대부종콜포회지 제9권 제3호 1998 Vol. 9, No. 3, Sep., 1998
Ⅰ. 서 론
난소의 성숙낭종기형종의 악성 변화는 1～2%로 보고되고 있다.1) 이러한 악성 변화의 대부분은 편평 상피 세포종이며 드물게 선종암도 발견된다. 난소 의 성숙기형종에서 신경상피세포는 자주 발견되지 만 이들이 악성변화를 일으키는 경우는 매우 드물 며, 특히 정확하게 난소의 기형종으로부터 발생한 신경아세포종은 세계적으로 단지 두 예2,3)만이 보고 되어 있다. 이에 저자들은 국내에서는 처음으로 난 소의 성숙낭성기형종에서 발생한 신경아세포종 1예 를 경험하였기에 문헌과 함께 보고하는 바이다.
Ⅱ. 증 례
환 자: 이○경, 27세, 미산부(0-0-0-0).
주 소: 하복통
현병력: 1998년 1월부터 2개월간의 하복통으로 부인과 외래방문 후 시행한 초음파 및 MRI상 골반 내 종양 의심되어 시험개복 위해 입원
과거력: 특이사항 없음.
가족력: 언니, 양성 기형종으로 일측 난소절제술 시행.
월경력: 초경은 13세였으며 월경 주기는 정상이 었음.
입원시 진찰 소견: 전신 영양상태는 양호하였고 입 원 당시 혈압이 100/70 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.5℃였고 체중 52 kg, 신장은 163 cm이었다. 흉부 진찰 소견상 심음은 규칙적이고 양쪽 폐의 호흡음도 정상이었다. 경부, 서혜부, 액와부에 표재성 결절은 없었고 하복부 전반에 걸쳐 약한 압통
난소의 성숙 낭성기형종에서 발생한 신경아세포종 1예
가톨릭대학교 의과대학 산부인과학교실・병리학교실*
여경아・김정자・김기범・권순만・백은정・한구택・나종구・
김수평・이헌영・최현주*・김영신*・이교영*・강창석*・심상인*
=Abstract=
On e Ca s e of N eu r ob la s t om a a r is in g in M a t u r e Cy s tic T er a t om a of t h e Ov a r y
Kyeon g A Yeo, M.D ., J eon g J a Kim , M.D ., Ki Be om Kim , M.D., S u n Ma n Kwon , M.D ., E u n J eon g Ba ik , M.D ., Ku Ta ek H a n , M.D .,
J on g G u Rh a , M.D ., S oo Pyu n g Kim , M.D ., H u n You n g Lee, M.D ., H yu n J oo Ch oi, M.D .,* You n g S h in Kim , M.D .,* Kyo You n g Lee, M.D .,*
C h a n g S u k Ka n g, M.D .,* S a n g In S h im , M.D .*
D e partm e nt of O bstetrics and Gynecolog y , D ep artm ent of P atholog y,*
C atholic U nive rs ity M ed ical C olleg e , S eoul, K ore a
The incidence of malignant change of ovarian mature teratoma is 1～2%. The majority is squamous cell cancer, the others was adenocarcinoma. Neuroepithelial tissue was frequently detected in mature cystic teratoma, but their malignant change was extremely rare. Only, two cases of neuroblastoma of ovarian teratoma were reported in the world. We report one case of neuroblastoma arising in ovarian mature teratoma with a brief review. Our case is the third reported one in the world.
Ke ywords: Neuroblastoma, Mature cystic teratoma, Ovary
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여경아 외
이 있었다. 내진상 자궁은 정상 크기였으며 견고하고 거대한 종괴가 하복부에서 촉지되었다.
검사 소견: 혈액검사에서 혈색소 10.6 mg/ml, 적 혈구 용적 30.8%, 백혈구수 4,600/mm3, 혈소판 186,000/mm3이었고 소변검사, 간기능검사, 출혈시간 과 응고시간은 정상이었다. 종양표시물검사상 CA- 125 442.94 U/ml, CA19-9 19.2782 U/ml, AFP 0.10 ng/ml, β-hCG 0 mIU/ml이었다. 흉부 X-선검사 및 심전도검사는 정상이었다. 질초음파검사상 자궁은 정상 크기였으며 자궁 후부에 16×14 cm의 경계가 분명한 이질성의 종괴가 보이고 있었다. 자기공명 영상촬영상 16×12×14 cm 크기의 경계가 명확하 고 고형성분과 낭성성분이 혼재하는 이질성 종괴가 자궁체부를 후방으로 이동시키고 있었으며 종괴는 전반적으로 고형성 종괴였으나 부분적으로는 낭성 변화를 보이고 있었다. 자궁과 우측 난소는 정상 크 기였으나 골반종괴에 의해 후방전위를 보였다. 다 른 장기로의 전이가 의심되는 소견은 없었으며 림 파절비대의 소견도 보이지 않았다.
