대한소화기학회지 2003;42:1-11
□ REVIEW □
서 론
1)급성 췌장염은 담석, 음주, 대사 장애, 약물, 복부 손상 등 의 다양한 원인에 의해 췌장선세포의 손상, 광범위한 간질성 부종, 출혈 및 손상 부위로의 호중구성 과립구의 이동 등을 유발하는 췌장의 염증성 질환이다. 이 질환의 약 80% 정도 는 경한 임상 양상을 보이나 약 20% 정도에서는 췌장 조직 의 괴사 및 폐 손상 등의 다발성 장기부전과 전신적인 합병
접수: 2003년 6월 4일
연락처: 김창덕, 136-075, 서울 성북구 안암동5가 126-1 고려대학교 의과대학 소화기내과, 안암병원 Tel: (02) 920-5565, Fax: (02) 953-1943 E-mail: kumcge@chollian.net
증을 수반하는 중증의 임상 경과를 밟게 되며 이 경우 약 30%의 높은 사망률이 보고되고 있다.2)
최근 급성 췌장염에 대한 진단 방법과 전반적인 치료 기 술의 발전에도 불구하고 췌장염의 임상 경과를 단축시키거 나 사망률을 획기적으로 개선하는 치료법은 아직 확립되어 있지 않은데, 이는 췌장염의 원인적 병태생리가 명확히 밝혀 지지 못한 데 그 원인이 있는 것으로 생각된다. 따라서 급성 췌장염에 의한 사망률을 감소시키기 위해서는 그 병태생리
Correspondence to: Chang Duck Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Anam Hospital, Korea University College of Medicine
126-1 Anam-dong 5-ga, Sungbuk-gu, Seoul 136-705, Korea Tel: +82-2-920-5565, Fax: +82-2-953-1943
E-mail: kumcge@chollian.net
국내에서의 급성 췌장염 현황
고려대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소
김 창 덕
Current Status of Acute Pancreatitis in Korea
Chang Duck Kim, M.D.Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
The annual incidence of acute pancreatitis (AP) per 100,00 people has increased from 15.6 in 1995 to 19.4 in
2000. Gender distribution revealed male predominance in patients aged between 30 and 60. AP has diverse
etiologies. Alcohol consumption and gallstones were the main contribution factors. Due to advanced diagnostic
equipments and techniques, the percentage of AP owing to miscellaneous and idiopathic causes has decreased
significantly. The mortality rate of AP was 3% in 1980s, 4.4% in the early 1990s, and 2.1% in the late 1990s
in Korea. During the late 1990s, the mortality rate has decreased even though the percentage of severe form has
increased. This may be partly due to recent advances in medical management. Currently, there is no specific
treatment capable of preventing complications of AP. Therefore, it is important to identify patients with severe AP
using multiple clinical criteria, CT scans, and laboratory criteria. Close surveillance is necessary for patients with
severe AP in order to identify and treat potential complications such as hemorrhage, shock, multiorgan failure as
well as infection. Despite our thorough work-up using advanced diagnostic techniques, about one-fifth of the
patients remain "idiopathic". As our understanding of AP improves and more advanced endoscopic and imaging
techniques become available, this number will continue to decline. (Korean J Gastroenterol 2003;42:1-11)
Key Words: Acute pancreatitis; Epidemiology; Prognostic indicator; Korea
대한소화기학회지: 제42권 제1호, 2003
의 이해 및 특정 치료법의 개발이 필수적이겠지만 현재로서 는 원인적 요소의 제거와 함께 발생 초기에 위중한 합병증의 발생이 예상되는 환자를 선별하여 보다 집중적인 치료를 시 행하는 것이 매우 중요하다.
본고에서는 한국에서의 급성 췌장염에 대한 역학 및 급성 췌장염의 중증도 판정지표에 대한 임상적 연구에 대해 고찰 하고, 아울러 아직까지 빈도가 높은 특발성 췌장염의 원인 규명을 위한 진단적 접근법에 대해서도 살펴보고자 한다.
역 학
급성 췌장염의 역학은 국가별로 차이가 많으며, 한 국가 안에서도 지역별로 차이가 많다. 이러한 차이는 주로 국가별 알코올 섭취량, 담석질환의 유병률과 같은 다양한 사회 환경 적 조건에 기인하며, 부분적으로 보고된 논문에서 연구된 급 성 췌장염 예들의 진단적 확실성 및 균일성도 중요한 역할을 차지하였던 것으로 생각된다. 우리 나라에서는 급성 췌장염 의 역학에 대한 전국적인 조사 성적이 아직까지 없는 실정이 며 다만 급성 췌장염의 임상적 연구에 대한 산발적인 보고가 있을 뿐이다. 본 교실에서는 우리 나라 급성 췌장염의 역학 에 대한 연구의 일환으로 급성 췌장염의 연 발생 빈도를 알 아보기 위해 1995년부터 2000년까지 급성 췌장염으로 입원 한 연 환자 수에 대한 건강보험심사평가원 자료를 이용하였 고, 급성 췌장염의 임상적 측면은 1970년부터 2000년까지 급 성 췌장염의 임상적 연구를 보고한 국내 논문1-18을 검토하였 다. 그리고 사망률은 서울에 위치한 10여 개의 대학병원에서 지난 10년 동안 발표된 의무기록 자료를 분석하였다.
