대한소화기학회지 2005;45:206-209
서 론
급성 췌장염에 의한 대장 합병증 중에서 출혈, 괴사, 누공 형성, 허혈 장염, 장폐색 등의 중증 합병증은 1% 정도로 드 물게 발생하며, 이로 인한 사망률은 58% 정도에 이른다.1-4 Schwartz와 Nadelhaft 등5이 급성 췌장염에 의한 비만곡부 폐 색을 보고한 이후로 치명적인 결과를 초래하는 대장폐색은
국외에서는 수십 예 정도가 보고되었고,6-8 국내에서는 대장 암 양상을 보인 만성 췌장염에 의한 대장폐색 예가 보고되 었으나9 급성 췌장염의 합병증으로 대장 폐색이 발생한 보 고는 없었다. 저자들은 알코올 췌장염으로 진단되어 보존 치료로 호전되는 과정에서 수양성 설사와 복부 팽만이 발생 하여 비만곡부 대장폐색으로 진단되어 수술을 시행한 1예 를 경험하여서 보고한다.
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Department of Internal Medicine, Gachon Medical School Gil Medical Center, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu Incheon 405-760, Korea
Tel: +82-32-460-3778, Fax: +82-32-460-3408 E-mail: [email protected]
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연락처: 김연석, 405-760, 인천광역시 남동구 구월동 1198번지 가천의과대학교 길병원 내과학교실
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급성 췌장염 회복기에 발생한 대장폐색 1예
가천의과대학교 내과학교실
정낙소 김연석 박철희 김성용 이미라 권광안 정문기 박동균 김선숙 권소영 구양서 김유경 최덕주 김주현
A Case of Colon Obstruction Developed during the Recovery Period of Acute Pancreatitis
Nak So Chung, M.D., Yeon Suk Kim, M.D., Cheul Hee Park, M.D., Sung Yong Kim, M.D., Mi Ra Lee, M.D., Kwang An Kwon, M.D., Moon Gi Chung, M.D., Dong Kyun Park, M.D., Sun Suk Kim, M.D.,
So Young Kwon, M.D., Yang Suh Koo, M.D., Yu Kyung Kim, M.D., Duck Joo Choi, M.D., and Ju Hyun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Gachon Medical School, Gil Medical Center, Incheon, Korea
Complications of acute pancreatitis usually occur in pancreas and its contiguous organs. The prevalence of colonic invasion is rare, however, the consequence is fatal, with mortality above 50%. The initial symptoms and onset times are variable and major affected sites are transverse colon and splenic flexure. The spread of inflammatory exudates into the colon is the main mechanism of colonic invasion. If the colonic stenosis develops, it is neces- sary to manage it surgically. We report a case who arrived at the hospital with watery diarrhea and abdominal distension in the recovery period of acute alcoholic pancreatitis and was diagnosed as a colonic obstruction in the splenic flexure. The patient underwent loop ileostomy instead of the resection of the lesion because of severe adhesion around the splenic flexure. The patient died due to sepsis 5 days after the operation. (Korean J Gas- troenterol 2005;45:206-209)
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Key Words: Pancreatitis, Acute; Obstruction, Colon
정낙소 외 13인. 급성 췌장염 회복기에 발생한 대장폐색 1예 207
증 례
46세 남자가 갑자기 발생한 심와부와 좌상복부 통증을 주 소로 내원하였다. 환자는 평소에는 약 3주일에 1회 간격으 로 소주 1병 정도 음주력이 있었고, 응급실에 내원하기 3일 전부터는 식사를 하지 않고 술을 마셨으며, 25년 전부터 류 마티스 관절염으로 간헐적으로 사라조피린 약물을 복용한 과거력이 있었다. 응급실에서 시행한 혈액 검사에서 아밀라 제 364 U/L, 리파제 2,819 U/L, AST 100 U/L, ALT 60 U/L, γ-GT 213 U/L, 알칼리 포스파타제 308 U/L, 공복혈당 175 mg/dL, LDH 913 U/L, 말초혈액 백혈구 17,330/mm3였고, 복 부 전산화단층촬영에서 췌장의 전반적인 부종과 체부와 미 부를 둘러싸는 지방 침착과 체액저류 소견이 있었다(Fig. 1).
