplitude (mV) Velocity (m/s) (stimulation-recording)
Right Median Wrist-APB1 2.9 18.5
Elbow-APB1 6.7 17.6 52.6
Left Median Wrist-APB1 2.8 17.4
Elbow-APB1 6.5 16.2 53.3
Right Ulnar Wrist-ADM2 2.4 20.8
Elbow-ADM2 5.8 18.6 64.7
Left Ulnar Wrist-ADM2 2.4 18.6
Elbow-ADM2 5.6 16.9 66.7
Right Radial Forearm-EI3 1.4
Elbow-EI3 4.1 74.1
Left Radial Forearm-EI3 1.6
Elbow-EI3 4.3 74.0
1.APB:Abductor pollicis brevis, 2.ADM:Abductor digiti minimi, 3.EI:Extensore indicis Table 1. Findings of Sensory Nerve Conduction Study
Nerve Sites
Latency (ms) Amplitude (μV) (stimulation-recording)
Right Median Wrist-2ndfinger 2.5 54.4
Left Median Wrist-2ndfinger 2.5 54.0
Right Ulnar Wrist-5stfinger 2.6 40.1
Left Ulnar Wrist-5stfinger 2.3 43.1
Right Superficial Radial Forearm-Dorsum of 1stfinger 1.7 32.8
Left Superficial Radial Forearm -Dorsum of 1stfinger 1.4 30.5
환자의 증상 및 징후로 볼 때 원회내근 천부측과 심 부측 사이에 정중신경이 압박되는 원회내근 증후군 (pronator teres syndrome) 의심이 되어 근전도 검 사를 시행하였으나 특이 소견은 없었다(Table 1, 2).
이에 대해 원회내근에서 정중 신경을 압박을 확인하기 위해 초음파 검사(iU22, Phillips, Amsterdam, Netherlands)를 시행하였고, 검사상 신경손상으로 인 한 근위축과 동일한 양상으로 장요측수근신근의 기시부 터 부착까지 전체가 미만성 고에코 소견이 관찰되었다 (Fig. 1). 반대측과 비교시 근육의 현저한 위축 소견과 근복부(muscle belly) 중간부위에서 부분 파열이 보였 으며(Fig. 2), 정중신경 및 주변에 이상소견은 없었다.
재차 시행한 근전도 검사에서 요골 신경의 운동 및 감각신경전도검사에서는 정상이었으나 장요측수근신근 에 시행한 바늘근전도검사에서 증가된 삽입 활동 (increased insertional activity) 및 비정상적 자발전 위가 1+로 관찰되었다(Table 3).
환자에게 약물치료와 운동치료를 시행하였다. 그동안 타병원에서 사용한 약물은 진통소염제와 근이완제였으 나 통증완화 효과가 없었다고 하여 tramadol/aceta- minophen과 삼환계 항후울제를 사용하였고 동시에 신 장수축 운동(eccentric contraction exercise)을 처방 Fig. 1. Long axis 12-5 MHz US image shows the extension of
ECRL atrophy from proximal to distal portion (arrow).
ECRL: Extensor Carpi Radialis Longus
Fig. 2. Short-axis 12-5 MHz US image shows diffuse atrophy and hyperechogenicity of ECRL muscle compared with normal left side. ECRL partial rupture(arrow heads) was seen as a hypoechoic band. ECRL: Extensor Carpi Radialis Longus
Table 3. Results of Needle Electromyography
Muscle Spontaneous Activity
MUAP2 Recruitment
Fibrillation PSW1
Pronator Teres - - Normal Normal
Flexor Carpi Radialis - - Normal Normal
Flexor Pollicis Longus - - Normal Normal
Adductor Pollicis Brevis - - Normal Normal
Extensor Carpi Radilis Brevis - - Normal Normal
Extensor Digitorum Communis - - Normal Normal
Extensor Indicis - - Normal Normal
Extensor Carpi Radialis Longus 1+ 1+ Normal Reduced
1.PSW:Positive sharp wave, 2.MUAP:Motor unit action potential
받았으며 매일 10분 이상 운동하도록 하였다. 2주 후에 환자의 통증은 시각상사 척도는 3점으로 우측 grip strength는 18 Kg으로 호전되었다.
고 찰
장요측수근신근(extensor carpi radialis longus)은 상완골 외측 과상과 근간중격에서 기시하여 2번째 중수 골 기저부에 부착되며 주기능으로는 손목의 신전과 요 골편위를 일으키는 역할을 한다.2 본 증례에서 주목해야 할 점은 장요측수근신근의 파열로 인하여 손목 신전 근 력이 감소하면 길항근인 수지 굴곡근의 해부학적 이상 이 없더라도 손의 악력이 감소하게 되었음을 확인했다 는 것이다. 기계적인 근육 역학 관계를 살펴보면, 근 력-길이 관계에 따라 손목이 20도 신전되고 5도 척골편 위 되었을 때 각각의 손가락이 최대의 힘을 발휘할 수 있는 이상적인 길이로 장요측수근의 근력이 감소하여 손목이 20도까지 신전을 할 수 없기 때문에 쥐는 힘이 감소된다.3,4 일상생활에서 굴곡근 사용이 더 빈번하기 때문에 증례 환자도 손목 신전의 근력 감소보다 손의 쥐는 힘의 감소를 호소하였다.
