총수담관결석 환자에서 총수담관의

총수담관결석 환자에서 총수담관의

단순봉합과 하행성 스텐트(antegrade stent)의 삽입

가톨릭대학교 성가병원 외과

박 일 영 , 성 기 영 , 송 무 형 , 이 도 상 , 김 욱 , 원 종 만

Primary common bile duct closure and antegrade stent insertion in choledocholithiasis patients

Department of Surgery,College of Medicine,Catholic university of Korea,Seoul,Korea Il Young Park, Gi Young Sung, Moo Hyung Song,

Do Sang Lee, Wook Kim, Jong Man Won

Background/Aims : After common bile duct exploration, placement of drainage tube was accepted as the standard treatment for choledocholithiasis patients. But placement of the drainage tube may cre- ate several complications including bile leakage. We undertake primary common bile duct closure with temorary antegrade stent after common duct exploration in cholodocholithiasis patients to prevent the complications due to drainage tube.

Methods : Between Febuary 1999 and January 2001, 38 patients underwent primary common bile duct closure with antegrade stent after common bile duct exploration without the placement of drainage tube. The study population included 19 men and 19 women with a median age of 61 years (range 26 to 84 years). Laparoscopic choledochotomy was perfromed in 10 patients . Open chole- dochotomy was performed in 28 patients. Antegrade stent was inserted using choledochoscope.

Results : Postoperative hospital stay of the laparoscopic choledochotomy patients were 6 ± 1.8 days and of the open choledochotomy patients were 10 ± 4.3 days. Antegrade stent was spont- neously passed through the papailla and disappeared in the abdomen in 22 ± 12.4 days postopera- tively. Treatment-related morbidity was seen in 2 cases ( 5.3 %).

Conclusion : Primary common bile duct closure with temporary antegrade stent after common bile duct exploration is a safe, effective alternative to the routine T-tube drainage in the choledocholithiasis patients.

Key words : choledocholithiasis, antegrade stent, primary CBD closure 상기 논문의 요지는 1999년 제 13차 간담췌외과학회 학술대회에서 구연되었음

책임저자 : 박일영, 경기도 부천시 원미구 소사동 우. 420-717 카톨릭대학교 성가병원 외과 Tel : 032-340-7021 Fax : 032-340-7021 Vol. 5. No. 2. 2001

서론

총수담관 결석은 총수담관을 절개하여 결석을 제 거한후 T관 삽관 배액술이 주로 시행되었으나 최근 에는 복강경수술 및 내시경의 발달로 내시경적 괄 약근 절개술, 복강경 총수담관 결석제거술 및 스텐 트 삽입술등이 시행되고 있다.^1,5,7,8,10

총수담관 결석의 치료시 담도를 절개하여 담석을 제거한후 배액은 고식적으로 T관 삽관 배액술이 이 용되는데 이는 수술후 출혈, 감염, 담즙성 복막염등 의 합병증이 있으며 입원 기간도 길어지는 단점이 있다.^3,4 이에 저자들은 최근 2년간 총담관결석 및 간 내 담석 환자에서 T관 삽관 배액술의 합병증을 피 하기 위해 총수담관 절개후 T관을 삽입하지 않고 총수담관을 단순봉합하고 하행성 스텐드(ante- grade stent)를 삽입하여 성공적으로 치료 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

1999년 2월부터 2001년 1월까지 24개월 동안 총 담관결석 및 간내 담석 환자중 총수담관 절개후 T 관을 삽입하지 않고 총수담관을 단순 봉합하고 하 행성 스텐드를 삽입 한 38명의 환자들을 대상으로 하였다.

본 저자들이 사용한 하행성 스텐트 는 7 Fr 비담도 배액관(nasobiliary drainage catheter, Wilson- Cook Medical Inc., USA)를 7 cm 가량 잘라 사용하 였으며 특히 수술전 이 스텐트 근위부에 chromic 5- 0 을 바늘을 남긴채 준비하여 총수담관에 고정할수 있게 만들었으며 원위부에는 스텐트의 일부분을 잘 라 십이지장판(duodenal flap)을 만들어 사용하였 다(그림 1).