급성 알코올 췌장염으로 진단하였고 금식 및 수액공급과 전
해질 교정 등의 보존 치료를 시작하였다. 환자의 증상은 비 교적 빠른 호전을 보여서 입원 3일 후부터는 통증이 없었 으며, 5일 후부터는 식이를 시작하였다. 입원 11일째 복부 전산화단층촬영을 시행하였는데, 췌장의 부종은 남아 있었 으나 체부와 미부를 둘러싸고 있던 체액 저류 소견은 부분 적으로 국소화되고 경계가 구분되었으며, 대장 폐색이나 팽대 소견은 없었다(Fig. 2). 환자의 개인 사정으로 인하여 입원 14일째 퇴원하여 외래에서 추적 관찰하기로 하였다.
환자는 퇴원 2일 후부터 하루 5-6회 수양성 설사와 퇴원 3 일 이후에는 서서히 시작된 복부 팽만과 동통이 있었으나 경과를 관찰하며 지내다가 증상이 점점 더 심해져서 퇴원 후 8일째 다시 입원하였다. 내원 당시 급성 병색을 띠었고 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.5oC였으며 의식은 명료하였다. 복부는 팽대되어 있었고 복부 전반에 가벼운 압통이 있었으나 반발압통은 없었으며 장음은 감소되어 있었다. 말초혈액 검사에서 혈색소 9 g/dL, 헤마토크리트 25%, 백혈구 14,250/mm3, 혈소판 270,000/mm3 이었고, 생화학검사에서 총 단백 6.2 g/dL, 알부민 2.3 g/dL, 총 빌리루빈 1.3 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.4 mg/ dL, AST 48 U/L, ALT 21 U/L, 알칼리 포스파타제 485 U/L, 아밀라제 106 U/L, γ-GT 97 U/L, 공복혈당 171 mg/dL, BUN 125 mg/dL, 크레아티닌 3.3 mg/dL, sodium 112.5 mmol/L, potas- sium 3.62 mmol/L, chloride 76.2 mmol/L, D-dimer 1.0 ng/mL 이었다. 단순 복부 방사선검사에서 현저히 확장된 소장과 대장이 관찰되어 대장 폐색을 의심할 수 있었다(Fig. 3). 복 부 전산화단층촬영에서 이전 검사와 비교할 때 췌장 미부 근처의 체액 저류 소견은 감소되고 국소화되었지만 좌측 대 장 주위와 골반강 내 체액 저류 소견이 관찰되었고, 소장과 상행결장 그리고 횡행결장의 팽대 소견과 특히, 비만곡부에 서 결장 내강이 급격히 좁아지는 양상을 보여 대장 폐색에 Fig. 1. Abdominal CT finding at the first admission. Enhanced
CT shows large amount of fluid collection along the peri- pancreatic space and left anterior pararenal space.
Fig. 2. Abdominal CT finding at the first admission. Loop of transverse colon is not dilated.
Fig. 3. Plain abdominal film. It shows dilated small intestine and proximal colon.
208 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 3, 2005
합당한 소견을 보였다(Fig. 4). 이밖에 간 주위와 우측 대장 주위에 소량의 복수와 늑막 삼출액이 관찰되었다.