방사선학적 소견: 흉부 X-선은 정상이었으며, 골 반 MRI상 중격으로 구성된 결절성의 고형체 성분 을 함유한 낭성종괴가 16×12×14 cm 크기로 하복 부 및 골반강내를 꽉 채우고 있으며 이로 인하여 우 측 난소와 자궁이 우측으로 밀려 있는 소견이 보였 으나, 림프절 비대 소견은 보이지 않았다.
수술 소견: 전신마취하에 하복부 절개로 개복하 였으며 수술소견 상 자궁과 우측 난소는 정상 크기 였고 종괴에 의해 자궁은 전방 전위되어 있었다. 복 강 내에 복수는 보이지 않았으며 16.5×12.5 cm 크 기의 경계가 분명한 고형질의 종괴가 3개의 분엽을 형성하면서 좌측 나팔관에 붙어 있었다. 직장과 종 괴의 유착은 보이지않았으며 대망의 비후 소견 및 다른 복강내 전이 및 임파절 비대도 보이지 않았다.
수술은 좌측 자궁부속기절제술, 대망의 부분절제술 을 시행하였다.
병리 조직학적 소견: 적출된 난소 종괴는 16.5×
12.5 cm 크기였으며 육안 검사상 종괴의 표면은 결 절성으로 매끄러웠으나 부분적으로 출혈성 괴사를 동반하고 있었다. 절단면상, 종괴는 대부분이 고형 성으로 분엽상이었으며 부분적으로 낭성 변화를 보 였다. 고형성 부분은 육종성의 연황색으로 부분적 으로 암갈색의 출혈과 괴사를 보였으며, 낭성부분
의 내부에는 노란 지방성 물질과 함께 머리카락들 이 엉켜 있었다(Fig. 1). 현미경 소견상, 낭성 부분을 이루는 부위는 머리카락, 피지선 등의 구조를 잘 갖 춘 각질성 중층 편평상피로 둘러싸인 낭종을 보여 성숙기형종에서 볼수 있는 조직학적 소견이 관찰되
었다
(Fig. 2). 그러나 그 아래쪽으로 고형성 부분은
매우 세포밀도가 높은 종양 세포들로 구성되었으며 섬세한 섬유성 중격에 의해 나뉘어져 있었다. 종양 세포는 특징적인 배열상태가 없이 괴사 부위 사이 사이에 무질서한 집단을 형성하였고, 현저한 혈관 의 증식을 동반하여 그 주위로 가성로제트(pseu- dorosettes)를 보이는 부분이 관찰되었고 그 중심부 는 원섬유성 세포질(fibrillary cytoplasm)로 채워져 있었다(Fig. 3). 이 종양세포들은 작고 진한 핵을 가 지며 세포질은 매우 적어 마치 림프구처럼 보이지 만 이보다는 좀더 큰 세포들로 구성되어 있었다. 유 사분열은 한 개의 고배율 시야에서 평균 3～4개가 관찰되었고 림프관내의 침윤도 관찰되었다. 성숙 낭성기형종에서 발생한 신경세포 기원의 악성 종양 의진하에 면역 조직화학염색을 시행하였다. 종양세 포는 NSE, S-100 단백과 GFAP에 양성 반응을 보였 다. 이상의 소견으로 난소의 성숙 낭성기형종에서 발생한 신경아세포종으로 진단되었다.
Fig. 1. Gros s photogra phy of le ft ova ry. The s pe cime n me a s ures 16.5×12.5×14 cm a nd the oute r s urfa ce is ta n- white a nd nodula r. On cros s - s e ctioning, it is tan- white , he morra gic s olid rubbe ry a nd has foca l cys tic le s ion which conta ine d ha ir a nd s e ba ce ous ma te ria l.
수술 후 경과: 환자는 수술 후 5차례의 BEP 항암 치료를 받았으며 6번째 항암치료가 끝나면 2차 추 시개복을 할 예정이다. 환자의 종양표지물인 CA - 313 -
- 난소의 성숙 낭성기형종에서 발생한 신경아세포종 1예 -
Fig. 2. Low powe r view s howing a t the left uppe r qua dra nt of the picture the typical s tra tified epithelium a nd ha ir follicle s a nd at the right lower qua dra nt of the picture , the de ns e ly ce llula r neurobla s toma (H & E, ×40).
