대한소화기학회지 2009;53:60-61 □ EDITORIAL □
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크론병과 연관된 복강 내 농양의 치료
을지대학교 의과대학 내과학교실, 을지병원 소화기내과
박 영 숙
Treatment for Intraabdominal Abscess in Crohn’s Disease
Young Sook Park, M.D.Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Eulji University College of Medicine, Eulji Medical Center, Seoul, Korea
크론병은 청소년기에 시작되어 평생 지속되는 만성 염증 성 질병으로 누공이나 협착을 흔히 동반하며 이는 복강 내 농양을 유발한다. 크론병에서의 복강 내 농양은 10-30% 빈 도를 보이며 유병기간이 길어질수록 증가한다.1 복강 내 농 양은 주로 장 협착이나 누공과 연관되어 발생되는 경우가 많으므로 장절제술로 치료하여야 한다는 견해가 지배적이 다.2 그러나 크론병 자체가 만성적이며 악화와 관해가 반복 되는 질병이므로 1-2회의 수술로 해결되지 못한다. 그러므 로 항생제 치료나 경피배액술 등으로 문제를 해결할 수 있 다면 여러 번의 장절제술을 피할 수 있을 것으로 기대되며, 이를 뒷받침할 수 있는 비수술 치료의 효용성이나 수술 치 료와의 비교 연구가 절실히 요구된다.
이러한 면에서 2006년 Lee 등이 발표한 비수술 치료의 효 용성에 관한 연구는 비수술 치료가 초치료로 사용될 수 있 다는 가능성을 제시하였다.3 이 연구에서는 크론병과 연관 된 복강 내 농양에 대해 경피배액술과 기술적으로 경피배액 술이 불가능한 농양에 대해 약물 치료를 단독으로 시행하여 치료한 24명의 환자에서 성공률 66.7%, 7개월 누적 재발률 12.5%로 보고하였다. 이는 2001년 Garcia 등이 51명의 환자 를 대상으로 비수술 치료법과 수술 치료법을 비교한 후향 연구에서 재발률이 비수술군에서 56%로 수술군 12%보다 유의하게 높았으며, 비수술 치료를 시행한 환자의 50%가 결과적으로 수술 치료방법을 선택하여 비수술 치료는 한정
적인 경우에 있어서만 효과적이라고 하였다. 이 결과는 그 간 중요한 치료의 근거가 되어왔었으므로,4 Lee 등의 연구 결과는 새로운 도전이 되었다. 그러므로 Lee 등의 논문에 대해서는 흥미롭게도 미국인의 관점과 영국인의 관점이라 는 두 개의 논평이 나왔다. Texas 대학의 Dr. Nath는 이 연 구의 괄목할 만한 성공률, 특히 대부분의 환자에서 경피배 액술이 성공한 점과, 4 cm 이상의 복강 내 농양에 대해서도 성공적인 내과 치료가 가능했던 점 및 재발률이 낮은 점 등 에 대해 긍정적인 평가를 했지만, 상대적으로 크론병의 유 병률이 낮은 나라의 연구라는 점과, 단일 기관에서의 소규 모 연구이므로 일반적인 적용에는 한계가 있다고 결론지었 다.5 영국의 외과 의사인 Dr. Mortensen은 크론병 치료에 있 어 소화기내과 및 전문 외과의사의 공동 치료로 개개 환자 에 맞는 맞춤치료를 강조하고, 내과 치료로 계획수술을 위 한 보다 좋은 시기로의 중간치료의 역할에 대해서는 긍정적 이지만, 연구에서 성공적인 치료를 보여준 환자가 누공이나 보다 광범위한 소장절제술을 필요로 하게 될는지 알 수 없 으며, 동반되는 장기간의 면역억제제 치료가 수술 치료의 가능성을 암시한다고 부정적인 견해를 밝혔다.6 Lee 등의 논문의 커다란 제한점으로 제시되었던 수술 치료와 비교하 여 동등하게 효과적이라는 증거가 필요하다는 제안에 대하 여 2009년 대한소화기학회지에 발표된 김덕환 등의 “크론병 과 연관된 복강 내 농양에서 비수술 치료의 효용성”은 매우
박영숙. 크론병과 연관된 복강 내 농양의 치료 61
