원발성 골육종은, 우리나라에서 전이암을 제외하면 근- 골격계에서 가장 많은 빈도를 차지하는 암종이다. 골육
종은 다른 원발성 악성 골종양과 마찬가지로 혈류를 타고 전이하며, 전이 병소로는 폐가 가장 빈번하고, 그 외 골,
50
목 적: 골육종의 폐 전이에 대한 치료에서 생존율에 영향을 미치는 예후 인자를 분석하고자 하였다.
대상 및 방법: 1989년부터 2001년까지 골육종으로 진단받고 치료한 312명 중 추시 관찰이 가능하였던 265명을 대상으로 폐 전이가 발생한 35명의 전체 생존율을 구하였고, 폐 전이에 대해 수술적 치료를 시행한 19명에서 연령, 성별, 화학요법의 반응도, 폐 전이의 개수 및 무종양 기간에 따른 생존율 차이를 분석하였다.
결 과: 전체 골육종 폐 전이 환자들의 3년 생존율은 62.3%, 5년 생존율은 39.3%이었다. 폐 병소에 대한 수술을 시행한 군이 수술을 시행하지 않은 군보다 생존율이 높은 경향을 보였다. 수술적 치료군에서 화학요법의 반응도가 90% 이상인 군과 전 이된 폐 병소의 개수가 5개 이하인 군, 그리고, 무종양 기간이 길수록 생존율이 유의하게 높았다.
결 론: 골육종의 폐 전이에 대한 치료는, 전이 병소도 보다 적극적으로 치료하여 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다.
색인 단어: 골육종, 폐 전이, 예후 인자
Purpose: We analyzed survival rates and the prognostic factors of pulmonary metastases from osteosar- coma.
Materials and Methods: Between 1989 and 2001, of 312 patients who were diagnosed and treated for osteosarcoma in our institute, 35 patients with pulmonary metastases were included in the present study.
We examined the overall survival rates and analyzed prognostic factors, such as age, gender, chemother- apeutic response, number of the pulmonary lesions, and disease-free interval.
Results: Overall 3-year and 5-year survival rates were 62.3% and 39.3%. Patients treated with thoracotomy and chemotherapy seemed to survive longer than patients without thoracic surgery. In the thoracostomy group, the degree of tumor necrosis after neoadjuvant chemotherapy, the number of metastatic nodules, and the tumor free interval were meaningful factors of survival.
Conclusion: In osteosarcoma with pulmonary metastasis, complete metastatectomy and intensive post- operative chemotherapy can improve survival in selected patients.
Key Words: Osteosarcoma, Pulmonary metastasis, Prognostic factors
Analysis of Survival and Prognostic Factors in Patients of Pulmonary Metastasis from Osteosarcoma
50
폐 전이된 골육종 환자의 생존율 및 예후 인자 분석
이상훈ㆍ김한수ㆍ오주한ㆍ서성욱*ㆍ조환성ㆍ유재호ㆍ김희오
서울대학교 의과대학 정형외과학교실, 국립암센터 특수암센터 정형외과*
50 50 통신저자 : 오 주 한
경기도 성남시 분당구 구미동 300 분당서울대학교병원 정형외과
TEL: 031-787-7197∙FAX: 031-787-4056 E-mail: [email protected]
*본 연구는 2003년도 한국인체기초공학연구재단의 연구비의 지원(KOHTE- RF-2003-14)에 의해 이루어진 것임.
