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대한근전도∙전기진단의학회지 12(1):44~47, 2010 J Korean EMG Electrodiagn Med
서 론
국소적인 말초신경병증은 약물 또는 알코올중독에 의 한 장시간의 의식 저하 상태에서 잘못된 자세로 인해 신경의 견인 또는 외부 압박으로 발생할 수 있으며, 드 물지만 둘 이상의 신경손상이 함께 발생할 수 있다.1 Marinacci는 알코올중독 상태에서 수면 후 일측성으로 대퇴신경병증과 좌골신경병증이 함께 동반된 증례를 처 음 보고하였으며,2 그 후 국외에서는 비슷한 증례가 드 물게 보고되었으나 국내에서는 보고된 바가 없다.
저자들은 만취 상태로 수면 후 대퇴신경병증과 좌골 신경병증이 동시에 발생한 드문 증례를 경험하였기에 임상양상, 전기진단학적 소견 및 손상기전에 대하여 보 고하는 바이다.
증 례
37세 여자 환자가 2달 전 갑자기 발생한 우측 하지 근 위약 및 하퇴부 감각 저하를 주소로 내원하였다. 환 자는 증상 발생 전날 밤 만취 상태에서 약 10시간 이상 의식을 잃고 방 바닥에 누워 잠이 들었고, 특별한 기왕 력이나 외상의 병력은 없었다고 하였다. 수면에서 깨어 났을 때 우측 둔부 밑에 책이 있었고 이로 인해 둔부에 자국이 생겼다고 하였으며 우측 하지는 고관절은 외전 및 외회전, 슬관절은 굴곡된 4자 모양이었고 좌측 하지 는 고관절이 외전, 슬관절은 신전된 상태였다고 하였다 (Fig. 1). 내원하여 시행한 말초혈액검사상 철분결핍성 빈혈 외에 특이소견은 관찰되지 않았고, 요천추 및 골 반 단순 방사선 촬영에서도 근골격계 이상 소견은 관찰
만취 상태로 수면 후 동시에 발생한 대퇴신경과 좌골신경병증 1예
가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실
김은혜∙송대헌∙이베나∙조덕원∙양병우∙정현석
– Abstract –
A Case of Combined Femoral and Sciatic Neuropathies after a Sleep in a Drunken State
Eun Hye Kim, M.D., Dae Heon Song, M.D., Be-Na Lee, M.D., Duk Won Cho, M.D., Byung Woo Yang, M.D., Hyun Suk Cheong, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea
Focal peripheral neuropathy may occur by compression or traction in the setting of depressed conscious- ness. We report a rare case of 37-year-old female patient with combined femoral and sciatic nerve palsy after a night of alcohol intoxication. Femoral and sciatic neuropathies were confirmed by physical exami- nation and electrodiagnostic study. The patient’s history and electrodiagnosis suggest that the injury is related to compression and traction of nerve with prolonged maintenance of “hanging leg” posture on the affected side.
Key Words: Femoral neuropathy, Sciatic neuropathy, Hanging leg syndrome
Address reprint requests to Be-Na Lee, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, St. Paul’s Hospital, 620-56, Jeonnong 1-dong, Dongdaemun-gu, Seoul, Korea
TEL: 82-2-958-2223, FAX: 82-2-958-2089, E-mail: [email protected] 투고일: 2010년 4월 2일, 수정일: 2010년 5월 6일, 게재확정일: 2010년 5월 6일
되지 않았다. 이학적 검사상 우측 대퇴부와 하퇴부의 근위축이 관찰되었고, 슬개골 위쪽 끝에서 근위부 10 cm 상방에서 측정한 우측 대퇴부 둘레가 39 cm으로 좌측에 비해 3.5 cm 감소되어 있었으며, 슬개골 아래 쪽 끝에서 원위부 10 cm 하방에서 측정한 우측 하퇴부 둘레가 32 cm으로 좌측에 비해 3.0 cm 감소되어 있었
다. 도수 근력 평가법(medical research council, MRC)에 의한 근력검사에서 우측 고관절 굴곡이 3등급 이었고, 우측 슬관절 굴곡 및 신전이 2등급이었으며, 우측 족관절 배측 굴곡 및 저측 굴곡이 0-1등급으로 측 정되었다. 감각신경 검사상 우측 대퇴부 전면과 하퇴부 전체, 발등 및 발바닥에서 좌측에 비해 감각이 저하되
만취 상태로 수면 후 동시에 발생한 대퇴신경과 좌골신경병증 1예
– 45 – Table 1. Results of Nerve Conduction Studies