과도한 하중이나 빠른 스트레스가 근육에 가해지거나 압박과 같은 직접적인 외상이나 간접적인 신장(dis- traction) 등에 의해서 근육의 파열이 일어날 수 있다.
특히 신장에 의한 근육 파열은 갑자기 근육에 과도한 신장에 의한 내적인 힘에 의해 발생하며 주로 역도, 축 구, 체조등과 같은 운동선수에게 흔하게 일어난다. 하 지에서 주로 발생하는데 특히 슬와근, 대퇴직근, 하퇴 삼두근과 같은 두 관절 근육에서 흔하고 상지나 몸통에 서는 훨씬 드물게 발생한다.1
근육 파열의 진단은 임상증상을 토대로 하여 초음파 를 통해 확진 가능하며 그 정도에 따라 3단계로 구분할 수 있다.5 1단계 신장손상은 탄성한계 내에서 근육이 신 장되어 발생하며 환자는 국소적 압통이 없이 해당 근육 전체에 극심한 통증을 호소한다. 병변은 근육실질의 5% 미만이며 장액혈액성액을 포함한 작은 공동이 관찰 되며, 초음파상에서는 근육내에 불꽃모양의 저에코 소 견을 보인다. 2단계 부분 파열은 탄성한계를 넘어서 근 육이 신장될 때 발생하며 그 범위는 근육실질의 5% 이 상이나 근육단면 전체를 포함하지는 않는다. 손상 당시 환자는 ‘딱’하는 소리와 함께 갑작스럽게 국소적이고 날카로운 통증을 경험하게 되며 해당근육의 작용이 없 어지나 수일 후 근육 작용이 부분적으로 회복되게 된 다. 초음파상에서는 파열부위의 근육 단절과 섬유지방 중격이 파괴되어 있고 저에코 간격을 근육 조각이 채우 고 있다. 3단계 완전 파열의 임상증상은 부분 파열과 유사하지만 해당 근육 작용이 영구적으로 소실되며 초
음파상에서 손상 근육의 완전한 분리와 당겨짐(retrac- tion)이 보이고 그 사이에 혈종이 관찰된다. 그리고 파 열된 근육은 회복이 진행됨에 따라 육아조직 생성과 근 육섬유 재생이 일어나 초음파상에서 고에코 소견을 보 인다.
본 증례 환자의 초음파 소견상 장요측수근 중간 부위 에서 일부 아급성 상태의 부분 파열이 보였고 전체 근 육의 미만성 위축 및 고에코 소견을 보여 신경학적 근 위축과 동일한 소견을 보였다. 근 위축은 만성 힘줄 전 층(full thickeness) 파열이나 외상에 의해 국소적인 탈신경이 일어난 경우 발생할 수 있다.6 2단계의 부분 파열이 Chen 등7이 보고한 회외근의 부분파열에서와 같이 초음파상에서 국소적인 저에코 소견을 보이는 것 과 차이를 보이고 있다. 본 증례 환자에게 요골신경에 대하여 추가적인 신경전도검사 및 침근전도 검사 시행 하였고 그 결과 감각∙운동 신경전도검사는 정상이었으 나 장요측수근의 침근전도 검사에서는 비정상적인 자발 전위가 관찰되었다. 즉 부분 파열 후 장요측수근 전체 근육이 탈신경 변화를 시사하는 고에코 소견을 보였고, 전기 진단 검사에서 자발적 이상 파형이 나타났다는 점 에서 종판대(end-plate zone)8의 손상이 있었음을 알 수 있다.
본 증례는 장요측수근 단독 파열의 최초 증례 보고 로, 손목 신전근 손상 후에도 굴곡근 위약이 나타나 원 회내근 증후군와 유사한 임상 증상이 나타날 수 있으 며, 또한 국소 근육 파열 후 종판대(end-plate zone) 가 손상되어 전체 근육의 신경성 위축을 일으킬 수 있 음을 보여주었다.
참고문헌
01. Armfield DR, Kim DH, Towers JD, Bradley JP, Robertson DD: Sports-related muscle injury in the lower extremity.
Clin Sports Med 2006: 25: 803-842.
02. Basmajian JV, De Luca CJ: Muscles alive. Their functions revealed by electromyography, 5th ed, Baltimore:
Williams & Wilkins, 1985, pp 265-267.
03. Li ZM: The influence of wrist position on individual fin- ger forces during forceful grip. J Hand Surg [Am] 2002:
27: 886-896.
04. Neumann D:Foundation for physical rehabilitation, Miss- souri: Mosby, 2002, pp2008.
05. Marnix T, Joseph H: Musculoskeletal ultrasound, Miss- souri: Mosby, 2001, pp31-35.
06. Campbell SE, Adler R, Sofka CM: Ultrasound of muscle abnormalities. Ultrasound Q 2005 Jun; 21: 87-94.
07. Chen CC, Chiou HJ, Kao CL, Chan RC: Sonographic
appearance of a partial rupture of the supinator muscle. J Clin Ultrasound 2008 May; 36: 247-250.
08. Dumitrul D, Amato AA: Neuromuscular junction disor-
ders. In: Dumitrul D, Amato AA , editors. Electrodiagnos- tic medicine, 2nd ed, Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002, pp1147.
