들어가는 말
당뇨병은 고혈당을 특징으로 하는 질환으로, 적절 한 관리가 되지 않는 경우 고지혈증, 고혈압, 망막 증, 신경병증, 신부전, 그리고 당뇨병성 족부궤양과 같은 각종 합병증을 동반하는 만성질환이다. 그리고 다양한 합병증이 동반되는 질환이다 보니 투여되는 약품수가 많을 뿐만 아니라, 인슐린이라는 주사약까 지 투여해야 하므로, 환자의 순응도가 떨어져 더욱 더 조절이 힘들게 되고, 환자의 낮은 순응도는 환자 의 높은 입원율과 밀접한 관계가 있음이 보고되어
있다.
1), 2)그러므로, 당뇨병 환자 관리에 있어서 지속
적인 의약적 치료와 함께 환자의 자가 관리 교육이 수반되어져야 하며, 급성 합병증을 예방하고 만성 합병증의 위험을 감소시키기 위해 끊임없는 노력을 기울여야 한다.
이러한 특징을 가지고 있는 당뇨병을 적절히 관리 하기 위해 이미 1800년대 프랑스에서‘당뇨병 교육’
이라는 것이 처음으로 언급이 되었고, 1980년대에 는 당뇨병이 다양한 직종의 전문가가 참여해야하는 하나의 전문 분야로 인식되기 시작하였다. 우리나라 에서도 당뇨병 환자 교육프로그램이 1968년도에 개 발되어 적용되기 시작하였으며, 대한당뇨병협회에
서는 1999년 9월‘당뇨병 교육자 자격인정에 관한 규정 및 시행규칙’ 을 제정하여 당뇨병 교육자를 전 문적으로 양성하기 시작하였다.
당뇨병 교육은 당뇨교실, 당뇨캠프, 당뇨 조식회∙
중식회와 같은 집단교육뿐만 아니라, conversation map을 이용한 참여형 소그룹 교육, 그리고 환자 개 인별로 이루어지는 맞춤식 개별교육의 형태가 있으 며, 병원별로 각 상황에 맞는 형태를 선택하여 실시 하고 있다. 한국병원약사회지에서 검색된 각 병원별 약사에 의한 당뇨병 교육은 공개강좌, 소그룹 교육, 당뇨교실 및 당뇨캠프와 같은 집단교육의 형태와 당 뇨병 심층 치료 입원 프로그램이나 당뇨 CP(critical pathway) 등을 통한 개별교육의 형태로 이루어지 고 있었다.
5)-8)당뇨병 교육에 있어서 약사의 역할 및 약사에 의한 교육의 효과에 관한 다수의 자료에서, 약사에 의한 당뇨병 교육은 HbA1c를 낮출 뿐만 아니라 LDL cholesterol, 혈압 및 약물 부작용 발현 빈도를 낮춰 환자의 삶의 질을 높이는데 큰 기여를 함을 찾아볼 수 있다.
3), 4)우리나라의 경우, 1990년대와 2000년 대 초반에는 당뇨병 환자를 대상으로 하는 집단 교 육 또는 개별 교육에 병원약사들이 적극적으로 참여 하는 경향을 보였으나, 최근들어 그 활동이 저조해
당뇨병 교육에서의 약사 참여 현황
양산부산대학교병원 약제부
특집
..
지면서, 이러한 상황에 대해 우려의 목소리가 커지게 되었다. 이에 한국병원약사회 부산∙울산∙경남(이 하 부울경으로 지칭)지부 차원에서 당뇨병 교육에 있 어서의 병원약사의 역할을 강화하고 활동을 활성화 시키고자 2012년‘부울경지부 당뇨병 교육자회’ 를 결성하였고, 2012년 부울경지부 추계학술대회 주제 로‘당뇨병’ 을 선택하면서 각 병원별 당뇨병 교육에 서의 약사 참여 현황을 조사하게 되었는데, 조사 내 용은 국립대 병원의 당뇨병 교육 참여율 저조와 설문 조사 내용 충실도 저하로, 주로 부울경 소재 병원에 대한 내용 위주로 작성하였다.
당뇨병 교육에서의 약사 참여 현황 1. 조사 대상 병원
12개의 국립대병원과 21개의 부울경 소재 병원을 대상으로 실시되었으나, 국립대 병원의 경우 9개 병 원에서, 부울경 소재 병원 중에서는 11개 병원에서 설문에 응하였고, 설문에 응한 부울경 소재 병원의 병상 규모는 Fig. 1과 같다.
