VOLUME 9, NUMBER 2, JUNE 2004
Percutaneous Scaphoid Fixation:
Dorsal Approach using Herbert Screw
In-Ho Jeon, M.D., Chang-Wug Oh, M.D., Hee-Soo Kyung, M.D., Kyu-Bong Lee, M.D., Jun-Kyung Hwang, M.D., Joo-Chul Ihn, M.D., Poong-Taek Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Kyungpook National University Hospital, Daegu, Korea
I n t r o d u c t i o n: The clinical and radiologic results of the scaphoid fractures treated by percutaneous Herbert screw through dorsal approach have been investigated retrospectively.
Materials: There were nine men and one woman of an age ranging from 15 to 45 years. There were 3 acute sta- ble, 1 acute displaced fracture and 6 delayed unions which were older than 4 weeks. A small transverse skin incision on about 1cm length is made at the dorsal scapho-lunate area. The wrist is pronated and flexed until the scaphoid is seen as a circle. The center of the circle is the target point for insertion of the guide wire into the proximal pole of the scaphoid using fluoroscopy.
The screw was inserted by free hand method.
R e s u l t s: The average follow-up time was 15.3 months (12
～28 months). All fractures healed completely and an aver- age time to union was 8 weeks (6～12 weeks). Average time for return to work was 17.7 days (5～35 days) 9 patients presented excellent results at final follow up.
C o n c l u s i o n: Dosal percutaneous Herbert screw fixa- tion can provide patients faster rehabilitation, earlier return to work, and faster bone union, which is one of good treatment modalities .
Key Words: Scaphoid fracture, Dorsal percutaneous fixation
서 론
수근 주상골 골절은 수근골 골절중 가장 흔한 골절 로, 팔을 뻗은 채로 넘어질 때 요측 변위된 수근관절 이 과신전되면서 발생하는 경우가 많다1. 대부분의 비 전위성 신선 주상골 골절은 8～1 2주간의 장상지 또는 단상지 석고 고정로 치유가 가능하나, 이러한 장기간 의 석고 고정으로 인해 관절 섬유증( a r t h r o f i b r o s i s ) , 근위축등의 합병증이 빈발하며 정상적인 수부의 기능 이 돌아오기까지는 상당한 기간이 소요되는 등 문제가 발생한다. 또한 문헌에 의하면 장기간의 고정에도 불 구하고 비전위성 골절인 경우 1 5 %2, 전위형 골절인 경우에는 5 0 %에 이르는 불유합이 보고되고 있다3. 이 러한 문제점들을 피하고자 최근 젊고 활동적인 사람과 손을 많이 사용하는 노동자에서 최소 침습적, 경피적 주상골 고정으로 골편에 견고한 내고정을 제공하고 조 기 관절운동을 통해 조기 직장으로의 복귀 및 장기간 의 석고 고정과 관련된 합병증 등을 피할 수 있어 효 과적인 치료법으로 보급되고 있다2～6. 그 수술법으로 는 H a d d a d와 G o d d a r d는7 수장부도달법으로 역행적 나사못을 고정하였으나, 이후 Slade 등8～1 0이 수배 부 도달법으로 나사못을 고정하고, 수배부 도달법의 유용성에 대해 기술하였다.
저자들은 주상골 골절에서 S l a d e의 경피하 후방 수 배부 도달법을 변형하여 Herbert 나사못을 이용하여 수술한 주상골 골절에 있어 그 임상 방사선학적 결과 를 조사, 보고한다.
경피적 주상골 고정:
Herbert 나사못을 이용한 후방 수배부 도달법
경북대학교 의과대학 정형외과학교실
전인호・오창욱・경희수・이규봉・황준경・인주철・김풍택
통신저자: 김 풍 택
대구시 중구 삼덕동 2가 50
경북대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 053-420-5628, FAX: 053-422-6605 E-mail: [email protected]
연구 대상 및 방법
1. 대상
2 0 0 2년 3월부터 2 0 0 3년 5월까지 본원 정형외과에서 주상골 골절로 내원하여 후방도달법에 의한 경피적 Herbert 나사못 고정술로 치료후 최소 1년 이상 추시 가능했던 1 0례를 대상으로 하여 임상적 조사, 방사선 촬영, 의무기록 등을 후향적으로 조사하였다.