수술방법은 일단 총담관 절개술을 시행하여 총수 담관 결석을 결석 감자, Forgarty 도관과 전기 수력 쇄석술(electrohydraulic lithotripsy)을 사용하여 모 두 제거하고 담도내시경으로 총수담관 및 간내에 잔류 담석 여부를 확인한 후 총수담관에 삽입된 담 도내시경의 조작관(working channel)을 통하여 비 담도배액관의 유도 강선(guide wire)을 총수담관을 거쳐 십이지장까지 삽입하였다(그림 2). 유도강선

을 남겨둔채 담도내시경을 총수담관에서 제거한 뒤 이것을 따라 하행성스텐트를 총수담관에 삽입 후 담도 내에 위치 시킨 뒤 스텐트 근위부에 달려있는 chromic 5-0를 이용하여 담도에 고정시킨후 담도를 Dexon 4-0로 연속봉합하였다(그림 3). 수술후 환자 의 하행성 스텐트의 자발적 제거 여부는 단순 복부 방사선 사진으로 관찰하였다.

Fig. 1. A stent was made with a 7-Fr nasobiliary drainage catheter. A duodenal flap was made in the distal portion and 5-0 chromic catgut suture was applied to the proximal portion.

Fig. 2. After the common bile duct was cleaned, a 5

mm choledochoscope was introduced into

the common bile duct and a guide wire was

advanced through the working channel of

the choledochoscope.

결과

수술을 시행한 38예의 연령은 26세에서 84세로 평 균 연령은 59.2세였다 남녀의 비는 남자 19명 여자 19명 이었다. 10예에서는 복강경 술식으로 시행하 였고 개복술을 시행한 28예중 11예는 복강경술식중 급성담낭염(3), 출혈(2), 간내 담도의 결석(2), impacted stone(2) 및 심한 장유착증(2) 등의 이유 로 개복술로 전환하였고 17예는 과거에 담낭제거술 을 포함한 상복부 수술을 시행했던 환자로서 내시 경적 괄약근 절개술 및 내시경적 총수담관 결석제 거술이 실패하거나 환자가 역행성 내시경을 거부한 경우로 개복술을 시행하였다.

Fig. 3. After the choledochoscope was removed leaving the guide wire in place, a 7-Fr biliary stent was advanced over the guide wire into the ductal system and through the papilla using a pushier until the distal end lies inside the duodenum.

Table 1. Patient Characteristics

No. Age Sex(M:F) Hospital stay Stent removal (years) after operation (days) Laparoscopic 10 60.3 3:7 6 ± 1.8 17 ± 12.9 Open 28 58.9 16:12 11 ± 4.3 25 ± 11.8

Total 38 59.2 19:19 10 ± 4.3 22 ± 12.4

Table 2. Postoperative complications

Complications No of patients Treatments Stent related

Distal migration 1 insertion of ENBD (bile leakage)

Proximal migration 1 removal of stent with ERCP Recurrent CBD stones 2 removal of stones with ERCP(1)

choledocholithotomy(1) Transient hyperamylasemia 1 conservative

Wound infection 2 dressing

ENBD : endoscopic nasobiliary drainage catheter ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancretography

환자들의 평균 입원기간은 10 ± 4.3 일이었으 며, 복강경 술식인 경우 6 ± 1.8 일, 개복술인 경우 에는 11 ± 4.3 일 이었다. 하행성 스텐트는 수술후 평균 22 ± 12.4 일에 자발적으로 제거되었다(표 1). 수술후 스텐트와 관련된 합병증으로는 초기에 chromic catgut으로 담도에 고정하지 않았던 1예에 서 수술후 1일째 스텐트가 원위부로 이동하여 담즙 누출이 되었으나 비담도배액관을 삽입하여 치유되 었고, 1예에서는 근위부로 스텐트가 이동하여 10주 후에도 총수담관 내에 위치하여 역행적내시경을 이 용하여 제거하였다. 2예에서 총수담관 결석이 재발 되어 1예는 역행성 내시경으로, 1예는 재수술하여 담도결석을 제거하였으며 1예에서는 아밀라제치가 상승하였으나 곧 정상이 되었다. 그외에 창상 감염 2예가 있었으나 호전되었으며 사망한 예는 없었다 (표 2).