2. 당뇨병 교육에서의 약사 참여도
당뇨병 교육에 약사의 참여 여부에 대한 문항에 대 해, 국립대 병원의 경우 9개 병원 중 3개병원이, 부 울경 소재 병원의 경우 11개 병원 중 9개 병원이 당 뇨병 교육에 약사가 참여하고 있어 부울경 소재 병원 이 당뇨병 교육에서의 약사 참여도가 그나마 어느 정 도 유지되고 있음을 알 수 있었다(Fig. 2).
3. 당뇨병 교육의 형태
당뇨병 교육의 형태로서는 다직종 교육자로 구성된 집단교육과 개별교육이 보편적으로 많이 실시되는 형태였고, 그 다음으로는 당뇨캠프나 당뇨조식회∙
중식회 순이었다. 그리고 언급된 교육 형태를 모두 실시하는 병원이 1곳이 있었던 반면, 반대로 개별교
Fig. 2 당뇨병 교육에서의 약사 참여도
<국립대 병원> <부울경 소재 병원>
Fig. 1 부울경 소재 11개 병원 병상 규모
육만 실시하는 병원이 1곳이 있었지만, 거의 대부분 의 병원이 1개의 형태보다는 여러 가지의 형태를 병 행하고 있었다(Fig. 3). 그리고 약사들이 참여하고 있는 교육의 형태는 집단교육이 가장 많았으며, 일부 당뇨캠프나 개별교육에 참여하고 있었다(Fig. 4).
4. 당뇨병 집단교육시 1회 평균 참가 환자수
각 병원별 집단 교육 참가 1회 평균 환자수를 조사 한 결과 5명 이하가 가장 많았고, 그 다음이 6~10명 정도였으며, 16명 이상인 병원도 1곳이 있었는데 (Fig. 5), 집단교육 참가 환자수는 병원 규모와는 비 례하지 않았다.
5. 당뇨병 집단교육 실시 횟수 및 1회 교육시간
병원별 당뇨병 집단 교육 실시 횟수는 월 2회가 가장 많았고, 월 4회 개최하는 병원이 3곳이 있었 다(Fig. 6). 1회당 교육시간은 짧게는 1시간에서부 터, 긴 경우 4시간인 경우가 있었는데, 대부분의 경 우 1~2시간 정도의 교육시간을 정하고 있었다 (Fig. 7).
6. 당뇨병 집단교육에서의 약사에 의한 교육 실시 횟수와 1회 교육시간
당뇨병 집단교육에서 약사에 의한 교육 실시 횟수는
Fig. 4 약사들이 참여하는 당뇨병 교육의 형태
Fig. 5 당뇨병 집단교육시 1회 평균 참가 환자수 Fig. 6 당뇨병 집단교육 실시 횟수
Fig. 3 병원별 당뇨병 교육의 형태
월 1회가 가장 많았으며(Fig. 8), 1회 교육 시간으로는 30 분이 가장 많았는데, 집단교육 실시 횟수가 적을수록 매 회당 교육시간이 약간 긴 경향을 보였다(Fig. 9). 하지만, 주 4회 집단교육을 실시하면서 약사에 의한 교육이 1시 간씩 주 1회로 실시되고 있는 병원도 볼 수 있었다.
7. 당뇨병 집단교육에서 약사가 사용하는 교육 도구
당뇨병 집단 교육에 있어서 약사가 사용하는 교육 도구로는 파워포인트를 이용한 시각 도구가 주를 이 루었으며, 최근 한국릴리에서 보급하고 있는 Conversation map을 정기적으로 사용하거나, 당뇨 캠프 참여시 사용하는 병원도 있었다(Fig. 10).
8. 당뇨병 집단교육에서 약사 분야 교육 내용
당뇨병 집단교육의 경우 직종별로 교육 내용을 분장 하여 실시하고 있는데, 약사들이 담당하는 교육 분야 는 약물요법이 주를 이루었으며, 그 밖에도 저혈당관 리, 아픈 날 관리, 당뇨병 개요 및 인슐린 주사법 등이 교육 내용에 포함되어 있는 병원도 있었다(Fig. 11).