Fig. 3. Ne urobla s toma s howing ps e udoros s e te s and ne urofibrillary s ubs ta nce (H & E, ×100).
125는 수술 후 148.89 U/ml, 첫 번째 항암치료 후 17.79 U/ml였으며 계속 정상 수치로 유지되고 있다.
환자는 항암치료 도중 BEP 항암 치료의 가장 위중 한 합병증인 폐부종 등의 폐합병증의 증상은 보이 지 않고 있다.
Ⅲ. 고 찰
1～2%의 빈도로 보고되는 난소의 성숙낭종기형 종의 악성 변화는 조직학적 성분의 대부분이 편평 상피 세포암이며 선종암도 때로 발견된다. 난소의 성숙기형종내에서 신경외배엽성 분화는 자주 발견 되지만, 이들이 악성 변화를 일으키는 경우는 드물 며, 특히 신경계의 일차종양과 동일한 성분을 포함 하는 난소 종양은 극히 드물다. WHO에 따른 난소
종양의 분류4)에 의하면 신경외배엽성 종양은 단배 엽성 기형종의 분류내의 monophyletic 생식세포종양 의 일종에 해당하며, 이러한 난소의 일차 신경외배 엽 종양은 분화성, 원시성, 역형성의 세 조직학적 종 류로 분류하기도 한다.5) 예후는 분화성 종양이 종은 것으로 보고되어 있다.
난소의 성숙낭성기형종에서 발생한 grade 4의 성 상세포암에 대한 보고6)와 성숙 기형종에서 발생한 신경아세포종에 대한 보고7-10)가 있었지만, 이들 대 부분은 엄밀히 말해 미성숙신경상피 조직을 포함한 기형종에 관한 증례7-9)였고 그 중 1예는 신경아세포 종과 유사한 모습을 보인 보고였으며, 그 중 어느 증례도 완전양성기형종에서 발생한 악성의 진정한 증거를 보이지 않았고, 정확한 신경아세포종의 조 직학적 양상을 보이지도 않았다. 그 후 난소의 악성 신경외배엽 종양에 대한 4예11)가 발표되었는데 이 는 상의세포성, 신경아성 , 그리고 교아세포성 분화 를 동반한 신경외배엽성종양 1예, 상의세포성, 교아 세포성 분화와 수아세포종을 동반한 신경외배엽성 종양 1예, 그리고 다형성 교아세포종과 유사한 2개 의 증례 등이었다. 1983년에 이르러서야 비로서 정 확한 난소의 성숙낭성기형종에서 발생한 신경아세 포종2)이 보고되었다. 그 후로 1996년에 Shunsuke 등 3)에 의해 성숙난소기형종에서 발생한 신경아세포종 1예가 보고되기까지는 난소의 일차 신경외배엽 종 양에 관한 보고들만이 있었다.
이러한 증례들에 관한 문헌을 보면 신경아세포종 이 완전한 성숙 기형종에서 발생한 것이 아닌 성숙 기형종 내에 존재하고 있던 미성숙 신경상피세포 성분에서 발생한 것으로 보고된다. 이러한 견해는 난소의 악성신경종양의 연령 분포와 일치한다. 앞 서 열거한 대부분의 증례와 저자들의 증례에서 보 는 바와 같이 환자들의 연령이 20세 전후에 국한 되 는데 이는 미성숙한 따라서 악성인 난소기형종의 연령군과 일치한다. 대조적으로 완전한 성숙난소기 형종에서의 악성 변화는 50에서 60대 사이에 빈번 히 일어나며 이러한 연령 관련 패턴은 악성 신경종 양이 난소기형종의 미성숙 신경상피세포 조직에서 기원했음을 뒷받침한다.
난소의 악성 신경상피세포암은 육안 소견상 크기 는 4～20 cm으로 매끄러운 표면과 다발성결절, 낭 성 혹은 고형성 종괴를 보이며, 대망, 횡격망, 복막 - 314 -
여경아 외
등에 Implant를 보이고 자궁, 방광, 골반벽을 침범하 며, 기형종과 동반되어 나타나고, 부척추 림파절로 전이를 자주 한다. 종괴의 단면 소견상 부드러운 젤 모양의 성상에 노랗고 회백색의 종괴를 보이며, 유 두상의 돌출과 출혈성 괴사를 나타내기도 한다.