Address reprint requests to Joo Han Oh, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, 300 Goomi-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea
Tel: +82.31-787-7197, Fax: +82.31-787-4056 E-mail: [email protected]
Sang Hoon Lee, M.D., Han-Soo Kim, M.D., Joo Han Oh, M.D., Sung Wook Suh, M.D.*, Hwan Seong Cho, M.D., Jae Ho Yoo, M.D., and Hee-Oh Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul;
National Cancer Center*, Goyang, Korea
림프계 및 중추 신경계 등에도 전이한다. 과거에는 예후 가 아주 불량하였으나, 화학요법 및 방사선 요법의 발전, 영상 기술의 발전으로 치료 결과가 크게 호전되었다. 하 지만, 여러 치료 방법에도 불구하고 많은 환자에서 전이 가 발생하고, 전이는 주로 폐 전이로 나타난다. 폐 전이된 골육종을 화학요법만으로 치료해서는 결과가 좋지 못하 므로 여러 치료자들이 폐 전이에 대한 치료로 외과적 절 제술을 시행하고 있다1,3-6,8,12-14,16,18-21,23,24). 그러나, 아직 까지 우리나라에서는 전국적인 암 등록 사업이 이루어지 지 못하고 있으며, 각 센터별로 치료 방법이나 방침이 조 금씩 다르고, 따라서 많은 증례를 모아서 그 생존 분석이 나 예후 인자를 분석하기가 어려운 상황이다. 이에 저자 들은, 저자들이 경험한 폐 전이된 골육종 35예에서 항암 화학요법과 원발 병소 및 폐 전이 병소에 대한 치료 방법 에 따른 생존율을 분석하고, 무종양 기간(tumor free interval), 폐 전이 병소의 개수, 성별, 나이 등이 생존 율에 미치는 영향을 분석하여, 폐 전이 골육종 환자에 대 한 치료 방침을 제시하고 골육종 폐 전이 환자들의 예후 인자를 고찰해보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1989년 8월부터 2001년 8월까지, 저자들의 병원에서 원발성 골육종으로 진단 받고 치료한 312명 중 추시 관찰 이 가능하였던 265명을 대상으로, 진단 당시 및 원발 병 소에 대한 치료 중 또는 치료 후 폐 전이가 발생한 35명을 후향적으로 조사하였다. 이들 모두 의무 기록과 전화 문 진으로 추시 관찰이 가능하였다. 폐 전이된 골육종 환자 들의 평균 연령은 20년 7개월(6-61세)이었고, 15세 이하 가 10명, 16세 이상이 25명이었다. 남자가 25명이었고, 여자가 10명이었다. 원발 병소는 대퇴골 원위부가 15예, 근위부가 3예, 경골 근위부가 9예, 비골 근위부가 3예, 원위부가 1예, 상완골이 3예, 그리고 종골이 1예이었다.
대상 환자의 병기는 IB가 1예, IIB가 27예, III가 7예이 었고, 조직학적 아형은 골모세포형이 24예으로 가장 많 았으며, 연골모세포형이 5예, 거대세포형이 2예, 섬유모 세포형이 2예, 모세혈관확장형이 2예였다.
1. 임상적 병기 결정
초진시 기본 검사로 환부와 폐 단순 방사선 촬영, 폐 전 산화 단층 촬영, 전신 골 주사, 환부 자기공명영상과 조직
검사를 바탕으로 병기를 결정하였고, 내과, 흉부외과, 소 아과, 그리고 정형외과에서 치료 중 및 치료 후 3개월에 서 6개월 간격으로 정기적으로 폐 단순 촬영과, 폐 전이 가 의심될 경우에는 폐 전산화단층촬영을 하였다. 병기 결정은 Enneking의 기준을 따랐다.
2. 원발 병소의 치료
일반적인 골육종에 대한 치료로는, 조직 검사 후 수술 전 화학요법을 2-3 cycle 정도 시행한 후 원발 병소에 대한 수술적 치료와 수술 후 화학요법을 하게 된다. 화학 요법 약제로는, 15세 이하의 경우 동맥내 CDDP (cis- platin)와 adriamycin을 주로 사용하였고, 16세 이상 의 경우에는 고농도의 methotrexate를 근간으로 하였 다. 조직 검사상 술전 화학요법에 반응이 좋지 않았던 경 우는 화학요법 약제를 bleomycin, ifosfamide, cytox- an, actinomycin-D, vincristin 등으로 교체하면서 화학요법을 시행하였다. 35예 중 수술 전 화학요법을 받 은 경우가 30예, 받지 않은 경우가 5예였다. 원발 병소에 대한 수술은 사지 구제술이 26예, 사지 절단술이 4예, 조 직 검사만 한 경우가 5예였다. 수술 후 화학요법을 받은 경우가 27예, 받지 않은 경우가 4예, 방사선 치료를 한 경우가 2예였다. 수술 전 혹은 수술 후 화학요법을 둘 다 받지 않은 경우가 2예였다.