총 1 0례중 남자가 9례이었고 우세 수( d o m i n a n t h a n d )가 7례였다. 연령 분포는 평균 2 5세로 1 5세에 서 4 5세까지 다양했으며, 활동기 연령인 2 0대와 3 0대 가 7례( 7 0 % )로 가장 높은 빈도를 보였다. 직업은 육 체노동자가 4명, 학생이 3명, 경찰관이 2명, 주부가 1 명이었다.
골절 발생 기전은 넘어지면서 수근부 과신전이 된 경우가 8례( 8 0 % )로 가장 많았고 그중 5례가 스포츠 경기도중에 발생하였다. 이외에 직접 가격에 의한 펀 치 손상이 2례였다.
골절의 분류는 H e r b e r t3의 분류를 이용하였으며 급 성 비전위 요부 골절 (A 2형)이 3례,
급성 전위성 요부 골절(B 2형)이 1례, 골절 연령 (fracture age) 가 4주 이상 된 지연 유합 (C 형)이 6례였다. 그 중 4례는 초기 진단후 4주 이상의 석고 고정을 시행하였으나, 골 유합에 진행소견이 없어 전 원된 예였다. 골절 부위는 8례가 요부(waist) 였고, 2례가 근위부1/3 지점 이였다 (Table 1).
진단은 이학적 소견, 단순 방사선 촬영, 그리고 컴 퓨터 단층 사진 소견을 시행하였다. 이학적 소견상 모 든 환자가 수근관절 취약함(snuff box) 부위의 압통 이 양성이었으며, 방사선 사진은 표준화된 중립 후전 ( P A )면, 측( l a t e r a l )면, 양 사(both oblique)면, 그
리고 주상골면(scaphoid view)를 촬영하였으며, 컴 퓨터 단층 촬영은 주상골 장축(longitudinal axis of s c a p h o i d )에 대해 절단하여 골절면의 전위 및 각형성 등 정확한 골절양상을 파악하였다1 1.
방사선학적 조사 및 임상적 조사를 시행하였으며 결 과 판정은 M a u d s l e y1 2의 평가기준을 이용하였다.
2. 수술 방법
수술법은 Slade 수술법의 변형으로, 환자는 수술대 에 앙와위 자세로 손목과 주상골부위에 영상 증폭장치 를 위치시키고, 먼저 골절의 전위정도와 각형성 및 인 대손상으로 인한 수근관절의 불안정성이 있는지 살펴 본다. 이후 주상골의 후전( P A )면에서 주상 월상골간 관절면에 영상을 맞추고 손목을 회내 굴곡시켜 주상골 이 원형(ring sign)을 이루게 한다 (Fig 1). 이 원형 의 중심이 도자핀(guide wire)를 삽입할 중심축이 된
다1 0 , 1 1. 이 부위에 0.045 inch 도자핀을 삽입하게 되
는데 이 때 14G 혈관 도자관( a n g i o c a t h e r t e r )를 이 용하여 도자핀이 올바를 방향으로 삽입되도록 할 수도 있다. 전완부를 회외, 회내 시키면서 영상증폭 장치로 도자핀의 진행방향을 살피고 도자핀이 원위부 피질골 에 도달하면 멈춘다. 이 때 도자핀이 수근관절내에서 휘어지는 것을 방지 하기위해 손목의 굴곡을 유지하는 것이 중요하다. 이 후 같은 길이의 도자핀을 이용하여 주상골 내에 위치한 도자핀의 길이를 측정하고 이 길 이에서 4 mm를 뺀 값이 삽입할 나사의 길이가 된다.
도자핀을 더 전진시켜 장측의 피부 밖으로 나오게 한 후 손목을 신전시켜 영상증폭장치로 골절의 정복상태 를 확인한다. 이 때 도자핀이 정상적으로 삽입되었다 면 주상골 장축의 원위부에 관절을 이루고 있는 대능 형골( t r a p e z i u m )을 통과하게 된다. 손목을 다시 굴곡 시킨후 도자핀을 근위부로 빼내고 피부에 1 cm 정도
Table 1. Details of the Patients.
