대한소화기학회지 2004;43:268-271 □ EDITORIAL □
1)위정맥류는 주로 단위정맥과 후위정맥에 의해 혈류 공급 을 받으며, 위-신 단락을 가지고 있는 경우가 많아 식도정 맥류와는 다른 혈역학 특징과 임상적 의의를 가진다.1-3 특 히 거의 대부분에서 위-신 단락을 가지고 있는 위저부 정맥 류는 다량의 혈류를 가지며 문맥압 차이가 식도정맥류에 비해 낮아, 문맥압 차이 정도와 출혈의 위험성 사이에 관 련성이 적어 식도정맥류 치료에 효과적인 문맥압 저하 약 제나 내시경 경화요법이 효과적이지 않을 수 있고,4 출혈 할 경우 대량출혈로 식도정맥류 출혈에 비해 사망률이 높 다.1,2,5
위정맥류출혈의 치료도 식도정맥류 출혈의 치료와 마찬 가지로 약물, 내시경, 중재적 방사선 치료, 수술 등이 사용되 고 있다. 그러나 혈역학 특징이 서로 달라 식도정맥류 출혈 의 치료지침을 위정맥류출혈에 사용하기 어려우며, 어떠한 치료가 가장 효과적이며 안전한 가에 대해서는 아직 논란이 있고 연구도 매우 부족한 실정이다. 최근 대한소화기학회지 에 실린 급성 위식도정맥류 출혈에서의 내시경 치료와 경내 경정맥간문맥간정맥단락술(Transjugular Intrahepatic Porto- systemic Shunt, TIPS; 이하 TIPS)과 Histoacryl®을 사용한 내시경 치료의 효과 비교에 관한 논문6과 위정맥류출혈의 예 방과 치료에서의 역행성 경정맥 위정맥류 폐색술(Balloon- occluded Retrograde Transvenous Obliteration, 이하 BRTO) 의 효과에 관한 논문7은 위정맥류출혈의 치료 지침의 필요 성을 일깨우고 있다.
연락처: 김동준, 200-704, 강원도 춘천시 교동 153 한림대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (033) 242-5876, Fax: (033) 241-8064 E-mail: djkim@hallym.ac.kr
N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl®)의 정맥류내 주입치 료는 위정맥류출혈에 효과적이며 유용한 초기치료로 인정 되고 있다.8-11 그러나 지혈 실패나 전신 색전증과 같은 심 각한 합병증12,13과 내시경 기구 손상 등의 문제점이 있다.
Histoacryl®주입법을 경화요법, 밴드결찰과 비교하는 많 은 연구들에서 초기지혈률, 합병증, 재출혈률, 생존율에서 모두 나은 성적을 보였다.14,152)Histoacryl®주입법과 TIPS를 비교한 연구는 많지 않으나 Mahadeva 등16의 후향적 연구 에 의하면 Histoacryl 주입 치료군과 TIPS 치료군에서 지혈 률은 크게 차이가 없었고 TIPS 치료군에서 초기 재출혈률 은 낮았으나 후기 재출혈과 간성혼수 등의 합병증의 발생 이 TIPS 치료군에서 높았다. 노 등6의 위식도정맥류출혈환 자 106예에 대한 Histoacryl®주입법과 TIPS의 비교 연구에 서 양군간에 지혈률, 후기 재출혈률, 사망률의 의미 있는 차이는 없었다. 문헌에 보고된 각각의 치료 성적을 단순 비 교하였을 때, Histoacryl® 주입법과 TIPS는 비슷한 정도의 초기 지혈률과 재발률을 보이고 생존율에 큰 차이는 없었 으나 대체로 후기 합병증이 TIPS에서 높아, 위정맥류의 초 기 치료로 Histoacryl® 주입법을 이용한 내시경 치료가 우 선 선택될 수 있다.16 한편, Histoacryl® 주입법과 BRTO를 비교한 연구는 아직 없는 실정이다.
위신단락을 가지고 있는 위기저부 정맥류 출혈의 경우 문맥압 차이가 식도정맥류에 비해 낮아 문맥압을 낮추는 TIPS의 위정맥류치료에 대한 효과는 의문시된다. 실제 보
Correspondence to: Dong Joon Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine,
153 Gyo-dong, Chuncheon-si, Gangwon-do 200-704, Korea Tel: +82-33-242-5876 Fax: +82-33-241-8064
E-mail: djkim@hallym.ac.kr
위정맥류출혈의 치료에는 어떤 방법을 선택해야 하는가?