3. 폐 전이에 대한 치료
35예 중 7예에서 초진 당시 폐 전이가 있었고, 이를 제 외한 28예는 원발 병소 치료 중 또는 치료 후에 폐 전이 가 발생하였다. 초진 후 폐 전이가 발생하는 기간은 평 균 28.4개월(3-85개월)이었고, 원발 병소 수술 후 평균 24개월(0-76개월)이었다. 후자는 원발 병소 종양을 모 두 제거하고 다시 종양이 재발하는 기간이므로 무종양 기 간(tumor free interval)과 일치한다. 폐 전이 개수는 1개가 4예, 2-5개가 10예, 6개 이상 다발성이 21예이 었고, 폐 전이에 대한 수술적 치료를 받은 19예 중 폐엽 절제를 한 경우가 7예, 전이 종양 제거술(wedge resec- tion)을 한 경우가 12예이었으며, 수술적 치료 없이 화학 요법만을 한 경우가 10예, 아무런 치료도 하지 않은 경우 가 6예이었다. 수술적 치료를 한 19예는 모두 화학요법 을 병행하였다.
4. 분석 방법
Kaplan-Meier법에 의해 누적 생존율과 중앙 생존기 간(median survival duration)을 구하였고, 연령, 성 별, 치료 방법, 병기 그리고 무종양 기간을 단변수로 하여 log-rank 방법으로 통계적 유의성을 검증하였다. 다변 수 분석은 Cox’s Proportional Hazard Model로 하였 다7). 하지만, 대상 환자 수가 적고 화학요법이 대상 환자 마다 개별화되어 다양하여 각 환자에 대한 치료 방법에 통 일성이 없기 때문에 대부분 단변수 분석을 사용하였고, 무 종양 기간은 연속 변수로 하여 그 유효성을 검사하였다.
결 과
골육종이 폐 전이된 전체 35예 중에서 원발 병소 수술 을 한 30예의 경우, 평균 생존 기간이 45개월(16-132개 월), 중앙 생존 기간(median survival duration)이 59 개월, 5년 누적 생존율이 43.1%이었다. 원발 병소 수술을 하지 않은 5예는 평균 생존 기간이 17.3개월(7-26개월), 중앙 생존 기간이 19개월, 21개월 누적 생존율이 33.3%
이었다.
병기 IIB 27예는 평균 생존 기간이 44개월(16-132 개 월), 중앙 생존 기간이 48개월, 5년 누적 생존율이 41.1%
이었고, 이 중 5예가 종양이 없는 치유 상태(no evidence of disease: NED)였으며, 8예가 종양을 지니고 살아있 는 상태(alive with disease; AWD)였고, 14예가 사망 하였다. 병기 III 7예는 평균 생존 기간이 31개월(7-93 개월), 중앙 생존 기간이 41개월, 41개월 누적 생존율이 27.8%이었고, NED 1예, AWD 2예, 사망이 4예이었다.
병기 IB 1예는 48개월 현재 종양 치유 상태(NED)이었다.
병기 IIB와 병기 III 사이의 생존율 차이의 통계적 유의
성은 없었다(p=0.46).
15세 미만 10예는 평균 생존 기간이 36.2개월(24-96 개월), 중앙 생존 기간이 41개월, 50개월 누적 생존율이 42%이었다. 16세 이상 환자 25예는 평균 생존 기간이 42개월(7-132개월), 중앙 생존 기간이 48개월, 50개월 누적 생존율이 47.3%로, 나이에 따른 생존율의 차이도 통계적인 유의성은 없었으며(p=0.516), 성별에 따른 생 존율도 유의한 차이는 없었다(p=0.481).