1. 발생 빈도
우리 나라에서 급성 췌장염으로 입원한 연 환자 수는 1995년 7,015명, 1996년도 7,707명, 1997년도 7,618명, 1998년 도 8,467명, 1999년도 9,084명, 2000년도 9,162명으로 이를 연 발생 빈도로 분석해 보면 1995년도에는 인구 10만 명당 15.6 에서 2000년도에는 10만 명당 19.4로 증가 소견을 보였다
(Fig. 1). 1990년도에서 1994년도까지는 급성 췌장염의 상병 코드가 분리되어 있지 않고 급․만성 췌장염, 췌장낭종, 기 타 췌장질환을 하나의 상병코드에 포함시켰기 때문에 급성 췌장염의 빈도를 정확히 파악할 수 없으나, 이 상병코드로 입원한 환자 수가 1990년도에는 7,053명, 1994년도에는 9,102 명으로 증가한 것으로 보아 급성 췌장염의 빈도는 증가 추세 를 보였던 것으로 판단된다. 이와 같은 발생 빈도의 증가는 실제로 급성 췌장염의 환자 수가 증가된 것에 의하지만, 보 다 발전된 장비에 의한 진단술의 진전도 일부 관여하였으리 라고 생각된다. 김 등10은 입원한 총 환자 수에서 급성 췌장 염으로 진단된 환자 수를 1980~84년, 1985~89년, 1990~92년 의 연도별로 산출하였는데, 각 기간 모두에서 약 0.04%로 연 도별 발생 빈도의 차이는 없었던 것으로 보고하였다.
외국의 경우 급성 췌장염의 연 발생 빈도는 인구 10만 명 당 5~50으로 다양하며 1960년대부터 1980년대까지 거의 10 배 이상 증가가 보고되었다.19-23 미국의 경우 1970년도에는 31.3/100,000에서 1987년도에는 56.4/100,000으로 증가하였으 며 퇴원 환자를 기준으로 보면 지난 15년간 췌장염의 발생 빈도가 2배 정도 증가를 보였다.24 Finland에서는 1970년부터 1987년까지의 연 발생 빈도가 인구 10만 명당 46.6에서 73.4 로 증가됨을 보였다.23Wilson 및 Imrie20는 Scotland에서 1961 년부터 1985년 사이의 급성 췌장염 환자를 분석한 결과, 급 성 췌장염으로 퇴원한 환자 중 남자가 1961년도에는 연간 69 명에서 1985년도에는 연간 750명으로 약 11배 증가하였으며, 여자는 1961년도에는 연간 112명에서 1985년에는 484명으로 4배 증가를 보고하였다.
2. 성별 및 연령 분포
우리 나라의 급성 췌장염 환자의 전체적인 연령별 분포를 보면 40대와 50대가 가장 빈번하며 60대, 30대, 70대의 순이 었다. 연도별로 보면 1980년대에는 30~59세 사이가 70%, 60 세 이상이 20%였으나 1990년대에는 30~59세 사이가 64%, 60 세 이상은 30%로 고령 환자에서의 발생 증가 경향을 보였다 (Fig. 2). 성별 분포를 보면 주로 30~60대에서는 남자에서, 70 세 이상에서는 여성에서 높은 빈도를 보였다(Fig. 2). 이는 중 년의 경우 남자에서 빈번한 이유는 알코올 섭취와 관련된 것 으로 생각되며, 60세 이상의 경우 여성에서 증가되는 이유는 담석질환과 관련되는 것으로 생각된다.
미국의 경우 췌장염 발생 빈도는 연령이 증가함에 따라 증가하는데 남․녀 공히 대개 30대 이후에서 발생한다. 즉 15세 이하에서의 발생률은 인구 10만 명당 2.7 정도이나 65 세 이상에서는 이에 비해 200배 이상의 높은 발생 빈도를 보 였다.24그리고 15세~44세까지의 연령층에서의 발생률은 65 세 이상에서의 발생률의 약 1/2 정도였다. 남녀별 발생 비는 평균 1.25:1이며 이는 시대 변화와 관계없이 일정하였다. 유 Fig. 1. Annual incidence of acute pancreatitis.
2
김창덕. 국내에서의 급성 췌장염 현황
럽에서는 남녀 비가 1.8:1~1.3:1로 평균 연령은 52.8세이었으 며,25 일본에서는 1.9:1로 남자에서 빈번하였다.26
3. 원인
급성 췌장염의 가장 빈번한 원인은 담석과 술이며, 이 두 가지 원인 요소가 급성 췌장염 원인의 60~80% 정도를 차지 한다.8-18 우리 나라의 경우 급성 췌장염의 원인은 다양하나 90년도에는 알코올과 담석이 가장 중요한 원인적 요소이다 (Fig. 3). 특히 알코올에 의한 빈도는 1970년도에는 10% 정도 였으나 1990년도에서는 30%로 증가되었으며, 담석에 의한 빈도도 같은 경향을 보였다. 반면 특발성에 의한 췌장염의 빈도는 1970년도에는 50% 정도였으나 1990년대에 들어서는 진단 방법의 향상으로 약 20% 정도로 현저히 감소하였다.
특히 알코올과 담석에 의한 원인적 요소의 증가는 시대 변화 에 따른 점차적인 알코올 소비량 증가 및 담석질환의 빈도 증가와 직접적으로 관련되고 있다. 그 근거로서 담석증의 연 발생 빈도가 1990년도에는 인구 10만 명당 32.9였던 것이 1999년도에는 59.6으로 현저히 증가되었음을 알 수 있다. 알 코올과 담석 외의 원인적 요소로는 대사성 질환, 분할췌, 내 시경적역행성 담췌관조영술의 시술, 외상 등이었다. 그러나 아직까지 유전적 요소에 의한 췌장염의 예는 보고되고 있지 않다. 드문 원인에 의한 급성 췌장염의 국내 보고로는 급성 A형 간염, 당뇨병성 케톤산증 및 고중성지방혈증, Henoch-
Schönlein purpura, 전신성 홍반성 낭창, 용혈성 요독증후군, 췌관변이, 담도내 회충 미입, 궤양성 대장염, 장티푸스, 경피 적 간생검 후 발생한 혈담즙증, 췌장의 미소 관내유두상 점 액성 종양(intraductal papillary mucinous tumor), 위암 및 폐암 의 전이, 등이 있다.