입원하여 수술을 계획하였으나 활력징후가 불안정하고 급성 신부전 소견이 있어서 조기에 수술을 시행하지 못하였 다. 입원 3일째 복부 팽대 감소와 감압을 목적으로 대장내 시경 검사를 시행하였는데, 비만곡부가 심하게 좁아져 있었 고 부종과 점막 출혈이 관찰되었다. 내시경 전처치가 충분하 지 않아서 점막을 자세히 관찰하기는 어려웠지만 다량의 대 변과 공기는 제거하였다. 그러나 다시 대장이 팽대되어 내시 경 감압 효과는 미미하다고 판단하였고, 환자의 상태도 지속 적으로 불안정해 보여서 입원 5일째 수술을 시행하기로 하
였다. 수술 바로 전에 감압 및 대변을 제거하기 위해서 대장 내시경 검사를 다시 시행하였으며, 2일 전에 비하여 비만곡 부는 여전히 좁아져 있었으나(Fig. 5) 부종은 약간 감소하였 다. 수술 중 소견으로 복강 내 복수는 옅은 노란색이었으며 장 전체가 장간막에 단단히 유착된 상태였다. 장간막과 박리 중에 회맹판에서 70 cm 상부소장에 천공이 발생하였다. 소장 은 전반적으로 약 7 cm 정도의 팽대 소견과 부종이 관찰되었 고, 횡행결장은 약 12 cm 정도로 팽대되어 있었다. 비만곡부 가 많이 좁아져 폐색되어 보였으며 대장간막과 유착이 심하 여 분리하지 못하였다. 수술은 소장천공 부위로 장조루술 (loop ileostomy)만 시행하였다. 수술 후 복부팽만은 감소했지 만 패혈증이 발생하여 회복되지 못하고 수술 후 5일째 사망 하였다.
고 찰
급성 췌장염은 국소 합병증으로 기능성 장마비 등과 같이 경미한 합병증에서부터 췌장의 가성낭, 누공, 농양, 장폐색 등이 발생할 수 있으며, 전신 합병증으로 급성신부전, 쇼크, 고지혈증 및 지방 색전증, 신경정신과 분야에 이르기까지 다양한 증상들이 동반될 수 있다.1 췌장염에 의한 국소 합병 증은 주로 췌장과 인접한 장기에 발생하는데, 대장에 발생 하는 합병증으로는 단순히 기능성 장마비 또는 가성마비 등 의 경미한 합병증이 대부분이며, 췌장염이 호전되면서 증상 도 함께 좋아진다. 그러나 드물게는 출혈, 괴사, 누공 형성, 허혈 장염, 장천공, 장폐색 등과 같은 중증의 대장 합병증도 발생할 수 있으며, 일단 발생하면 높은 치사율을 보인다. 대 장 합병증이 자주 발생하는 부위는 횡행결장과 비만곡부이 며 남성에서 여성보다 2배 정도 많이 발생한다.3,4 이 증례와 Fig. 4. Abdominal CT findings at the second admission. (A) Enhanced CT shows decreased fluid collection in left anterior pararenal space compared with previous CT. (B) There is abrupt luminal narrowing (black arrow) at splenic flexure of colon with marked dilatation of transverse and ascending colon.
Fig. 5. Colonoscopy finding at the second admission. There is abrupt luminal narrowing with edema and hemorrhage at splenic flexure of colon.