원발 병소에 대해 수술 전에 시행하는 화학요법에 대한 반응도에 따른 생존율을 보면, 화학요법 후 괴사가 90%
이상이었던 11예의 경우 5년 누적 생존율이 61.5%이었 고, 화학요법에 반응이 좋지 못했던 19예의 5년 누적 생 존율은 27.6%로, 화학요법 반응도에 대한 생존율의 차 이는 통계적으로 유의하였다(p=0.04, Fig. 1).
폐 전이 개수는 전산화 단층촬영으로는 정확하게 알 수 없었다. 실제로 수술 당시 손으로 만져서, 검사당시 몰랐 던 전이 병소를 발견한 경우도 있었다. 본 연구에서는 전 이암에 대한 수술 전 시행한 방사선 검사와 수술 당시 제 거하였던 전이암 병소 개수를 모두 고려하여 생존율을 비 교하였다. 폐 전이의 병소 개수가 5개 이하인 14예는 50 개월 누적 생존율이 67.4%이었고, 폐 전이 병소 개수가 6개 이상인 21예는 48개월 누적 생존율이 26.5%로, 통 계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.04, Fig. 2).
폐 전이에 대해 수술을 시행하고 화학요법을 같이 시행 한 19예는, 평균 생존 기간이 46.3개월(16-132개월), 중 앙 생존 기간이 59개월, 48개월 누적 생존율이 60.5%이 었다. 수술을 시행하지 않고 화학요법만을 시행한 10예는 평균 생존 기간이 31.4개월(7-96개월), 중앙 생존 기간 이 4개월, 48개월 누적 생존율이 42%이었다. 그리고,
Survival proportion (%)
Survival times (Months) 1.00
0.75
0.50 0.25
0.00
0 20 40 60 80 100 120 140
p=0.04
27.6%
61.5%
< 90%, n=19
≥90%, n=11
Survival proportion (%)
Survival times (Months) 1.00
0.75
0.50 0.25
0.00
0 20 40 60 80 100 120 140
26.5%
67.4%
nodule >5, n=21
nodule ≤5, n=14 p=0.04
Fig. 1.Survival analysis asccording to response to chemotherapy showing that good responders to neoadjuvant chemotherapy had a better chance of survival than poor responders.
Fig. 2.Less than 5 metastatic nodules was a significant factor of the survival in cases of pulmonary metastasis from osteosar- coma.
아무 치료도 하지 않은 6예는 평균 생존 기간이 35.8개월 (25-93개월), 중앙 생존 기간이 34개월, 48개월 누적 생존율이 16.7%이었다. 세 군의 생존율 차이는 통계적으 로 유의하지 않았다(p=0.241).
원발 병소 치료 후, 폐 전이가 일어나는 기간, 즉 무종 양 기간(tumor free interval)에 따른 생존율 차이도 통 계적으로 유의하였는데(p=0.001), 이 기간이 길수록 더 오래 생존하였다.
고 찰
다양한 치료 방법의 발달로 골육종의 생존율은 향상되 고 있지만 많은 환자에서 결국 전이가 발생하게 된다. 폐 가 가장 빈번히 전이되는 곳인데, 여러 저자들이 폐 전이 에 대한 수술적 절제술을 주장해 왔다1,3-6,8,12-14,16,18-21,23,24). 실제로 항암 화학요법만으로는 폐 전이된 환자 중 극히 일부만 도움을 받을 수 있기 때문에 수술적 절제를 시도 하는 것이 당연한 일일 것이다. Marcove 등10)에 의하면 21세 이하의 사지에 생긴 골육종의 치료에 있어서 사지 절단술만으로는 5년 생존율이 매우 낮아 약 17.4％이며, 결국 대부분의 환자(83.4％)가 폐로 전이하여 사망한다 고 하였다.