급성 췌장염의 심한 정도에 따라 원인적 요소를 분석해 보면 간질성 췌장염에서는 담석 33.6%, 알코올 30.7%, 원인 불명 17.1%, 외상 7.1%인 반면에 괴사성 췌장염에서는 알코 올이 64.3%, 특발성 28.6%, 외상 1%로 알코올이 주 원인적 요소로 보고되고 있다.13
급성 췌장염의 원인에 대한 외국의 최근 연구27의 분석을 보면 프랑스의 경우 담석 41%, 알코올 37.5%, 특발성 9%였 으며, 스웨덴의 경우 담석 38.4%, 알코올 31.8%, 특발성 23.2%이었다. 그리고 그리스와 이탈리아의 경우 담석 60~
70%, 알코올 6~13%이며, 헝가리의 경우 알코올 60%, 담석 24%로 각 나라별로 다른 양상을 보였다. 간질성 췌장염의 경우에서는 담석 47.9%, 알코올 30.9%, 특발성 12.2%였으며, 괴사성 췌장염의 경우 담석 23.8%, 알코올 53.4%, 특발성 14.0%이었다.
4. 경과 및 예후
급성 췌장염은 대부분 합병증 없이 치유되지만 약 25%는 중증으로 합병증을 유발하며 사망률은 2~22%이다.28-30 사망 환자 중 60%가 입원 1주 이내에 발생하는데 주된 원인은 호 흡부전이며, 40%는 입원 1주 이후에 사망하며 패혈증이 주 된 원인이다. 우리 나라의 경우 급성 췌장염의 합병증은 전 체환자의 약 27%에서 발생하며, 합병증으로는 무기폐(6.5%), 흉수(6.8%), 봉소염(4.2%), 가성낭종(3.3%), 쇽, 농양, 복수, 위 장관출혈, 패혈증, 급성 신부전증 등이었으며 무기폐 및 흉 수가 가장 많은 빈도를 차지하였다(Fig. 4). 췌장염의 증증도 는 췌장괴사, 췌장 주위 가성낭종 등의 국소합병증과 급성 신부전, 저혈압, 호흡부전, 혈액 응고 장애 등 전신 감염, 이 Fig. 2. Age and gender distribution of acute pancreatitis.
Fig. 3. Causes of acute pancreatitis.
Fig. 4. Complications of acute pancreatitis.
Pl, pleural; Cx, complication.
3
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 1, 2003
중 어느 하나 이상 있는 군을 중증 급성 췌장염으로, 그렇지 않은 군을 경증으로 분류해 볼 때 우리 나라에서 급성 췌장 염의 약 20%가 중증형이었으며, 이는 80년도에는 15%, 90년 도에는 25%로 증가되는 소견을 보였다. 백 등15은 60세 이상 의 고령자에서의 급성 췌장염을 분석해 본 결과 국소 합병증 의 발생률은 고령자에서 16.9%로 비고령자의 20.2%와 차이 가 없었으나, 전신적 합병증의 발생률은 고령자에서 32.2%
로 비고령자의 13.2%에 비해 유의하게 높았으며 전신적 합 병증 중 특히 급성 폐기능부전의 발생이 의미 있게 많았음을 보고하였다.
외국의 경우 최근 Bank 등31은 지난 20년 동안 급성 췌장 염에 의한 사망률 변화에 대한 연구에서 1980년도 초에는 13.5%, 1980년도 후반에는 8%, 1992년도 후반에는 5%, 최근 에는 3.8%로 현저한 감소 추세를 보고하였다. Karsenti 등27은 급성 췌장염의 경우 사망률은 43%로 보고하였다. 또한 Gullo 등25은 부종성 췌장염에서의 사망률은 1%였으나 괴사성 췌 장염에서는 16.1%의 높은 사망률을 보고하였다.
우리 나라에서 급성 췌장염의 사망률은 80년도에 3%, 90 년도 초에는 4.4%, 90년도 후반에는 2.1%로 외국에 비해 사 망률이 낮았으며, 특히 90년도 후반에는 중증 췌장염의 빈도 가 증가됨에도 불구하고 사망률이 감소된 것은 급성 췌장염 의 진단 및 치료 방법의 진전과 관련될 것으로 생각된다.
급성 췌장염의 중증도 판정
급성 췌장염의 치료에서 가장 먼저 고려되어야 할 사항은 병의 중증도에 따른 환자의 정확한 구분이다. 대부분의 경증 췌장염은 수분 및 전해질 공급, 동통 완화 등의 보존적 치료 에 의하여 대부분 호전되지만 췌장염의 약 20%에서 볼 수 있는 중증 췌장염의 경우 중독한 임상 양상을 보이며 높은 사망률을 보이기 때문에 중한 합병증이 예상되는 환자에 대 한 집중적인 치료와 그 효과의 판정, 그리고 새로운 치료법 을 적용하는 기준으로서 발생 초기에 췌장염의 중증도를 추 정하는 지표는 매우 중요하다.