고찰

최근 총수담관 결석의 치료는 다양한 방법이 시 행되고 있으나 T관 삽관 배액술이 아직까지 기본 술식으로 사용되고 있다. T관 삽관 배액술의 목적 으로는 복강내 담즙이 고이는 것을 피하고, 담도계 내 담즙이 저류되는 것을 예방하며, 담도계내의 감 압으로 간내농양을 방지하며, 술 후 담도조영술을 통한 잔류담석의 제거등이 있다.

그러나 이러한 T관 삽입을 통한 담도배액술은 수 술 후 감염, 출혈, 담즙성복막염 등의 T관 자체에 의 한 합병증 등이 있을 수 있다.^3,4T관이 제거되기 전 에 담관으로부터 조기 이탈하여 담즙성복막염이 일 어나거나 T관이 적절히 제거되지 않아 수술적 방법 으로 T관을 제거해야 되는 경우도 있다. 그 외에도 T관을 가지고 있는 동안 환자들의 복부 동통이나, 복부 불쾌감이 심하고, T관을 제거하기 전에 T관 담 도조영술을 찍어야 되므로 환자의 조기퇴원과 조기 사회 생활 복귀가 어려워지는 문제점과 비용이 많 이 든다는 보고가 있다.^2,12

이러한 T관의 합병증을 줄이기 위해 역행성 내시 경을 이용한 총수담관 담석 제거술, 담낭관을 통한 결석 제거술, 총수담관의 단순 봉합 및 스텐트 삽입 술등 여러 방법이 시도되었다.1,2,5,7,8,10

최근에는 총수담관결석 치료에 있어서 담낭절제 술을 시행하고, 수술 전후로 내시경적 괄약근절개 술을 이용하여 총수담관의 결석을 제거하는 것이 합병증과 유병률을 줄이는 좋은 치료방법이라고 보 고 하고 있으나 이는 환자가 두 번이상의 시술을 받 아야 한다는 단점이 있으며 또한 내시경적 괄약근 절개술의 합병증 및 유병률이 있을수 있다는 단점 이 있다¹.

총수담관 절개술시 T관 배액술의 합병증을 줄이 기 위한 방법의 하나로 담낭관을 통한 결석제거술 이 시행되나 결석의 크기가 1cm이하 이어야하고, 담낭관 개구부위의 하방에 위치하여야 하며 담낭관 의 직경이 커야 시행할 수 있는 단점이 있다.^5,10

다른 방법으로 담도의 단순봉합은 T관배액술에 비해 수술 후 유병률 및 사망률을 줄인다는 보고되 었으며,^2,13단순봉합이 T관 배액술을 시행한 환자군 에 비하여 재원 일수가 더 짧고 비용이 적게들며 최 근에는 수술적 술기의 발달과 항생제의 발달로 담 관의 단순봉합이 안전하고 효과적인 술식이라는 많 은 보고가 있다.^12,13 그러나 Collins등¹¹은 수술 중 과 도한 담관 손상을 입을 경우, 담도에 심한 염증이 있을 경우, 췌장염이 진행되었거나 예상되는 경우, 수술중 경십이지장 Oddi씨 성형술이나 췌장관 조 작을 할 경우, 총수담관이 약하고 내경이 크지 않아 단순 봉합시 좁아질 경우 단순봉합을 금하고 있다.

그리고 총수담관이나 간내 담석이 잔류될 가능성이 있는 경우에는 총수 담관의 단순 봉합은 바람직 하 지 않다.

1997년 Youngelman등⁶은 담도내 스텐트(endo- biliary stent)가 담도의 압력을 유의하게 낮출 수 있 다고 주장하여 담도의 단순봉합 뒤 생길 수 있는 담 도누출의 위험성을 하행성 스텐트로 예방할 수 있 다고 보고하였으며, 또한 최근 복강경술식의 발달 로 복강경하 총수담관 절개술을 시행한 뒤 하행성 스텐트를 삽입하고, 담도를 봉합하는 것이 T관 배 액술을 대치할수 있는 안전하고 효과적인 방법이라 는 보고도 있었다.^7,8,9이처럼 하행성 스텐트를 삽입 하고 총수담관을 단순봉합하는 것은 T관에 의한 합 병증을 줄일 수 있고 환자의 조기 퇴원과 조기 사회 생활 복귀를 도울 수 있었으며, 재원 일수를 줄일 수 있는 장점이 있고 그 외 술식이 간단하여 안전한

담도 단순봉합을 할 수 있고 환자가 불편을 덜 느낀 다는 장점이 있다.