폐는 골 및 연부의 악성 종양으로부터 인체 장기 중 가 장 전이가 잘 일어나는 곳으로, 사망을 초래하는 폐 전이 에 대한 보다 적극적인 외과적 치료가 환자의 장기 생존 을 증가시킬 수 있다1,2,12,18,21). 특히 폐 절제술 후 추가 항 암 화학요법을 시행함으로써 Snyder 등20)은 골육종 환 자에서 5년 생존율이 39％, Spanos 등21)은 28％, Beat- tie 등1)은 활막육종에서 29％, 골육종에서 25％, 악성 골 및 연부 조직 종양 전체적으로는 27％라고 보고하였 다. Takita 등22)도 폐 전이에 대한 외과적 절제의 필요 성을 강조하였는데, 인체에서 순환되는 모든 혈액은 폐 의 모세 혈관을 통과하게 되어, 순환하는 종양 세포는 폐 의 모세혈관에 일차적으로 여과되기 때문에 폐 절제로 잔존 종양의 제거가 가능하고, 고형종은 혼합 세포군으 로 구성되어 있기 때문에 항암 치료 후에도 살아 있는 종 양 세포는 항암 치료에 효과가 없는 것으로 간주되어 잔 존하는 종양 세포는 외과적으로 제거되어야 하며, 또한 외과적 절제는 병변의 조직학적 진단에 필요하다고 주장 하였다.
현재 폐 전이의 치료로 외과적 절제술이 보편화되고 있
지만, 모든 경우에 적용될 수 있는 것은 아니며 최소한의 적응증이 있다. 폐 전이 환자의 폐 병소의 외과적 절제 적 응증으로는, 원발 부위의 암이 완전히 치료되었거나 혹은 치료 가능할 때, 전이가 폐에 국한되었을 때, 전이 병소 의 모든 부분이 절제 가능할 때, 폐 전이 병소의 완전 제 거 후 최소한의 폐의 기능을 남길 수 있을 때, 환자의 상 태가 수술을 견디어 낼 수 있을 때, 그리고 환자에 적용될 수 있는 보다 효과적인 다른 치료법이 없을 때 등이며, 최 근에는 양측 폐에 광범위하게 다발성으로 전이가 되었거 나 폐 절제술 후 다시 폐 전이가 발생한 경우에도 폐 전이 에 대한 절제술을 시행하여 환자의 생존율을 높일 수 있 다는 보고가 있다4,5,13,14,16).
예후 인자에 관해서는 학자들마다 의견이 약간씩 다르 기는 하지만 폐 전이 병소의 절제 후 예후와 관계될 것으 로 생각되는 몇 가지 인자들로는, 폐 전이 병소의 완전한 절제 유무, 원발 종양의 제거 후부터 폐 전이가 나타날 때 까지의 기간(TFI, tumor free interval), tumor dou- bling time (TDT), 폐에 전이된 결절의 수 등이 있다
6,8,11,16,17,24). Takita 등22)은 절제한 폐 전이 병소의 종양
괴사가 중요한 예후 인자라고 하였고, Snyder 등20)은 통 계적 의의는 없었지만 전이 병소의 크기가 2 ㎝ 이상일 경우 생존율이 감소하는 경향을 보인다고 하였다. 가장 중요한 예후 인자로 생각되는 것으로는 폐 전이 병소의 완전한 제거 가능성 여부이며, Goorin 등3)에 의하면 골 육종 환자에서 폐 결절의 완전 제거가 가능할수록 장기 생존율을 기대할 수 있다고 하였고, Roth 등18)은 연부 조직 종양에서는 TFI, TDT, 전이된 결절의 수가 예후에 관련한다고 주장하였는데, 전이 결절의 수가 4개 이하이 고 TFI가 12개월 이상이며, TDT가 20일 이상일 때 예 후가 좋다고 하였다. Morrow 등14)은 TFI가 짧을수록 환 자의 생존율이 감소한다고 보고하였다. 또, Telander 등23)은 39예의 전이암 절제술 이후 예후 인자로 남자와 전이 병소 개수가 5개 이하인 경우에 생존율이 통계적으 로 유의하게 좋았다고 보고하였다. 아직까지 우리나라에 서는 폐 전이된 골육종에 대한 제대로 된 연구 결과에 대 한 보고가 부족한 편이다. 이 등9)은 무종양 기간이 평균 17.8개월(3-68개월)이었고 개흉술을 시행한 16예의 55 개월 누적 생존율이 48.2%라고 보고한 바 있다. 본 연구 에서는 나이와 성별은 생존율에 유의한 차이를 주지 못하 였고, 초기 항암 화학요법에 대한 종양의 괴사가 90% 이
상인 경우와 폐 전이 병변의 개수가 5개 이하인 경우가 생존율에 유의한 예후 인자였으며, 무종양 기간(TFI)도 역시 유의한 예후 인자였다.