급성 췌장염의 중증도를 파악하기 위한 방법으로는 임상 적 평가법, 단일 지표, 다변수 평가지표법(Ranson 및 Glasgow 지표, APACHE II 점수), 복강세척술(peritoneal lavage), 그리 고 복부 전산화단층촬영 등이 이용되고 있다. 1992년 미국의 Atlanta 국제 심포지엄에서는 급성 췌장염에서 중증 췌장염 의 기준을 장기의 기능부전의 유무에 두어 쇽(90 mmHg 미 만), 호흡부전(PaO2<60 mmHg), 신부전(creatinine>2.0 mg/dl), 위장관출혈(>500 mL/24 hr) 등이 있을 때와, 장기 기능부전의 유무와 관계없이 췌장괴사, 농양 혹은 가성낭종이 있는 경우 나, 입원 초기 Ranson 지표가 3 이상이 있거나, APACHE-II 점수가 8 이상인 경우 중증으로 정의하였다.32
1. 임상적 평가
입원 직후에 의사가 환자의 문진을 통해 얻어진 소견으로 급성 췌장염의 중증도를 판정하는 법으로 주관적인 면이 많 고 판정을 위해 필요한 구성 요소들이 규격화되어 있지 않지 만 경험이 많은 의사는, 중증 췌장염을 입원 당시는 34~39%, 24시간에는 73%, 48시간 후에는 80%까지 예측 가능하다.33,34 일반적으로 임상의들의 중증도 예측과 다른 객관적인 검사 방법들을 비교한 자료에 의하면 특이도는 93%로 높으나 민 감도는 39%로 낮으며 양성 예측도 66%, 음성 예측도 82%이 었다.35
Corfield 등36은 쇽, 범발성 복막염, 호흡부전 유무 등의 임 상적인 판단기준으로 급성 췌장염의 중증도를 분류하였는 데, 임상적 평가는 합병증이 없는 경미한 췌장염의 진단에는 유용하지만 중증의 췌장염을 진단하는 데는 적합하지 않았 다고 하였다. 그러나 Bank 등37은 급성 췌장염의 증증도 판정 을 위한 임상적 판단기준을 만들어서 75명의 환자에서 검토 분석한 결과, 입원 48시간 이내에 판단기준에 이상이 없었던 59명 중 단지 1명(2%)만이 사망하였으나, 이상이 있었던 16 명중에서는 56%에서 사망하여 그 유용성을 강조하였다.
급성 췌장염 환자 중 비만이 있는 경우 합병증이 빈번하 고 예후가 불량한 것으로 알려져 있다.38비만을 BMI [body mass index=weight(kg) / height2(m2)]로 측정하여 BMI 30 kg/m2 이상인 경우로 기준 잡았을 때 중증 췌장염 환자에서 는 BMI가 평균 31 kg/m2로 경증의 23.3 kg/m2보다 높았으며, 비만 환자에서 중증 환자 및 사망의 빈도가 증가됨이 보고되 었다. 즉 비만 환자는 췌장 주위 지방 괴사 및 감염 등으로 사망의 위험성이 높기 때문에 비만은 중증도 판단 예후인자 로서 유용하며 민감도 63%, 특이도 95%로 보고되고 있다.
임상적 평가는 환자의 침대 옆에서 쉽고 빠르게, 그리고 반복적으로 측정할 수 있는 장점이 있으나 주관적이기 때문 에 의사의 경험에 따른 차이와 재연성이 부족하여 환자 개개 인의 임상상을 객관적인 평가 기준으로 하기에는 문제가 있 어 객관화된 점수 평가가 필요할 것으로 생각된다.
2. 다변수 평가 1) Ranson의 예후지표
1974년 Ranson 등39은 급성 췌장염 환자의 임상 경과를 관 찰하고 예후 평가지표로 입원 후 48시간 이내에 췌장염의 중 증도를 예측하는 11가지의 임상적, 혈청학적 지표를 제시하 였다(Table 1). 이들 지표 중 3개 이상이 관찰되는 경우 사망 률이 62%로, 2개 이하인 경우의 3%에 비해 월등히 높았으 며, 5개인 경우는 사망률이 40%, 6개 67%, 7개 및 8개는 100%로 3개 이상인 경우 중증의 췌장염이라고 하였다. 이 지표는 주로 알콜성 췌장염 환자를 대상으로 하였기 때문에 1979년도에 담석성 췌장염을 포함할 수 있게 지표를 수정하 4
Kim CD. Current Status of Acute Pancreatitis in Korea
였다.40이 지표를 이용한 급성 췌장염의 중증도 판정은 민감 도 75%, 특이도 77%, 양성 예측도 49%, 음성 예측도 91%로 보고되고 있다.35
우리 나라의 경우 임 등13은 급성 췌장염 환자에서 Ranson 지표가 2 이하인 경우는 모두 경증군으로 분류된 데 비해, 지표가 3~5인 경우는 중증군이 50%, 사망률이 25%였으며, 지표가 6 이상인 경우에서는 중증군이 85.7%, 사망률이 57.1%로 Ranson 지표는 중증도와 사망률에 대한 높은 양성 예측도를 반영하는 것으로 발표하였다. 또한 이 등18은 급성 췌장염 환자에서 Ranson 지표와 입원 기간과의 관계에 대한 연구에서 지표가 1인 경우 16.7일, 2인 경우 19.8일, 3인 경우 16일, 4인 경우 26일로 Ranson 지표가 높을수록 입원 기간이 증가됨을 보고하였다. 조 등16은 급성 췌장염의 합병증 정도 를 경증, 중증으로 나누어 그에 따른 Ranson 지표의 민감도, 특이도, 양성 예측도, 음성 예측도를 구하였는데, 지표가 2 이상인 경우와 3 이상인 경우에서 민감도가 각각 73.9%, 39.1%, 특이도는 각각 52.9%, 64.7%, 양성 예측도는 각각 68%, 60%, 음성 예측도는 각각 52.9%, 44%로 보고하였다.
이와 같은 성적들은 외국의 성적과 큰 차이는 없었으나 양성 예측도는 다소 높았다.
임상에서 Ranson 지표를 적용하는 데는 몇 가지 문제점이 있는데 첫째, 예후 평가에 필요한 11개의 지표를 모두 측정 해야 하며, 둘째, 완전한 평가를 위해서는 48시간이 필요하 다는 점으로, 중증도의 판단이 48시간 늦어짐으로 인해 그
기간 동안 적극적인 치료 시기를 놓칠 수 있다는 점이다. 셋 째, 대부분의 환자가 해당되는 Ranson 지표 3~5개가 양성인 경우 이들 중 10~20%는 사망하는데, 이들과 생존하는 환자 들과의 구별이 불가능하며, 넷째, 입원 후 48시간이 지나면 예후를 판단할 수 없다는 것 등이다.35따라서 Ranson's 예후 지표의 단점을 보완하기 위하여 이들 지표들을 단순화하려 는 시도가 계속되었는데 그 중 modified Glasgow 또는 Imrie criteria는 Ranson의 11개 지표를 1984년 8개로 단순화하였다 (Table 2).41-43일반적으로 Glasgow 지표를 이용한 급성 췌장 염의 중증도 판정 결과는 민감도 69%, 특이도 84%, 양성 예 측도 57% 및 음성 예측도 90%로 분석되고 있으며,35Ranson 지표에 비해 민감도가 낮으나, 특이도 및 양성 예측도는 높 다.44임상적 평가법과 비교해서 이들 다변수 평가지표는 중 증도의 예측에 있어 민감도와 음성 예측도는 높지만 특이도 와 양성 예측도는 낮기 때문에 경증 췌장염의 예측에는 임상 적 평가법이, 중증 췌장염의 예측에는 다변수 평가지표가 유 용하다 하겠다.
