접 수 일：2010. 4. 27.
채 택 일：2010. 5. 26.
교신저자：전현아
E-mail：[email protected]
임신성 당뇨 임신부에서 발생한 고중성지방혈증에 의한 급성 췌장염 1예
한림대학교 의과대학 산부인과학교실
김근희 ․ 전현아 ․ 송지은 ․ 이근영 ․ 김선숙A case of acute pancreatitis induced by hypertriglyceridemia in gestational diabetes
Geun Hee Kim, M.D., Hyun Ah Jun, M.D., Ji Eun Song, M.D., Keun Young Lee, M.D., Sun Suk Kim, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Hypertriglyceridemia is a rare cause of pancreatitis in pregnancy. Pregnancy is related with hypertriglyceridemia especially in the 3rd trimester due to increase of estrogen. Diabetes is known as a common cause of secondary lipid metabolism disorder and is often associated with hypertriglyceridemia. Shock and sepsis related to pancreatitis in pregnancy result in a relatively high morbidity and mortality rate for both the mother and the fetus. Hypertriglyceridemic pancreatitis complicated in gestational diabetes has not previously been reported. We report a case of 26
+4weeks gestational aged primigravida with acute pancreatitis induced by hypertriglyceridemia in gestational diabetes. We reviewed the clinical courses and treatments of acute pancreatitis in pregnancy with the literatures.
Key Words: Gestational diabetes, Hypertriglyceridemia, Acute pancreatitis
임신 중 고중성지방혈증에 의한 급성췌장염은 매우 드 물다. 임신 중 급성 췌장염은 주로 담석에 의한 것으로 알 려져 있고, 다음으로 흔한 원인이 고중성지방혈증에 의한 것이다. 고중성지방혈증에 의한 급성 췌장염은 임신과 관 련하여 증가된 여러 가지 호르몬, 특히 에스트로겐의 증가 에 의한 지질 대사의 영향으로 임신 중기 이후에 발생 빈 도가 높다.1,2 임신 중 급성췌장염에 의한 임신부와 태아의 유병률과 사망률은 과거의 20∼50%에 비해 많이 감소하였 으나, 아직도 조기 진단 및 적절한 치료가 이루어지지 않 으면 쇼크 및 패혈증으로 임신부와 태아에서 10∼20%의
비교적 높은 유병률을 보인다.3 저자들은 임신성 당뇨 임 신부에서 임신 26주 4일에 고중성지방혈증에 의해 발생한 급성 췌장염 1예를 경험하여 치료하였다. 임신성 당뇨 임 신부에서 발생한 고중성지방혈증에 의한 급성 췌장염의 국 내 보고는 아직까지 없었다. 이에 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
증 례
환 자: 최○○, 26세 산과력: 0-0-1-0
월경력: 초경은 13세, 주기는 30일로 규칙적이었으며 기간은 4~5일간이었다. 월경량은 중등도였고 생리통은 경 미한 정도였다.
Fig. 1. Abdominal ultrasound revealed acute pancreatitis. A swelling of pancreas (arrow) with decreased echo of pancreatic parenchyma and peripancreatic fluid collection (white arrow).
과거력: 특이소견 없었다. 고중성지방혈증 병력 없고 약 물 복용 및 평소 식사에 특이소견 없었다.
가족력: 아버지가 당뇨병이 있고, 고중성지방혈증 가족 력 없었다.
현병력 및 주소: 임신 26주 4일 된 초임부가 내원 전날 저녁에 발생한 심한 상복부 통증으로 본원 응급실로 내원 하였다. 임신부는 개인 산부인과의원에서 정기적으로 산전 진찰을 받았고, 임신 25주 5일에 시행한 임신성 당뇨 선별 검사에서 205 mg/dL로 나왔다. 본원 내과로 전원되어 26 주 3일에 100 g 경구포도당부하시험을 시행하였으며 검사 결과는 식전 118 mg/dL, 포도당부하검사 1시간 후 179 mg/dL, 2시간 후 165 mg/dL, 3시간 후 189 mg/dL으로 임신성 당뇨 진단 받았다. 100 g 경구포도당부하시험을 한 당일 저녁 갑자기 상기 증상이 발생하였다.