난소의 미성숙 기형종은 미성숙도와 신경상피 성 분의 존재유무와 그 정도에 따라 등급을 나누는 데,12) 등급 1은 제한된 미성숙도를 보이며 신경상피 세포가 거의 없으며, 등급 2는 1등급보다 미성숙하 고 신경상피세포가 저배율에서 3 이하로 보이는 경 우며, 등급 3은 저명한 미성숙도를 보이고 신경상피 세포가 저배율에서 4개 이상 보이는 경우이며 등급 이 높을수록 예후가 나쁜 것으로 되어 있다.
증상은 일반적인 난소종양과 마찬가지로 복통, 복부 종괴,복수, 복부팽만 등을 호소하며 종양의 일 부 간질이 황체성 변화를 보이면 생리불순, 다모증, 남성화 등의 내분비적 변화를 나타내게 된다.
난소의 원시신경외배엽성 종양을 치료하는 방법 에 있어서는 그들이 발생한 장소의 종양을 관리하 는 방법으로 하는 것이 논리적인 것13,14)으로 되어 있으며,대개는 수술적 제거와 병합화학요법, 방사선 치료 등이 사용된다. 수술은 양측에 종양이 발생하 지 않는 한 일측 자궁부속기절제로 충분한 것으로 되어 있으나, higher stage뿐 아니라 stage I에서도 수 술적 제거 후 다른 원조 생식세포암에 쓰이는 병합 항암치료가 필요하며 그 결과는 여러 증례들에서 다양하게 보고되어 있다.11,15) 미성숙기형종에서 발 생한 전이성 신경아세포종을 Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine과 방사선치료를 사용한 보 고16)가 있는데 이 환자는 수술 후 4년 후까지도 재 발되지 않고 있다. 예후는 대부분이 일차암의 수술 적 제거 후 수 년 내에 사망하는 것으로 되어있으 며, 신경절의 분화가 있으면 예후가 좋은 것으로 되 어 있다.
Ⅳ. 결 론
저자들은 국내에서는 처음으로 난소의 성숙낭성 기형종에서 발생한 신경아세포종 1예를 경험하였기 에 간단한 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
- Refer en ces -
1. Fox H, Langley FA: Tumors of the ovary. LOndon:
Heinemann Medical 1981.
2. Reid H, Van Der Walt JD, Fox H: Neuroblastoma arising in a mature cystic teratoma of the ovary. J Clin Pathol 1983;36:68-73.
3. Shunsuke I, Yasuhiko K, Minoru M et al: Neuro- blastoma arising in a mature ovarian teratoma. Acta Cytol 1996;40:380-2.
4. Serov SF, Scully RE, Sobin LH: Histological typing of ovarian tumors. International histological classification of tumors, No. 9. Geneva, Switzerland, World Health Organization 1973.
5. Kleinman GM, Young RH, Scully RE. Primary Neuroe- ctodermal tumors of the ovary: A report of twentyfive cases. Am J Surg Pathol 1993;17:764-77.
6. Shirley RL. Piro AJ: Crocker DW. Malignant neural elements in a benign cystic teratoma: a case report.
Obstet Gynecol 1971;37:402-7.
7. McCullough CD, Hardart F: Neuroblastomatous trans- formation in a benign cystic teratoma. Obstet Gynecol 1963;21:259-61.
8. Mayberger HW, Carlson AS, Lim S: Immature neural ele- ments (neuroblastomatous change) in benign cystic tera- toma: maligment or not? Obstet Gynecol 1969;33:114-7.
9. Theppisai R, Shuangshoti S, Amatyakul A: Neuro- blastoma arising in metastasizing ovarian teratoma. J Med Assoc Thai 1977;60:396-404.
10. Shuangshoti S, Tharavej A: Neoplasms of neuroepi- thelial origin in a cystic teratoma of ovary. J Med Assoc Thai 1988;63:284-9.
11. Aguirre F, Scully RE: Malignant neuroectodermal tumor of the ovary. A distinctive form of monodermal teratoma:
report of five cases. Am J Surg Pathol 1982;6:283-92.
12. Norris HJ, Zirkin HG, Benson WL: Immature (mali- gnant) teratoma of the ovary. Cancer 1976;37:2359-72.
13. Hayes FA, Smith EI: Neuloblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology, Philadelphia: JB Lippincott 1989;607-22.
14. Israel MA, Mister JS, Triche TJ, Kinsella T: neur- oepithelial tumors. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.
Philadelphia: JB Lippincott 1989:623-34.
15. Gershenson DM, Morris M, Cangir A et al: Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 1991; 8:715-20.
16. Block M, Gilbert E, Davis C. Metastasic neuroblastoma arising in an ovarian teratoma with long-term survival. case report and review of the literature. Cancer 1984; 54:590-5.
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