2) APACHE II 체계
APACHE II 점수는 12개의 생리적인 측정치(체온, 심박수, 호흡률, 동맥혈 산소함유량, 동맥혈 PH, 혈청 나트륨, 혈청 칼륨, 혈청 크레아티닌, 헤마토크리트, 백혈구수 및 Glasgow coma scale), 연령점수, 질환점수(chronic health points) 등을 점수화하여 전체 점수를 합산하는 방법으로,45 각 변수마다 0~4점으로 전체 점수는 0~71점으로 점수가 커질수록 환자의 상태가 중하여, 다양한 임상적 상황의 증증도 판정을 위해 사용되어 왔다. 급성 췌장염 환자에서 입원시 및 입원 48시 간 내에 APACHE II 점수를 측정함으로써 췌장염의 중증도 를 판단할 수 있는데,46-48 Wilson 등47의 보고에 의하면 급성 Table 1. Ranson Criteria for Severity Assessment in Acute
Pancreatitis
Parameter
Cutoff values All
etiologies (1974)39
Biliary etiology (1979)40 On admission
Age (yr) WBC (/mm3)
Blood glucose (mg/dL) LDH (IU/L)
AST (U/L)
>55
>16,000
>200
>350
>250
>70
>18,000
>220
>400
>250 During the first 48 hours
Fall in HCT of (%) Serum calcium (mg/dL) Base deficit (mEq/L)
Increased in blood urea (mg/dL) Fluid sequestration (L)
Arterial PO2 (mmHg)
>10
<8
>4
>5
>6
<60
>10
<8
>5
>2
<4 0mitted A severe attack is predicted by the presence of three or more positive factors.
Table 2. Glasgow (Imrie) Criteria for Severity Prediction in Acute Pancreatitis
Parameter (During the first 48 hours)
Cutoff Value 197841 198142 198443 Age (yr)
Arterial PO2 (mmHg) Serum albumin (gm/dL) Serum calcium (mg/dL) WBC (/mm3)
AST (U/L) LDH (IU/L)
Blood glucose (mg/dL)*
Blood urea (mg/dL)
>55
>60
>3.2
<8
>15,000
>100
>600
>180
>45
-
<60
<3.2
<8
>15,000
>200
>600
>180
>45
>55
<60
<3.2
<8
>15,000 -
>600
>180
>45 A severe attack is predicted by the presence of three or more positive criteria.
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대한소화기학회지: 제42권 제1호, 2003
췌장염에서 입원시 APACHE II 점수는 경미한 췌장염에서 6.3, 중증에서 9.4, 사망한 경우에서는 14.1였다. 중증도 판정 률을 보면 입원시 APACHE II 점수가 5 이상인 경우 민감도, 특이도, 양성 예측도, 음성 예측도가 각각 95%, 54%, 40%, 97%였고, 점수가 7 이상인 경우는 68%, 67%, 40%, 87%로 임 상적 평가보다 민감도가 높다. 그리고 입원 3일내 APACHE - II점수가 9 이상인 경우 중증도 판단율의 정확도가 Glasgow 지표와 Ranson 지표와 비슷하며, APACHE-II 점수가 10 미만 이면 사망한 경우는 없었고, 점수가 점점 줄어드는 환자는 경과가 호전되었으며, 점수가 증가하는 경우는 발병 초기에 사망한 것으로 보고되고 있다. 우리 나라에서 임 등13의 성적 을 보면 급성 췌장염으로 입원 직후 APACHE-II 점수가 9 이 하이면 증증군의 빈도는 16.7%, 사망률 16.7%인 반면 9 이상 이면 증증군이 87.5%, 사망률은 50%로 APACHE-II 점수가 9 보다 큰 경우 75% 이상의 민감도와 특이도로 중증췌장염의 예후를 예측할 수 있음을 보고하였다.
APACHE II 점수의 장점은 입원 수시간 내에 급성 췌장염 의 중증도를 판단할 수 있고, 하루 24시간 동안 검사를 시행 할 수 있는 항목이므로 수시로 측정 가능하며, 매일 반복 측 정할 수 있으며, 다른 질환과 같은 기준으로 판단할 수 있는 것 등이다. 반면에 단점으로는 점수 산정 및 합산이 복잡하 고, 급성 췌장염인 경우 적절한 cut-off 점수가 만들어져야 하 며, 노령에 점수가 많다는 것 등이다.44
90년대 들어 APACHE II의 단점을 보안한 APACHE III까 지 발전되었는데 이의 점수체계는 APACHE II와 같이 연령 점수, 질환점수, 그리고 생리적 측정치의 세 가지 기본 요소 로 구성된다.49 APACHE III에서는 II의 생리적 측정치 항목 에 BUN, 혈청 알부민, 빌리루빈, 혈당 그리고 하루 소변량을 추가하였으며, 동맥혈 가스 분석 항목에서 PH와 PCO2를 양 수치 간의 관계에 따라 점수를 차별화하였고, 의식 수준은 Glasgow법을 점수화하였다. 질환점수 항목도 후천성 면역결 핍증, 간부전, 림프종, 백혈병, 전이암, 간경변증 그리고 면역 억제상태 항목을 추가하여 질환별 가중치를 부여하여 APACHE II에 비해 평가 항목을 보다 다양화함으로써 위험 률 산출에 정밀도를 보강하였다. 조 등16은 급성 췌장염의 예 후 평가법으로 APACHE III 점수를 이용한 연구에서 췌장염 의 중증도를 평가하는 데 있어 APACHE III 점수(23점 이상) 는 민감도와 특이도가 각각 69.6%, 64.7%, 양성 예측도 72%, 음성 예측도 61%로 보고하였다. 그리고 합병증 정도와 각 예후인자와의 pearson 상관분석을 실시한 결과 APACHE III 점수와는 뚜렷한 양적 선형관계를 확인하고 APACHE III 점 수는 진단 초기 당시의 전신상태와 예상되는 합병증의 중증 도 반영에 효과적인 방법임을 제시하였다.