9. 당뇨병 개별 교육 담당 직종 현황
환자와 1대1로 진행되는 개별교육은 총체적이고도 세 밀한 교육이 용이하다는 장점이 있는 반면, 교육자가 조력자, 교육자, 옹호자, 및 촉진자로서 다양한 역할을
Fig. 7 당뇨병 집단 교육 1회 교육 시간 Fig. 8 당뇨병 집단교육에서 약사에 의한 교육 실시 횟수
Fig. 9 당뇨병 집단교육에서 약사에 의한 1회 평균 교육시간 Fig. 10 당뇨병 집단교육에서 약사가 사용하는 교육 도구
해야 하므로 전문성이 많이 필요하고, 다수의 환자를 교육하기 위해서 교육에 소요되는 시간이 많이 필요하 다는 단점이 있다. 당뇨병 환자를 대상으로 한 개별 교 육을 담당하는 직종에 대해 조사한 결과 영양사와 간호 사가 가장 활발하게 참여하고 있는 반면 약사는 개별 교육 참여도가 저조함을 볼 수 있었다(Fig. 12).
10. 당뇨병 교육비
병원별 교육비 현황을 조사한 결과, 집단교육에 대 해서는 무료 시행이 대부분이었고, 교육비를 부과하 는 경우 형태는 조금씩 차이가 나지만 2만원을 넘지 않았다(Fig. 13). 개별 교육의 경우 대부분이 약사가
아닌 타직종에 의해 이루어지고 있어 교육비에 대한 질문에 대해 무응답이 대부분이었고, 약사가 시행하 는 2개의 병원에서는 무료로 시행하고 있었다.
11. 당뇨병 교육 수행에 있어서의 애로사항
당뇨병 교육에 있어서 약사 참여도 저하의 원인을 찾고자, 당뇨병 교육을 담당하는 약사들의 교육 수행 에 있어서의 애로사항을 조사한 결과‘환자 동기유발 미진’ 을 가장 많이 선택하였고, 다음으로‘인력 부 족’ , ‘환자의 다양한 교육 수준’ , ‘교육자를 위한 훈련 및 교육 기회 부족’순으로 선택하였다(Table 1).
Fig. 11 당뇨병 집단교육에서 약사 분야 교육 내용(중복 선택) Fig. 12 당뇨병 개별 교육 담당 직종 현황
1 2 3 4 5 6 7 8
순번
환자의 동기유발 미진 인력 부족
환자의 다양한 교육 수준
교육자를 위한 훈련 및 교육 기회 부족 교육 자료 부족
교육자의 잦은 순환 근무 의료진 협조 부족 교육장소, 시설 부족
내용
9 6 6 6 5 4 2 2
선택 횟수 Table 1. 당뇨병 교육 수행에 있어서의 애로사항
Fig. 13 당뇨병 교육비(집단교육)
정리하는 말
본 조사는 12개의 국립대병원과 21개의 부울경 소 재 병원을 대상으로 실시되었고, 응답한 9개 국립대 병원 중 3개 병원에서, 부울경 소재 병원의 경우 11 개의 응답병원 중 9개 병원에서 당뇨병 교육에 약사 가 참여하고 있었다. 그런데, 주목할 점은 국립대병 원이나 상급종합병원과 같은 대형병원 보다는 부울 경 지부 소속 중소형 규모의 병원에서 오히려 약사가 당뇨병 교육에 활발히 참여하고 있다는 것이었다.
2003년 6월 복지부는 환자 스스로 질병을 이해하 고, 관리할 필요성이 있는 7개 만성질환에 대한 교육 및 상담료를 비급여로 인정하였다. 복지부는 필수교 육자로서 의사 외에 실무경력이나 학회에서 일정의 자격시험에 합격한 간호사, 영양사로 지정하였으며 이 필수교육자에 약사는 제외되었다. 대한당뇨병학 회에서 조사한 바로는 2005년 전국적으로 총 174개 의 당뇨병 교육 프로그램이 실시되고 있으며, 그 중 76%가 집단교육이고. 개인교육과 집단교육을 병행 하는 프로그램은 9%이었다. 교육자 구성은 의사 1 명, 간호사 1명, 영양사 1명의‘3명 1팀’구성이 가장 흔한 형태이며 소수의 프로그램에서만 약사, 사회사 업가가 참여하고 있었다.
9)이후 2012년 1월 1일부터 시행되고 있는 교육 상담료 산정 기준에도 역시 11개 의 각종 만성 또는 중증 질환의 필수 교육자에 약사 가 포함되지 않았다(Table 2).