No. of Age Gender Cause Side Fracture Fracture Fracture Occupation
Patients of injury Age (weeks) Type Site
1 25 M Snow board Rt 4 Delayed Waist Student
2 45 M Football Lt 4 Delayed Waist Merchant
3 20 M Direct Punch Rt 2 Acute displaced Waist Student
4 29 M Direct Punch Lt 8 Delayed Proximal Officer
5 27 F Fall Lt 12 Delayed Proximal Housemaid
6 24 M Fall Rt 1 Acute non-displaced Waist Manual worker
7 15 M Fall Rt 24 Delayed Waist Student
8 40 M Football Rt 2 Acute non-displaced Waist Officer
9 33 M Football Rt 1 Acute non-displaced Waist Manual worker
10 39 M Football Rt 16 Delayed Waist Driver
(M; male, F; female, Rt; right, Lt; Left)
의 절개를 한후 확공기를 도수 조작하거나, 드릴에 착 용하여 확공을 한다 (Fig 2). 이 때 영상증폭장치를 보면서 확공기가 주상골의 원위 피질골에 2 mm 미만 으로 가까워지지 않게 한다. 이후 앞에서 길이 측정을 해둔 Herbert 나사를 삽입하여 근위 피질골에서 나사 못이 노출되지 않도록 완전히 삽입한다. 측정한대로라 면 근위 피질골에서 약 2 mm 정도 나사못이 더 들어 가게 된다. 피부 절개를 봉합한뒤 단상지 석고 고정을 하였고 술후 1주에 석고 부목을 제거하고 수근관절의 능동운동를 허용하였다.
결 과
평균 추시 기간은 1 5 . 1개월( 1 2～2 8개월)이었고, 단 순 방사선 촬영상 전면에서 골지주 (bone trabecu- la) 가 건너가고 임상적으로 압통이 없는 경우 골 유
합으로 판정하였다. 10례 전체에서 완전한 골유합을 얻을수 있었으며 이는 컴퓨터 단층 촬영에서도 골절선 의 소실로 확인하였다. 평균 골유합 기간은 8주( 6～1 2 주)이었다 (Fig 3-6). 술전 직장으로의 업무 복귀 기 간은 평균 1 7 . 7일( 5～3 5일)로 학생이나 사무직등 업 무로 인한 손목 관절의 부하가 비교적 적은 직종에서 는 복귀기간이 2주 이내로 빠른 복귀를 보였다. 월상 골 주위 탈구를 동반한 1례에서는 동반된 골반골 골절 로 인해 직장으로 복귀를 하지 못하였으며, 이를 제외 한 전례에서 추시상 손목 관절의 통증 또는 수근 관절 운동 제한으로 인한 일상 생활에서의 불편을 호소하지 는 않았다. 파악력은 다니엘의 도수 근력 측정법을 이 용하였고, 건측과 비교하여 평균 9 7 . 7 % ( 7 6 %～
1 2 0 % )이었으며, 관절 운동 범위는 건측에 비해 평균 94% (80%～1 0 0 % )이었다. (Table 2)
수술과 관련된 감염 또는 신경 손상, 창상압통 등은 Fig. 1. (A) A small transverse skin incision about 1 cm length
is made on the dorsal scapho-lunate area. The wrist is pronated and flexed until the scaphoid is seen as a circle in the image intensifier. (B) The center of the circle (dotted line) in the image intensifier is the target point for insertion of the guide wire into the proximal pole of the scaphoid.
Fig. 2. (A) After identifying the proper position of the guide wire on the image intensifier, drill is introduced parallel to this guide wire into the centre of distal pole. (B) Special attention is required to leave clearance at least 2 mm from the scapho- trapezium joint.
Table 2. Details of the clinical and radiographic results
No. of Return to work Fracture Union Hand Grip Power Range of Motion Grading
Patients (days) (months) (%) (%) Clinical Economical Radiological
1 21 3 100 90 E* E E
2 28 1.5 88 90 E E E
3 14 3 100 90 E E E
4 35 2 95 100 E E E
5 28 2 94 100 E E E
6 No 2 76 80 G† G G
7 5 2 120 100 E E E
8 7 2 100 90 E E E
9 14 1.5 94 100 E E E
10 7 2 110 100 E E E
(Hand-Grip Power (%) compared to non-affected side, Range of Motion (%) compared to non-affected side. Grading by Maudsley’s criteria. E*; excellent, G†; good)
없었다. 추시 방사선 촬영상 나사못의 느슨함, 주상- 대능형골간 관절 또는 주상 월상골 관절내 노출, 골절 의 재전위 등의 합병증은 없었다.