3. 복강 세척
입원 직후에 복강내 도관을 삽입 후 복수를 흡인하여 흡 인액의 양, 냄새, 색깔, 현미경 소견 등을 통해 급성 췌장염 의 중증도를 평가하는 방법으로 증증 췌장염을 의심하는 소 견은 1) 검은색의 복수가 있는 경우, 2) 색깔에 관계없이 20 ml 이상의 복수가 있는 경우, 3) 생리식염수로 복강 세척 후 에도 세척액이 약간 검은색으로 나오는 경우 등이다. 이 방 법은 입원 4시간 안에 결과를 알 수 있으며 비교적 정확하게 사망을 예측할 수 있어 임상적으로 심한 췌장염이 의심되는 경우에는 생리식염수 1.0 L를 이용한 복강 세척을 권유하고
있다.36,50복강 세척을 이용한 급성 췌장염의 중증도 판정에
대한 보고는 민감도 61%, 특이도 86%, 양성 예측도 71%, 및 음성 예측도 80%로 보고35되고 있으나 비침습적인 다변수 평가지표법보다 우수하지는 않다. 임 등13은 급성 췌장염 환 자에서 혈성 복수가 있었던 경우는 100%에서 중증이었고 이 중 62.5%가 사망한 반면에 복수가 없거나 있더라도 장액성 이었던 경우에는 14.7%가 중증이었고 사망은 없었다고 보고 하였다.
4. 복부 전산화단층촬영
급성 췌장염의 중증도 판정을 위해 사용되는 CT 등급은 Balthazar 등51의 분류기준에 따라 5단계로 나눈다. 등급 A는 췌장이 정상일 때, 등급 B는 국소적이거나 전반적으로 췌장 크기가 증가한 경우로 췌장 주위의 병변 없이 췌장변연부가 불규칙하거나, 비균일한 음영으로 보이는 경우를 포함하며, 등급 C는 췌장이 비정상으로 관찰되면서 췌장 주위 지방 조 직에 염증을 시사하는 증가된 음영을 보이는 경우, 등급 D는 췌장 주위 공간에 단일의 액체저류가 관찰되는 경우, 등급 E 는 2개 이상의 췌장 주위 공간에 급성 액체저류가 관찰되는 경우로 분류한다.
췌장염의 CT 등급이 A, B인 경우는 예후가 아주 좋고, C 인 경우 감염의 가능성은 10%이며 치사율은 낮고, D, E인 경 우 감염의 빈도는 50%이면서 치사율은 약 15% 정도를 보여 급성 췌장염 환자의 예후를 예측하는 데 유용함이 보고되었 다. 또한 Balthazar 등52은 급성 췌장염 환자의 사망과 합병증 을 유발하는 일차적인 요인은 췌장괴사이지만 췌장괴사 없 이 급성 체액저류만 관찰되었던 환자들에서도 합병증이 22%에서 발생하므로 환자의 임상 경과를 예측하기 위해서 는 이들 두 가지 요소가 함께 고려되어야 한다는 점에 착안 하여 두 가지 요소를 각각 점수화한 후 합산한 CT 중증도 지 수를 급성 췌장염의 예후인자로 제안하였다. 즉 CT 등급 A, B, C, D, E에 따라 각각 0, 1, 2, 3, 4점을 부과하고, 전체 췌장 에서 괴사가 차지하는 정도 0, 30%, 50%, 50% 이상에 따라 이 들에게 각각 0, 2, 4, 6점을 부과하여 총 10점 만점의 CT 중증 도 지수를 구한다. 중증도 지수가 2점에서는 4%의 합병증이, 7점에서는 92%의 합병증과 17%의 사망률이 보고되었다.52 6
김창덕. 국내에서의 급성 췌장염 현황
우리 나라에서도 급성 췌장염 환자의 임상 경과를 예측하 고자 하는 시도로 CT 예후인자에 대한 임상적 유용성에 대 한 많은 연구가 있었다. 양 등14은 급성 췌장염 환자에서 CT 중증도 지수가 경증에서는 평균 2.5, 중증에서는 평균 6.2로 의의 있는 차이를 보여 CT 중증도 지수가 높을수록 예후가 나쁜 것을 확인하였다. 그리고 CT 중증도가 5점 이상인 경우 임상적인 중증에 대한 민감도는 85%, 특이도는 94%로 보고 하였다. 또한 이 등18은 급성 췌장염 환자에서 CT 등급이 높 을수록 입원 기간이 의미 있게 증가됨을 확인하고 췌장염 중 증도 평가에 유용함을 보고하였다. 임 등13은 급성 췌장염에 서 CT 중증도 지수가 7 이상이었던 경우는 모두 중증군이었 고 이 중 83.3%가 사망한 한편, 7 미만이었던 군에서는 25%
가 중증군이었고 이 중 사망 예는 없어 이 지수는 사망률의 예측에 있어 다른 예후지표보다 비교적 우수한 것으로 보고 하였다. 그러나 임상적으로 중증인 경우 CT 소견만으로 중 증을 예측하는 것은 51% 정도에서만 가능하기 때문에 CT 점수와 함께 다른 중증도 판정법을 조합하여 이용하면 중증 도 예측을 더욱 향상시킬 수 있을 것으로 판단된다.