폐 전이에 대해 전이암 절제술과 화학요법을 시행한 경 우와 화학요법만을 시행한 경우에서는 생존율에 통계적 으론 유의한 차이가 없었지만 실제 생존율에선 상당한 차 이가 있었다. 그리고, 전이 치료를 하지 않은 경우에 비하 면 월등히 생존율이 좋았다. 아마 대상 환자수가 많았으 면 통계적으로도 유의성이 있을 것으로 사료된다. 또한 후향적 분석으로 인한 한계성으로 인해 대상군의 선택 비 틀림(selection bias)이 있었다고 생각된다. 치료 도중 전이가 된 환자들이나 초진 전이 환자들의 일부가 타 병 원으로 가거나 민간 요법 치료를 위해 추적검사를 포기한 경우가 상당수 있었기에 상대적으로 전이 환자의 비율이 축소되어 보이는 것으로 생각된다. 암의 크기와 전이 부 위의 양측성 유무도 생존율에 영향을 준다는 보고가 있지 만 본 연구에선 전이암에 대해 수술 후 절제된 종양의 크 기를 정확히 기록하지 않아 크기를 알 수 없었으며 양측 성은 고려하지 않았다.
본 연구에 의하면 골육종의 폐 전이에 대한 치료는 원 발 병소 치료는 물론 전이 병소도 보다 적극적으로 치료 하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다. 특 히, 전이 병소 개수가 소수이거나 초기 화학요법에 반응 이 좋았던 경우는 전이암 제거와 적극적인 화학요법으로 환자의 생명을 좀더 연장시킬 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
폐 전이가 일어난 골육종 환자의 생존율은 아직까지 좋지 못한 상태이다. 하지만, 폐 전이된 병변을 원발 부 위와 함께 적극적으로 치료한다면 생존율을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다. 특히, 무종양기간이 길고, 폐 전 이 병변의 개수가 5개 이하이며, 초기 화학요법으로 인 한 종양 괴사가 90% 이상인 경우는, 개흉술을 통한 전 이암 제거술 및 수술 후 항암화학요법과 같은 적극적인 치료가 필요하다.
참고문헌
1. Beattie EJ: Surgical treatment of pulmonary metastases. Cancer, 54: 2729-2731, 1984.
2. Enneking WF: A system of staging musculoskeletal neoplasm.
Clin Orthop, 184: 217-222, 1984.
3. Goorinn AM, Delorey MJ, Lack EE, et al: Prognostic signifi- cance of complete surgical resection of pulmonary metastases in patients with osteogenic sarcoma. analysis of 32 patients. J Clin Onco, 2: 425-431, 1984.