M a u d s l e y의 평가기준에 따라 우수, 양호, 보통, 불량으로 분류 하였고 9례에서 우수한 결과를 보였으 며, 1례에서 손목부위의 경한 통증 및 압통을 호소하 여 양호한 결과를 보였다.
고 찰
주상골 골절은 조기 진단의 어려움, 해부학적 및 혈 행상 특이성, 치료상의 여러 가지 문제들이 골절 치유
의 저해 요소로 작용하여 무혈성 괴사, 지연유합, 불 유합 및 외상성 관절염등 여러 가지 합병증이 자주 발
생한다1 , 1 3. 주상골 골절은 주로 젊은층, 남성, 오른손
에 많이 발생되고 해부학적 위치로 볼 때 요부( w a i s t ) 골절이 많으며 수상기전은 실족시 손목의 배측 굴곡 상태로 땅을 짚는 경우(out stretched hand)가 대부 분이나, 수근부에 직접력이 도달하는 펀치( p u n c h )손 상도 있다4.
고전적인 주상골 골절의 치료는 석고 고정으로 성공 적인 결과를 얻을 수 있지만 이러한 석고 고정으로 골 절부의 유합을 얻는데는 상당한 기간이 소요된다.
Herbert 분류에 따른 A 2형 골절 즉, 급성 비전위성 Fig. 3. A-24 year old manual worker sustained waist fracture
from outstretched hand during football. Non-displaced fracture in the waist is well visualized in the CT scan.
Fig. 4. Dorsal percutaneous Herbert screw fixation was carried out and excellent radiolgoical and clinical results were obtained at final follow up.
Fig. 5. A-39 year old driver injured the scaphoid and had cast treatment for 4 weeks. There was no progress of healing and it was considered as a delayed union.
Fig. 6. After dorsal Herbert screw fixation, trabeculae were crossing the fracture site at final follow up and the patient returned to previous full activity without discomfort.
주상골 요부 골절의 경우 6주에서 1 2주의 석고 고정이 권장되고 있으며, B3형 골절 즉, 급성 근위부 골절의 경우 혈액 공급의 특이성으로 인해 대략 6개월간의 고 정 기간이 필요하다1 4. 이러한 장기간의 석고고정은 수 근 관절의 운동제한, 근위축 뿐 아니라 일상생활에서 제약과 함께 직장에서의 작업복귀가 늦어지는 문제가 발생한다.
이러한 장기간의 석고고정으로 인한 합병증을 예방 하기 위해 주상골 골절시 견고한 내고정을 시행한다면 조기 수근 관절의 능동적인 운동이 가능하여 일상생활 및 직업으로의 빠른 복귀가 가능하다5 , 1 5. Bond 등에 의하면 2 5명의 군인들에서 무작위로 1 4례에서 보존적 치료와 1 1례의 경피하 수술적 치료를 하고 임상 방사 선적 결과를 조사한 결과 골유합까지의 시간은 수술한 군에서 7주, 석고 고정한 군에서 11 주가 소요되었으 며, 직업으로의 복귀도 8주, 15주로 수술한 군에서 조 기 복귀가 가능하였다. 이 연구에서 이용된 수술법은 수장측 도달법이었다2.
이 연구에서는 전위가 없는 신선 골절에서 수술을 시행하였으며 골 유합 기간은 저자들의 결과인 8주와 거의 유사하였다. 하지만 저자들의 연구에선는 지연 유합된 예가 6례고, 전위된 골절도 1례가 있어 골 유 합까지의 시간에 차이가 있었을 것으로 사료된다.
고전적인 관혈적 수술인 H e r b e r t3의 수술수기에 의 하면 수장측의 피부절개 후 요유두( r a d i o c a p i t a t e ) 인대와 요월상( r a d i o l u n a t e )인대를 절개하므로 골절 고정후 수근부 압궤(carpal collapse)를 예방하려면 주의 깊은 복원이 필요하고, 인대가 회복되기 까지 석 고고정으로 수근관절을 고정해야 할 필요가 있었다.
또한 주상 대능형골 관절의 침습이 불가피하다. 그러 나, 본 시술은 배측에 최소 절개를 사용하여 나사고정 을 시행하였으므로 장측의 수근관절 인대 손상이 없어 최소한의 석고 고정후 조기에 능동적 수근관절 운동을 시작할 수 있다5. 추시상 관절운동제한 등으로 불편을 호소하는 예는 없었다.