한림대학교 의과대학 내과학교실
서요안·김동준
Which Method should We Consider for Treatment of Bleeding Gastric Varix?
Yo Ahn Suh, M.D. and Dong Joon Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea
서요안 외 1. 위정맥류 출혈의 치료에는 어떤 방법을 선택해야 하는가?
고된 위정맥류출혈에 대한 TIPS의 효과에 대해서는 여러 연구가 결과를 달리하는데, TIPS가 식도정맥류와 마찬가지 로 효과가 있었다는 연구17,18도 있지만, TIPS후 생존율의 향상을 보이는 군은 간문맥압차가 12 mmHg 이상이었던 환자군에서만 관찰되거나,19 위정맥류출혈에서 TIPS가 환 자의 50%에서만 효과가 있었던 연구20도 있다. 이처럼 위정 맥류치료에서 TIPS의 효과에 대한 보고가 상이한 이유는 분명치 않으나 대상환자군의 위정맥류 분류방법의 차이도 한 원인으로 생각된다.
위-신단락을 동반하고 간문맥압차가 높지않은 위정맥류 출혈 환자에서 위-신단락을 통해 위정맥류에 경화제를 주 입하여 정맥류를 폐쇄시키는 BRTO는 1996년 Kanagawa 등21에 의해 출혈이 없는 환자에 대한 예방적 시술로 시도 되어 75%의 성공률을 보였다. 이후 예방적 차원 뿐 아니라 출혈성 위정맥류의 치료에도 사용되어 높은 지혈률, 정맥 류 소실률을 보여주고 있다.3,7,22,23 BRTO는 위-신 단락이 있다는 전제 하에 시행되는 시술이므로 위-신 단락여부를 전산화단층촬영을 통해 확인하여야 하며, 1~24 시간에 달 하는 긴 시술시간과 측부 혈류여부에 따라 시술이 어려울 수 있다.3 또 BRTO는 단락을 만들어 간문맥압을 감소시키 는 TIPS와 달리, 단락을 인위적으로 소실시키기 때문에 간 문맥압이 상승하며 이로 인해 기존의 식도정맥류가 악화하 거나 새로운 식도정맥류를 생성할 수 있다.3,7,22,23 BRTO 시 술 후 간문맥압이 상승하면 간관류가 증가되어 간기능이 호전되고 간성뇌증이 개선될 수 있어서 합병증으로 간기능 의 악화와 간성뇌증이 동반되는 TIPS와는 차이가 있다. 또 한 BRTO는 TIPS나 Histoacryl에 비해 재발이 드물고 거의 대부분의 위정맥류를 소실시킬 수 있다.3,7,22,23
BRTO를 다른 치료방법과 비교한 연구는 드물지만, Choi 등3의 TIPS와 BRTO와의 비교 연구에서 초기 지혈률, 재출 혈률 등에서 차이는 없으며, 합병증이나 위정맥류의 소실 에서는 더 나은 결과를 보였으나 통계적 차이는 없었다. 아 직 BRTO에 대한 장기추적결과가 부족하고 다른 치료시술 과 비교연구도 부족하지만 위-신단락을 가진 위정맥류, 특 히 위저부 고립성 정맥류 치료에 유용할 것으로 전망되어 이에 대한 더 많은 전향적 임상연구가 필요할 것이다.
위정맥류출혈에 관한 다양한 치료 방법의 효과를 비교하 는 연구에 있어서 몇 가지 유의할 점이 있다. 우선 첫째로, 위정맥류의 분류 방법과 대상환자의 선정 문제가 혼동의 원인이 될 수 있다. 좌위정맥을 통해 혈류공급을 받는 위분 문부 정맥류와 단위정맥과 후위정맥으로부터 혈류공급을 받고 거의 대부분 위-신단락을 동반한 위저부 정맥류는 혈 역학에 차이가 있으며 문맥압을 낮추는 치료에 대한 반응 도 다르기 때문에, 고립성 위저부 정맥류만을 대상으로 한 연구와 위저부 정맥류와 함께 식도정맥류를 동반한 위분문
부 정맥류를 포함시킨 연구를 단순 비교하는 것은 오류를 초래할 가능성이 높다. 그러므로 위정맥류출혈을 다루는 향후 연구에서는 위치에 구분하여 치료성적을 산출하거나 또는 위-신 단락의 존재 유무를 구분하여 치료성적을 산출 하는 것이 필요할 것이다.