4. Harvey JC, Lee K and Beattie EJ: Surgical management of pul- monary metastases. Chest Surg Clin N Am, 4: 55-66, 1994.
5. Huth JF, Holmes EC, Vernon SE, et al: Pulmonary resection for metastatic sarcoma. Am J Surg, 140: 9-16, 1980.
6. Jeffree GM, Price HG and Sissons HA: The metastatic pattern of osteosarcoma. Cancer, 32: 87-107, 1975.
7. Kaplan EL and Meier P: Nonparametric estimation for incom- plete observations. J Am Stat Assoc, 53: 457-481, 1958.
8. Kawai A, Fukuma H, Beppu Y, et al: Pulmonary resection for metastatic soft tissue sarcoma. Clin Orthop, 310: 188-193, 1995.
9. Lee SY, Jeon DG, Lee JS and Kang YH: Surgical Treatment of Pulmonary Metastases form Malignant Bone and Soft Tissue Tumors. J Korean Orthop Assoc, 30: 920-925, 1995.
10. Marcove RC and Lewis MM: Prolonged survival in osteogenic sarcoma with multiple pulmonary metastases. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg, 55-A: 1516-1520, 1973.
11. Marcove RC, Mike V, Hajek JV, Levin AG and Hutter RVP:
Osteogenic sarcoma under the age of twenty-one. A review of one hundred and forty-five operative cases. J Bone Joint Surg, 52-A: 411- 423, 1970.
12. Martini N, Huvos AG, Mike V, Marcove RC and Beattie EJ: Multiple pulmonary resections in the treatment of osteogenic sarcoma. Ann Thoracic Surg, 12: 271-278, 1971.
13. Meyer WH, Schell MJ, Kumar APM, et al: Thoracotomy for pulmonary metastatic osteosarcoma. An analysis of prognostic indicators of survival. Cancer, 59: 374-379, 1987.
14. Morrow CE, Vassilopoulos PP and Grage TB: Surgical resec- tion for metastatic neoplasms of the lung. experience at the Universi- ty of Minnesota Hospitals. Cancer, 45: 2981-2985, 1980.
15. Pratt CB: Outcome of patients failing adjuvant chemotherapy for osteosarcoma. Cancer Bull, 34: 100-103, 1982.
16. Putaman JB Jr and Roth JA: Survival following aggresive resec- tion of pulmonary metastasis from osteogenic sarcoma: Analysis of prognostic factors. Ann Thoracic Surg, 36: 516-523, 1983.
17. Rosen G, Holmes EC, Forscher CA, Lowenbraun S, Eilber
FR and Eckardt JJ:Thoracotomy in the management of metastatic soft tissue sarcoma in adults. Chest Surg Clin N Am, 4: 67-74, 1994.
18. Rosen G, Holmes EC, Forscher CA, et al: The role of thoracic surgery in the management of metastastic osteogenic sarcomas. Chest Surg Clin N Am, 4: 75-83, 1994.
19. Roth JA, Putnam JB, Wesley MN and Rosenberg SA: Dif- fering determinants of prognosis following resection of pulmonary metastases from osteogenic and soft tissue sarcoma patients. Cancer, 55: 1361-1366, 1985.
20. Snyder CL, Saltzman DA, Ferrell KL, Thompson RC and Leonard AS:A new approach to the resection of pulmonary oste- osarcoma metastases. Results of aggressive metastasectomy. Clin Orthop, 270: 247-253, 1991.
21. Spanos PK, Payne WS, Ivins JC and Pritchard DJ: Pulmonary resection for metastatic osteogenic sarcoma. J Bone Joint Surg, 58- A: 624-628, 1976.
22. Takita H, Edgerton F, Karakousis C, et al: Surgical manage- ment of metastses to the lung. Surg Gynecol Obstet, 152: 191-194, 1981.
23. Telander RL, Pairolero PC, Pritchard DJ, Sim FH and Gil- christ GS:Resection of pulmonary metastatic osteogenic sarcoma in chidren. Surgery, 84: 335-341, 1978.
24. Vogt-Moykopf I, Krysa S, Bulzebruck H and Schirren J:
Surgery for pulmonary metastases. the Heidelberg experience. Chest Surg Clin N Am, 4: 85-112, 1994.