이학적 소견: 환자의 체중은 53 kg, 신장은 151 cm, 생 체 활력징후는 혈압 110/70 mm Hg, 맥박 84회/분, 호흡 수 20회/분, 체온은 36.4oC였고, 의식은 명료하였다. 상복 부에 압통과 반발압통이 중등도로 있었다. 골반 내진에서 자궁경부의 개대 및 소실은 없었다. 태아 심음은 158회/
분, 선진부는 둔위였고, 양막파열은 없었다.
초음파 및 비수축검사 소견: 태위 둔위, 양두정골경은 6.8 cm, 복부둘레는 23.3 cm, 대퇴골길이는 5.0 cm로 임 신 27주 2일 크기였다. 예상 태아 체중은 1,065 g이었다.
태반은 자궁 전벽에 위치하였고 양수 지표는 14 cm였다.
비수축검사에서 태아 심박동은 반응성이었고 자궁 수축은 2분 간격으로 20∼30 montevideo unit로 규칙적으로 관
찰되었다.
검사 소견: 내원 당시 혈액은 육안으로도 유미혈청 (lipemic) 소견 보였다. 혈액 검사에서 혈당 131 mg/dL (정상 70∼
110 mg/dL), 총 콜레스테롤 909 mg/dL (정상 130∼200 mg/dL), 중성지방 3,200 mg/dL (정상 <150 mg/dL), 저 밀도지질단백 69 mg/dL (정상 55∼130 mg/dL), AST 68 IU/L, ALT 154 IU/L, 총단백 7.8 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 혈청 아밀라제 145 U/mL (정상 28∼118 U/mL), 혈청 리 파아제 86 U/L (정상 6∼51 U/L)으로 증가되어 있었다. 총 빌리루빈 0.2 mg/dL, 당화혈색소 6.9 % (정상 3.9∼6.3%) 였고, 혈색소 16.2 g/dL, 적혈구 용적 29.6%, 백혈구 11,830/mm3, 혈소판 299,000/mm3이었다. 혈액응고검사 에서 안티트롬빈 III >120%였으며, 소변검사에서 당이 3+
을 보였다. 그 외 동맥혈 검사, 심전도 및 흉부 방사선 검사 에서 이상소견은 관찰되지 않았다. 복부초음파 검사에서 췌 장의 부종과 췌장 주변의 복수 소견 보여 급성 췌장염 소견 에 합당하였다. 그 외 중등도의 지방간 소견 보였고, 담석이 나 담낭 벽의 비후 소견은 보이지 않았다 (Fig. 1).
입원 후 경과: 응급실에서 고위험 임신부실로 이실하였 으며 임신성 당뇨 치료 위해 인슐린 투여하였고, 조기 진 통이 있어 황산마그네슘을 점적 주사하였다. 고중성지방혈 증 치료 위해 본원 내과와 협진하여 정맥 수액 공급, 금식, 항생제, 통증 조절 등의 보존적 치료를 시작하였다. 환자 입원 3일째 오전 8시경 갑자기 구토 증세 보이며 호흡 곤 란 호소하였다. 혈압은 130/80 mm Hg, 맥박 111회/분, 호 흡수 32회/분, 체온 37.8oC로 심한 빈맥, 빈호흡 및 체온
Fig. 2. Abdominal computed tomography showing acute pancreatitis. A swelling of pancreas (arrow) with peripancreatic infiltration and fluid collection (white arrow) is representing acute pancreatitis.