내고정물의 종류로 K 강선 (Kirschner wire), Herbert 나사못, AO 3.5 mm cannulated 나사못, Herbert-Whipple 나사못3, 및 Acutrak 나사못 (Acumed, Beaverton, Oregon)8등이 사용된다.
H e r b e r t와 F i s h e r3에 의하면 Herbert 나사못의 장 점은 첫째 직경이 적어 정확한 위치에 내고정이 가능 하고 둘째 나사머리가 없어 관절내 돌출이 없으며 셋 째 나사못의 선두와 말미의 톱니 거리( p i t c h )가 달라 골절부에 효과적인 압박을 줄수 있으며 넷째 나사못 선두의 나사 이(thread) 가 짧아 근위부의 작은 골편 도 고정이 용이하다. 최근 Acutrak 나사못의 경우 작은 Acutrak 나사못의 경우 도자핀이 너무 가늘어
쉽게 수술중에 휘어져 수술이 어려워지는 경우가 많 고, 표준형 Acutrak 의 경우 한국인의 주상골에 너 무 큰 것으로 판단되어져 저자들은 이를 변형하여 도 자 K 강선에 평행되게 free hand로 Herbert 나사못 을 고정하였다.
주상골의 혈액 공급은 요골 동맥과 이의 천지 수장 분지를 통하여 이루어지며 이중 외측 전방 동맥은 골 내 혈액 공급의 가장 중요한 역할을 하며 요부 또는 약간 더 원위부에서 골 내로 주행하여 주상골 근위 2 / 3부위의 8 0～100% 정도의 혈액 공급을 담당한다 13. 이로 인해 요부 골절시 주상골 근위부의 무혈성 괴사나 불유합 등이 많이 발생한다. Botte 등1 3은 관 혈적 정복술의 경우 혈관에 미치는 영향에 대해서 보 고 하였는데 수장측의 접근법은 주상골 혈액 공급에 중요한 배부의 혈관에 영향을 미치지는 않으나 간혹 원위부 극의 혈액 공급에 영향을 미칠 수는 있지만 이 는 임상적으로 중요하지 않다고 하며, 배측의 접근법 은 혈관에 대한 주의 깊은 접근을 통해 혈액 공급에 영향을 최소화 할 수 있다고 보고 하였다. 최근 경피 적 주상골 고정에 대한 문헌 고찰에서도 수술과 관련 된 무혈성 괴사등에 대한 보고는 없고 저자들의 경우 에서도 그러한 합병증은 없었다.
S l a d e와 J a s k w h i c h1 0등은 관절경 감시하에 배측 도달법에 의한 경피적 나사못 고정은 시행하고 좋은 임상결과를 보고하고 있다. 배측 도달법의 장점은 첫 째, 주상골의 중심축에 정확히 안내 강선( g u i d e w i r e )을 삽입 할 수 있고, 나사못 삽입이 용이하며, 치유기간을 단축시키고 나사못이 밖으로 노출되는 위 험을 줄일 수 있으며, 둘째, 장측의 수근인대( e . g . , radioscaphocapitate ligament) 및 혈액공급의 손 상을 피할수 있고, 셋째 근위부 골절에서 더욱 견고한 내고정을 얻을수 있다고 하였다. 고찰은 이 연구를 하 게된 배경을 설명하는 부분이 아니기 때문에 생략하는 것이 바람직 할 것 같습니다.
W o z a s e k과 M o s e r6는 수근부 함몰(carpal col- lapse), 경화성 불유합, 작은 근위부 골편 등의 경우 에는 관혈적 정복술이 필요하다고 하였다. 또한 고에 너지 손상으로 인한 경주상 월상골 탈구등 전위된 골 절에서는 조기 관혈적 정복술후 골 유합이 적응이 되 리라 생각된다. 수술전에 단순 방사선 촬영과 전산화 단층 촬영 등으로 골절 부위의 전위, 골 분쇄 유무 등 정확한 골절 양상의 파악과 충분한 수술 계획을 세우 는 것이 좋은 결과를 얻는데 필요할 것으로 생각한다.
본 연구의 제한점으로는 제한된 1 0례의 환자에 대한 조사로서 방사선 촬영과 임상 자료를 통한 후향적 조 사가 이루어졌다는 점과 비교 대조군이 없다는 점이 다. 향후 더 많은 증례와 함께 대조군에 대한 조사가
이루어져야 할 것으로 사료된다.
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