5. 단일 지표
다변수 평가지표와 CT의 제한점을 극복하고 발병 초기에 혈청 및 소변검사를 통해 예후를 추정할 수 있는 단일 지표 로는 멭헴알부민(methemalbumin), 리보핵산분해효소(ribonu- clease), 보체계단백질(complement proteins), 포스트리파아제 A2(phospholipase A2), C 반응성 단백(C-reactive protein), 트립 시노겐-활성화 펩티드(trypsinogen-activation peptide, TAP), 과 립구 엘라스타제(granulocyte elastase), TNF-ɑ, IL-6, IL-8 등이 보고되고 있다.53-62 췌장괴사의 예측 정확률은 alpha-2-macrog lobulin은 82%, alpha-1-protease inhibitor는 75%에서 예측 가 능하다 하며, C 반응성 단백은 120 mg/L을 기준점으로 하였 을 때 그 이상인 경우 95%에서 괴사를 알 수 있으며, 괴사성 췌장염 때 보체 소모(complement consumption)가 일어나는데 C4는 66%, C3는 78%에서 췌장괴사를 알 수 있다.60
1) 멭헴알부민
심한 급성 췌장염에 의한 후복막강 출혈시 혈색소는 췌장 효소인 트립신이나 엘라스타제에 의해 헴(heme)으로 분해되 고 헤마틴(hematin)으로 산화되어 혈액 내로 흡수된 후 알부 민과 결합되어 멭헴알부민을 형성한다. 이는 24시간 정도 경 과 후에 증가하여 며칠 동안 증가하는데, 치명적인 췌장염의 추정에 유용하며 사망을 예측하는 데 민감도는 75%, 특이도 는 79%로 보고되고 있다.35,53,54
2) 포스포리파아제 A2
포스포리파이제 A2는 전효소(proenzyme)형태로 췌장에서
분비되어 트립신에 의해 활성화된 후 세포의 괴사를 유발하 며, 급성 췌장염과 연관된 호흡부전증 및 쇽의 발생에 관여 한다. 혈청내 포스포리파아제 A2의 상승과 췌장의 염증 정도 는 상관관계가 있으며 췌장염의 중증도를 구분할 수 있다고
한다.56.57민감도 56%, 특이도 96%, 양성 예측도 90%, 그리고
음성 예측도 79%로 보고되고 있다.35
3) C 반응성 단백
C 반응성 단백은 중증의 급성 췌장염인 경우 입원 2일째 에 현저히 증가한다. 급성 췌장염의 증증도를 판단하는 데 민감도는 80%, 특이도는 76%, 양성 예측도 67%, 음성 예측 도 86%로 보고되고 있어 다변수 평가지표인 Ranson이나 Glasgow 지표와 동등한 신빙성이 있으며 양성 예측도는 더 우수한 것으로 분석되고 있다.35,63,64
4) 트립시노겐-활성화 펩티드(TAP)
트립시노겐에서 트립신으로 활성화될 때 유리되는 물질 로서, 트립신은 트립신억제제와 급속하게 혼합물질을 형성 하는데, TAP는 변화 없이 소변으로 배설되므로 방사면역법 으로 측정할 수 있다. 급성 췌장염 환자의 중증도 판정에 TAP를 C 반응성 단백, Glasgow 지표와 비교한 결과 TAP는 입원시 및 입원 24시간 후 중증도 판정에 더 우수하며, 입원 시 민감도 80%, 그리고 특이도 90%이었다.58
특발성 급성 췌장염
급성 췌장염의 원인으로는 담석질환, 알코올 섭취, 췌관의 협착, 감염, 약제, 고칼슘혈증이나 고지질혈증과 같은 내분비 질환, 혈관질환, 외상, 내시경적 역행성 췌담관조영술 및 오 디괄약근 내압검사와 같은 내과적 수기, 수술 후, 선천적, 특 발성 등을 들 수 있다. 그 중 알코올 섭취와 담석에 의한 경 우가 가장 빈번하며 그 다음이 원인적 요소를 찾을 수 없는 특발성(idiopathic)의 순이다. 특발성 급성 췌장염은 원래 원 인이 있으나 기존의 지식이나 진단 방법으로 그 원인을 규명 할 수 없는 경우를 말하며, 그 빈도는 급성 췌장염의 약 10-30%이며 성별에 따른 발생 빈도의 차이는 없으며 40-50 대가 호발연령으로 보고되고 있다. 우리 나라에도 급성 췌장 염의 원인을 규명하기 위한 노력으로 현재 특발성 췌장염의 빈도는 과거에 비해 현저히 감소되었으나 아직까지 20% 정 도의 빈도를 보이고 있다.
1. 진단적 접근 방법
특발성 급성 췌장염으로 분류하기 위해서는 먼저 알코올 섭취 여부, 약제의 복용 유무, 동반된 감염 및 혈관염 질환에 대한 자세한 문진과 아울러 다음과 같은 검사가 필요하다.
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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 1, 2003
혈중 중성지방 농도 및 혈중 칼슘 농도를 측정한다. 특히 혈 중 칼슘 농도가 췌장염 발생 당시 다소 높게 나타난 경우 췌 장염의 호전 후 혈중 칼슘 농도의 반복 검사가 필요하다. 복 부 초음파검사를 시행하여 담도계에 특이 소견이 발견되지 않는 경우, ALT 또는 AST가 3배 이상 높은 경우, 담도계 결 석을 진단할 수 있는 예측값이 매우 높기 때문에 간기능검사 를 확인하여야 한다. 특히 담석 췌장염의 경우 장내 공기에 의해 복부 초음파검사의 위음성률이 25-30% 되기 때문에 췌 장염의 호전 후 반복 검사를 실시하여 담도계 결석 유무를 재확인할 필요가 있다. 그리고 급성 췌장염의 첫 번째 발병 시에는 복부 전산화단층촬영검사가 필요하다. 이는 급성 췌 장염의 중증도를 평가하는 데 유용할 뿐만 아니라 췌관 변화 및 췌장종괴 유무에 대한 정보를 얻을 수 있어 췌장염의 원 인 규명에 큰 도움을 줄 수 있다.