Nerve Stimulation site Recording site Latency (ms) Amplitude Conduction velocity (m/s) Motor
R. peroneal Ankle Fib. head EDB No potential
L. peroneal Ankle Fib. head EDB 3.91) 2.2 mV 47
R. tibial Ankle Pop. fossa AH No potential
L. tibial Ankle Pop. fossa AH 3.71) 8.4 mV 51
R. femoral Inguinal VM 4.71) 0.4 mV
L. femoral Inguinal VM 3.71) 4.7 mV
Sensory
R. superficial peroneal Lower leg Ankle No potential
L. superficial peroneal Lower leg Ankle 3.22) 12.2 uV
R. sural Lower leg Ankle No potential
L. sural Lower leg Ankle 3.42) 13.7 uV
R. saphenous Knee Lower leg No potential
L. saphenous Knee Lower leg 3.12) 8.7 uV
R: right, L: left, Fib: fibular, Pop: popliteal, EDB: extensor digitorum brevis, AH: abductor hallucis, VM: vastus medialis, 1): onset latency, 2): peak latency
Table 2. Results of Needle Electromyography
Spontaneous Activity MUAPs
Muscle Fibs PSWs MUAPs configuration Interferential Patterns
R. L1-S1 paraspinal None None
R. Gluteus maximus None None Normal Full
R. Gluteus medius None None Normal Full
R. Adductor longus None None Normal Full
R. Adductor magnus None None Normal Full
R. Iliopsoas None None Normal Full
R. Rectus femoris 1+ 2+ Normal Reduced
R. Vastus medialis 1+ 2+ Normal Reduced
R. Vastus lateralis 1+ 2+ Normal Reduced
R. Semitendinosus 1+ 1+ No MUAP None
R. Biceps femoris short head 1+ 2+ No MUAP None
R. Tibialis anterior 2+ 3+ No MUAP None
R. Peroneus longus None 2+ No MUAP None
R. Medial gastrocnemius 1+ 3+ No MUAP None
L. Gluteus maximus None None Normal Full
L. Vastus medialis None None Normal Full
L. Tibialis anterior None None Normal Full
L. Peroneus longus None None Normal Full
R: right, L: left, Fib: fibrillation, PSW: positive sharp wave, MUAP: motor unit action potential
김은혜∙송대헌∙이베나∙조덕원∙양병우∙정현석
– 46 – 어 있었다. 신경학적 검사상 우측 슬관절 및 족관절의 심부건반사는 저하되어 있었으며, 병적 반사는 관찰되 지 않았다.
증상 발현 67일째 시행한 전기진단학적 검사상 운동 신경전도검사에서 우측 비골신경 및 경골신경의 유발반 응이 관찰되지 않았으며 우측 대퇴신경의 진폭감소가 관찰되었고, 감각신경전도검사에서 우측 천비골신경과 비복신경 및 복재신경의 유발전위가 관찰되지 않았다 (Table 1). 우측 하지에서 시행한 침 근전도 검사에서 이완시 대퇴직근, 내측 광근, 외측 광근, 반건상근, 대 퇴이두근의 단두, 전경골근, 장비골근, 내측 비복근에 서 비정상자발전위가 관찰되었으며, 최대 수축시 대퇴 직근, 내측 광근, 외측 광근에서 감소된 간섭양상이 관 찰되었고, 반건상근, 대퇴이두근의 단두, 전경골근, 장 비골근, 내측 비복근에서는 운동단위활동전위가 유발되 지 않았다. 좌측 하지의 침 근전도 검사에서는 특이소 견이 관찰되지 않았다(Table 2). 이학적 검사 및 전기 진단학적 검사를 종합하여 우측 대퇴신경병증과 좌골신 경병증이 함께 동반되어 있는 것으로 진단하였으며, 이
에 신경을 압박할 수 있는 골반 내 종양의 유무 및 해 부학적 이상을 확인하기 위해 증상 발현 78일째 골반 컴퓨터단층촬영을 시행하였고 골반 내 신경을 압박할 만한 종양 또는 혈종 등의 소견은 관찰되지 않았으며, 대퇴신경과 좌골신경의 지배를 받는 우측 대퇴사두근과 슬굴곡근이 좌측에 비해 위축되어 있었다(Fig. 2). 입 원 기간 중 운동치료 및 전기치료를 시행하였고 우측 고관절 굴곡이 4등급, 슬관절 굴곡과 신전이 3등급으로 호전 보였으며, 환자의 독립적 보행에 도움을 주기 위 해 족관절 보조기를 처방하였다. 환자는 지팡이를 이용 하여 독립 보행이 가능하게 호전되었으며, 통원치료 계 획 하에 퇴원하였다.