중요한 의미를 갖는다.7
김 등은 43명의 크론병과 동반된 복강 내 농양 환자를 대 상으로 후향 분석을 통해 수술군(38.3%)과 비수술군(61.7%) 으로 비교 분석하였을 때, 치료효과나 재발률에서 유의한 차이를 보이지 않았고, 재원일수는 12일과 29.5일로 비수술 군에서 유의하게 감소하였으며, 농양의 개수나 4 cm이상의 큰 농양에 대해서도 수술군과 비수술군 사이에 차이를 보이 지 않았다. 이러한 결과는 영상학적인 진단 기법의 놀라운 발전으로 조기에 진단이 가능하고, 치료방법을 결정하는 데 필요한 정보를 정확하게 얻을 수 있으며, 이에 더하여 중재 시술법의 향상으로 비수술 치료로도 수술 치료와 동등한 효 과를 얻게 된 결과가 반영된 것으로 생각한다.
그러나 김 등의 결과에서 기존의 보고와 같이 경피배액이 어려운 큰허리근 농양의 경우나, 장 누공과 연관되는 복벽 농양의 경우는 비수술 치료가 효과적이지 못하였다.8,9 이러 한 사실은 복강 내 농양의 진단에 있어 내과 치료를 결정할 때 매우 중요한 요소가 된다. 또한 수술군의 재발률 27.8%, 비수술군의 재발률 30.8%로 여전히 매우 높고, 재발까지의 기간 중앙값도 수술군 7개월, 비수술군 4개월로 크론병에서 복강 내 농양이 반복되는 문제임과, 어떠한 치료를 선택하 더라도 만족스럽지 못함을 알 수 있다.
김 등의 연구 결과에서 기대되었던 초치료 선택에 있어 의미 있는 예측인자를 확인하지 못한 것이 매우 아쉽다. 저 자들의 제안처럼 향후 대규모 전향 연구로 예측인자를 밝힌 다면 크론병 치료의 일선에 있는 많은 임상의에게 복강 내 농양 치료의 가이드라인을 제시해 줄 수 있을 것으로 기대 된다. 향후 항생제 혹은 경피배액으로 복강 내 농양을 제거 한 후 크론병의 활성도 지수를 낮추기 위해 생물학 치료 등 의 “top down” 치료를 추가함으로써, 장기 재발률을 낮출 수 있을지 다기관 공동 연구가 필요하리라 생각한다. 후향 연 구이기는 하나 10년 이상의 기간 동안 환자들의 경과기록을 추적하여 비수술 치료의 효용성을 수술 치료와 비교하여 열
등하지 않다는 의미 있는 결과를 높이 평가하며, 지속적인 연구를 기대한다.
참고문헌
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2. Ayuk P, Williams N, Scott NA, Nicholson DA, Irving MH.
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3. Lee H, Kim YH, Kim JH, et al. Nonsurgical treatment of ab- dominal or pelvic abscess in consecutive patients with Crohn's disease. Dig Liver Dis 2006;38:659-664.
4. Garcia JC, Persky SE, Bonis PA, Topazian M. Abscesses in Crohn's disease: outcome of medical versus surgical treat- ment. J Clin Gastroenterol 2001;32:409-412.
5. Nath SK, Pasricha PJ. Abscess in Crohn's disease--the knife may not be necessary (an American view). Dig Liver Dis 2006;38:665-666.
6. Mortensen NJ. Abscess and Crohn's disease - early surgery or percutaneous drainage? (a British view). Dig Liver Dis 2006;38:666-667.
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