그러나 이들의 방법은 하행성 스테트를 그대로 두 거나 내시경으로 후에 제거해야하는 문제가 있었 다. 이에 저자들은 총수담관 결석 제거 후 총수담관 내 에 스 텐 드 를 삽 입 하 고 스 텐 트 의 근 위 부 는 chromic catgut을 이용하여 담도에 고정하여 일정 기간이 지나면 chromic catgut이 녹아 스텐트가 장 관을 통해 복강 밖으로 저절로 사라지게 하였으며 스텐트의 원위부에는 십이지장판을 만들어 총수담 관으로 스텐트가 이동하는 것을 방지하였다.

저자들의 경우에 총수담관의 봉합이 T관 삽관시 보다 쉬웠으며 수술 후 스텐트가 빠진 1예를 제외하 고 담즙누출이 없었으며 평균 입원 기간도 10일로 T관 삽관 배액술이나 단순원천봉합보다 짧았다²

스텐트에 의한 합병증으로는 급성췌장염이 발생 할 수 있으며 스텐트의 이행(migration) 과 스텐트 의 폐쇄등의 합병증이 발생 할 수 있다. 저자들은 스텐트와 관련된 합병증으로 초기에 chromic catgut으로 총수담관에 고정하지 않았던 1예에서 스텐트가 원위부로 이동하여 담즙 누출이 되었으나 비담도배액관을 삽입하여 치유되었고 1예에서는 근위부로 스텐트가 이동하여 수술후 10주에도 총수 담관 내에 위치하여 역행적 내시경을 이용하여 제 거하였다. 스텐트의 이행은 근위부 이행과 원위부 이행이 각각 4.9%와 6%로 보고되고 있으며¹⁴, 특히 스텐트 근위부 이행은 심한 담도염을 유발시키며¹⁵ 저자들의 1예에서처럼 수술 후 10주에도 스텐트가 제거되지 않거나 근위부로 이행되는 경우에는 합 병증을 예방하기 위하여 내시경을 이용하여 스텐트 를 제거하는 것도 고려되어야 한다. 원이부 이행시 장유착이 심하거나 장에 게실이 있는 경우 stent에 의하여 장천공이 된예도 보고되고 있으므로^16,17 여러 번의 수술로 인하여 장유착이 심하다고 의심되거 나,장게실이 있는 경우에는 stent 삽입을 보류하는 것이 좋을것으로 생각된다. 저자들의 경우에는 스 텐트의 근위부가 총수담관에 chromic으로 고정되 고 원위부는 Vater씨 팽대부에 십이지장판으로 고 정되어 있어 근위부 이행을 예방할 수 있었으며 원 위부 이행은 chromic catgut 이 녹으면 원위부로 이 행하여 장운동으로 인하여 수술후 평균 25일이면

단순 복부 방사선 사진상 복강내 존재하지 않아 자 연히 스텐트가 빠진 것으로 생각하였다. 이는 일부 전에 사용되던 담도 스텐트는 제거시에 내시경을 이용하여 제거하여야 했지만, 저자들이 사용한 하 행성 스텐트는 는 chromic 5-0을 이용하여 총수담 관에 고정시켰기 때문에 chromic 이 녹으면서 자발 적으로 제거되기 때문에 환자가 내시경을 재차 시 행 받아야 된다는 단점이 없다. 스텐트의 폐쇄는 평 균 4-6 개월이 걸린다고 보고되고 있어¹⁸저자들의 하행성 스텐트의 경우 자발적 제거에 25일 전후가 걸리므로 스텐트 폐쇄의 가능성은 희박하다고 볼 수 있다. 그외 수술후 합병증으로는 재발성 담석이 2예 ( 5.3% )에서 발생하였는데 수술후 10개월 ,수 술후 14개월 때 발생하였으며 1예는 역행성 내시경 으로 결석을 제거하였고 1예는 재수술하였다. 1예 에서는 아밀라제치가 상승하였으나 곧 정상이되었 다. 잔류담석이 남아 있는 경우에는 대부분 T관을 삽입하고 스텐트를 삽입하지 않았다.