11)국립대 병원이나 대 형병원에서의 약사에 의한 당뇨병 교육에의 참여율 은 예상과 달리 저조하였고, 점차적으로 소극적인 형 태로 전락하고 있는 것으로 보이는데, 애초에 필수교 육자로 약사가 제외되어 약사의 교육 참여율이 낮은 것인지, 약사의 참여율이 낮아 교육자에서 제외된 것 인지 분간하기는 어렵지만 어찌되었든 환자 교육 및
상담에 있어서 약사의 입지가 상당히 좁혀진 상태 로 약사들의 적극적이고 체계적인 대응이 요구되는 상황에 처해 있다.
환자 교육에 있어서 다직종 참여 프로그램을 권장 하고 있는 바, 대한당뇨병학회는 당뇨병 교육에 있어 서 자질과 능력을 학회 차원에서 인정하는‘당뇨병 교육자 자격인정 시험’ 을 매년 시행하고 있다. 여기 서 언급되는‘당뇨병 교육자’ 라 함은 학회 회원으로 서 일정기간 이상 당뇨병 환자 교육에 직접 종사하 고, 학회가 인정하는 당뇨병 교육자 교육과정 즉 당 뇨병 세미나, 연수강좌, 학술대회 등에 참가하여 평 점을 이수하고 당뇨병 교육의 전반적인 지식과 상담 능력을 갖추어 당뇨병 교육의 팀원으로서 당뇨병 환 자 교육을 하고 있는 자를 말한다.
10)2006년 654명 인 당뇨병 교육자수가 2012년에는 948명에 달하는 데(Table 3),
9)상대적으로 병원 근무자수가 적은 영 양사의 경우 2006년 155명에서 2012년 227명으로 증가한 반면, 약사는 2006년 14명에서 2012년 40명 으로 밖에 증가하지 않았고, 2012년 하반기에는 40 명 중 13명의 약사가 교육자 재인증을 포기한 상태로 당뇨병 교육자 인증 약사수는 오히려 감소하고 있는 추세이다. 그리고 부울경 지부 소속 병원 중 당뇨병 교육자 인증 약사는 총 7명으로 이는 전체 당뇨병 교 육자 인증 약사수(총 27명, 2012년도 말 기준)의 26%에 해당된다. 하지만 병원에 당뇨병 교육자 인증 약사가 2명 있는 병원이 3개 병원이었고, 7개의 병원 에는 당뇨병 교육자 인증 약사가 한명도 없는 실정이 었다 (Fig. 14). 사회복지사의 경우 1997년‘당뇨병 교육사회복지사 연구회’ 를, 간호사는 2001년‘대한 당뇨병 교육간호사회’ 를, 그리고 영양사는 2001년
‘대한당뇨병교육 영양사회’ 를 설립하여 각 분과 차원 에서 교육 지침서 및 교육 자료 제작 등의 활동을 활
2006년 2012년 8월
직종 연도
287 363
의사
181 288
간호사
155 227
영양사
11 29
사회복지사
14 40
약사
6 1
기타
654 948
총계
Table 3. 직종별 대한 당뇨병학회 인증 당뇨병 교육자 현황
주 : 1. 당뇨병, 고혈압, 심장질환 등 특정환자 및 질환(별표의 1. 대상환자/대상질환)에 대하여 교육∙상담 등을 통하여 환자가 자신의 질 병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다.
2. 교육은 담당의사의 지시하에 실시하며, 교육자는 미리 계획된 교육프로그램에 의해 실시한 교육 관련내용을 진료기록부에 기록∙
관리하여야 한다.(별표1의‘2.교육자, 3. 교육 내용 및 방법’참조).
3. 요양기관별로 교육자 중 상근하는 교육전담인력을 배치하여야 하며, 교육이 원활히 이루어질 수 있는 별도의 공간을 확보하고 교육 별로 전과정을 30분 이상 실시하여야 한다.(별표의‘2.교육자, 3.교육내용 및 방법’참조)
4. 교육프로그램 전과정을 포함한 비용을 1회 산정하며, 이 비용에는 교육프로그램 일부내용의 반복교육 및 추후관리가 포함된다.(별 표의‘4.기타’참조) 단, 치태조절교육의 경우는 평생 1회 산정한다.
5. 교육시작 전 소정양식의‘교육∙상담료 점검표 및 환자동의서’를 작성하여야 한다.(별지참조) 6. 권고사항
요양기관은 질환별로 교육∙상담을 실시 한 후에는 환자의 만족도, 건강상태 변화 수준 등의 효과평가와 실시현황을 별도관리하여 교육∙상담의 질향상을 위해 노력한다.