만일 위에서 언급한 문진 및 모든 검사에서 특별한 소견 이 발견되지 않는 급성 췌장염 환자는 일단 특발성 급성 췌 장염으로 분류할 수 있다. 이들 환자에서 다음 단계로 고려 할 수 있는 검사 방법은 내시경적 역행성 담췌관조영술 (ERCP)이다. 그러나 이 검사를 췌장염 호전 후 바로 시행할 것인지, 아니면 호전 후 경과를 관찰하면서 췌장염이 다시 발생하였을 때 시행해야 할 것인지에 대해서는 아직 논란이 많다. 일부 보고에서는 특발성 췌장염으로 처음 진단되었던 31명의 환자를 36개월간 추적관찰한 결과 췌장염의 재발은 1명에서만 있었기 때문에 췌장염 원인 규명을 위한 침습적 검사의 시행은 췌장염이 다시 발생하였을 때 고려하는 것이 좋을 것으로 권고하고 있다.65최근에는 자기공명담췌관조영 술(MRCP)을 이용하여 췌관 및 담관의 병변 및 변형 등을 확 인할 수 있기 때문에 특발성이 의심되는 경우 췌장염 호전 유무와 관계없이 시행할 수 있다. 또한 내시경초음파(EUS) 로 담․췌관 병변의 진단율을 높일 수 있어, 향후 MRCP와 EUS는 특발성 췌장염의 원인 규명에 널리 이용될 것으로 생 각된다.
2. ERCP의 역할
2차례 이상 특발성 급성 췌장염이 있었던 재발성 췌장염 환자에서는 ERCP를 시행하고 아울러 담관에서 채취된 담즙 으로 미세담석에 대한 검사를 시행한다.66-68필요시에는 내시 경 초음파검사를 병용하여 실시한다.69 ERCP에서 췌담관계 의 종괴가 발견되면 외과적 치료를, 분할췌장이 발견되는 경 우에서 췌관내 배액관 삽입 또는 괄약근절개술을, choledo- choceles이 발견되면 괄약근절개술을, ERCP는 정상이나 담 즙내 미세담석이 발견되는 경우 담낭절제술을 고려할 수 있 다. 분할췌장이 발견된 경우 이 질환이 급성 췌장염으로 작 용한 것인지 아니면 그냥 우연히 발견된 것인지를 분별하는 것이 매우 중요하기 때문에 의심되면 세크리틴을 투여 후 초
음파검사로 췌관의 확장 여부를 측정해 보아야 한다. 아울러 ERCP시 췌담관 합류 이상에 대한 세심한 관찰이 필요하다.
ERCP는 정상 소견이면서 담즙내 미세담석도 발견되지 않 는 경우에는 검사시 발견되지 않는 미세담석이 있을 가능성, 오디괄약근 기능 장애, 만성 췌장염 등을 생각해 볼 수 있 다.70우선 미세담석에 대한 가능성이 의심되는 경우 담석용 해제인 ursodiol의 투약을, 오디괄약근 기능 장애가 의심되는 경우 nitroglycerin이나 nifedipin과 같은 평활근이완제의 투여 그리고 만성 췌장염 의심시 췌장효소제나 항산화제를 투여 하여 그 반응을 추적관찰하도록 한다. 그러나 이러한 약물치 료에도 불구하고 재발성 췌장염의 발작을 보이는 경우 세크 리틴을 이용한 췌장 외분비기능을 측정하여 만성 췌장염이 없는지를 확인한 후, 만성 췌장염인 경우에는 적극적인 췌장 효소제 투여를 시작한다. 그리고 췌장 외분비기능검사가 정 상인 경우 오디괄약근 내압검사 또는 세크리틴을 이용한 복 부 초음파검사를 시행하여 오디괄약근 기능 장애 유무를 확 인한후 진단되면 오디괄약근절개술을 시행한다. 만일 상기 모든 검사가 음성인 경우에는 약물치료나 세크리틴 췌장 외 분비 검사를 반복 시행하거나 췌관 배액관 삽입 등의 치료를 고려해 볼 수 있다. 아울러 유전성 췌장염 및 자가면역성 췌 장염의 가능성에 대해서도 충분한 검토가 필요하다 하겠다.
결 론
우리 나라에서의 급성 췌장염의 연 발생빈도는 인구 10만 명당 약 17.4로 증가 추세에 있으며 그 원인으로는 알코올, 담석 및 특발성이 주된 요소이다. 사망률은 90년도 초에는 4.4%였으나 90년도 후반에는 2.1%로 감소 경향을 보였는데 이는 진단 및 치료법의 현저한 발전에 의한 것으로 생각되 며, 전반적인 예후는 서양에 비해 다소 좋은 것으로 보인다.
급성 췌장염의 의한 사망률을 감소시키기 위한 중요한 방 법 중의 하나는 발생 초기에 중증도를 판정하는 지표를 이용 하여 위중한 합병증이 예상되는 환자에 대한 적극적인 생명 지표 감시와 그에 적절한 치료를 시행하는 것이다. 따라서 현재로는 Ranson 지표, Glasgow 지표 또는 APACHE II 점수 등의 전통적인 다변수 지표를 근간으로 하고 CT와 CRP 등 을 보조적으로 이용하여 환자의 증증도 및 예후를 판정하는 것이 가장 현실적인 방법으로 생각된다. 그리고 급성 췌장염 의 원인 규명을 철저히 시행하여 특발성 췌장염의 빈도를 감 소시킨다면 췌장염의 예후는 더욱 향상될 것으로 기대된다.
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