두 번째 문제로, 위정맥류출혈에 관한 다양한 치료 방법 이 연구기관 사이에 표준화가 어느 정도로 이루어져 있는 냐 하는 점이다. 위식도정맥류 치료에 선택되는 술식에 대 한 미국 소화기 학회의 다기관 전향적 연구보고에 의하면24 식도정맥류 출혈에 있어서 밴드 결찰법이 내시경 시술의사 사이에 아직 완전히 보편화되지 못한 상태라고 지적하고 있다. 아직 국내에서 다양한 연구 기관 사이에서 어떤 치료 방법이 위식도정맥류 출혈에 사용되고 있는지 정확한 실태 조사는 없으나, 미국 소화기 학회의 연구를 통해 간접적으 로 국내의 연구 기관 사이에서도 각 치료방법의 익숙한 정 도에 차이가 있을 수 있으며 같은 치료 방법이라 하더라도 각 연구기관 사이에 숙련도에 차이가 있을 가능성이 있음 을 추론할 수 있다. 그러므로 위정맥류출혈에 관한 다양한 치료 방법에 대한 연구기관 사이의 표준화가 필요하며, 이 를 위해 국내 기관에서 주로 선택되는 치료방법에 대한 광 범위한 조사와 이들 치료방법들이 보다 많은 기관에서 보 다 익숙하게 시술 되도록 학회의 노력이 필요할 것이다.
식도정맥류에 비해 위정맥류의 출혈은 빈도는 낮으나 출 혈할 경우 사망률이 높아 출혈이 없더라도 발견된 위정맥 류에 대해 예방적 치료가 필요하다는 의견이 있으며, 출혈 이 없는 위정맥류에 대하여 일차적 예방이나 이차적 예방 으로서 Histoacryl, TIPS, BRTO의 역할에 대해서는 아직 논 란이 있다.25 Histoacryl은 정맥류출혈에 초기 지혈치료 도 구로 유용하게 사용되고 있으나 일차 예방법으로는 논란이 있다. Iwase 등26은 정맥류 소실률이 57%로 보고하여 지혈 치료와 예방적 치료 모두 효과가 있다고 하지만, 일차나 이 차 예방으로는 적절하지 않다는 주장이 많다.27,28 TIPS는 일차 예방이나 이차 예방의 목적으로는 사용하지 않는 것 이 좋다는 의견이 지배적25이며, BRTO는 초기에 일차 예방 목적으로 사용되었으나 최근 활동성 출혈에서도 효과가 있 다는 보고들이 있으며, 내시경으로 지혈을 한 후 재출혈을 막기위한 방법으로 사용해 좋은 성적을 보고한 연구도 있 으나 이에 대해서는 더 많은 무작위 전향적 연구가 필요하 다.
현재까지의 연구 결과를 토대로 위정맥류출혈에 대한 지 침을 세워 본다면, Histoacryl 등을 이용한 내시경 치료가 일차적으로 선택되어야 할 것으로 생각되며, 내시경치료에 반응하지 않거나 불가능한 경우 위-신단락의 존재가 확인 되면 BRTO를 우선 선택 할 수 있겠다. 또한 BRTO는 위정 맥류출혈의 일차적 예방목적에 대하여도 도움이 될 것으로 269
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 4, 2004
사료된다. 위-신단락이 없거나 BRTO에 반응하지 않는 위 정맥류출혈에 대해서는 TIPS를 선택하는 것이 도움이 될 것이다(Table 1).
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Histoacryl® BRTO TIPS
Indication 위식도정맥류출혈 위-신단락을 가진 위정맥류 내시경적치료에 반응하지 않는 위식도 정맥류출혈
Contraindication 내시경적접근이 어렵거나 시야가 확보되지 않는 경우
위-신단락이 없는 위정맥류 간성 뇌증, 위정맥류출혈의 일 차 예방
Advantage 신속하고 높은 치료율, 비교적 쉬운 술기
높은 치료율, 낮은 재발률, 간 성 뇌증의 호전, 간기능 호전
문맥압 항진증으로 인한 합병증 의 감소(복수조절 등)
Disadvantage 높은 재출혈률, 높은 재발률, 전신적인 색전증, 기구 손상 위험
문맥압항진으로 인한 식도 정 맥류의 악화, 측부혈류가 있 을 때 기술적인 어려움, 장기 간 추적이 부족
위정맥류의 낮은 효과, 높은 재 발률, 간성 뇌증의 악화,
Primary prevention 논란28 적응3,22,23 추천되지 않음 Active bleeding control 적응 적응3,22,23 적응
Secondary prevention 논란9,26,27 적응3,22,23 추천되지 않음 TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt; BRTO, balloon-occluded retrograde transvenous obliteration.
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