상승을 보였다. 이 때 검사한 총 콜레스테롤 616 mg/dL, 중성지방 1,920 mg/dL, 저밀도지질단백 80 mg/dL, AST 26 IU/L, ALT 8 IU/L, 혈청 아밀라제 409 U/mL, 혈청 리파아제 180 U/L, C-반응성 단백질 426 mg/L이였고, 혈 색소 13.9 g/dL, 적혈구 용적 32.5%, 백혈구 17,380/mm3, 혈소판 324,000/mm3이었다. 흉부 방사선 검사에서 폐부 종 및 늑막삼출 소견을 보였다. 태아 심음은 80~90회/분 으로 측정되었고, 환자에게 산소 공급 후 태아 심음은 110~120회/분으로 일시적으로 회복되었으나, 이 후 태아 심음 감소와 회복을 반복하였다. 산소 공급 후에도 환자의 호흡곤란 증세 호전되지 않았으며 약 40분 경과 후 환자 의식이 소실되기 시작하고, 환자의 호흡곤란으로 인하여 태아심음곤란증 발생하였으며, 태아 심음은 100회/분 이 하에서 회복되지 않았다. 태아심음곤란증으로 응급 제왕절 개술을 시행하였다. 임신 26주 6일에 응급제왕절개술로 여아 980 g 분만하였고, 신생아의 아프가 점수는 1분 2점, 5분 4점으로 기관 삽관을 시행하였다. 수술 소견에서 1 L 가량의 고름이 섞인 것 같은 유미성 복수 (chylous ascites) 를 배액하였다. 외과 전문의가 상복부 및 췌장 확인하였는 데, 괴사성 췌장염의 소견은 보이지 않았다. 수술 후 중환 자실로 이실하였고 혈압 124/75 mm Hg, 맥박 125회/분, 호흡수 26회/분, 체온 37.2oC 였다. 환자 의식은 명료하였 고, 상복부 통증은 완화되었다. 다량의 수액요법, 인슐린, 헤파린 및 항생제 투여하였다. 수술 후 검사한 복부 전산 화단층 검사에서도 췌장 부종과 췌장 주변의 복수가 확인
되었다 (Fig. 2). 출생 3일째, 신생아는 패혈증에 의한 호 흡곤란 및 폐출혈로 사망하였다. 환자는 제왕절개술 2일째 총 콜레스테롤 544 mg/dL, 중성지방 1,081 mg/dL, 저밀 도지질단백 48 mg/dL, 혈청 아밀라제 820 U/mL, 혈청 리파아제 100 U/L으로 감소 추세를 보였다. 수술 후 10일 째 시행한 검사에서 혈청 아밀라제 54 U/mL, 혈청 리파아 제 60 U/L으로 정상으로 회복되었으나 총 콜레스테롤 564 mg/dL, 중성지방 2,663 mg/dL으로 아직 높게 측정되었 다. 본원 내과로 전원되어 헤파린 및 경구 지질 저하제 치 료 후 퇴원하여 현재 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
임신 중 급성 췌장염은 1:1,000~1:10,000의 낮은 빈도 로 발병하는 질환이다.4 담석이 임신 중이나 비임신 중 발 생하는 급성 췌장염의 원인으로 가장 흔하다. 고중성지방 혈증은 급성 췌장염의 원인으로 비임신의 경우 약 10%, 임 신의 경우 약 50%를 차지한다. 그 외 원인으로 알코올 섭 취, 감염, 약물 (에스트로겐, 스테로이드), 외상 등이 있 다.1,5 고중성지방혈증은 1차적 원인과 2차적 원인이 있는 데, 1차적 원인은 유전적인 문제로, 지질단백분해효소 (lipoprotein lipase, LPL) 결핍이나 apolipoprotein (Apo) C-II 결핍으로 지질 단백의 대사 이상이 발생한다. 2차적 원인은 유전적, 가족력과 상관없이, 중성지방의 대사를 불 충분하게 만드는 비만, 당뇨, 갑상선기능저하증, 임신, 알
코올 및 약물의 섭취 등으로중성지방의 대사 이상에 의해 발생한다.6 특히 인슐린 반응성의 이상 즉, 인슐린 결핍, 인슐린 저항성의 증가, 또는 인슐린 길항 호르몬의 증가 (counter-regulatory hormone)와 관련하여 중성지방의 대사 이상이 발생하여, 치료받지 않았거나 조절되지 않는 당뇨에서 급성췌장염의 발생이 보고된 바 있다.2,7,8 증가된 중성지방에 의한 췌장염의 발생 기전은 아직 명확하지 않 으나, 췌장의 리파아제에 의한 중성지방의 분해와 증가된 유리지방산이 미셀화를 일으켜 혈소판과 혈관 내피에 손상 을 일으키고, 췌장을 손상시켜 염증성 반응을 일으킨다는 가설과 증가된 유미미립 (chylomicron)에 의한 혈장 내 점 성이 증가되어 췌장 모세혈관의 허혈을 일으켜 염증이 생 긴다는 가설이 있다.9,10 일반적으로 혈중 중성지방의 농도 가 비임신의 경우 1,000 mg/dL 이상, 임신 중에는 2,000 mg/dL 이상인 경우 췌장염을 일으킨다고 알려져 있으나 이러한 역치는 임의적인 것으로, 급성 췌장염을 일으키는 농도는 정확하게 알려져 있지 않다.11,12 임신 중에는 혈중 내 중성지방의 농도가 2~3배 증가하게 되므로 고중성지방 혈증의 위험이 증가하는데, 그 이유는 첫째, 중성지방이 풍부한 지질단백의 합성이 증가하고, 둘째, 지질단백 분해 효소가 감소하기 때문이다. 