--- 중 략 ---
2. 교육자
가. 교육자는 관련분야에 대해 전문적 지식과 경험이 풍부한 전문 인력으로 하며, 요양기관별로 교육자 중 상근하는 교육전담자(교육 관련 업무 외에 환자관리 등의 업무를 하지 않는 자)를 두어야 한다. 다만, 치태조절교육은 상근 교육전담자 및 별도의 공간 확보 사항은 예외로 한다.
나. 교육별 필수교육자는 다음과 같이 한다.
- 당뇨병교육, 고혈압교육, 심장질환교육, 고지혈증교육, 재생불량성빈혈교육, 유전성대사장애질환교육, 난치성간질교육, 암환자 교육, 만성신부전증환자교육(투석이 필요 없는 만성신부전 환자)
: 의사, 간호사, 영양사
- 장루교육, 만성신부전증환자교육(지속적인 복막투석 및 혈액투석을 처음 실시하는 환자의 투석교육) : 의사, 간호사
- 치태조절교육 : 치과의사, 치위생사
다. 교육자 중 간호사와 영양사는 다음에 해당하는 자로 한다.
- 간호사：해당분야 실무경력 3년 이상인 자
- 영양사：영양사 실무경력 1년 이상인 자로, 대한영양사협회에서 인정하는 임상 영양교육과정이수 후 자격시험에 합격한 자 또 는 대한영양사협회가 인정하는 외국의 영양사 자격증 소지자. 다만, 영양관련 분야를 전공한 석사학위 이상인 자는 실 무 경력 6개월 이상으로 대한영양사협회에서 인정하는 자격시험에 합격한 자
--- 중 략 ---
4. 기 타
가. 소아환자 등 환자가 독립적으로 교육받기 곤란한 경우에는 보호자를 대상으로 교육한 경우에도 산정할 수 있다.
나. 의원급 요양기관에서 만성질환관리료 산정대상질환에 대한 교육을 실시한 경우에는“가14 만성질환관리료”를 산정한다.
‘고-1 교육상담료’산정관련 고시기준
Table 2. ‘교육상담료’산정관련 고시기준
발하게 전개하고 있는 반면, 약사의 경우 아직까지도 분과가 없는 상태로 유지되고 있다. 심지어, 당뇨병 교육자 자격 인정 시험 시 실무 면접은 직종별 면접 관에 의해 이루어지는데, 약사의 경우 타직종 면접관 에 의해 이루어지는 안타까운 상황이 연출되고 있다.
이와 관련하여 대한당뇨병학회 내에 약사 분과를 설 립하자는 의견이 제기되었고, 대한당뇨병학회 내에 약사 분과의 필요성에 대한 의견을 조사한 결과 조사 에 응한 부울경지부 병원의 100%가‘필요하다’ 고 하 였으며, 약사 분과 개설시 4개 병원에서는 적극적으 로 참여하겠다는 의지를 보였다(Fig. 15).
그리고 약사에 의한 당뇨병 교육 활성화에 있어서
한국병원약사회의 어떠한 형태의 지원이 필요한지에 대한 질문에 대해‘표준화된 교육 지침 및 자료 제 공’ 이 가장 많은 부분을 차지하였고, 다음으로는‘교 육 훈련의 기회 제공’ 과‘만성질환 필수 교육자에 약 사가 포함되기 위한 정책적인 활동’ 이라는 의견이 순서대로 그 다음 순위를 차지하였다(Table 4).
위에서 살펴본 바와 같이 당뇨병 교육에 있어서의 병원약사의 역할이 점점 약화되고 있는 현재의 시점 에서, 비록 2013년과 2014년도의 약대 졸업생 미배 출로 인해 발생하는 인력문제로 힘든 상황이지만, 약사를 필요로 하는 업무영역에서의 약사들의 책임
Fig. 15 대한당뇨병학회 약사 분과에 대한 의견
<약사 분과의 필요성> <약사분과 개설시 분과 활동 참여도>
Fig. 14 병원별 당뇨병 교육자 자격 취득 약사 인원 현황
(당뇨병 교육자 인증 약사 : 총 7명)1 2
3
4 5
순번
표준화된 교육 지침 및 자료 제공 교육 훈련의 기회 제공
만성질환 필수교육자에 약사가 포함되기 위한 정책적인 활동
한국병원약사회와 대한당뇨병학회 관계 개선 교육팀 소속 약사의 역할 독려 및 지원
내용
6 4
2
1 1