고 찰
말초신경병증은 전신 혹은 국소적으로 발생할 수 있 으며, 국소적인 말초신경병증은 외상, 골절, 수술에 의 한 신경 손상 또는 종양, 혈종 등에 인한 신경 압박 등 이 원인이 되어 발생할 수 있다. 그 외에도 장시간의 의식 저하 상태에서 잘못된 자세로 인한 신경의 견인 또는 압박에 의해서도 신경 손상이 발생할 수 있으며, 이때 하나 혹은 둘 이상의 신경 손상이 동반될 수 있다.1 의식 저하 후 한 환자에서 대퇴신경병증과 좌골신경병증 이 함께 동반된 경우는 국외에서 드물게 보고되었으며, 국내에서는 보고된 바가 없다. Marinacci는 의식 저하 시 환자가 취한 자세와 관련하여 이를“hanging leg syndrome”으로 명명하였고, “hanging leg”자세는 대 퇴부의 과도한 신전과 함께 둔부에 외부의 압박이 발생 하였을 때로 정의되며, 대표적인 예로는 침대 모서리에
– 46 – Fig. 1. The position of patient was supine with right hip abduc-
tion and external rotation and knee flexion. The Right hip was slightly hyperextened by a book which was below her buttock.
Fig. 2. (A) Pelvis-thigh computed tomography (CT) shows no mass lesion or hematoma in pelvic cavity. (B) Thigh CT shows atrophy of right quadriceps femoris and hamstring muscles (arrow) without definite evidence of atrophy of adductor muscles.
A B
만취 상태로 수면 후 동시에 발생한 대퇴신경과 좌골신경병증 1예
– 47 – 다리를 걸쳐 내리고 누운 자세이다.1-3 Marinacci의 보 고 이후 의식 저하 상태에서 잘못된 자세와 관련하여 대퇴신경병증과 좌골신경병증이 함께 발생한 증례가 국 외에서 추가로 보고된 바 있으며, 의식 소실의 원인으 로 알코올중독이 2예, 일산화탄소중독이 1예 보고 되었 다.1,4-5
대퇴신경은 요추 2, 3, 4번 신경근에서 기원하여 대 요근을 통과한 후 대요근과 장골근 사이에 위치하면서 하행하여 서혜부인대 하방을 통해 서혜부로 들어간다.
이러한 해부학적 구조로 인해 대퇴의 과도한 신전 시 서혜부인대 하방에서 대퇴신경의 과신전이 초래되거나 치골과 서혜부인대 사이에서 대퇴신경의 압박이 발생하 기 쉽다.6-8 외부의 압박에 의한 좌골신경 손상은 약물 또는 알코올 중독에 의한 의식소실이나 장기간의 침상 안정, 전신마취시 잘못된 자세 등으로 외부 물체에 의 해 둔부가 장시간 압박되어 발생 할 수 있다.9-10“Han- ging leg”자세에서 대퇴신경은 치골 상부를 지나면서 단단한 치골과 서혜부인대 사이에서 압박이 쉽게 발생 할 수 있는데 비해 폐쇄신경은 주행 과정에서 치골과 같은 뼈돌출 부위가 없어 상대적으로 보존된다고 설명 되고 있다.3
만취 상태에서 장시간의 양반다리자세 후 발생한 대 퇴신경병증 증례와 대퇴부가 과신전된 자세로 방바닥에 누워 잠이 든 후에“hanging leg syndrome”이 발생 하였다는 문헌 보고는 본 증례 환자에서 대퇴신경병증 이 발생하게 된 원인과 유사한 증례에 해당한다.5,10 본 증례의 환자가 의식 저하시 고관절이 약 10도 정도 신 전된 상태로 외전, 외회전되어 장시간 유지되었던 점을 고려해 볼 때 대퇴신경은 과신전에 의한 견인과 치골과 서혜부인대 사이에서의 압박으로 신경손상이 발생하였 을 것으로 추정되며, 동시에 좌골신경은 외부 물체에 의해 둔부가 압박되면서 손상되었을 것으로 생각하였 다. 대퇴신경 및 좌골신경손상의 원인이 될 수 있는 다 른 해부학적 이상을 감별하기 위해 요천추와 골반 단순 방사선 촬영 및 골반 컴퓨터단층촬영을 시행하였으나, 특이소견을 보이지 않아 다른 원인의 가능성은 배제하 였다.
하지 마비 환자에서 국소적인 말초신경병증이 의심되 는 경우 본 증례의 경우처럼 두 개 이상의 신경손상이 함께 동반될 수 있으므로, 이러한 가능성을 반드시 염두 에 두고 감별 진단하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
참고문헌
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2. Marinacci AA: Applied electromyography. Philadelphia:
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9. Dumitru D, Zwarts MJ: Lumbosacral plexopathies and proximal mononeuropathies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, editors. Electrodiagnostic medicine, 2nd ed, Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002, pp871-2.
10. 권인수, 방희제: 책상다리 자세로 앉아서 수면한 후에 발생한 양측 좌골신경병증 1예. 대한근전도 전기진단 의학회지 2007: 9: 189-92.