하행성 스텐트를 삽입하고 총수담관을 단순봉합 하는 것은 담즙 누출등의 T관에 의한 합병증을 없 앨수 있었고 환자의 조기 퇴원과 조기 사회 생활 복 귀를 도울수 있었으며, 입원 기간을 줄일수 있는 장 점이 있었다.

증례에 따라서는 총수담관의 단순 봉합만으로 충 분하다고 보는 경우도 있었으나 저자들의 초기 1예 처럼 스텐트가 원위부로 이행되어 총수담관 절개 부위로부터 담즙이 누출된 예가 있어 전예에서 스 텐트를 삽입하였으나 향후 manometry등을 이용하 여 객관적인 근거에 따라 스텐트 삽입 여부를 결정 하려고 하고 있다.

개복술을 시행한 예보다 복강경 술식으로 시행한 예에서 일찍 퇴원할 수 있어서 복강경 술식의 경우 에 수술후 4일째에 퇴원한 경우도 있었다. 복강경 수술에서 개복술로 전환된 경우가 많았는데 이는 learning curve의 시기로서 향후 복강경 술식이 증 가되리라 기대한다. 향후 이 수술의 적응증 대한 연 구와 다른 수술과의 비교가 필요하다고 생각한다.

요약

목적

저자들은 총수담관 결석 환자에서 T관 삽관 배액 술의 합병증을 피하기 위해서 총수담관 절개 후 T 관을 삽입하지 않고 총수담관을 단순봉합하고 하행 성 스텐드를 삽입하여 치료 하고자 하였다.

대상 및 방법

1999년 2월부터 2001년 1월까지 24개월 동안 총 담관결석 및 간내 담석 환자중 38명의 총수담관 절 개후 T관을 삽입하지 않고 총수담관을 단순봉합하 고 하행성 스텐드를 삽입 한 환자들을 대상으로 하 였다.

본 저자들이 사용한 하행성 스텐드는 비담도배액 관을 잘라 만들어 사용하였다.

수술방법은 총수담관 절개술을 시행하여 총수담 관 결석을 제거하고 담도내시경으로 담도 및 간내 에 잔류 담석 여부를 확인한 후 비담도배액관의 유 도 강선을 따라 하행성스텐트를 총수담관에 삽입 후 총수담관을 연속 봉합하였다

결과

1) 수술을 시행한 38예의 연령은 26세에서 84세로 평균 연령은 59.2세였다 남녀의 비는 남자 19명 여자 19명 이었다.

2) 10예에서는 복강경 술식으로 시행하였고 28예 는 개복술을 시행하였다.

3) 환자들의 평균 입원기간은 10 ± 4.3 일이었으 며, 복강경 술식인 경우 6 ± 1.8 일, 개복술인 경우에는 11 ± 4.3 일 이었다. 하행성 스텐트 는 수술후 평균 22 ± 12.4 일에 자발적으로 제 거되었다

4) 수술후 스텐트와 관련된 합병증으로는 스텐트 가 원위부로 이동하여 담즙 누출이 되었으나 비 담도배액관을 삽입한 예가 1예 있었고 근위부 로 스텐트가 이동하여 10주 후에도 담도내에 위치하여 역행적 내시경을 이용하여 제거한 예 가 1예 있었다.

결론

하행성 스텐트 삽입술은 총수담관 결석 환자의 치 료에 있어서 전에 고식적으로 사용되던 T관 배액술 에 비해 T관 자체를 삽입하지 않고 총수담관을 단 순 봉합함으로써 T관에 의한 합병률과 유병률을 줄이고 환자의 조기 퇴원과 조기 사회 생활 복귀를 돕는 안전하고 효과적인 술식이라 생각되며, 향후 이 수술의 적응증과 다른 수술 방법과의 비교 연구 가 필요하다고 생각한다.

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