임신 중 에스트로겐 농도 증가 와 관련하여 저밀도지질단백 및 초저밀도지질단백이 증가 하고 고밀도지질단백도 증가한다. 또한 지질단백 분해효소 는 인슐린에 잘 반응하는 효소로 중성지방이 풍부한 지질 단백 분해를 촉진하는데, 임신 후반기가 되면서 인슐린 저 항성이 증가되면 이러한 지질단백 분해효소의 활성이 감소 하게 되어 특히 임신 제3삼분기에 혈중 콜레스테롤과 중성 지방의 생리적인 증가 소견을 보이게 된다. 이러한 콜레스 테롤과 중성지방의 증가는 분만 후 24시간 이내에 유의하 게 감소하여 산욕기 기간에 정상 수치로 회복한다.13,14 본 증례에서는 임신으로 인해 증가된 중성지방혈증이 임신성 당뇨에 의해 악화된 것으로 보이나 정확한 원인은 알 수 없다. 고중성지방혈증은 종종 잘 치료받지 않거나 치료를 받더라도 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자에서 발생이 보고 되어, 일부 연구자들은 임신 중 고중성지방혈증의 위험이 높은 임신부 즉, 임신성 당뇨, 고중성지방혈증 가족력이 있는 경우에 지질속성 (lipid profile) 검사를 제안하기도
하였다.7,8,15 과거에는 급성 췌장염과 관련된 임신부와 태
아의 사망률이 20~50%로 매우 높았으나, 최근의 보고는 임신부와 태아의 사망률이 10~20%로 많이 감소하였다.
그러나 아직도 조기 진단 및 적절한 치료가 이루어지지 않 으면 쇼크 및 패혈증으로 임신부와 태아 모두에서 비교적 높은 유병률을 보이므로 조기 진단 및 치료가 매우 중요하
다.1,3,16 급성 췌장염의 일반적인 증상은 오심, 구토, 복부
통증이며, 등쪽으로 방사되는 상복부 통증이 가장 전형적 인 통증이다. 증상 발현 기간은 1일에서 3주로 매우 다양 하며, 모든 환자에서 비정상적인 아밀라제 또는 리파아제 의 증가 소견을 보인다.
치료는 비임신 시의 급성 췌장염 치료와 동일하며 금식, 수액 요법, 진통제, 항생제, 인슐린 및 헤파린 등의 보존적 치료를 시행한다. 인슐린은 유미미립의 분해를 촉진시켜 중성지방을 낮추고, 헤파린은 내피 리파아제 (endothelial lipase) 분비를 촉진하는 것으로 알려져 있다.2 임신 중에 는 fibrates와 같은 경구 지질저하제는 태아 기형 위험 때 문에 권유되지 않는다. 합병증이 없는 경우라면 보존적 치 료를 시행하나, 임신부와 태아의 상태가 나빠지면 임신 종 결을 고려해야 한다. 본 환자의 경우 제왕절개수술 전에는 금식, 수액 공급, 인슐린 및 항생제 투여, 통증 조절 등의 보존적 치료를 하였고, 수술 후에는 다량의 수액 요법, 항 생제, 인슐린, 헤파린 및 경구 지질강하제를 투여하였다.
치료 목적의 조기 분만에 대해서는 의견이 분분하나, 분만 후 환자 상태가 호전되었다는 보고들이 있다.17 특히 고중 성지방혈증에 의한 급성 췌장염의 경우, 분만 후 중성지방 의 감소를 기대할 수 있다.18 본 환자의 경우, 임신부의 상 태가 갑작스럽게 나빠지면서 임신부의 호흡곤란으로 인해 태아심음곤란증이 발생하였고, 응급 제왕절개술을 시행 후 산모의 상태가 호전 되었다. 분만 후에는 fibrates와 같은 지질저하제 등을 사용할 수 있고, 보존적 치료만으로 충분 하지 않으면 혈장분리반출술이나 저밀도지질단백 성분채 집술 등을 시행할 수도 있다. 다음 임신에서 재발 가능성 이 높으므로 평소 생활 습관과 식사 패턴의 변화, 체중감 량, 운동 및 약물 치료가 필요하며 당뇨, 갑상선 질환 등의 질환이 있으면 치료하여야 한다.
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