Chung NS, et al. A Case of Colon Obstruction Developed During Recovery Period of Acute Pancreatitis 209
같은 장폐색은 Forlini가 만성 췌장염에서 장폐색으로 사망 한 38세 남자 환자를 부검을 통해 비만곡부 폐색을 처음으 로 보고한 이후,10 3예의 비만곡부 대장 폐색이 보고되었다.5 췌장염 환자에서 중증의 대장 합병증을 일으키는 기전은 복합적이다. 췌장의 두부와 근위 체부는 횡행 결장간막으 로 횡행결장과 직접 연접해 있고, 췌장 미부는 횡격결장인 대로 이어져 대장의 비만곡부와 연접해 있다.11 이러한 췌장 주위의 해부학 구조는 췌장염 발생 시 췌장 효소가 포함된 염증 삼출물들이 직접 또는 간접적으로 대장 주위에 염증을 파급시킨다.3 이러한 염증으로 인하여 대장의 외부 압박 또 는 염증의 직접 침윤 등이 대장 폐색의 원인이 되기도 하며, 때로는 후염증 협착에 의해서도 발생한다. 또한 급성 췌장 염 환자에서 저혈압은 낮은 혈행을 일으키며 장간막 혈관의 혈전 형성이나 watershed area에 허혈을 유발하여 괴사 장염 과 천공을 일으킨다.12 이 증례의 경우에는 환자의 임상 양 상 및 방사선 소견의 변화, 수술 소견 등을 종합해 볼 때, 급성 췌장염으로 인하여 췌장 효소가 포함된 염증 삼출물이 췌장 미부의 횡격결장인대를 통해 비만곡부로 파급되어 결 장 주위의 지방괴사와 연축, 지속적인 염증반응으로 발생한 후염증 섬유화가 진행되면서 폐색이 발생한 것으로 추정되 며, 재입원 당시 발생한 저혈압은 watershed area인 비만곡부 의 장간막 혈관의 혈전이나 허혈을 유발함으로써 폐색을 가 중시켰을 것으로 보인다. 췌장염의 합병증으로 대장 절제술 을 시행한 9명의 환자에서 1개월에서 2년 사이에 발생한 췌 장암에 의한 대장 합병증이 발생한 3예를 제외하였을 때, 췌장염 발생 후 대장 합병증은 2일에서 2주 정도에 발생되 었으며, 비만곡부 2예, 횡행결장 2예, 하행결장 1예, 간만곡 부 1예에서 완전 또는 부분 폐색이 관찰되었다.12
대장 합병증이 발생하였을 때 임상양상은 출혈, 발열, 오 심, 구토, 변비, 복통 등 다양하고 비특이적이며 다른 전신 임상 증상에 가려져 판단하기 어려워 복부 전산화단층촬영, 대장내시경, 조영제를 이용한 방사선 검사 등이 진단에 도 움이 된다.12 이 증례의 경우에서는 단순 복부 방사선 검사 만으로도 대장 폐색을 진단할 수 있었고, 췌장염 발병 후 17 일이 경과하면서 수양성 설사가 시작되었으며, 복부 전산화 단층촬영에서 췌장 주변의 체액 저류 소견은 오히려 감소하 는 등 회복기에 발생한 점이 특징적이라 할 수 있다.
급성 췌장염에서 일시적인 장마비나 장폐색은 보존 치료 에 호전되지만, 이러한 치료에도 호전되지 않는 후복막에 저류액이 동반되는 장폐색의 경우에는 배액을 하여 대장으 로 삼출액이 파급되는 것을 막아 주어야 한다. 이는 췌장 효 소가 포함된 삼출액은 지방괴사와 큰 염증 종괴를 일으키 고, 횡행결장의 염증은 연축과 결장 팽대를 유발하기 때문 이다. 지속적 치료에도 불구하고 대장의 팽대가 증가할 경
우에는 감압 목적의 대장 조루술이나 괴사 부위의 광범위 배액술을 고려해야 하며, 섬유조직 증식성 결장주위염이 진 행되어 비가역적인 대장 폐색의 진행 시 악성종양을 배제하 기 위하여 병변 부위의 선택 절제술이 필요하다.11 급성 췌 장염으로 진단되어 치료받았던 220명 중 대장 합병증이 발 생한 예의 분석에서 12명 중 4명은 단순 장마비로 보존 치 료로 호전되었으며, 8명은 1주에서 2개월 이후에 대장 합병 증이 발생하여 6명이 수술을 받았으며, 이 중 1명이 비만곡 부 협착으로 수술로 호전되었다.2
이 증례의 경우 급성 알코올 췌장염으로 진단한 후 회복기 에 비만곡부 대장폐색으로 수술은 시행하였으나 결장과 주위 조직의 유착이 심하여 절제술을 시행하지 못하였으며, 패혈 증에서 회복되지 못하고 사망한 예가 있어서 보고한다.
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